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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
“Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos
mayores con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta
externa del hospital de atención integral del adulto mayor, año 2015”
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el
título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Autor: Almeida Montenegro Martha Cecilia
Tutor: Dra. Verónica Anabel Inuca Tocagón
Quito, enero 2017
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Almeida Montenegro Martha Cecilia en calidad de autor del trabajo de
investigación: “POLIFARMACIA Y PRESCRIPACIÓN POTENCIALMENTE
INADECUADA EN ADULTOS MAYORES CON DIABETES MELLITUS TIPO
2 QUE ACUDIERON A LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL DE
ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR, AÑO 2015”, autorizo a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que
me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y además pertinentes de la ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Martha Cecilia Almeida Montenegro
CC. 170873956
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo Verónica Anabel Inuca Tocagón en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MARTHA
CECILIA ALMEIDA MONTENEGRO; cuyo título es: “POLIFARMACIA Y
PRESCRIPACIÓN POTENCIALMENTE INADECUADA EN ADULTOS
MAYORES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDIERON A LA
CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL
ADULTO MAYOR, AÑO 2015”, previo a la obtención de Grado de
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, considero que el mismo
reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo
sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la
Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 9 días del mes de enero del 2017 ----------------------------------------- Dra. Verónica Anabel Inuca DOCENTE TUTOR CC 1002377883
iv
TABLA DE CONTENIDO
Contenido
TABLA DE CONTENIDO................................................................................. IV
RESUMEN ....................................................................................................... XI
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
CAPITULO I...................................................................................................... 4
1 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ......................................................... 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 4
1.2 INTERROGANTES DE INVESTIGACIÓN: ............................................................ 5
1.3 JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 5
1.4.1 Hipótesis: .......................................................................................... 7
1.4.2 Objetivo General: .............................................................................. 7
1.4.3. Objetivos Específicos: ...................................................................... 7
CAPÍTULO II..................................................................................................... 8
2. MARCO REFERENCIAL .............................................................................. 8
2.1 POLIFARMACIA .......................................................................................... 8
2.2 ENFERMEDADES CRÓNICAS, MULTIMORBILIDAD Y POLIMEDICACIÓN ............... 10
2.3 PRESCRIPCIONES POTENCIALMENTE INAPROPIADAS: ................................... 12
2.4 ENVEJECIMIENTO Y FARMACOLOGÍA .......................................................... 12
2.4.1. Alteraciones farmacocinéticas: ....................................................... 12
2.4.2 Alteraciones farmacodinámicas ....................................................... 14
2.5 SENSIBILIDAD ALTERADA ........................................................................... 14
2.6 ALTERACIONES EN LOS MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS............................... 15
3. IATROGENIA Y USO DE FÁRMACOS ............................................................... 15
v
3.1 REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM) ...................................... 15
3.2 EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA DE LOS FÁRMACOS ............................. 17
3.3 INFRAUTILIZACIÓN DE LA MEDICACIÓN APROPIADA ........................................ 17
3.5 INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO: ........................................................ 18
3.5.1. Interacciones farmacocinéticas ...................................................... 18
3.5.2 Interacciones farmacodinámicas ..................................................... 19
3.6 FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO .................................................... 19
4. IATROGENIA FARMACOLÓGICA E INSUFICIENCIA RENAL.................................... 19
4.1 ABSORCIÓN (BIODISPONIBILIDAD) ............................................................... 20
4.2 DISTRIBUCIÓN .......................................................................................... 20
4.3 METABOLISMO ......................................................................................... 20
4.4 EXCRECIÓN RENAL: AJUSTE DE DOSIS......................................................... 21
5 FÁRMACOS INAPROPIADOS EN ANCIANOS ....................................................... 21
5.1 ANTICOLINÉRGICOS .................................................................................. 21
5.2 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS ................................................................... 21
5.3 FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS ...................................................................... 22
5.4 BENZODIACEPINAS ................................................................................... 22
5.5 ANTIHISTAMÍNICOS ................................................................................... 23
5.6 DIGOXINA ................................................................................................ 23
5.7 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ....................................................... 24
5.8 OPIÁCEOS ............................................................................................... 25
5.8.1 Meperidina ...................................................................................... 25
6. LA EVALUACIÓN DE CUIDADO DE ANCIANOS PROYECTO VULNERABLE ................ 25
6.1 MEDIDAS BASADAS EN CRITERIOS O EXPLÍCITAS .......................................... 26
6.1.1. Criterios Beers ............................................................................... 26
6.1.2 Criterios STOPP-START ................................................................. 29
CAPITULO III .................................................................................................. 32
3. MATERIALES Y MÉTODOS...................................................................... 32
3.1 DEFINICIÓN DE VARIABLES ........................................................................ 32
3.2 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ........................................ 33
3.3 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.................................................................... 35
vi
3.3.2 Población de estudio ....................................................................... 35
3.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN ......................................................................... 35
3.4.2 Criterios de Exclusión:..................................................................... 36
3.5 METODOLOGÍA Y FLUJOGRAMA .................................................................. 36
3.5.1 Instrumentos ................................................................................... 37
CAPITULO IV ................................................................................................. 39
4 MARCO ADMINISTRATIVO ....................................................................... 39
4.1 RECURSOS .............................................................................................. 39
CAPITULO V .................................................................................................. 42
5. RESULTADOS ........................................................................................... 42
5.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO UNIVARIADO ........................................................... 42
5.1.1 Características demográficas de la población ................................. 42
5.3 POLIFARMACIA ....................................................................................... 45
CRITERIOS BEERS ....................................................................................... 47
5.4 ANÁLISIS DESCRIPTIVO BIVARIADO............................................................. 53
CAPITULO IV ................................................................................................. 61
6 DISCUSIÓN ................................................................................................. 61
6.1 LIMITACIONES .......................................................................................... 62
CAPITULO VII ................................................................................................ 64
7 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................. 64
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................... 67
ANEXO A .............................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
ABREVIATURAS ............................................................................................ IX
CURRICULUM VITAE .................................................................................... 73
DATOS PERSONALES .................................................................................. 73
vii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Criterios BEERS ................................................................................. 28
Tabla 2 Criterios STOPP (Screening TOOL of Older Person´s Prescription .... 30
Tabla 3 Criterios START ( Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)
................................................................................................................ 31
Tabla 4 Operacionalización de variables ......................................................... 33
Tabla 5 Recursos materiales e institucionales................................................. 40
Tabla 6 Cronograma ....................................................................................... 40
Tabla 7 Distribución de participantes según edad por la OMS ........................ 42
Tabla 8 Distribución de participantes según nacionalidad ............................... 43
Tabla 9 Distribución de participante según residencia..................................... 43
Tabla 10 Distribución de participantes según sexo ......................................... 44
Tabla 11 Distribución de participante según instrucción .................................. 44
Tabla 12 Número de Fármacos ....................................................................... 45
Tabla 13 Polifarmacia según sexo .................................................................. 45
Tabla 14 Criterios BEERS .............................................................................. 47
Tabla 15 Criterios STOPP ............................................................................... 48
Tabla 16 Criterios START ............................................................................... 50
Tabla 17 Prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas que se asocian
a Diabetes tipo 2 ...................................................................................... 52
Tabla 18 Seguro de Salud por edad ................................................................ 54
Tabla 19 Hipoglicemiantes por sexo ............................................................... 54
Tabla 20 Polifarmacia según edad .................................................................. 55
Tabla 21 Distribución de los pacientes diabéticos por número de Morbilidades
según sexo Hospital HIAM, 2015. ............................................................ 55
Tabla 22 Hipotensores por sexo...................................................................... 56
Tabla 23 Criterios de BEERS según sexo ....................................................... 56
Tabla 24 Criterios STOPP según sexo ............................................................ 57
Tabla 25 Criterios START según sexo ............................................................ 57
Tabla 26 Asociación Polifarmacia- Multimorbilidad de los pacientes diabéticos,
Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015. ............................ 58
Tabla 27. Polifarmacia por sexo, edad, parroquia y seguro de salud .............. 59
Tabla 28. Multimorbilidad según criterios BEERS, STOPP, START. ............... 60
viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Distribuciòn de pacientes de acuerdo al nùmero de fàrmacos.
………………………………………… ………………………………….. .44.
Gráfico 2 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios BEERS ................ 47
Gráfico 3 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios STOPP. ............... 49
Gráfico 4 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios START ................ 50
Gráfico 5 Distribución de pacientes de acuerdo a Morbilidades ...................... 53
ix
ABREVIATURAS
ASA: Ácido acetil salicílico
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo
ARA II: Antagonista de los receptores de angiotensina II
ATC: Antidepresivos tricíclicos
AUC: Área bajo la curva
BDZ: Benzodiacepinas
ClCr: Aclaramiento de creatinina
EM: Error de medicación
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
HAIAM: Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor
IBP: Inhibidor de la bomba de protones
IC: Intervalo de confianza
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
LDL: Lipoproteína de baja densidad
NORGEP: Norwegian General Practice Criteria
NYHA: New York Heart Association
OMS: Organización Mundial de la Salud
OR: Odds Ratio
x
PEA: Prescripción electrónica asistida
p: Significación estadística
PPI: Prescripciones potencialmente inapropiadas
PPO: Prescripciones potencialmente apropiadas
PRM: Problemas relacionados con la medicación
PRN: por razones necesarias
RAM: Reacciones adversas a medicamentos
RNM: Resultados negativos de la medicación
SIADH: Síndrome de hipersecreción inapropiada de hormona antidiurética
Criterios STOPP/START vs Criterios de BEERS
SNC: Sistema nervioso central
START: Screening Tool to Alert doctors to Right i.e. appropriate indicated
Treatment
STOPP: Screening Tool of Older Person´s potentially inappropriate Prescript
TEMA: “Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores
con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015” Autor: Martha Cecilia Almeida Montenegro Tutor: Dra. Verónica Anabel Inuca Tocagón
xi
RESUMEN
Introducción: Los adultos mayores con diabetes mellitus tienden a usar más fármacos que los no diabéticos y se exponen al riesgo de prescripción de medicamentos inadecuados, lo cual incrementa el riesgo de reacciones adversas, hospitalizaciones, alta morbilidad, mortalidad e incremento de costos. Objetivos: Determinar la prevalencia de la polifarmacia y prescripción de medicamentos inadecuados, en el adulto mayor con Diabetes Metodología: Estudio transversal, con selección de Historias Clínicas de adultos mayores a 65 años; el análisis estadístico con el paquete SPSS versión 23 a través de descriptiva univariado, distribución binomial y multinomial. Resultados: Estudio realizado en 383 pacientes diabéticos, edad media de 78 años, 71,5% de sexo femenino, la prevalencia de polifarmacia 60,3% (232), se correlaciona con una prevalencia de alta multi morbilidad del 61,9% con mayor fuerza de asociación de enfermedades reumatológicas (p<0,05 OR 1,9 IC 95% 1,1-3., 7) seguidas de Hipertensión Arterial (p<0,008 OR 1,9 IC 95% 1,18-3.07). Prescripción inadecuada 65 (16,97%) Conclusión: La prevalencia de polifarmacia y multimorbilidad es alta. No existió asociación estadísticamente significativa entre polifarmacia y prescripción potencialmente inapropiada de acuerdo a los criterios de BEERS, STOPP/START .Este estudio es un aporte importante para que se considere la relación que puede existir entre la prescripción de medicamentos inapropiados y el estado de salud del Adulto Mayor.
