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POLYMEDICATION CHEZ LA

PERSONNE AGEE

Noémie Marcoz,Selon une présentation de C. Challet

colloque CTR

21 juin 2016

Pharmacie Interhospitalière de la Côte (PIC)- Morges

Source image: http://sante.lefigaro.fr/actualite/2012/04/23/18038-encore-trop-medicaments-prescrits-seniors

Comorbidités

• � importante de l’EG

• Insuff. cardiaque globale, FA

• Insuff. rénale chronique

• Hyperplasie bénigne de la prostate

• Diabète léger de type 2 non tté

• Polyneuropathie, artériopathie

• TME d’origine multifactorielle.

• Escarres des talons

• Hypercholestérolémie

• Polymyalgia rheumatica

• Malvoyance sur DMLA et sp cataracte opérée

• sp ancien MRSA, sp TURV pour carcinome papillaire de la vessie, spPTH droite en 1991, ancien tabagisme

A l’arrivée à l’hôpital

� Perindopril 4mg 1-0-0

� Digoxine 0,125mg 1-0-0 sauf ve-sa-di

� Sintrom selon TP

� Torasémide 2,5mg 1-0-0

� Aspirine cardio 100mg 1-0-0

� Prednisone 5mg 1 ½ -0-0

� Co Dafalgan 1-0-1

� Simvastatine 20mg 0-0-1

� Calcium D3 sachet 1-0-1

� Alendron 70mg 1cp à 11 h le mardi

� Duofer 1-0-0

� Esoméprazole 20mg 1-0-0

� Finastéride 5mg 1-0-0

� Flavoxate 1-0-1

� Térazosine 5mg 0-0-1

� Movicol 1-0-0

� Supradyn 1-0-0

Vignette – patient, 91 ans

• Polymédication, causes & risques

• Patient âgé à risque

• Physiologie du vieillissement

- Modifications pharmacocinétiques

- Modifications pharmacodynamiques

• Médicaments inappropriés (PIMs)

- Liste de Beers

- STOPP - START

• Recommandations générales

Plan

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POLYMEDICATION(polypharmacy)

≥ 5 médicaments

appropriés vs inappropriés

Maladie aiguë

Polymorbidité

Synergie médic.

Plusieurs

prescripteurs

Automédication

Prévention 1aire/2aire

Erreurs médic.doublon sortie hôpital

Demandes du patient

Source image: www.divisionsbc.ca/kb/polypharmacy

Polymédication & causes

Plusieurs pharmacies

Vieillissement

Polymédication & risques

POLYMEDICATIONm. appropriés

m. inappropriésEffets indés.

Interactions

médic.

↓ Compliance↑ Risque fracture fémorale14 / hanche

Chutes

Erreurs médic.Dose, timing,

confusion

Cascade médic.

↓ Qualité de vie

Hospitalisation

↑ Morbidité, mortalité

Aggravation f°

cognitivesAggravation

incontinence

Aggravation

malnutritio

n

• Importance de la polymédication14,16

– Danemark: 1,2 % population ≥ 5 médic.

– France: n=2350 patients ≥ 70 ans, 53,6 % avec 5-9 médic., 13,8 %

avec ≥ 10 médic.

– Estim. CH: 2/3 des > 70 ans ≥ 5 médic.

• Risque d’interaction médic.14

13 % si 2 médic. 38 % si 4 médic. 82 % si ≥ 7 médic.

• Risque d’effets secondaires 28

15% si 2 médic. 58% si 5 médic. 82% si ≥ 7 médic.

• ↑ risque de chute si ≥ 5 médic.17,18

• ↑ risque de délirium si ≥ 5 médic.19

Quelques chiffres

Source image: source: www.rpharms.com

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Effets indésirables

Réf. 25

Compliance

• Non-adhérence au ttt resp. 10% hospitalisation en

gériatrie15

• ↓ compliance avec le nombre de doses20

79 % 1x / j 69 % 2x / j

65 % 3x / j 51 % 4x / j

• ↓ compliance avec le nombre de médicaments

Chapman et al, Arch Intern Med, 2005, 165: 1147-52

Cascade médicamenteuse

Source image:https://misfit120.files.wordpress.com/2012/05/prescription-old-guy-remembering.jpg

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Cascade médic.: exemples

Traitement

initial

Effet secondaire Traitement

ajouté

Antipsychotique ou

Primpéran®

Signe

extrapyramidal

Antiparkinsonien

Inhibiteur de la

cholinestérase

(Exelon®)

Incontinence

urinaire

Anticholinergique

pour l’incontinence

(Detrusitol® )

Diurétique

thiazidique

Hyperuricémie Traitement contre

la goutte

AINS Hypertension Hypotenseurs

Budnitz et al, N Engl J Med, 2011, 365(21): 2002-12

• Polymédic. ↑ risque de mortalité de qqn âgée fragile16

M. Herr et al, Pharmacoepidemiol. & Drug Saf, 2015

Polymédication & mortalité

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Patients âgés: population à risque!

