POLITRAUMAPOLITRAUMA

Lesioni di almeno 2 organi o apparati, Lesioni di almeno 2 organi o apparati, che di per sé possono mettere in pericolo di vitache di per sé possono mettere in pericolo di vita

ApparatoScheletricolocomotore

Cranio-cerebralee

rachide-midollare

Torace:Coste

App.resp.Cuore e vasi

Addome:Milza e Fegato

IntestinoApp. Urologico

  

33aa causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie (1(1aa causa al di sotto dei 45 anni !)  causa al di sotto dei 45 anni !)     In continuo aumento e con crescente letalità In continuo aumento e con crescente letalità     Su tutti i traumatizzati, circa ¼ è un politraumatizzatoSu tutti i traumatizzati, circa ¼ è un politraumatizzato

    

   CAUSECAUSE

Incidenti stradaliIncidenti stradali > 60% (6-7.000 decessi/anno) > 60% (6-7.000 decessi/anno)

LavoroLavoro 15% (1.200 15% (1.200 decessi/anno)decessi/anno)

Violenza civile (Violenza civile (guerra!)guerra!) 10%10%

Sportivi, domesticiSportivi, domestici rari rari

SuicidiSuicidi

INCIDENTI STRADALIINCIDENTI STRADALI

ITALIA (dati Ist. Sup. Sanità)ITALIA (dati Ist. Sup. Sanità)

6-8.000 decessi all’anno6-8.000 decessi all’anno

20.000 invalidi all’anno20.000 invalidi all’anno170.000 ricoveri all’anno170.000 ricoveri all’anno600.000 prestazioni di Pronto Soccorso600.000 prestazioni di Pronto Soccorso40.000 miliardi di lire all’anno40.000 miliardi di lire all’anno

Nel 2007 circa 6.000 decessi !Nel 2007 circa 6.000 decessi !

23,7 23,7 † /100.000 M† /100.000 M (41 tra 15-24 anni)(41 tra 15-24 anni)6,5 6,5 † /100.000 F† /100.000 F (9 tra 15-24 anni)(9 tra 15-24 anni)

Piano Sanitario Nazionale 1998:5-7% di tutti i decessi

REGIONE VENETO REGIONE VENETO

931 decessi tra i residenti931 decessi tra i residenti13.869 ricoveri13.869 ricoveri

ULS 16 (1995-97) “inizio 118”ULS 16 (1995-97) “inizio 118”

160 decessi tra i residenti160 decessi tra i residenti(metà evitabile con uso cinture di sicurezza !)(metà evitabile con uso cinture di sicurezza !)

MORTALITA’ PER TRAUMAMORTALITA’ PER TRAUMA

1 2 3 4 5 6ore 2 3 4 5 6 ……15 giorni

Golden hour !Golden hour !

IMMEDIATA circa 50% dei decessiIMMEDIATA circa 50% dei decessiCervello, midollo, cuore, grossi vasiCervello, midollo, cuore, grossi vasi

PRECOCE 1-4 ore (30% dei decessi)PRECOCE 1-4 ore (30% dei decessi)Emorragie intracraniche (sub-epidurali)Emorragie intracraniche (sub-epidurali)Rotture milza, fegatoRotture milza, fegatoEmo-pneumotoraceEmo-pneumotoraceFratture pelviche e ossa lungheFratture pelviche e ossa lunghe

TARDIVA giorni o settimaneTARDIVA giorni o settimaneInfezioni, MOFInfezioni, MOF

PREVENZIONEPREVENZIONE

PRIMO SOCCORSOPRIMO SOCCORSOPRONTO SOCCORSOPRONTO SOCCORSOTERAPIE MIRATETERAPIE MIRATE““GOLDEN HOUR”GOLDEN HOUR”

In parte dipendente da In parte dipendente da TEMPESTIVITA’ e TEMPESTIVITA’ e ADEGUATEZZA inizialiADEGUATEZZA iniziali

MORTALITÀMORTALITÀ                Lesioni monodistrettualiLesioni monodistrettuali4%4% esclusi gli artiesclusi gli arti 9%9%              Lesioni pluridistrettualiLesioni pluridistrettuali 20%20%  

L’EXITUS AVVIENE PER:L’EXITUS AVVIENE PER:

      Emorragia e insuff. c.c.Emorragia e insuff. c.c.