Palabras clave: POLIFARMACIA / PRESCRIPCIÓN POTENCIALMENTE
INADECUADA / ADULTO MAYOR / BEERS / STOPP/ STAR
1
TITLE: “Poly-pharmacy and potentially inappropriate prescription in the elderly with Diabetes Mellitus type 2 that visited the external consultation of the Hospital de Atencion Integral del Adulto Mayor, year 2015”
Author: Martha Cecilia Almeida Montenegro Tutor: Dra. Veronica Anabel Inuca Tocagón
ABSTRACT
Introduction: Older adults with diabetes mellitus and multi-morbidity tend to use more drugs than non-diabetic adults and are exposed to the risk of prescription of potentially inappropriate drugs, which increases the risk of adverse reactions, hospitalizations, high morbidity and mortality, and increased costs. Objectives: Determine the prevalence of poly-pharmacy and prescription of potentially inappropriate medications in the elderly with Diabetes who attended a geriatric health unit. Methodology: Cross-sectional study, with selection of Clinical Histories of adults older than 65 years who had at least one chronic degenerative disease; the statistical analysis was made using the SPSS version 23 package through descriptive univariate, binomial and multinomial distribution. Results: Study conducted to 383 diabetic patients, mean age of 78 years, 71.5% female, the prevalence of poly-pharmacy 60.3% (232), correlates with a prevalence of high multi-morbidity of 61.9% with greater strength association of rheumatic diseases (p<0,05 OR 1,9 IC 95% 1,1-3.,7) followed by Arterial Hypertension (p<0,008 OR 1,9 IC 95% 1,18-3.,07) The most prescribed medications were: Paracetamol 146( 38,1%), Losartan 233(60,8%). 30% received some inappropriate medication: Glibenclamida 22(7,3%), Nifedipino 7(1,82%), and duplicated prescriptions. Conclusion: Prevalence of poly-pharmacy and multi-morbidity is high. There was no statistically significant association between poly-pharmacy and potentially inappropriate prescriptions according to the criteria of BEERS, STOPP; however the use of START criteria was low 5 (1.3%). This study is an important contribution to consider the relationship that may exist between the prescription of inappropriate medications and the health condition of the Elderly.
KEY WORDS: POLY-PHARMACY / POTENTIALLY INAPPROPRIATE PRESCRIPTION / DIABETES MELLITUS / OLDER ADULT / BEERS / STOPP, START.
2
INTRODUCCIÓN
La polifarmacia en los adultos mayores se caracteriza por el uso de múltiples
fármacos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 65 al 90% de
los Adultos Mayores consumen más de tres medicamentos en forma
simultánea (polifarmacia), el 25% de los adultos mayores de 65 años y más
presentan reacciones adversas a medicamentos, siendo ésta una de las formas
más frecuentes de iatrogenia, lo que repercute en la salud, economía,
integración social y calidad de vida. (1)
En Ecuador como en el resto del mundo, la población adulta mayor va en
aumento, al 2010 representan el 7% de la población total y al 2050
representarán el 18%, el envejecimiento poblacional es uno de los fenómenos
de mayor impacto de nuestra época lo que ocasiona un aumento de personas
de 65 y más años y el aumento de índices de enfermedades crónico
degenerativas e incapacidades. (2) . Por lo cual, hay que tener presente, entre
otros, el fin terapéutico, la calidad de vida y los potenciales efectos adversos.(3)
El número de medicamentos aumenta en el adulto mayor con diabetes, por el
manejo de hiperglucemia y de los factores de riesgo asociados. Los efectos
secundarios pueden exacerbar las comorbilidades y obstaculizar la capacidad
del paciente para controlar su diabetes. En cada visita se debe revisar y
actualizar la lista de medicamentos para evitar complicaciones. (4)
En cuanto a la prescripción inapropiada, varios criterios han sido desarrollados
por grupos de expertos en Canadá (5) y en los Estados Unidos (6) para evaluar
el uso de medicamentos y la calidad de las prácticas de prescripción en las
personas adultas mayores. Una de las principales complicaciones frecuentes
en los adultos mayores, según varios estudios epidemiológicos, es debida al
uso de múltiples medicamentos que puede oscilar entre 4 y 44% y para la
3
población general oscila entre el 18%. El estudio colaborativo de Boston
evidenció que 1 de cada 1000 adultos mayores muere por complicaciones
medicamentosas. Para prevenir la iatrogenia es necesario la coordinación con
un único médico tratante.(3)
Los criterios más utilizados para medicamentos inapropiados son los criterios
de BEERS. Todos los medicamentos conllevan un riesgo de causar efectos
adversos. Sin embargo, hay algunos que tienen un potencial mayor de
ocasionar problemas cuando los utilizan las personas mayores. Se ha
evidenciado que la prescripción inapropiada en personas mayores es altamente
prevalente pero prevenible. Los Criterios de BEERS son una relación
consensuada de fármacos que se consideran inapropiados en el ámbito de la
geriatría por presentar un perfil beneficio/riesgo desfavorable, siendo
empleados en la mayor parte de los estudios de intervenciones farmacéuticas
de los últimos años. (6)
Otros criterios como la herramienta de evaluación de las prescripciones de
personas de edad STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially
inappropriate Prescriptions/ Screening Tool to Alert doctors to Right i.e.
appropriate, indicated Treatment) (5) asumido por la European Union Geriatric
Medicine Society incluye la consideración de las interacciones fármaco-fármaco
y la duplicación de las drogas dentro de una clase, cada criterio va
acompañado de una explicación concisa que explica el motivo por el cual la
prescripción se considera potencialmente inapropiada. (7)
4
CAPITULO I
1 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
La Gaceta Médica de México publica en el año 2014 “ Prevalencia de
polifarmacia y prescripción de medicamentos inapropiados en el adulto mayor”
menciona “El adulto mayor demanda más atención médica por las múltiples
comorbilidades al exponerlo a la polifarmacia y por el aumento de la
prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados, lo cual incrementa
el riesgo de hospitalizaciones, estancia hospitalaria, efectos adversos y
muerte”, por eso es importante este estudio en nuestro medio, ya que existe
poca información, la finalidad consiste en evitar errores en la prescripción de
fármacos que son potencialmente inapropiados, de esta manera evitar las
complicaciones de tratamientos innecesarios y reducción de costos para el
paciente y para el Estado. (6)
Aproximadamente, el 36% de los Adultos Mayores tienen más de tres
enfermedades crónicas, lo que hace emplear un alto número de medicamentos
durante largos períodos de tiempo. Este hecho tiene implicaciones importantes
en la aparición de reacciones adversas a medicamentos y de interacciones.
Asimismo, dificulta el cumplimiento de la terapia farmacológica. (8)
Los profesionales de la salud deben estar conscientes de los riesgos y evaluar
en cada visita los medicamentos que utiliza el Adulto Mayor para evitar que se
presente la polifarmacia “no justificada”. Se recomienda usar solo los
5
medicamentos que beneficien al paciente (evitar terapia innecesaria y/o
inefectiva), valorar el riesgo beneficio.
Con base a lo mencionado anteriormente, se realizó esta investigación en una
población mayor de 65 años, con el propósito de estimar los efectos de la
polifarmacia con la finalidad de que puedan ser útiles como indicadores de
acción y predicción en la atención primaria para la salud del adulto mayor,
tomando en cuenta al individuo como un ser biopsicosocial en interacción con
su entorno.
1.2 Interrogantes de investigación:
¿Cuál es la prevalencia de polifarmacia y la prescripción de medicamentos
potencialmente inapropiados en los adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo
2, que acuden a la c
onsulta externa del Hospital del Adulto Mayor, de la ciudad de Quito, año 2015?
¿Cuáles morbilidades están asociadas a polifarmacia y prescripción de
medicamentos potencialmente inapropiados?
1.3 Justificación
El amplio arsenal farmacoterapéutico existente en la actualidad, fruto de los
avances en investigación sanitaria, unido al aumento de la esperanza de vida
de la población, han promovido un mayor uso de los fármacos en pacientes
mayores. No obstante, la prescripción de medicamentos en esta población es
compleja, planteándose problemas específicos que es necesario evitar
utilizando los medicamentos de la manera más eficiente.
6
Fundamentalmente, la prescripción inapropiada de medicamentos es un
problema que afecta a personas mayores y que conlleva un incremento de la
aparición de reacciones adversas a medicamentos (RAM), considerándose una
causa importante de morbi-mortalidad.
Un fármaco se considera adecuado o apropiado si existen evidencias claras
que apoyan su uso en una indicación determinada, es bien tolerado en la
mayoría de los pacientes y, su relación coste/efectividad es favorable. Además,
la prescripción adecuada en los mayores debe tener en cuenta la esperanza de
vida individual, evitando terapias preventivas en aquellos pacientes con
pronóstico de corta supervivencia y promoviendo el uso de fármacos cuya
relación beneficio/riesgo es favorable.
Se consideran prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI) aquellas
prescripciones cuyo beneficio clínico es inferior al riesgo de sufrir efectos
adversos, tanto por la utilización de los fármacos con mayor frecuencia o
duración de la indicada según la ficha técnica, como por presentar un elevado
riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad, así como por tratarse de fármacos duplicados o con el mismo
mecanismo de acción. También se incluye en las PPI la omisión en la
prescripción de fármacos que están indicados para el paciente, y que a
menudo no se prescriben en los mayores por razones no siempre bien
determinadas.
Este trabajo de investigación es importante, ya que mediante la utilización por
parte de los Médicos de las herramientas como BEERS y STOPP/START
evitarían la prescripción potencialmente inapropiada, por lo tanto, disminuirían
los efectos adversos en pacientes adultos mayores con pluripatología y
polifarmacia, evitaría, por tanto, las complicaciones de tratamientos
innecesarios y reducción de costos para el paciente y para el Estado.
7
1.4 Hipótesis y Objetivos:
1.4.1 Hipótesis:
La prevalencia de polifarmacia y prescripción potencialmente inapropiada es
mayor en pacientes adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2, que
acudieron a la Consulta Externa del Hospital del Adulto Mayor de la ciudad de
Quito, año 2015
1.4.2 Objetivo General:
Establecer la prevalencia de polifarmacia y prescripción de medicamentos
potencialmente inapropiados en el adulto mayor con Diabetes Mellitus tipo 2,
que acudieron a la Consulta Externa del Hospital Adulto Mayor de la ciudad de
Quito, año 2015.
1.4.3. Objetivos Específicos:
Caracterizar la población de pacientes con Diabetes tipo 2 del Hospital
del Adulto Mayor en cuanto a variables biológicas, bioquímicas y
sociales.
Determinar la prevalencia de Polifarmacia en pacientes que cursan con
Diabetes tipo 2.
Identificar la prevalencia de Prescripción de medicamentos
potencialmente inapropiados con base a los criterios Beers y Stop/Start.
Determinar la asociación entre polifarmacia y multimorbilidad
8
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 Polifarmacia
En el mundo la expectativa de esperanza de vida va en aumento, (9) y con ello
la vejez, y la susceptibilidad de desarrollar múltiples enfermedades
crónicas(10), la mayoría de las enfermedades crónicas (comorbilidades),
constan en las guías de práctica clínica específicas de la enfermedad, lo que
conllevan a los médicos a recomendar tratamiento con medicamentos
sugeridos para cada entidad por separado, lo cual puede conducir a la
polifarmacia, interacciones entre fármacos (11).
9
Investigaciones realizadas por medicina preventiva por las futuras condiciones
médicas ocasionadas han descubierto múltiples factores de riesgo,
incrementando el uso de múltiples fármacos regulares .La inquietud es que la
prevención primaria se conciba cada vez más como una estrategia que implica
la identificación del riesgo individual y el etiquetado cuestionable de la
enfermedad.(12) Además los pacientes acuden a múltiples médicos
especialistas que prescriben fármacos, lo que conlleva a terapia de múltiples
fármacos regulares.(11)(13)
Las personas mayores de 65 años, según varios estudios, demuestran que
toman promedio de 5 a 7 medicamentos. La incidencia de efectos adversos
aumenta considerablemente con más de 4 drogas. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS) polifarmacia es el consumo de más de 3 medicamentos
simultáneamente con o sin prescripción.
“La polifarmacia se define como el uso de 2 o más drogas durante
mínimo 240 días del año, y polifarmacia mayor, más de 5 drogas,
durante el mismo período de tiempo. No se puede hablar de ella sin
mencionar las reacciones adversas medicamentosas, las cuales están
relacionadas con el número, duración, severidad de las enfermedades
agudas, antecedentes de consumo de alcohol, la misma polifarmacia.”
(14)
“La OMS define a la polifarmacia como un “síndrome geriátrico que
envuelve el uso concomitante de tres o más fármacos” en su consumo
habitual” (14)
Los adultos mayores usan en promedio de 2 a 6 fármacos recetados por el
médico y de 1 a 3 productos libres herbolarios. Lo cual facilita el riesgo de que
un anciano presente un efecto no deseado 2 a 7 veces más que alguien que
solo consume uno o dos medicamentos.
