,POISTNA ZMLUVA

Číslo návrhu PZ: 1237014794Skupinové úrazové poistenie U 12

o úrazovom poistení osôb uzavretá podľa § 788 a nasl. Občianskeho zákonníkaa Všeobecných poistných podmienok pre úrazové poistenie č. 805.

Zmluvné strany:

Názov organizácie:Sídlo organizácie:

Bankové spojenie:Číslo účtu:

IČO:

V zastúpení:

Názov organizácie:Sídlo organizácie:

Bankové spojenie:Číslo účtu:

IČO:

V zastúpení:

KOOPERATIVA poisťovňa, a.s. (ďalej len "poisťovňa")Štefanovičova 4

816 23 Bratislava

09000175126457

OO 585 441, zapísaná 29.11.1990 v Obchodnom registriOkresného súdu Bratislava l, Oddiel: Sa, Vložka číslo: 79/B

Mgr. Bukovinská Adriana

a

Obec SmižanyNámestie M. Pajdušáka č. 50, 053 11 Smižany

Slovenská sporiteľňa - filiálka Smižany0101391098/0900

00691721

Bc. Čujová Anna

Článok IPoistené osoby

Touto poistnou zmluvou sú poistené osoby - aktivační pracovníci obce Smižany. Ichpracovnou náplňou je upratovanie a zametanie obce. Menovitý zoznam pracovníkov jeuvedený v prílohe tejto PZ.

Článok IIPoistná udalosť

Poistnou udalosťou je úraz poistenej osoby, ktorý

má za následok jej smrť,zanechá trvalé následky,si vyžiada dobu liečenia dlhšiu ako dva týždne (minimálne 15 dní),

Poistenie sa vzťahuje na poistné udalosti, ku ktorým dôjde pri vykonávaní pracovnej činnosti podľapracovného zaradenia poistených.

Článok IIIRozsah plnenia

Ak bola spôsobená poistenej osobe smrť následkom úrazu, ktorý sa stal počas trvaniapoistenia, je poisťovňa povinná vyplatiť poistnú sumu pre prípad smrti následkom úrazutomu, komu vzniklo smrt'ou poisteného právo na plnenie.

Ak úraz, ktorý sa stal v dobe trvania poistenia, zanechá poistenému trvalé následky, jepoisťovňa povinná vyplatiť z poistnej sumy pre trvalé následky úrazu tol'ko percent, kol'kýmpercentám zodpovedá podl'a oceňovacích tabuliek rozsah trvalých následkov po ich ustálení]

Ak dôjde k úrazu poisteného v dobe trvania poistenia a čas, ktorý je podl'a poznatkov vedyobvykle potrebný na zahojenie alebo ustálenie telesného poškodenia spôsobeného úrazom,je dlhší ako dva týždne (minimálne 15 dní), je poisťovňa povinná vyplatiť z poistnej sumytolko percent, kol'kými je ohodnotené toto telesné poškodenie v oceňovacích tabulkách.]

Dojednané poistné sumy, resp. mesačný dôchodok pre jednotlivé riziká sú uvedenév nasledovnej tabul'ke:

Poistené rizikoPoistná suma I

ročný dôchodok

Smrť úrazom 1000

Trvalé následky úrazu 1000

Cas nevyhnutného liečenia úrazu 250

Článok IV

Začiatok a koniec poistenia

Poistná zmluva sa dojednáva na dobu od 01.07.2014 do 31.12.2014.

Článok VPoistné

Ročné poistné pre jednotlivé riziká je uvedené v nasledujúcej tabul'ke.

Riziková skupina: II.

Riziko Poistná sumaMesačnépoistné

Smrť úrazom 1000 1,32

Trvalé následky úrazu 1000 1,08

Cas nevyhnutného liečenia úrazu 250 2,04

Ročné poistné spolu za 1 poistenú osobu 53,28

Mesačné poistné spolu za 1 poistenú osobu po zl'ave za čiastočný výkon 2,66poistenej činnosti (%)

Celkové jednorazové poistné pre všetky poistené osoby je uvedené v nasledujúcej tabuľke:

Jednorazové poistné na jednu osobu po zl'ave za krátkodobé poistenie 1,86

Počet poistených osôb 25Celkové jednorazové poistné 41,96

Poistné za všetky poistené osoby je 41,96 EUR a je splatné v deň začiatku poistenia.

Poistné uhradí poistník bankovým prevodom.

Článok VIHlásenie poistných udalostí

Poistený alebo oprávnená osoba je povinný bez zbytočného odkladu poisťovni písomne oznámiť,že došlo k poistnej udalosti.

Pre uplatnenie nárokov v prípade úrazovej smrti poisteného predloží oprávnená osoba(v zmysle § 817 Občianskeho zákonníka) "Oznámenie o úmrtí poisteného", "List o prehliadkemŕtveho", "Úmrtný list" a potvrdenie poistníka na oznámení. Ak úmrtie prešetrovala polícia, budepotrebná i správa z vyšetrovania polície.

Pre uplatnenie nárokov za trvalé následky úrazu predloží poistený vyplnené a ošetrujúcim lekárompotvrdené tlačivo poisťovne "Oznámenie o úraze" a potvrdenie poistníka na oznámení. Ak úrazprešetrovala polícia, bude potrebná i správa z vyšetrovania polície.

Pre uplatnenie nárokov za čas nevyhnutného liečenia úrazu predloží poistený vyplnenéa ošetrujúcim lekárom potvrdené tlačivo poisťovne "Oznámenie o úraze" a potvrdenie poistníka naoznámení. Ak úraz prešetrovala polícia, bude potrebná i správa z vyšetrovania polície.