      Insuff. respiratoria e MOF Insuff. respiratoria e MOF

      Coma irreversibileComa irreversibile

      SepsiSepsi

NON SOMMAZIONE, MA MOLTIPLICAZIONE NON SOMMAZIONE, MA MOLTIPLICAZIONE DEGLI EFFETTI FISIOPATOLOGICI !DEGLI EFFETTI FISIOPATOLOGICI !

Esempi:Esempi:

• lesioni SNC si aggravano se shock emorragico, ancor più se non lesioni SNC si aggravano se shock emorragico, ancor più se non corretto!corretto!

• insufficienza renale e multiorgano da ipoperfusioneinsufficienza renale e multiorgano da ipoperfusione

• emorragia aggravata da raffreddamento e ipocoagulabilitàemorragia aggravata da raffreddamento e ipocoagulabilità

• danni endoteliali da sepsi e tossiemia da distruzione tissutaledanni endoteliali da sepsi e tossiemia da distruzione tissutale

CONCETTO DELLE MORTI EVITABILICONCETTO DELLE MORTI EVITABILI

• Analisi dati disponibili su gravità, modi e tempi del traumaAnalisi dati disponibili su gravità, modi e tempi del trauma• Documentazione di diagnosi e terapie praticateDocumentazione di diagnosi e terapie praticate• Parametri e tempi di soccorsoParametri e tempi di soccorso• Confronto con i riscontri autopticiConfronto con i riscontri autoptici

Cause di morte evitabile, in ordine:Cause di morte evitabile, in ordine:• Shock emorragico con lesioni chirurgicamente trattabili non Shock emorragico con lesioni chirurgicamente trattabili non diagnosticate o operate in ritardodiagnosticate o operate in ritardo• Trauma toracicoTrauma toracico• Trauma cranicoTrauma cranico

Con soccorso tempestivo e terapie adeguate salvabili :Con soccorso tempestivo e terapie adeguate salvabili :• 70% dei decessi se assenti lesioni SNC70% dei decessi se assenti lesioni SNC• 30% se presenti lesioni SNC30% se presenti lesioni SNC

TRAUMA O LESIONE LOCALIZZATATRAUMA O LESIONE LOCALIZZATA

MALATTIA SISTEMICAMALATTIA SISTEMICA

• Per diagnosi di altre lesioni non riconosciutePer diagnosi di altre lesioni non riconosciute• Perché un trauma severo comporta +/- precocemente Perché un trauma severo comporta +/- precocemente un coinvolgimento sistemicoun coinvolgimento sistemico

Reazione di difesa con risposta neuroendocrina allo stress:Cortisolo, catecolamine, glucagone, vasopressina, aldosterone

Aumento disponibilità di aminoacidi per sintesi proteine di fase acuta

GlicogenolisiCatabolismo muscolare

Distruzione tissutale flogosiDistruzione tissutale flogosi batteribatteri

Reazione Reazione infiammatoria infiammatoria generalizzatageneralizzata

Liberazione di mediatori:Citochine da macrofagi e leucocitiInterleuchine, TNFFattori attivati del complemento

SIRSSIRS se in eccesso provocano:se in eccesso provocano:•Alterazioni del microcircoloAlterazioni del microcircolo•Danni endoteliali (polmoni!)Danni endoteliali (polmoni!)•Liberazione di enzimi litici e Liberazione di enzimi litici e radicali liberi di ossigenoradicali liberi di ossigeno