Cuando dos drogas son prescritas simultáneamente el potencial para que se
presente interacción es del 6%, cuando se administran 5 aumenta al 50%,
10
cuando son 8 o más medicamentos aumenta a un 100%. Al aparecer para
controlar los efectos secundarios, debe disminuirse las dosis y no adicionar
otros.
En los adultos mayores es esencial la optimización de la terapia con
medicamentos; por lo cual la prescripción de un medicamento es compleja e
incluye: la elección del mejor fármaco, la dosis apropiada, el seguimiento de la
eficacia, toxicidad, educación del paciente sobre los efectos adversos
esperados y los planes para el estado fisiológico del paciente.(15)
Los adultos mayores polimedicados son dependientes en sus actividades de la
vida diaria, con hospitalizaciones recientes,( pacientes mayores de 95 años que
salgan del hospital con más de 6 medicamentos tienen mayor probabilidad de
reingresar dentro de los siguientes 12 meses) problemas cardiovasculares
(principalmente los que reciben digoxina+diureticos), genitourinarios,
institucionalizados, mujeres (debido a que consumen gran cantidad de
medicamentos sin prescripción médica) y algunos incluyen la presencia de
Diabetes. (3)
Todas estas entidades están significativamente asociadas para provocar
polifarmacia. Los pacientes con demencia, con gran riesgo de polimedicación y
reacciones adversas, requieren especial cuidado pues se ha visto alta
susceptibilidad a los efectos anticolinérgicos. En los pacientes ambulatorios,
gran porcentaje de prescripción de antibióticos, antiinflamatorios y evaluación
simultánea de varios médicos(3)
2.2 Enfermedades crónicas, multimorbilidad y polimedicación
Aproximadamente el 80% de los adultos mayores presentan alguna
enfermedad crónica como diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca,
artrosis, entre otras; a esto se suma que varias de estas enfermedades se
presentan de forma simultánea, lo cual conlleva al consumo de varios
11
fármacos. El número de los fármacos prescritos oscilan entre 2 y 4 por persona
y por día, en el domicilio de 3,5, y en el hospital de 4,8. (7)
La polifarmacia, y el uso de una variedad de medicamentos es una
preocupación común en los adultos mayores con diabetes. La edad, las
comorbilidades, y las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la
diabetes pueden dificultar aún más el manejo terapéutico de la diabetes en los
adultos mayores (23).
Por otra parte, los adultos mayores pueden ser más sensibles a los efectos
adversos potencialmente graves de medicamentos antidiabéticos, incluyendo
los cambios cognitivos. El manejo de la diabetes en el anciano no debe
centrarse en cualquiera de estos aspectos por sí solos; en cambio, se debe
utilizar un enfoque integral teniendo en cuenta los objetivos del paciente. (23)
Los adultos mayores con diabetes mellitus consumen más fármacos que los no
diabéticos por lo que se exponen al riesgo de prescripción de medicamentos
potencialmente inapropiados, lo cual incrementa el riesgo de aparición de
reacciones adversas, hospitalizaciones, estancia hospitalaria y muerte. (9)
La diabetes mellitus aumenta su prevalencia con la edad, siendo un factor de
riesgo de institucionalización, de desarrollo de úlceras de presión e infecciones,
hospitalización. Se encuentra infradiagnosticada hasta en un 30%, debutando
frecuentemente en forma de descompensación hiperosmolar.
Con el envejecimiento disminuye la secreción de insulina postprandial,
aumentando de 6 a 14 mg/dl cada 10 años e incrementos de 1 a 2 mg/dl cada
10 años de glucemia postprandial a partir de los 50 años.
Se producen cambios atróficos en el páncreas y un incremento de la grasa
visceral con ciertos cambios proinflamatorios que contribuyen a la
hiperglucemia. Existen múltiples fármacos que pueden incrementar o disminuir
los niveles de glucemia, siendo los adultos mayores polimedicados. La forma
de presentación puede ser atípica mediante la aparición de fatiga, pérdida de
12
peso involuntario, trastorno afectivo o cognitivo y signos de arterioesclerosis
más severa (9).
2.3 Prescripciones potencialmente inapropiadas:
“La prescripción potencialmente inapropiada incluye fármacos que
representan más riesgo que beneficio, como una mayor duración de la
indicada, frecuencia, el uso de fármacos con un elevado riesgo de
interacciones medicamento-medicamento, o medicamento-enfermedad,
y fármacos duplicados o de la misma clase. Cualquier nuevo síntoma
debe considerarse relacionado con los fármacos prescritos hasta que no
se demuestre lo contrario.” (16)
Se considera que un fármaco es adecuado o apropiado si su uso está apoyado
por una indicación clara y determinada, es tolerado adecuadamente por el
paciente y es costo- efectivo. Además, la prescripción adecuada en los
mayores debe tener en cuenta la esperanza de vida individual del paciente,
evitando terapias preventivas en aquellos pacientes con pronóstico de corta
supervivencia y promoviendo fármacos con relación beneficio/riesgo
favorable.(17)
2.4 Envejecimiento y Farmacología
2.4.1. Alteraciones farmacocinéticas:
Es decir: absorción, distribución, metabolismo y excreción
Al hablar de Absorción, decimos que se ve afectada a los cambios fisiológicos
secundarios al envejecimiento, debido a diversos factores como retraso del
vaciado gástrico, incremento del pH gástrico por desarrollo de gastritis atrófica,
alteración de la motilidad intestinal y disminución de células absorbentes; notar
que la mayoría de fármacos se absorben a través de difusión pasiva y es
mínimamente afectada por el envejecimiento, los procesos que se ven
afectados son el transporte activo y por ende la biodisponibilidad. (18)
13
La Distribución se ve afectada también por el envejecimiento ya que la grasa
corporal se incrementa progresivamente en relación con el músculo
esquelético. A la par disminuye la masa magra, el agua corporal total, el
volumen del líquido extracelular, el gasto cardíaco, el flujo sanguíneo cerebral y
cardíaco. Como resultado de todo esto, disminuye el volumen de distribución
de los fármacos hidrofóbicos y en cambio el de los liofilices aumenta como las
benzodiacepinas(19) y opioides.(20).
Como ejemplos, el volumen de distribución de diazepam se incrementa, y la
tasa de aclaramiento de litio se reduce, en los adultos de edad avanzada. La
misma dosis de la medicación, conduciría a mayores concentraciones
plasmáticas en comparación con pacientes jóvenes.
Las enfermedades crónicas como la Diabetes tipo 2, pueden generar con el
tiempo alteraciones en las concentraciones séricas de proteínas de unión a
fármacos como la disminución de la albúmina que se une a fármacos acídicos
como la fenitoína, warfarina, naproxeno, fenitoína y tolbutamida, aumentando
su concentración, su dosis de carga. La glucoproteína ácida alfa 1, que se une
a fármacos básicos como betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos, lidocaína,
quinidina, o permanece igual o puede aumentar como resultado de
enfermedades inflamatorias, cáncer, quemaduras.(21)
Con relación al Metabolismo, los fármacos se metabolizan a través de dos tipos
de reacciones: fase I (reacciones oxidativas que son mediadas por las enzimas
monooxigenasa del citocromo P450) y fase II (reacciones conjugadas con un
grupo acético o un azúcar para mejorar su polaridad, hidrosolubilidad y
excreción renal). El metabolismo reducido de fase I provoca depuración
corporal total reducida y mayor semivida para fármacos como piroxicam,
teofilina, diazepam y quinidina. (7)
Las reducciones del flujo sanguíneo hepático pueden reducir la depuración de
fármacos como los opioides, la lidocaína, antidepresivos tricíclicos, y el
propranolol.
14
Existen otros factores como raza, sexo, tabaquismo, dieta, e interacciones
farmacológicas que pueden alterar el metabolismo hepático.
La disminución de la función hepática puede dar lugar a reacciones adversas a
medicamentos (RAM), especialmente si está asociada a polifarmacia.(10)
Y finalmente la Eliminación, se produce disminución de la eliminación del
fármaco, que puede ser consecuencia de la disminución natural de la función
renal con la edad, incluso en ausencia de la enfermedad renal, traduciéndose
en una reducción importante de la masa renal, el número y tamaño de las
nefronas. El filtrado glomerular, la secreción tubular y el flujo sanguíneo renal
descienden a partir de los 20 años.
Por vía renal son excretados algunos medicamentos o sus metabolitos activos
y existe evidencia de reducción de la depuración de ciertos fármacos como
consecuencia del envejecimiento como, por ejemplo: IECA, digoxina,
furosemida, metformina, acetazolamida, aminoglucósidos, vancomicina,
ranitidina.
2.4.2 Alteraciones farmacodinámicas
Se refiere a los efectos fisiológicos del fármaco y pueden deberse a: cambios
fisiológicos y homeostáticos secundarios al envejecimiento, o alteraciones de la
sensibilidad por cambios en la afinidad o en el número de receptores y cambios
en la respuesta de los post-receptores. (9)
2.5 Sensibilidad alterada
Los adultos mayores son más sensibles a medicamentos tales como
benzodiacepinas: midazolam, diazepam, además opiáceos, metoclopramida,
agonistas de la dopamina, levodopa, neurolépticos y anticoagulantes orales.
También se ha observado que responden menos a la furosemida,
betabloqueantes, beta-agonistas. (7)
15
2.6 Alteraciones en los mecanismos homeostáticos
Las alteraciones homeostáticas que afectan a la respuesta a fármacos durante
la vejez son: alteración de la estabilidad postural, intolerancia a la glucosa,
alteración de la termorregulación, disfunción cognitiva, disfunción del sistema
nervioso autónomo (ortostatismo, disfunción intestinal, disfunción vesical), e
inmunodeficiencia. Las consecuencias de estos fármacos exponen al anciano
a:
- Caídas y delirio por sedantes
- Síncopes y caídas antes fármacos como los antihipertensivos, los
neurolépticos y antidepresivos tricíclicos
- Hipertermia con neurolépticos
- Retención urinaria y estreñimiento con anticolinérgicos
3. Iatrogenia y uso de fármacos
3.1 Reacciones adversas a medicamentos (RAM)
En las personas mayores se ha descrito una mayor incidencia de RAM debido
a la pluripatología, de tal manera que constituye un problema de salud pública
e inclusive la cuarta causa de muerte en el anciano, tras cardiopatía isquémica,
cáncer e ictus. Constituye una causa relativamente frecuente de ingreso
hospitalario o por complicación clínica. Su prevalencia media en ancianos es
del 30%, en el medio comunitario y en el hospital del 35%. (7)
Entre los factores de riesgo que conllevan a RAM en personas mayores
tenemos:
Factores Biológicos: edad, sexo, raza, bajo peso corporal, disminución
de la reserva funcional
Factores farmacológicos: alteraciones farmacocinéticas o
farmacodinámicas, polifarmacia, tipo de fármaco, tiempo de tratamiento,
altas dosis de fármacos, falta de ajuste de la dosificación según edad y
peso, interacciones entre fármacos, prescripción inadecuada.
16
Factores Psicosociales: falta de adherencia al tratamiento, toma errónea,
automedicación.
Factores patológicos: Enfermedades previas, gravedad de estas, si ha
requerido hospitalización, aparición de reacciones adversas.
Las reacciones adversas en el anciano por lo general presentan signos y
síntomas poco específicos, por lo cual son poco estudiados. Sin embargo,
ciertas características clínicas como alteraciones del comportamiento o
memoria inestabilidad, depresión, síndrome confusional agudo,
extrapiramidalismo, caídas, incontinencia fecal o urinaria, diarreas, o
estreñimiento, lesiones dermatológicas, podrían hacernos sospechar que
estamos frente a una RAM. (9)
Los fármacos frecuentemente asociados a una RAM son: digoxina,
anticoagulantes, aminoglucósidos, insulina, corticoides y AINE; a nivel
ambulatorio benzodiacepinas (BZD), neurolépticos, antidepresivos,
anticoagulantes, antidiabéticos orales, digoxina, AINE y antiácidos (7)
Las RAM pueden deberse a diferentes mecanismos:
Concentraciones anormalmente elevadas del fármaco en el receptor
como consecuencia de alteraciones farmacocinéticas.(7)
Alteraciones en la relación dosis-respuesta, por sensibilidad
incrementada hacia el receptor, lo que genera mayor efecto
farmacológico a las mismas concentraciones
Uso simultáneo de fármacos, lo cual puede alterar la farmacodinamia y
farmacocinética de dichos medicamentos.