Poisťovňa má právo vyžiadať si ďalšie doklady potrebné pre likvidáciu poistnej udalostia preverovať podklady, podl'a ktorých bol vyhotovený doklad o úraze.

Článok VIIZáverečné ustanovenia

Poistenie podľa tejto zmluvy sa riadi príslušnými ustanoveniami Občianskeho zákonníkaa Všeobecnými poistnými podmienkami pre úrazové poistenie č.805.

Poistník prehlasuje, že mu bol daný písomný súhlas a je splnomocnený poistenými osobami nauvedenie ich osobných údajov v poistnej zmluve a udelenie súhlasu poisťovni, aby ich osobné údajezískané v súvislosti s poistnou zmluvou, vrátane údajov o zdravotnom stave, spracovávala v rámcisvojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plneniepovinností vyplývajúcich z tejto zmluvy a poskytovala ich do iných štátov, pokial' to bude potrebné prezabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností z poistnej zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblastipoisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchtosubjektov.

Zmluva je vypracovaná v dvoch vyhotoveniach, z ktorých jedno obdrží poistník a druhépoisťovňa.

V Spišsk~Vsi,~~, ';. ~& ~l",-l'liJ)~~ ;::,lnTL. H.T~ .sN~m. M. p~tdUt;'-:iY..;

053 t 8~•.j,L,:\hrfÔ'

KooperativaAVIENNA INSURANCE GROUP

Pečiatka a podpis pois<::>(rrnmIKna;r------ Pečiatka a podpis poisťovne

KooperativaAVIENNA INSUFlANCE GROUP

Dátum: 26.06.2014

~OOPfRATIVA jlOIItOV1la. u. VIťtIIld 'nlUiatlCe GIllUP r ~I!A!!aUoIA SPtSSr,4 t«)vA VD

- "/ Otl 01 \jJIlsk.l>;OVd Ves

Menny zoznam ucnaozacov o zamestnanie, ktori budú zaradeni na vyxonavarue aktívacne] činnosti tormou mensicn onecnycn služieb pre obec

Druh vy konávanejDátum nástupu na Dátum ukončeniaaktivačnú činnosť aktivačuej činnosti Poznámka

Por.Meno priezvisko

DátumAdresa trvalého pobytuUoZ

aktivačnej činnosti formouISCO-08 formou menších formou menších Vyplní ÚPSVR

č. narodenia menších obecných služiebobecných služieb pre obecných služieb pre Schválený (Á/N)pre obec

obec obec

1 2 3 4 5 6 7 8 91. Eva Bilá 9.4.1976 Hornádska 618/9,Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.20142. Ivana Bilá 28.9.1982 Zelená 121,Smižany prac. na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.20143. Emilia Čonková 22.3.1958 Za mostom 812/4,Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.20144. Kamila Holubová 3.6.1980 Rybníky 9, Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613003 1.7.2014 31.12.20145. Alena Sarišská 26.3.1984 Vrbová 660/6, Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613004 1.7.2014 31.12.20146. Eva Šarišská 17.8.1974 Strkovec 25, Smižany prac. na čist. verej.priestr. 9613005 1.7.2014 31.12.20147. Ivana Pechová 8.9.1984 Zelená 615/20,Smižany prac. na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.20148. Tatiana Plachetková 28.5.1979 Stkovec 952/17,Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.20149. Ružená Pechová 13.6.1973 Za mostom 4, Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201410. Mária Pechová 23.8.1984 Zelená 17, Smižany prac. na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201411. František Koky 17.1.1958 Zelená 45, Smižany prac. na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201412. Anna Kočková 21.5.1962 Zelená 603/113, Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201413. Renáta Kokyová 4.5.1969 Zelená 53, Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201414. Anna Kokyová 3.3.1962 Zelená 569/45,Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201415. Simona Kokyová 17.2.1994 Zelená 608/123, Smižany prac. na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201416. Naďa Kotlárová 27.8.1964 Hornádska 620/13, Smižan y prac.na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201417. Anna Kroščenová 12.5.1973 Zelená 121 ,Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613002 1.7.2014 31.12.201418. Zuzana Miková 24.5.1977 Stredná 4, Smižany prac. na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201419. Silvia Gabčová 9.3.1981 Vrbová 650/5, Smižany prac. na čist. verej.priestr. 9613002 1.7.2014 31.12.201420. Darina Sarišská 6.6.1958 Bystrá 21, Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201421. Edita Šarišská 19.3.1968 Vrbová 7/654, Smižany prac. na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201422. Emma Šarišské 22.11.1964 Vrbová 10, Smižany prac. na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.201423. OI'ga Sarišská 3.9.1964 Hornádska 7, Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613002 1.7.2014 31.12.201424. Zuzana Šarišská 26.4.1981 Zelená 123,Smižany prac.na čist. verej.priestr. 9613001 1.7.2014 31.12.2014

SMIŽANYpodl'a § 52 zákona Č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Vypracoval: Bc. Anna Čujová Podpis:

Za ÚPSVR schválil:Dňa:Podpis:

~Milada Veselá I 115.19781Zelená 587/81 ,Smižany Iprac. na čist'. verej.priestr·1 96130011 1.7.20141 31.12.20141 1

V Smižanoch, dňa. 26.06.2014

KooperativaÁVIENNA INSURANCE GROUP

KOOPERATIVApokf<Wňa. a.s. vienna InSlJfa/l(l' Gloup m- ~IA mikA NOVÁ vn

lbnnI 37. 057 01 SP/llk.! ~I ves