MOFMOF

ORGANIZZAZIONE DEL SOCCORSO

1.1. FASE EXTRA-OSPEDALIERA: Primo SoccorsoFASE EXTRA-OSPEDALIERA: Primo Soccorso

2.2. FASE OSPEDALIERA: Pronto Soccorso FASE OSPEDALIERA: Pronto Soccorso Ricovero in repartoRicovero in reparto

3. FASE DELLA RIABILITAZIONE3. FASE DELLA RIABILITAZIONE

PRIORITÀ

 

Valutazione della scenaValutazione della scenaValutazione primariaValutazione primaria

Indipendenti Indipendenti dal dal tipo di traumatipo di trauma

(ABCDE)(ABCDE)

PRIMO SOCCORSOPRIMO SOCCORSOCentrale organizzativa: 118Centrale organizzativa: 118

Arway:Arway: lingua, C.E, posizione cannula lingua, C.E, posizione cannula

Breathing:Breathing: adeguata respirazione, pneumotorace iperteso o adeguata respirazione, pneumotorace iperteso o aperto, volet costale stabilizz intubazaperto, volet costale stabilizz intubaz

Circulation:Circulation: polso, pressione,shock, emorragia, tamponamento polso, pressione,shock, emorragia, tamponamento cardiaco Trendelemburg, emostasi, defibrillazione, cardiaco Trendelemburg, emostasi, defibrillazione,

Disability:Disability: valutaz. stato neurologico: Glasgow coma scale valutaz. stato neurologico: Glasgow coma scale (apertura occhi, risposta verbale, risposta motoria)(apertura occhi, risposta verbale, risposta motoria)

Exposition:Exposition: estrazione, immobilizzazione atraumatica di collo estrazione, immobilizzazione atraumatica di collo e fratture, trasporto in sicurezza, dispersione termicae fratture, trasporto in sicurezza, dispersione termica

ATLS (Advanced Trauma Life Support)ATLS (Advanced Trauma Life Support)

INDICI DI SEVERITA’INDICI DI SEVERITA’si correlano alla prognosisi correlano alla prognosi

Glasgow coma scale: 15-3 (grave)Glasgow coma scale: 15-3 (grave)

Trauma Score : 12- 0 (grave)Trauma Score : 12- 0 (grave)

Revised Trauma scoreRevised Trauma score

Abbreviated Injury ScaleAbbreviated Injury Scale

Injury Severity Score: 0-50 (grave) Injury Severity Score: 0-50 (grave) GSC+Frequenza respiratoria +Pressione sistolicaGSC+Frequenza respiratoria +Pressione sistolica

REVISED TRAUMA SCOREREVISED TRAUMA SCORE

Glasgow Coma Scale

Systolic Blood Pressure

Respiratory Rate

Coded Value

(GCS) (SBP) (RR)

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

AIS Score Injury

1 Minor

2 Moderate

3 Serious

4 Severe

5 Critical

6 Unsurvivable

ABBREVIATED ABBREVIATED INJURY SCALEINJURY SCALE

INJURY SCORE SYSTEM INJURY SCORE SYSTEM (example)(example)

Region Injury Description AIS Square Top Three

Head & Neck Cerebral Contusion 3 9

Face No Injury 0

Chest Flail Chest 4 16

AbdomenMinor Contusion of LiverComplex Rupture Spleen

25

25

Extremity Fractured femur 3

External No Injury 0

Injury Severity Score: 50

SOPRAVVIVENZA IMMEDIATA

  2. FASE OSPEDALIERA = Pronto Soccorso 

1) Insuff. Respiratoria (intubazione)1) Insuff. Respiratoria (intubazione)

  

2)    Shock ipovolemico - emorragico2)    Shock ipovolemico - emorragico

(diagnostica emodinamica essenziale,(diagnostica emodinamica essenziale,

assistenza cardiocircolatoria: farmaci, infusioni) assistenza cardiocircolatoria: farmaci, infusioni)

  

3)    Valutazione neurologica essenziale3)    Valutazione neurologica essenziale

PAZIENTESTABILIZZAT

O

Quantificare la gravità delle lesioni !Quantificare la gravità delle lesioni !