Reacciones de toxicidad
Mecanismos inmunitarios
17
3.2 Efectos adversos de la retirada de los fármacos
Entre los factores de riesgo asociados a retirada: para que se produzcan son:
polifarmacia, comorbilidad, número de fármacos suspendidos, tiempo sin
tratamiento farmacológico, periodo de estancia en residencias geriátricas, y
número de ingresos hospitalarios. Y los grupos farmacológicos son:
antihipertensivos: especialmente los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), antiparkinsonianos (levodopa/carbidopa), BZP y
antidepresivos.(9)
3.3 Infrautilización de la medicación apropiada
En afecciones concretas se ha detectado consumo insuficiente de
medicaciones, como por ejemplo los pacientes geriátricos omiten el
tratamiento preventivo secundario como el ácido acetil salicílico, los
betabloqueantes e hipolipemiantes después de un infarto agudo de miocardio,
o el consumo insuficiente de IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva.(7)
3.4 Sobreutilización de la medicación adecuada
La sobre prescripción de medicamentos apropiados también es meritorio de
preocupación. La prescripción de estrategias que buscan simplemente limitar el
número total de medicamentos prescritos a los adultos mayores en el nombre
de una mejora de la calidad de atención se podrían ver seriamente mal
dirigidos. (21)
Los médicos pueden ser mejores para evitar el exceso de prescripción de
terapias inapropiadas de medicamentos como por ejemplo un estudio realizado
en adultos mayores (n=372) en dos centros de atención al adulto mayor,
18
encontraron que en el 50 por ciento no se ha prescrito medicamentos
recomendados, mientras que sólo el 3 por ciento fueron medicamentos no
apropiados, el objetivo de este estudio fue calcular la prevalencia de actos de
omisión. La falta de prescripción de medicamentos apropiados es un problema
muy prevalente entre las personas mayores que acuden al hospital con una
enfermedad aguda. Una herramienta de evaluación validada (START) es un
método de identificación sistemática de medicamentos omitidos en la práctica
clínica. (27)
3.5 Interacciones fármaco-fármaco:
Los ancianos tienen un riesgo incrementado de interacciones farmacológicas
debido a polifarmacia, comorbilidad, inadecuado estado nutricional, fragilidad y
alteración del homeostasis. Su prevalencia es del 13,6% entre los ancianos.
Existen dos tipos de interacciones:
3.5.1. Interacciones farmacocinéticas
La ingesta simultánea de cítricos y fármacos aumenta la biodisponibilidad de
estos, debido a su efecto inhibidor sobre el metabolismo de primer paso,
específicamente el que está mediado por la isoenzima 34 del citocromo P450,
a nivel de la pared intestinal e hígado. Se observa una menor biodisponibilidad
cuando se administra fenitoína con alimentos enterales. Los cationes
multivalentes (suplementos de hierro, calcio, sucralfato) reducen la
biodisponibilidad de las quinolonas y las tetraciclinas.(22)
En la fase de distribución de la farmacocinética, se pueden observar
interacciones secundarias al desplazamiento de ciertos fármacos por otros de
los sitios de unión a la proteína sérica, como, por ejemplo, los salicilatos, ácido
valpróico y fenitoína. (23)
Las interacciones más significativas son las que implican la inhibición o
fomentan el metabolismo del fármaco, especialmente los que tienen margen
19
terapéutico estrecho. Sin embargo, los ancianos podrían tener una respuesta
deficiente a la inducción enzimática del metabolismo farmacológico. (21)
3.5.2 Interacciones farmacodinámicas
Al consumir varios anticolinérgicos, hay un efecto sinérgico que puede provocar
retención urinaria, estreñimiento y delirio. Se puede provocar una taquicardia
aditiva, con el uso simultáneo de betabloqueantes y ciertos bloqueadores de
canales de calcio, como, verapamilo o diltiazem; se puede desencadenar
bradicardia aditiva. También, pueden presentarse sedación o caídas cuando se
administran varios depresores del SNC como benzodiacepinas, sedantes,
hipnóticos, antidepresivos y neurolépticos. Las interacciones farmacológicas
también pueden ocasionar alteraciones metabólicas como, por ejemplo, ante
un paciente con insuficiencia cardíaca en tratamiento con diuréticos de asa
pueden generar hipopotasemia, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina pueden incrementar los niveles séricos de potasio, y el uso de un
betabloqueante y espironolactona genera hiperpotasemia.(22)
3.6 Falta de adherencia al tratamiento
En el anciano es frecuente la falta de adherencia al tratamiento, se considera
que varía entre un 30 al 50%, los factores que la favorecen son como
consecuencia del envejecimiento y tienen un efecto sumatorio pero que de
manera aislada no afectarían, como: dificultades para comprender el
tratamiento, deterioro cognitivo, déficit sensorial, la soledad. Las consecuencias
son la aparición de reacciones adversas, pérdida de eficacia del tratamiento
prescrito, enfermedades no controladas, etc.
4. Iatrogenia farmacológica e insuficiencia renal
20
Según estudios epidemiológicos sugieren que la población anciana posee
mayor riesgo de fallo renal por daños secundarios a isquemia o exposición a
fármacos nefrotóxicos, así como un alto riesgo de presentar reacciones
adversas medicamentosas y errores en la prescripción, lo que obliga a un
ajuste de las dosis farmacológicas.(15)
Las principales alteraciones farmacocinéticas en ancianos con enfermedad
renal crónica son:
4.1 Absorción (biodisponibilidad)
En el caso de Insuficiencia renal crónica (IRC), se produce uremia y secundario
a esto se produce un aumento del Ph gástrico; muchos de éstos pacientes
están tomando IBP, lo que dificulta la absorción de determinados fármacos que
requieren un Ph ácido para su absorción.
La IRC se acompaña de hiperfosfatemia, para lo cual el tratamiento con
aglutinantes de fosfato junto con determinados antibióticos o suplementos de
hierro vía oral, forman complejos insolubles que limitan la absorción intestinal
de los mismos.(7)
4.2 Distribución
Adultos mayores con alteraciones en la función renal y proteinuria, pueden
tener disminución de la concentración proteica, lo que supone cambios
farmacocinéticas.(20)
4.3 Metabolismo
Pacientes con enfermedad renal crónica tienen mayor riesgo de acumulación
de metabolitos y toxicidad renal (la procainamida tiene un metabolito activo, N-
acetil-procainamida, con propiedades proarritmicas y excretado por el riñón.
21
4.4 Excreción renal: ajuste de dosis
La dosis de ciertos fármacos debe ajustarse según la función renal, pudiendo
usar para ello distintas fórmulas en pacientes ancianos con enfermedad renal,
de entre ellas existe un mayor acuerdo en utilizar la fórmula de Cockcroft-Gault,
frente al MDRD (15)
5 Fármacos inapropiados en ancianos
5.1 Anticolinérgicos
Muchos de los fármacos que se consideran inadecuados para enfermos
ancianos producen efectos anticolinérgicos como dilatación de pupilas, boca
seca, taquicardia, alteración de la diaforesis. Un estudio de casos y controles
se encontró una asociación ente el uso de anticolinérgicos y el riesgo de
neumonía adquirida en la comunidad. Los anticolinérgicos pueden precipitar un
episodio agudo de glaucoma en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho y
retención urinaria aguda en pacientes con hipertrofia prostática benigna. (18)
5.2 Antidepresivos tricíclicos
La toxicidad cardiológica es la complicación más grave asociada con el uso de
ADT y es más frecuente en personas con enfermedades cardíacas
preexistentes. Los ADT retrasan la conducción intraventricular y pueden
producir bloqueo 2:1 o 3:1. Además provocan hipotensión ortostática por la
actividad antagónica sobre los receptores alfa 1 adrenérgicos. (15)
22
También pueden causar toxicidad del sistema nervioso central como confusión
y convulsiones, aunque la alteración cognitiva es mayor en sujetos con
deterioro cognitivos.
El dolor neuropático tal vez sea la única indicación precisa de ADT en
ancianos, ya que en esta situación en particular los ISRS son ineficaces,
requiriéndose de dosis inferiores a las que requieren en el tratamiento de
depresión. Además, los ADT, se asocian con acción antihistamínica y tienen
propiedades sedantes.(15)
5.3 Fármacos antipsicóticos
Suelen ser prescritos en pacientes con demencia, ya que pueden mejorar las
alteraciones del comportamiento como paranoia, agitación y alucinaciones,
entre otras. Sin embargo, es frecuente que se asocien con efectos adversos
como efectos anticolinérgicos típicos (deterioro cognitivo, visión borrosa, boca
seca, estreñimiento, retención urinaria) y por inducción de síntomas
extrapiramidales (bradicinesia, rigidez, acatisia, acinesia). La discinesia tardía
también es frecuente. Otros efectos adversos incluyen sedación excesiva,
hipotensión ortostática y mayor riesgo de caídas. Y fracturas. Pueden
prolongar la conducción cardíaca e inducir arrítmicas.(20)
En cuanto a los neurolépticos atípicos presentan un perfil de seguridad
sustancialmente mejorado, sin embargo, existe una amplia discusión en cuanto
a su posible aumento de eventos cardiovasculares, como por ejemplo
Risperidona y Quetiapina, además se acompañan de una incidencia
significativamente más baja de manifestaciones extrapiramidales.(22)
5.4 Benzodiacepinas
23
Actúan en el sistema nervioso central, sobre el receptor gamma amino butírico.
Se clasifican según su vida media, determinada esencialmente por su
liposolubilidad y por la presencia o ausencia de metabolitos activos. Diazepam
y flurazepam son muy liposolubles, frente a lorazepam y oxazepam que
presentan una vida media mucho más corta (inferior a las 8 horas) y menores
depósitos, por lo que el riesgo de acumulación es inferior.(21)
Los efectos adversos asociados con su uso incluyen: dependencia, sedación
excesiva, alteraciones cognitivas y mayor riesgo de caídas. No parece haber
razón alguna que justifique el uso de benzodiacepinas de acción prolongada;
cuando esta clase de droga está indicada, deben seleccionarse fármacos
menos liposolubles, sin metabolitos activos. Deben indicarse en bajas dosis y
durante periodos cortos.
5.5 Antihistamínicos
Los antihistamínicos tradicionales inducen sedación marcada como
difenhidramina, tienen acción anticolinérgica, atraviesan la barrera
hematoencefálica y producen deterioro cognitivo y delirium en ancianos. Esta
clase de antihistamínico es inapropiada en este grupo de edad. Fármacos más
nuevos como la loratadina y cetirizina se acompañan de efecto antihistamínico
óptimo sin efectos centrales manifiestos.(15)
5.6 Digoxina
Los efectos cardíacos no deseados incluyen bloqueo auriculoventricular parcial
o completo, extrasístoles ventriculares y arritmia ventricular, entre otros. Existe
evidencia de que la digoxina a dosis bajas puede mejorar la activación
neurohormonal mientras que en cantidades mayores mejoraría la situación
hemodinámica. (20)
24
5.7 Antiinflamatorios no esteroideos
La toxicidad es esencialmente cardiovascular, renal, gastrointestinal,
hematológica y en el SNC, en este último tiende a ser más grave en edad
avanzada. La manifestación más grave es la gastropatía inducida por AINE
incluso con el uso por vía rectal. Tal es así que se estima que el 15% al 35%
de todas las complicaciones ulcerosas es atribuible al tratamiento con AINE. El
efecto parece depender de la dosis. (21)
Los enfermos que tienen un riesgo mucho más alto de presentar sangrado
digestivo son aquellos que reciben corticoides (más de 10 mg diarios de
prednisona) o anticoagulantes.
Casi el 60% de los ancianos con erosiones de la mucosa digestiva ocasionadas
por AINE cursan de forma asintomática.(15)
Aunque los inhibidores selectivos de la COX-2 parecen ser más seguros, la
posibilidad de aparición de daño renal es semejante a la de los AINE clásicos.