Valutazioni specialistiche Valutazioni specialistiche (secondaria)(secondaria)

VALUTAZIONE SECONDARIAVALUTAZIONE SECONDARIA

1)1) NEUROLOGICA : specialista, Rx cranio, TACNEUROLOGICA : specialista, Rx cranio, TAC2)2) APPARATO RESPIRATORIO: e.o, Rx T, emogasAPPARATO RESPIRATORIO: e.o, Rx T, emogas3)3) RICERCA EMORRAGIE OCCULTE: e.o, emocromo, Rx T, RICERCA EMORRAGIE OCCULTE: e.o, emocromo, Rx T,

Rx addome, Eco FAST (Focused Abdominal Sonography for Rx addome, Eco FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), TAC spirale, sondaggio peritonealeTrauma), TAC spirale, sondaggio peritoneale

4)4) FERITE PENETRANTI: esame obbiettivo FERITE PENETRANTI: esame obbiettivo Torace: rx +chir Torace: rx +chir Addome: rx, eco, chirAddome: rx, eco, chir

5)5) ORTOPEDICA: obiettività di arti, bacino, rachideORTOPEDICA: obiettività di arti, bacino, rachiderx diretto +/- TACrx diretto +/- TACstabilizzazione temporaneastabilizzazione temporanea

Ricovero in reparto per trattamento definitivo o trasferimento in centri specialistici

            FASE OSPEDALIERA = RicoveroFASE OSPEDALIERA = Ricovero

Diagnosi mirataDiagnosi mirataOsservazione in terapia intensiva o in corsiaOsservazione in terapia intensiva o in corsiaTerapia chirurgia Terapia chirurgia   In base alla diagnostica, si distingue un In base alla diagnostica, si distingue un politraumatizzato con politraumatizzato con prevalenti:prevalenti:               Lesioni cranio-encefalicheLesioni cranio-encefaliche              Lesioni vertebro-midollariLesioni vertebro-midollari              Lesioni toracicheLesioni toraciche              Lesioni addominaliLesioni addominali              Lesioni scheletriche  Lesioni scheletriche  

Ordine di Ordine di priorità di trattamento :priorità di trattamento :

1)    Vie respiratorie1)    Vie respiratorie

2)    Rotture dei grossi vasi e parenchimi 2)    Rotture dei grossi vasi e parenchimi (milza, fegato)(milza, fegato)

3)    Ematomi extra-durali3)    Ematomi extra-durali

4)    Rottura di organi cavi o gravi lesioni agli arti4)    Rottura di organi cavi o gravi lesioni agli arti

3. FASE DELLA RIABILITAZIONE3. FASE DELLA RIABILITAZIONE

• Grave deperimento psico-fisicoGrave deperimento psico-fisico              Deficit neurologiciDeficit neurologici              Amputazioni o sequele delle fratture degli artiAmputazioni o sequele delle fratture degli arti              Difetti cutaneiDifetti cutanei              EnterostomieEnterostomie              TracheostomieTracheostomie• Esiti all’addome o al toraceEsiti all’addome o al torace

CASO CLINICOCASO CLINICO

F. PILON, G.BIANCHERA, S.CORSO, M.FREGOF. PILON, G.BIANCHERA, S.CORSO, M.FREGOUniversità degli Studi di PadovaUniversità degli Studi di Padova

1a Clinica Chirurgica (Direttore: D. D’Amico)1a Clinica Chirurgica (Direttore: D. D’Amico)

POLITRAUMA CON POLITRAUMA CON

SUB-AMPUTAZIONE SUB-AMPUTAZIONE

DELL’ARTO SUPERIOREDELL’ARTO SUPERIORE

RAGAZZO di 15 anniRAGAZZO di 15 anniIncidente della strada

Valutazione della scena:Valutazione della scena: • motorino investito da un’auto, non a forte velocitàmotorino investito da un’auto, non a forte velocità• paziente giovane a terra, scompostopaziente giovane a terra, scomposto• notevole “lago” di sanguenotevole “lago” di sangue• dubbio stato di coscienzadubbio stato di coscienza• prontamente soccorso dall’investitore e astantiprontamente soccorso dall’investitore e astanti• non in posizione di sicurezza non in posizione di sicurezza

Primo soccorso:Primo soccorso:Valutazione primaria dei parametri vitali (ABCD)Valutazione primaria dei parametri vitali (ABCD)Cannulazione vena del braccio e intubazione oro-trachealeCannulazione vena del braccio e intubazione oro-trachealeTrasporto su barella con tecnica di sicurezza e immobilizz. (E)Trasporto su barella con tecnica di sicurezza e immobilizz. (E)

Drenaggio toracico sin (300 cc sangue)Drenaggio toracico sin (300 cc sangue)

PRONTO SOCCORSOOBIETTIVAMENTE (valutazione primaria)

• Sensorio integro (GCS 14)Sensorio integro (GCS 14)

• Emodinamicamente stabileEmodinamicamente stabile

• Ventilazione assistitaVentilazione assistita

• Enfisema sovraclaveare con sospetto emo-pneumotorace sinEnfisema sovraclaveare con sospetto emo-pneumotorace sin

• Sub-amputazione arto superiore sin e frattura scomposta Sub-amputazione arto superiore sin e frattura scomposta femore dx con vasto ematomafemore dx con vasto ematoma

Omero sinistro

Polso sinistro

ECO FASTECO FAST emoperitoneo con sottile falda liquida emoperitoneo con sottile falda liquida

periepatica ed abbondante perisplenica. periepatica ed abbondante perisplenica. Arrotondato il margine inf della milza.Arrotondato il margine inf della milza.

S.O.

Emodinamicamente stabile

(già politrasfuso + farmaci vasoattivi)

LAPAROTOMIA

800 cc sangue

Splenectomia (lacerazione profonda polo sup)

Emostasi II segmento epatico (lacerazione)

Imponente edema retroperitoneale senza ematoma (liquidi trasfusi!!!???)

Drenaggio polmonare destro (emo-pnx)

Valutazione Vascolare + Chir. Plastico + Chir. Ortopedico

+ Anestesista

Salvataggio d’arto o amputazione ?

Esplorazione chirurgica

Accorciamento osseo + osteosintesi

By-pass axillo-omerale + anastomosi veno-venosa

Neuroraffia + fasciotomia per edema da rivascolarizzazione

Detersione carpale + sintesi parziale tendini estensori della mano

TC massiccio facciale

TC cerebrale

IMMEDIATO P.O.

DOPO 3 GIORNI

Osteosintesi femorale

15^ GIORNATA P.O

Progressivo risveglio

Braccio vitale con alcune aree muscolari necrotiche ed edema

Sequenza temporale eventi

Ore 10.20 Incidente

10.50 Arrivo in PS10.55 Valutazione chirurgica (drenaggio toracico sin)11.07 Rx torace, arto sup sinistro, bacino e femore destro11.36 Eco fast12.30 arrivo in S.O.: manovre anestesiologiche e drenaggio toracico dx13.30 Inizio intervento: tempo addominale, ortopedico, vascolare, plastico

TEMPO TOTALE DI ISCHEMIA DELL’ARTO9 ore

19.20 Declampaggio arterioso

CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

Indicazioni terapeutiche ?Su 1.131 reimpianti d’arto successo nell’84% Reimpianto con successo dopo 10 ore di ischemia Mortalità dopo rivascolarizzazione dell’arto sup. 8,7% (eventi cardiovascolari)

Tempi attuazione delle procedure ?Organizzazione/coordinazione poli-specialistica

Sequenza fasi diagnostico-terapeutiche ?

J Zhang et al: Retrospective of the replantation of severed limbs in the people’s republic of china: current status and prospects Microsurgery 22:39-43, 2002J Deguara et al: Upper limb ischemia: 20 years experience from a single center. Vascular. 2005 Mar-Apr;13(2):84-91AM Merican et al: Successful revascularisation of near total amputation of the upper limb after ten hours of warm ischaemia. Med J Malaysia. 2005 Jun;60(2):218-21