En pacientes con dolor crónico, los opioides alivian el dolor, pero en caso de
dolor crónico puede presentar inducción de tolerancia; con el uso prolongado
otras manifestaciones adversas incluyen: náuseas, vómito, confusión, y
dependencia física.(15)
Además, pueden atenuar la eficacia de los fármacos antihipertensivos, elevan
la presión arterial. Finalmente, pueden inducir insuficiencia renal (aguda y
empeoramiento de la crónica) hiperpotasemia y retención de líquidos. Si están
realmente indicados, debe usarse la dosis más baja posible y monitorizarse la
función renal.
Las alternativas al uso de AINE son: paracetamol, tramadol, salicilatos no
acetilados, narcóticos, corticoides intraarticulares e inhibidores selectivos de la
COX-2. El acetaminofeno tolera bien en dosis hasta de 4gr por día, Debe
tomarse cuidado en pacientes que consumen alcohol o con enfermedad
hepática.
25
El tramadol es eficaz en el control del dolor agudo y crónico. No se une en
forma sustancial a las proteínas del plasma y no elevan la presión arterial, no
agrava la insuficiencia cardíaca y tampoco es tóxico para el aparato digestivo.
Los salicilatos no acetilados presentan menor toxicidad gastrointestinal pero su
eficacia analgésica parece inferior.(15)
5.8 Opiáceos
5.8.1 Meperidina
El uso prolongado por dolor crónico puede asociarse con incremento de la
toxicidad. Los efectos secundarios incluyen ansiedad, temblores, mioclonìas y
convulsiones generalizadas, la mayoría de ellos atribuibles a la acumulación
del principal metabolito, normeperidina, este último tiene mucha menos
potencia analgésica, pero se acompaña de toxicidad sustancialmente más
elevada sobre el sistema nervioso central y debe monitorizarse cautelosamente
la dosis y la frecuencia de administración. Los preparados preferibles son
morfina o fentanilo. La Meperidina ha sido considerada como una droga
inapropiada para pacientes ancianos, existiendo numerosas alternativas igual
de eficaces, pero menos tóxicas.
6. La evaluación de cuidado de ancianos proyecto vulnerable
Un grupo de expertos ha identificado indicadores de calidad para el uso de
medicamentos adecuados como parte de la evaluación de cuidado de ancianos
vulnerables, proyecto ACOVE. (25) (26).
Estos indicadores comienzan con sugerencias prácticas sobre cómo mejorar
las prácticas de prescripción:
- Indicación para una nueva terapia con medicamentos
- Educar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos asociados con el uso de
una nueva terapia
- Mantener una lista actual de medicamentos
26
- Respuesta a la terapia
- Revisar periódicamente la necesidad continua de una terapia con
medicamentos
Además, estos indicadores especifican las terapias con medicamentos que, o
bien no se debe prescribir en adultos mayores o que justifique una vigilancia
cuidadosa después de que se han iniciado.
6.1 Medidas basadas en criterios o explícitas
Estos indicadores son generalmente desarrollados a partir de las revisiones
publicadas, opiniones de expertos, y las técnicas de consenso. Por lo general,
son fármaco-orientados o enfermedad-orientados, pudiéndose aplicar con poco
o ningún criterio clínico. Generalmente no se ocupan de la carga de
enfermedades comórbidas y las preferencias de los pacientes. De esta forma,
se utilizan en base a los datos clínicos o solos con los datos de prescripción,
para detectar la prescripción inapropiada. La mayoría de los criterios
constituyen un suelo de calidad por debajo del cual ningún paciente debe estar.
Dentro de este grupo cabe destacar:
6.1.1. Criterios BEERS
Fueron desarrollados en 1991 por un consenso de 13 expertos reconocidos a
nivel nacional para llegar a un consenso sobre los criterios explícitos que
definen el uso inadecuado de medicamentos para los residentes de hogares de
ancianos, citados para evaluar la prescripción inapropiada de los
medicamentos (21). Sin embargo, los criterios que definen el uso adecuado o
inadecuado de la medicación en este ajuste no son fácilmente disponibles y no
son uniformes. El panel elaboró una lista de los medicamentos considerados
inapropiados para los pacientes de edad avanzada, ya sea por la ineficacia o
alto riesgo de eventos adversos.
27
Los criterios de BEERS originales se han revisado en diferentes años:
1997,2003, 2012 y más recientemente en el 2015. (22)(23)(24)(25). Los
criterios incluyen más de 50 medicamentos designados en una de tres
categorías:
Las que siempre se deben evitar (por ejemplo: barbitúricos, clorpropamida);
Aquellos que son potencialmente inadecuados en los adultos mayores con
problemas de salud particulares o síndromes; y
Aquellos que se deben utilizar con precaución.
Según BEERS versión anterior del 2012, identificaron que el uso de drogas
identificadas como “inapropiadas” estaba muy extendido en Estados Unidos,
Canadá y Europa. En un estudio utilizando los datos de Medicare y los criterios
BEERS 2012, encontró que la prevalencia puntual en cada mes calendario de
medicamentos potencialmente inapropiados utilizados en adultos >65 años fue
del 34,2 por ciento en 2012.(26). Otro estudio con adultos de edad avanzada
que viven en Estados Unidos, el 43 por ciento utiliza al menos un medicamento
que se considera potencialmente inadecuado por los criterios de BEERS
actualizados, con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es el más
común.(27)
También es muy importante tener en cuenta las terapias de medicamentos de
venta libre al revisar los medicamentos del paciente, además educarles sobre
los problemas potenciales que pueden surgir de la utilización de las
preparaciones de venta libre.(28)
28
Tabla 1 Criterios BEERS
Independiente del diagnóstico
Amiodarona Amitriptilina Anfetaminas (excepto metilfenidato) Anorexìgenos Antihistamìnicos y anticolinérgicos Antiespasmòdicos Barbitùricos (excepto fenobarbital) BZD de vida media larga (clordiazepòxido, diazepam, quezepam, halazepam, clorazepato, clobazam, flurazepam) Clorpropamida Doxepina Fluoxetina Indometacina Ketorolaco Meperidina Metildopa Nitrofurantoìna Relajantes musculares Tioridacina Ticlopidina
Cimetidina Clonidina Digoxina (dosis >0,125 mg/día excepto en arritmias) Dipiridamol Doxazosina Ergotamìnicos Estrògenos orales Propoxifeno Sulfato ferroso (dosis >325 mg/día)Glibenclamida Nitrofurantoìna
AINE/AAS (dosis >325 mg): úlcera gastroduodenal Bloqueantes α-β: incontinencia de estrés ATC: arritmias BZD de vida media larga: depresión BZD vida media corta o intermedia/ATC: síncope o caídas Metoclopramida: enfermedad de Parkinson
Olanzapina: obesidad Antagonistas del calcio ATC Anticolinérgicas: estreñimiento crónica
Fuente: Sociedad Americana de Geriatría 2015, Sociedad Americana de Geriatría Criterios de BEERS para el Uso de
Medicamentos Inadecuados en Adultos Mayores. 2012.1:20.
29
6.1.2 Criterios STOPP-START
STOPP (Screening Tool of Older Person`s potentially inappropriate
Prescription): herramienta para la búsqueda de la prescripción potencialmente
inapropiada. Instrumento de evaluación de recetas de personas de edad
avanzada.
START Instrumento de evaluación para alertar a médicos sobre el tratamiento
correcto, Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)
Otra herramienta para la identificación de la prescripción inadecuada, se
introdujo en el 2008 en Irlanda (29)(7). En dos estudios se realizó una
comparación entre los criterios BEERS 2003 y STOPP, los cuales coinciden en
algunas áreas, pero las versiones anteriores de los criterios BEERS utilizados
en esta comparación contenían algunos medicamentos que ya no eran de uso
común, mientras STOPP incluye la consideración de las interacciones fármaco-
fármaco y la duplicación de las drogas dentro de una clase. STOPP identificó
una proporción significativamente mayor de personas de edad avanzada que
requieren hospitalización como resultado de un evento adverso relacionado con
la medicación reportada con los criterios de BEERS 2003.
En un ensayo aleatorio grupal en Irlanda, los médicos elaboraron de acuerdo a
la evidencia científica disponible y a la revisión bibliográfica específica para
encontrar indicadores de prescripción comunes en ancianos usando los
criterios STOPP/START, el resultado fue la reducción del índice de eventos
30
adversos de la droga y los costos de medicamentos durante la hospitalización,
pero no hicieron que disminuya el tiempo de la estancia.(30)
Fueron validados mediante un ensayo en 6 países europeos.
Tabla 1 Criterios STOPP (Screening TOOL of Older Person´s Prescription
Sistema Fármaco Condiciones Consecuencias Cardiovascular AAS
Beta bloqueantes
Antagonista del calcio
Digoxina
Diuréticos de Asa
Diuréticos tiazìdicos
>150 mg/día
con Verapamilo
Verapamilo/diltiazem con IC grado III o IV
>125ug/día con IR
Monoterapia primera línea para HTA
Antecedentes de gota
Aumento sangrado sin evidencia de mayor eficacia
Riesgo de bloqueo cardíaco
Puede empeorar IC
Riesgo de intoxicación
Alternativas más seguras y efectivas
Pueden exacerbar gota
SNC ATC
ISRS
Opiáceos
Demencia
Glaucoma
Trastorno de conducción
Prostatismo
Con antagonistas del calcio u opiáceos
<130mmol de sodio en los 2 meses previos
Sin uso simultáneo de laxante
Empeoramiento del deterioro cognitivo
Exacerbación
Efectos proarritmicas
Retención urinaria
Agravamiento de estreñimiento
Hiponatremia
Estreñimiento
Gastrointestinal IBP Dosis plenas más de 8 semanas Respiratorio Teofilina Monoterapia EPOC Alternativas más seguras
y eficaces
Sistema Urogenital
Antagonistas alfa Incontinencia frecuente Agravamiento de incontinencia
Prescripción inapropiada duplicada
Dos fármacos IECA Diuréticos de asa AINE Opiáceos ISRS
Excepto dolor irruptivo
Fuente: Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP-START. 2008.
31
Tabla 2 Criterios START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)
Sistema Fármaco Condiciones
Cardiovascular Acenocumarol
AAS
Antihipertensivo
IECA
Presencia de FA crónica
Con FA si contraindicado acenocumarol
ICC
Respiratorio Agonista beta-2 anticolinérgico inhalado
Oxigenoterapia
EPOC leve a moderada
IR tipo1 Po2 <60 mmhg o
tipo 2
PO2<49 mmhg
Musculoesquelético Bifosfonatos
Suplementos calcio, VitaminaD
Con corticoides orales a dosis de mantenimiento
Con osteoporosis
Endócrino IECA o ARA-2
Estatinas
Diabetes con neutropenia
Diabetes si coexisten uno o
más
factores mayores de riesgo
cardiovascular
SNC Antidepresivos En presencia de síntomas moderados a graves du- rante al menos 3 meses
Fuente: Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP-START. 2008.
32
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Definición de variables
POLIFARMACIA
VARIABLE
DEPENDIENTE
VARIABLE
INDEPENDIENTE
FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS
PRESCRIPCION POTENCIALMENTE
INAPROPIADA
DIABETES +
MULTIMORBILIDAD
33
3.2 Matriz de Operacionalización de variables
Tabla 3 Operacionalización de variables Variable Definición Dimensión Indicador Escala Tipo Edad Es el tiempo
trascurrido desde el nacimiento hasta la fecha del estudio.
Tiempo Porcentaje y frecuencia
Grupos etarios
Continua Cuantitativa/escalar
Sexo Características fenotípicas que diferencian hombres de mujeres.
Diferencia fenotípica
Proporción y razón
Hombre Mujer
Cualitativa/Categórica
Prescripción Inapropiada
Administración de medicamentos que plantea más riesgos que beneficios
Según criterios STOPP START y BEERS
Porcentaje y frecuencia
Apropiado/inapropiadodecuado
Cualitativo/Categórica
Polifarmacia Según OMS es el uso de 3 o más fármacos
Presencia polifarmacia
Porcentaje y frecuencia
Cuatro o mas Cualitativo/Categórica
Adulto Mayor 65 años o más Tiempo Porcentaje y frecuencia
A definirse en función de la media
Cuantitativa/categórica
Diabetes
Mellitus Tipo
2
Hiperglucemia ocasionada por resistencia a la insulina y por falta de células β Sistemas: Cardiovascular Respiratorio Gastrointestinal Musculoesquelético
Endocrino Urogenital Cardiovascular SNC
Pacientes que presenten glucemias en ayuno mayores de 126 mg/dl
Porcentaje y frecuencia
Paciente que cursa con diagnóstico principal Diabetes Mellitus Tipo 2
Cuantitativo
34
Tratamiento para Diabetes Mellitus tipo 2
Conjunto de acciones no farmacológicas y farmacológicas cuyo fin es mantener la glucemia dentro de parámetros normales, evitando complicaciones
Comprende todos los fármacos hipoglucemiantes orales, subcutáneos y/o intravenosos que mantienen la glucemia dentro de parámetros normales
Biguanida Sulfonilureas Insulinas
Cualitativo
Multimorbilidad La presencia de padecimientos coexistentes o adicionales derivados o no con el diagnóstico principal
Coexistencia de 2 o más enfermedades derivadas del incumplimiento terapéutico de la Diabetes Mellitus o
Hipertensión arterial sistémica, Gastritis, Insuficiencia Venosa Profunda, Dislipidemia, Obesidad, Neuropatía
Cuantitativo
Tratamiento para enfermedades asociadas
Fármacos utilizados dirigidos a corregir una o más enfermedades asociadas
Administración simultánea y prolongada de diferentes fármacos para retardar las complicaciones y efectos derivados de estas
Antihipertensivos, Antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes, antineurálgico, antivaricoso
Cuantitativa
35
3.3 Diseño de la investigación
3.3.1. Diseño del estudio
Para la demostración de la hipótesis se aplicó un diseño epidemiológico
analítico observacional de corte transversal de periodo.
3.3.2 Población de estudio
El estudio se llevó a cabo a través de la observación documental del total de
historias clínicas de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo II identificadas por
el RDACCA del Hospital de atención integral del adulto mayor, año 2015 y que
cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
3.4 Criterios de selección
3.4.1 Criterios de inclusión
1. Historias clínicas que correspondieron a la atención de pacientes adultos
mayores con Diabetes Mellitus tipo 2, que acudieron a la consulta
externa del Hospital de atención del adulto mayor atendidos en el
periodo 2015.
2. Sin distinción de sexo (género)
3. Sin distinción de origen (nacionalidad)
4. Sin distinción de etnia (blanca-negra-indígena-mestiza, etc)
36
5. Historiales clínicos que contaron con la totalidad de datos requeridos
para el estudio ya sea electrónico y/o físico.
6. Edad mayor a 65 años.
3.4.2 Criterios de Exclusión:
Historiales clínicos que no cuenten con la totalidad de datos requeridos
para el estudio o se dupliquen.
Atenciones durante el periodo señalado con un diagnóstico diferente a
DM2.
Atenciones fuera del periodo señalado.
3.5 Metodología y flujograma
Para realizar el presente estudio se cumplió con los siguientes
procedimientos:
Para el estudio se solicitó la autorización y permisos institucionales de
las autoridades respectivas del Adulto Mayor de la ciudad de Quito.
Posteriormente se realizó la recolección de datos en una base de Excel,
en el que constó la fecha, el código de identificación, las variables: edad,
sexo, nivel de instrucción, diagnósticos, medicamentos, polifarmacia,
criterios de BEERS y STOPP/START.
Se procedió a la revisión de las historias clínicas de cada paciente
obteniendo los datos de caracterización que consta en el cuadro de
variables.
Todos los datos fueron recolectados por el investigador a través del
sistema electrónico RDACAA e Historias Clínicas físicas.
Posteriormente se realizó el control estos datos al programa estadística
SPSS 21 para su respectivo análisis.
37
Finalmente se realizó la tabulación de datos con la ejecución y difusión
de los informes finales correspondientes.
3.5.1 Instrumentos
Para la recolección de los parámetros de análisis se construyó una base de
datos con la información que se adjunta en el Anexo A.
3.6 Análisis estadístico
Los datos adquiridos fueron ingresados en el programa Excel y posteriormente
transportados y analizados en una base de datos en el programa estadístico
SPSS versión 21.
Para el análisis univariado se utilizó medidas de tendencia central, dispersión y
posición. Las variables categóricas se distribuyeron mediante frecuencias y
porcentajes. Las variables numéricas o escalares se analizaron mediante
medidas de tendencia central y dispersión. La prevalencia se calculó mediante
un estimador puntual IC 95%. La asociación de variables se realizó mediante el
test de X2, la fuerza de asociación se analizó con Odds ratio (OR) y su
respectivo intervalo de confianza del 95% calculado de manera exacta a partir
de la distribución binomial.
3.7 Aspectos bioéticos
La investigación fue aceptada por el Comité de Bioética de la Universidad
Central y del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor y se enmarcó de
acuerdo a la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial 2013, la
cual gobierna los principios éticos para los ensayos médicos en seres
humanos, (31)
38
Para el desarrollo de la investigación se solicitó autorización institucional a las
autoridades respectivas con la finalidad de obtener acceso a las historias
clínicas, además se garantizó la confidencialidad de todos los datos para que
no existan daños a terceros, y la misma se aseguró mediante la asignación de
un código, según las Normas de buena práctica clínica de la agencia
española de fármacos y productos sanitarios de España 2008 que manifiesta :
“Que se debe proteger la confidencialidad de los registros que pudieran
identificar a los sujetos respetando la privacidad y las normas de
confidencialidad de acuerdo con los requisitos legislativos pertinentes”.(32)
El investigador declaró ser becaria del Ministerio de Salud Pública y no
presentó ningún conflicto de interés con las Instituciones involucradas u otras
en el desarrollo del tema propuesto.
39
CAPITULO IV
4 MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 Recursos
4.1.1 Recursos Humanos
1. Tesista
2. Tutor de Tesis
3. Personal del área de Estadística del Hospital Adulto Mayor de la
ciudad de Quito
4.1.2 Recursos materiales y económicos
40
Los recursos económicos y materiales en relación a computadora, flash drive,
suministros, acceso a través de internet a revistas médicas, libros médicos,
fueron financiados por la investigación.
Tabla 4 Recursos materiales e institucionales
Descripción
Cantidad
Valor unitario
USD
Valor total
USD
1
2
Impresiones - $150,00 $150,00
3
Llamadas telefónicas - $50,00 $50,00
4 Transporte en la localidad - $200,00 $200,00
5 Reimpresiones de ser
necesario
- $50,00 $50,00
TOTAL $750 $450
4.2 Cronograma
Tabla 5 Cronograma
41
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
AC
TIV
IDA
DE
S
Febrero-
Mayo Mayo Junio
Julio-
Agosto
Septiembr
e Octubre
Noviembr
e
Diciembre
2016
2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 Enero 2017
SEMANAS
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
EL
EC
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42
CAPITULO V
5. RESULTADOS
El estudio se realizó con la revisión del programa de historias clínicas
electrónicas a través del sistema SIAM (Sistema Integral de Atención Médica)
del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor año 2015.
Las historias clínicas digitales revisadas fueron un total de 796, que
correspondieron a todos los pacientes con diagnóstico de DM2, atendidos
ambulatoriamente durante el año 2015, de los cuales 383 (48,1%) ingresaron al
estudio, pues son las que cumplieron con los criterios de inclusión requeridos.
5.1 Análisis descriptivo univariado
5.1.1 Características demográficas de la población
Tabla 6 Distribución de pacientes según edad por la OMS. Hospital de
Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015.
Frecuencia Porcentaje
60 a 74 años 123 32,10%
75 a 89 años 228 59,50%
90 años o más 32 8,40%
Total 383 100,00%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015.
Elaborado por: Almeida, M.Investigadora
43
Muestra las características de la población de estudio. Edad media (desviación
estándar [SD] fue de 78 (7,2) años; la edad promedio de los pacientes del
estudio fue 75 a 89 años, 28 (59,50%). Dentro de un rango de edad de 66 a
104 años y el 71,5% fueron mujeres.
Tabla 8 Distribución de pacientes de acuerdo a la nacionalidad. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015
Fuente: Base de datos .Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto
mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida, M.Investigadora
La mayoría de los pacientes adultos mayores de este estudio son de nacionalidad
ecuatoriana 98,7% (378), seguidos de nacionalidad colombiana y venezolana en
menor porcentaje.
Tabla 9 Distribución de participante según residencia
Frecuencia Porcentaje
Válidos
Urbano 319 83,3
Rural 64 16,7
Total 383 100
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado
por: Almeida, Investigadora
Nacionalidad Frecuencia Porcentaje
Ecuatoriano 378 98,7
Colombiano 2 0,5
Venezolano 1 0,3
Otros 2 0,5
Total 383 100
44
Tabla 10 Distribución de participantes según sexo
Frecuencia Porcentaje
Masculino 109 28,5
Femenino 274 71,5
Total 383 100,0
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida, M.Investigadora
Tabla 11 Distribución de participante según instrucción
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida, M.Invedtigadora
El análisis de variables basales del estudio, el hecho de ser educación superior
estaba asociado con un menor número de fármacos, en comparación con otros
pacientes de instrucción primaria, en el hogar, o jubilados, con mayor
prevalencia de polifarmacia.
Frecuencia Porcentaje
Analfabeto 47
12,3
Primaria 196
51,2
Básica 87
22,7
Bachiller 40
10,4
Superior 13
3,4
Total 383 100
45
5.3 Polifarmacia
Tabla 12 Número de Fármacos
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015.
Elaborado por: Almeida, M.
El 60,3% tenía polifarmacia y el 4,2%, cinco y seis fármacos 176 (24,8%-
17,8%) más de 8 fármacos 30(7,9%). El número máximo de fármacos
diferentes tomados por un solo paciente fue 12.
Tabla 13 Polifarmacia según sexo
Frecuencia
Porcentaje
Hombre 52 47,7%
Mujer 168 38,7%
Total 383 100,00%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que
acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida, M.Investigadora
Frecuencia Porcentaje
Uno 2
0,5
Dos 20
5,2
Tres 48
12,5
Cuatro 81
21,1
Cinco 95
24,8
Seis 68
17,8
Siete 39
10,2
Ocho 16
4,2
Nueve 9
2,3
Diez 3
0,8
Once 1
0,3
Doce 1
0,3
Total 383 100
46
La asociación entre la variable Polifarmacia y sexo: hombre-mujer no mostró
significancia estadística (P<0,005 OR 1,4 IC 95% (0,9-22).
GRÁFICO 1 Distribución de pacientes de acuerdo al número de fármacos. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor 2015.
47
La prevalencia de polifarmacia es 60,3%
5.3 Criterios
5.3.1 Criterios BEERS
Tabla 14 Criterios BEERS
Frecuencia Porcentaje
Inadecuada 35
8,9
Adecuada 349
91,1
Total 383 100
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida, M.Invedtigadora
Criterios BEERS permitieron detectar 35 Prescripciones potencialmente
inapropiadas entre las cuales tenemos: Glibenclamida, Nitrofurantoìna,
Antidepresivos ISRS.
Gráfico 1 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios BEERS
Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015.
Criterios BEERS
48
5.3.2. Criterios STOPP
Tabla 15 Criterios STOPP
Frecuencia Porcentaje
Si tiene 16
3,7
No tiene 369
96,3
Total 383 100
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M. Investigadora
49
Las prescripciones inapropiadas deacuerdo a los criterios STOPP detectadas
fueron 16 como: uso de bloqueadores beta no cardioselectivos en la
enfermedad pulmonar obsructiva crónica, AAS con antecedentes de
enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de
hemorragia).Prescripción inadecuada duplicada.
Gráfico 2 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios STOPP,
Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015.
5.3.3. Criterios START
50
Tabla 16 Distribución de pacientes Deacuerdo a los Criterios START. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.
Frecuencia (n)
Porcentaje
(%)
Apropiada 14
3,6
No
Apropiada 378
98,7
Total 383 100
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M.Investigadora
Las prescripciones apropiadas según criterios START correspondieron a
14 (3,6%), en sistema musculoesqueletico, en osteoporosis,
mantenimiento con corticoides orales uso de Bifosfonatos como el
Alendronato más suplementos de Calcio más Vitamina D.
51
Gráfico 3 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios START,
Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015.
52
Tabla 17 Prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas que se asocian a Diabetes tipo 2
APARATOS/SISTEMAS FRECUENCIAS N=383
PORCENTAJES %
HIPERTENSION ARTERIAL 291 76
HIPOTIROIDISMO 88 23
SISTEMA NERVIOSO 105 27,2
UROLOLOGICOS 32 8,3
GASTROINTESTINALES 65 17
METABOLICO 68 17,8
RESPIRATORIO 56 14,6
HEMATOLOGICO 6 1,6
CARDIOVASCULAR 42 11
REUMATOLOGICO 340 88,7 Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M. Investigadora
La mayoría (35,2%) de los pacientes tenían 4 co-morbilidades, oscilando entre
4 y 7. La prevalencia de multimorbilidad es 61,9%
53
Gráfico 4 Distribución de pacientes de acuerdo a Morbilidades, Hospital
de Atención Integral del Adulto Mayor, año 2015.
5.4 Análisis Descriptivo Bivariado
5.4.1 Polifarmacia, Criterios BEERS, STOPP, START en relación a
variables sociodemográfica.
54
Tabla 18 Distribución de pacientes de acuerdo a Seguro de Salud y sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.
Seguro de salud
Jubilado
Seguro
Particular
No
aporta
Hombre 26,60% 0,00% 73,40%
Mujer 16,40% 1,50% 82,10%
Total 19,30% 1,00% 76,90%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M.Investigadora
Tabla 19 Distribución de pacientes de acuerdo al Hipoglicemiante prescrito y sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor,
2015.
Hipoglicemiante
Metformina Metformina+ Metformina Insulina Hipoglicemiante +
otro Hipoglicemiante + Insulina sola
insulina
Hombre 26,20% 31,10% 33.3% 28,10% 40,00%
Mujer 73,80% 68,90% 66,70% 71,90% 60,00%
Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M Investigadora
55
Tabla 20 Distribución de pacientes de acuerdo a Polifarmacia y edad. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.
Frecuencia
Porcentaje
78 años o
menos 62 39,2%
Mayor a 78 años 96 60,8%
Total 100,0 100,00%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M.Investigadora
Existe un factor de protección (P<0,005 OR 0,32 IC 95% (0,21-0,49). La edad
se muestra como un factor de protección, a menor edad menos morbilidades,
menos polifarmacia, menos efectos adversos, menos complicaciones a largo
plazo, en contraste con el grupo mayor a 78 años, mayor edad, mayor
multimorbilidad, por ende mayor incidencia de polifarmacia, reacciones
adversas, mayor complicaciones clínicas.
Tabla 21 Distribución de los pacientes diabéticos por número de Morbilidades según sexo Hospital HIAM, 2015.
co- Morbilidades
Una Morbilidad
Dos
Morbilidades
Tres
Morbilidades
Cuatro
Morbilidades
Cinco
Morbilidades
Seis
Morbilidades
Siete
Morbilidades
Hombre 0,40% 8,80% 29,60% 36,10% 20,10% 4,70% 0,40%
Mujer 0,30% 8,10% 29,80% 35,20% 19,80% 6,00% 0,80%
Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M.Investigadora
56
Tabla 22 Distribución de pacientes de acuerdo a Hipotensores prescritos y sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.
Hipotensores por
sexo
Monoterapia
Doble
terapia
Triple
terapia No prescripción
Hombre 30,40% 29,90% 15.8% 25,80%
Mujer 69,60% 70,10% 84,20% 74,20%
Total 100 100,00% 100,00% 100,00%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M.Investigadora
Tabla 23 Distribución de pacientes según Criterios de BEERS y sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.
Criterios BEERS
Frecuencia Porcentaje
Hombre 11 10,1%
Mujer 24 7,7%
Total 35 100,00%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M. Investigadora
La asociación entre las variables Criterios BEERS y sexo no mostró significancia
estadística. (P<0,005 OR 1,3 IC 95% (0,6-2,9)
57
Tabla 24 Distribución de pacientes de acuerdo a Criterios STOPP y según sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.
Frecuencia Porcentaje
Hombre 3 2,8%
Mujer 13 99,30%
Total 16 100,00%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M.Investigadora
La asociación entre las variables Criterios STOPP y sexo no mostró significancia
estadística (P<0,005 OR 3,8 IC 95% (0,6-23,3).
Tabla 25 Distribución de pacientes de acuerdo a los Criterios START y según sexo. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.
Criterios START
Frecuencia Porcentaje
Hombre 6 5,5%
Mujer 8 57,1%
Total 14 100,00%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M. Investigadora
La asociación entre las variables Criterios START y sexo no mostró significancia
estadística (P<0,005 OR 1,9 IC 95% (5,7).
58
Las tablas describen la prevalencia de cada criterios BEERS, STOPP/START en
pacientes mayores de 65 años de edad, la prevalencia de la PIP fue del 12,6%; siendo
más alto entre los pacientes con polifarmacia 9,3% versus 3,0% sin polifarmacia, y con
el número de fármacos. Casi un tercio de los pacientes tenían PPO. PPO no se
asoció con polifarmacia ni con el número de fármacos.
Tabla 26 Asociación Polifarmacia- Multimorbilidad de los pacientes diabéticos, Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M. Investigadora
La asociación entre las variables Polifarmacia y Multimorbilidad Alta y Baja no
mostró asociación estadísticamente significativa (P<0,005 OR 1,0 IC 95% (0,6-62,
1,5)
Multimorbilidad
Alta Morbilidad
Baja
multimorbilidad
Si 62,8% 38,0%
Polifarmacia
No 61,8% 38,2%%
100,00% 100,00% Total
59
5.5. Análisis descriptivo multinomial
5.5.1. Polifarmacia por sexo, instrucción
Tabla 27. Polifarmacia por sexo, edad, parroquia y seguro de salud
VARIABLE – CATEGORÍAS Polifarm Si BEERS STOPP START OR IC 95%
ANALFABETO 25 9,8% 8,52 0.004 2,5 1,33-4,67
15,8% 31,7%
PRIMARIA 86 87
54,4% 53,7% 0
BASICA 26 42 0,277 0,599 1,15 0,67-1,97
16,5% 45,7%
BACHILLER 14 64
8,9%% 49,2%
SUPERIOR 7 83 0,256 0,613 1,18 0,615-2,27
4,4% 46,9%
22 23
48,9% 51,1%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida. M. Investigadora
El estado civil no se asoció ni a polifarmacia ni con PPI. No se encontró asociación estadísticamente significativa (P<0,7 OR 1,9 IC 95% (0,39)
iv
5.5.2. Multimorbilidad por Criterios BEERS, STOPP, START de los
pacientes diabéticos
Tabla 28. Multimorbilidad según criterios BEERS, STOPP, START. Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, 2015.
Variable Alta morbilidad Baja morbilidad
Polifarmacia 98
60
62,00%
38,00%
BEERS 24
8
75%
25%
STOPP 2
3
40%
60%
START 7
83
4,40% 46,90%
Fuente: Base de datos, Polifarmacia y prescripción potencialmente inadecuada en adultos mayores
con Diabetes Mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta externa del Hospital de atención integral del
Adulto mayor, año 2015. Elaborado por: Almeida M. Investigadora
No se encontró asociación estadísticamente significativa (P<0,005 OR 1,9 IC
95% (0,84-4,45) con Criterios BEERS, tampoco en relación a los criterios STOPP
(P<0,005 OR 0,4 IC 95% (0,06-2,45), igualmente con Criterios START No se
encontró asociación estadísticamente significativa (P<0,005 OR 1,5 IC 95%
(0,48-5,08).
Algunas variables estadísticamente significativas perdieron significación debido
a los efectos de asociación.
61
CAPITULO IV
6 DISCUSIÓN
La Polifarmacia es un importante problema de salud pública que afecta
principalmente a la población de adultos mayores, casi el 50% de ellos toman
uno o más medicamentos que no son medicamentente necesarios.
La prescripción de medicamentos en los pacientes adultos mayores tiene una
serie de consideraciones a tener presente al momento de indicar uno u otro
fármaco. El paciente adulto mayor debe ser enfrentado desde una perspectiva
especial y no como una extrapolación del paciente adulto, la evidencia así lo
indica. La iatrogenia de fármacos no es menor y si lográsemos internalizar el
riesgo al que exponemos a nuestros pacientes al indicar medicamentos, es
probable que mejoremos su funcionalidad, disminuyamos los costos del bolsillo
y permitamos que disfruten de mejor forma la vida. (33)
En este estudio realizado en el Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor,
primeramente las características basales de la población muestra la edad
promedio de 78 años, dentro de un intervalo de edad de 66 a 104 años, el
71,5% fueron de sexo femenino con una proporción hombre: mujer 3:1
respectivamente, el 51,2% correspondieron a instrucción primaria, lo que
dificulta la adherencia terapéutica, cumplimiento, acuerdo de dosis.
En esta muestra el 60,3% tenía polifarmacia, con mayor porcentaje entre 5 y 6
fármacos 176 (24,8-17.8%), y el 7,8% recibió 8 fármacos o más, el número
máximo de fármacos diferentes tomados por un solo paciente fue de 12.
62
La prevalencia de PIP fue significativamente mayor entre los pacientes con
polifarmacia 12,6%, siendo detectados con BEERS 8,9%, STOPP 3,7%, y PPO
con START 4,37%, detectan al menos la omisión de un fármaco.
La morbilidad, edad, comorbilidades específicas asociadas a los pacientes
adultos mayores de este estudio con Diabetes Mellitus tipo 2 encontramos que
presentaban entre 3 a 6 enfermedades asociadas; la asociación fue
particularmente alta para Enfermedades Reumáticas 88,8% (siendo
enfermedades de tejidos blandos como cervicalgias y lumbalgias las de mayor
prevalencia), seguido del Aparato Cardiovascular 87% (HTA e ICC), el
siguiente grupo corresponde a otros Transtornos Endocrinológicos 37,6%.
En un estudio sueco encontró que la prevalencia de polifarmacia es de 12-38%
en el grupo de edad de 50 -79 años (34). Mientras en Escocia, registros
electrónicos de atención primaria, (35) y fue de 29% en los pacientes con
edades comprendidas entre 57 y 85 años en los Estados Unidos de América
(36),mientras en este estudio la prevalencia de polifarmacia es de 60,3% en
pacientes en edades comprendidas entre 65 a 104 años.
En los adultos mayores hospitalizados, el sexo femenino, fue más
representativo que el masculino con una frecuencia del 71.5% frente al 28.5%
para los hombres.
La indicación de iniciar tratamiento anticoagulante en un enfermo debe ser,
individualizada, valorando los beneficios y los riesgos, e implicando tanto al
paciente como a los familiares o cuidadores principales en el tratamiento
6.1 Limitaciones
Las principales limitaciones para replicar este estudio son el conocimiento y
entrenamiento del personal de salud en la utilización de los criterios BEERS,
63
STOPP y START, para obtener resultados confiables que nos permita tomar
decisiones de una manera adecuada y oportuna. Otra limitación importante es
la transición en el Hospital del Adulto Mayor de Historias Clínicas físicas a
electrónicas, perdiéndose información valiosa en un numeroso grupo de
Historias como Medicación prescrita, algunos datos sociodemográficos,
diagnósticos, o Historias Clínicas repetidas impidiendo en algunos casos la
detección de ciertas PPI dependientes de datos específicos no reflejados en los
informes consultados, como el caso de pacientes asegurados al IESS o ISFFA
atendidos de los cuales no constaba la medicación usual prescrita en las
Instituciones mencionadas.
Sin embargo, a pesar de las limitaciones y dificultades presentadas, este
estudio podría ser un aporte para que las acciones en salud referentes al
Adulto Mayor se orienten bajo una perspectiva que incorpore el aspecto clínico,
funcional, mental, social y económico de estos pacientes, con planes
terapéuticos que consideren aspectos de uso seguro de medicamentos para
estos pacientes y la valoración geriátrica integral.
64
CAPITULO VII
7 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Conclusiones
El envejecimiento es un proceso ineludible y gradual que se manifiesta
principalmente en cambios morfológicos y fisiológicos. En el mundo, las
enfermedades crónicas degenerativas son los padecimientos que
predominan entre los adultos mayores y constituyen las principales
causas de mortalidad general. La diabetes, las dislipidemias y la
hipertensión arterial destacan por su elevada prevalencia y graves
complicaciones como la enfermedad cerebrovascular y las nefropatías.
(17)
En este estudio realizado con pacientes Adultos Mayores del Hospital de
Atención Integral del Adulto Mayor, encontramos que la polifarmacia
estaba fuertemente asociada a edad, multimorbilidad, esto es
clínicamente relevante ya que pueden presentarse consecuencias (5).
Al evaluar a un Adulto Mayor, siempre hay que pensar en la posibilidad
de que se presente un evento adverso a fármacos, cualquier nuevo
síntoma debe considerarse relacionado con los medicamentos hasta
que se demuestre lo contrario. Hay que considerar que los cambios
farmacocinéticos conducen a un aumento de las concentraciones
65
plasmáticas del fármaco y cambios farmacodinámicos conducen a una
mayor sensibilidad a los fármacos en los Adultos Mayores.
Los Médicos deben estar atentos ante el uso de suplementos dietéticos
y de hierbas por los Adultos Mayores y estar atentos a las interacciones
Farmacológicas relacionadas con estos suplementos.
Los Médicos pueden evitar la prescripción excesiva de terapias
inapropiadas de medicamentos. Asimismo las limitaciones financieras de
los pacientes y la falta de disponibilidad de las dosis prescritas pueden
contribuir a la subutilización de medicamentos.
La Polifarmacia da lugar a 4 veces más el número de hospitalizaciones,
cascadas de prescripción, interacciones farmacológicas y dosis
inadecuadas de fármacos, son causas de Reacciones Adversas a
Medicamentos (RAM) prevenibles. (37)
La prescripción potencialmente inapropiada se presenta cuando el
riesgo de sufrir eventos adversos es superior al beneficio clínico,
especialmente cuando hay evidencia de alternativas terapéuticas más
seguras o eficaces. Incluye el uso de fármacos con una mayor
frecuencia o mayor duración de la indicada, el uso de fármacos con un
elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o
medicamento-enfermedad y de fármacos duplicados o de la misma
clase, así como la no utilización de fármacos clínicamente indicados
(omisión terapéutica). (38)
Los factores de riesgo implicados en la prescripción inapropiada abarcan
la edad avanzada, el género femenino, la polimedicación, la prescripción
de psicotrópicos y el grado de validez física de los ancianos.
7.2 Recomendaciones
Como Médicos Familiares es importante la gestión de prevención en la
Atención primaria, para realizar actividades de prevención con medidas
66
no farmacológicas y farmacológicas, por lo cual es vital que el paciente
deba ir acompañado a la consulta siempre con un familiar que viva con
El y conozca la medicación que debe tomar, horarios, etc.
Sugerimos que el proceso de prescripción se base en el uso de Criterios
para evitar PIP (por ejemplo, los criterios STOPP/START, lo cual
representa el juicio clínico del médico, estimando la esperanza de vida
del paciente.
Un enfoque paso a paso a la prescripción para los adultos mayores
deberían incluir: la revisión periódica del tratamiento farmacológico
actual; descontinuar medicamentos innecesarios, teniendo en cuenta las
alternativas estratégicas más seguras, utilizando la dosis efectiva más
baja posible; incluyendo todos los medicamentos beneficiosos
necesarios.
Incorporación rutinaria de alertas PPI en los sistemas informatizados de
prescripción y dispensación.
Los profesionales de la Salud deben estar conscientes de los riesgos y
evaluar en cada visita los medicamentos que utiliza el adulto mayor para
evitar que se presente la polifarmacia “no justificada”.
Se recomienda usar solo los medicamentos que benefician al paciente
(evitar terapia innecesaria y/o inefectiva, valorar el riesgo-beneficio.
Se recomienda también utilizar las herramientas como son los Criterios
de BEERS, STOPP/START, ya que con ello evitarían la PPI, por lo tanto
disminuirían los efectos adversos en los pacientes adultos mayores con
polifarmacia y pluripatología, además se evitarían las complicaciones,
tratamientos innecesarios, habría más bien reducción de costos para el
paciente y para el Estado.
Por otro lado, será necesario realizar estudios adicionales que
investiguen los efectos perjudiciales descritos en literatura internacional
que influyen en la funcionalidad y la calidad de vida de los adultos
mayores.
67
ANEXO
INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES REGISTRADA EN LA BASE DE
DATOS
CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS
1. Fecha de recolección de datos:
2. Número de historia clínica:
3. Código del participante:
4. Fecha de nacimiento:
5. Edad del participante (años):
6. Sexo del participante:
Femenino
Masculino
7. Instrucción:
Ninguna
Primaria Completa
Primaria Incompleta
Secundaria completa
Secundaria Incompleta
8. Autoidentificación:
Indígena
Afroecuatoriano/a
Negro/a
Mulato/a
Montubio/a
Mestizo/a
68
Blanco/a
No sabe/no responde
9. Nacionalidad
Ecuatoriano/a
Colombiano/a
Peruano/a
Venezolano/a
Cubano/a
Otros
10. Afiliación
ISSFA
ISPOL
JUBILADO/A IESS/SSC/ISSFA/ISSPOL
IESS VOLUNTARIO/ASEGURO PARTICULAR
No aporta
Otro
No consta en SIAM
11Estado civil:
Soltero
Casado
Unión libre
Divorciado
Viudo
12: Fármacos prescritos
13 dosis
14 Morbilidades
15 Número de Fármacos (Polifarmacia)
16 Criterios BEERS
17 Criterios STOPP
18 Criterios START
19 Morbilidades
69
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73
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES
NOMBRES: MARTHA CECILIA APELLIDOS: ALMEIDA MONTENEGRO NACIONALIDAD: Ecuatoriana ESTADO CIVIL: Casada PROFESIÓN: DOCTORA EN MEDICINA Y CIRUGIA ESPECIALIDAD: MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA NUMERO DE CÉDULA: 1708739568 TELEFONO: celular: 0986915409 casa: 2497920
CORREO ELECTRONICO: [email protected]
ESTUDIOS REALIZADOS:
EDUCACIÓN PRIMARIA: Colegio Francés de Quito
EDUCACIÓN SECUNDARIA: Colegio Nuestra Madre de la Merced,
Especialización: Químico Biólogo
ESTUDIOS SUPERIORES: Universidad Central del Ecuador. Facultad de
Ciencias Médicas, título obtenido Dr. en Medicina y Cirugía
ESTUDIOS DE POSTGRADO: Universidad Central del Ecuador, Instituto
Superior de Postgrado, Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria, 2017
IDIOMAS:
Inglés: Politécnica Nacional (aprobado 6 niveles)
Inglés Instituto Prali (7 niveles completo)
Francés: Alianza Francesa Quito (6 niveles )
Alemán: Berna Suiza (4 niveles).
PUBLICACIONES: 1. Artículo Original: “Neurocisticercosis Cerebral en el Ecuador, libro Casa de la Cultura Ecuatoriana”, trabajo expuesto en el Congreso Latinoamericano de Enfermedades Tropicales en Panamá, 2009. 2 Participación en la Investigación y Publicación del trabajo: “Gluconato de Zinc como coadyuvante en el tratamiento de la Neumonía en infantes desde 30 días hasta 4 años 11 meses”, Corporación Ecuatoriana de Biotecnología, Universidad de Boston, 2008. CURSOS DE CAPACITACION:
74
Universidad Central del Ecuador: Curso Taller: BLS, ATLS, ALSO (2016)
Organización Panamericana de Salud,” Correcto llenado del certificado de defunción”, (2015)
Ministerio de Salud Pública “Trastornos hipertensivos en el embarazo” (2015)
Ministerio de Salud Púbica “Guía de Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional)” (2015).
Organización Panamericana de la Salud, “ Manejo de la Hipertensión Arterial para equipos de atención primaria”, (2015)
Organización Panamericana de la Salud, “Educación de Diabetes tipo 2” (2015)
Sociedad Sudamericana de Cardiología, “Congreso ECOSIAC” (2014)
Hospital Docente de Calderón, “Norma Nacional de Cuidados Paliativos, (2016)
Hospital Vozandes: Primer Encuentro Internacional de Docencia en Medicina Familiar, (2015)
Universidad San Francisco de Quito y Sociedad Ecuatoriana de Pediatría “Primer Curso Taller Internacional de Actualización de Medicina del Adolescente”, (2015)
Organización Panamericana de Salud “Manejo de la Hipertensión Arterial para equipos de Atención Primaria” (2015).
Sociedad Ecuatoriana de Reanimación Cardiopulmonar “Soporte Vital Básico para profesionales de la salud” (2014).
XXVI Jornadas Médicas Internacionales Vozandes Pediatría,(2013)
IV Jornadas Internacionales de Emergencias Pediátricas” Universidad Internacional del Ecuador (2011)
XXIV Jornadas Médicas Internacionales Vozandes (2011)
Hospital Docente Vozandes “Taller Duelo”, (2011)
Segundo Curso Internacional de Actualización en Medicina, Universidad Internacional del Ecuador”, (2011)
Universidad del Mar de Chile, OPS, “ I Congreso Internacional de Influenza AH1-N1 e Implicaciones en la Comunidad” (2010)
Hospital Docente Vozandes “ XXIII Jornadas Médicas Enfrentando al trauma y desastres” (2010)
Laboratorios Industriales Farmacéuticos Ecuatorianos, “Primer Curso Taller de suturas, (2005)
EXPERIENCIA LABORAL:
HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ: 2012-2014: Áreas Emergencia y Gineco-Obstetricia
HOSPITAL BACA ORTIZ. 2008-2011 Áreas: Emergencia, Cuidados Intensivos Neonatales, Lactantes, Clínica
HOSPITAL INGLES: 2012-2014 Áreas: Medicina Interna, Gineco-Obstetricia, Cuidados Intensivos Neonatales
75
FUNDACION NACIONAL PARA EL DESARROLLO HUMANO INTEGRAL(FUNADEHIN) 2007-2008
PRACTICAS REALIZADAS: EXTERNADO:
1. Hospital Carlos Andrade Marín: Rotación por el Servicio de Medicina Interna, Neumología, Cardiología, Neurología, Gastroenterología 2. Hospital GinecoObstétrico Isidro Ayora: Rotación por Emergencia Obstétrica, Cuidados Intensivos Obstétricos, Centro Obstétrico. 3. Hospital Eugenio Espejo Rotación por el Servicio de Emergencia. 4. Hospital Carlos Andrade Marín: Guardias de 24 horas en el Servicio de Emergencia. 5. Servicio de Emergencias 911: Guardia de 24 horas cada tercer día en atención a domicilio (Ambulancias). 6. Instituto Psiquiátrico Corazón de María. 7. Hospital de Niños Baca Ortiz: Rotación por el Servicio de Emergencias, Traumatología, Clínica, Gastroenterología. INTERNADO ROTATIVO Rotaciones en el Hospital Pablo Arturo Suárez, durante el año del Internado Rotativo por los siguientes servicios: Medicina Interna (Cardiología, Neumología, Gastroenterología: durante 2 meses). Terapia Intensiva 1 mes Cirugía 1 mes Urología 1 mes Traumatología y Ortopedia 1 mes Anestesia1 mes Emergencia 1 mes Cabe recalcar que el horario de trabajo fue de 7 de la mañana a 12 del día y guardias de 24 horas cada tercer día.
RESIDENCIA: 1. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA: NOVACLINICA Realizando guardias de 24 horas cada tercer día. 2. SERVICIO DE EMERGENCIA MEDICINA INTERNA): CENTRO DESALUD NANEGAL ECUADOR. REFERENCIAS PERSONALES:
76
- Dr. Fernando Sempértegui.- Rector Universidad Central del Ecuador y Director de la Corporación Ecuatoriana de Biotecnología 0995527413
- Dr. Francisco Delgado.- Líder del Servicio de Gineco. Obstetricia Hospital Pablo Arturo Suárez 0999003730
- Dr. Einstein Hidalgo Líder del Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Baca Ortiz 0998315783.
- Dr. Ángel Neira Líder del Servicio de Salud Mental Hospital Enrique Garcés, 0995019804