• ↓ compliance en raison de barrières

– cognitives (complexité ttt)

– fonctionnelles (vision, audition, dextérité,

dysphagie)

Source image: www.prioritesantemutualiste.fr/psm/bien-vieillir/polymedication-et-personne-agee

• Manque d’études cliniques / guidelines avec ≥ 80 ans

– 3 % seulement essais contrôlés randomisés avec ≥ 65 ans14

– Patients ‘très âgés’ ou ‘âgés et fragiles’ exclus19

– Extrapolations pour cette population

Patients âgés: population à risque!

• Comorbidités, séquelles fonctionnelles

• Changements physiologiques liés au vieillissement

• Fonctions les ⊕ modifiées9,11:

� ↓ adaptation stress

� ↓ efficacité des systèmes de régulation

� Impacts PHCIN & PHDYN: ↑ sensibilité aux médic.

Système cardio-vasc. > Rein > SN central et autonome

Age & modif. pharmacocinétiques

Hubbard et al, Eur J Clin Pharmacol, 2013, 69: 319-26

A

D

M

E

pH

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ADME - absorption

Malgré vidange gastrique plus lente, ↑ pH gastrique, ↓motilité gastro-intestinale

� peu d’impact sur l’absorption des médic.12

Age & modif. pharmacocinétiques

ADME - distribution

Chgt de la composition corporelle

� Modification du volume de distribution VD des médic.

Composition corporelle en fonction de l’âge 8

Age & modif. pharmacocinétiquesADME - distribution

• ↑ VD des médic. lipophiles → stockés dans les graisses

puis relargués → élimination plus lente

Ex. médic. lipophiles 8,12,13

Amiodarone

ValiumR

IsoptinR

SarotenR

HaldolR

DurogesicR

TemgesicR TranstecR

Age & modif. pharmacocinétiquesADME - distribution

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• ↓ VD des médic. hydrosolubles → ↑ conc. plasmatiques

→ ↑ toxicité

•Hypoalbuminémie c/o dénutris → ↑ risque de surdosage

de médic. fortement liés aux protéines plasmatiques

Age & modif. pharmacocinétiquesADME - distribution

Ex. médic. hydrosolubles12,13

digoxine

LasixR

paracétamol

Ex. médic. fortement liés à albumine7,19

SintromR

PhenhydanR

digoxine

TemestaR

• Métabolisme hépatique moins efficace avec l’âge →↑ conc. plasmatiques des médic. principalement

éliminés par le foie

•Métabolisme par conjugaison pas affecté par l’âge →médic. à préférer

Age & modif. pharmacocinétiquesADME - métabolisme

Ex. médic. d’ élimin. hépatique

MadoparR

TenorminR

morphine

statines

Ex. médic. glucuroconjugués

TemestaR

SerestaR

Réf. 11

• ↓ fonction rénale → ↓ excrétion médic. / métabolite actif

principalement éliminés par les reins → ↑ toxicité

ou → perte d’efficacité de certains médic. (diurét. thiazid.)

Age & modif. pharmacocinétiquesADME - élimination

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� Adapter les doses à l’IR ou stopper !

Age & modif. pharmacocinétiquesADME - élimination

Ex. médic. d’ élimin. rénale

digoxine

certaines céphalosporines

metformine

Ex. médic. néphrotoxiques

sulfamidés (BactrimR)

aminogylcosides (AmikinR)

AINS

Effets des médicaments plus marqués chez qqn âgé

• Après 30 ans, perte de 0,8 - 0,9% / an

de la fonction des organes9

•Médic. longtemps bien tolérés, ‘toxiques’ en aigü

− déshydratation

− décomp. cardiaque

− maladie infectieuse (fièvre)

− troubles électrolytiques …

Age & modif. pharmacodynamiques

• Modification de la perméabilité de la barrière hémato-

encéphalique → ↑ sensibilité aux médic. du SNC

Age & modif. pharmacodynamiquesex. SNC

Ex. médic. à problème12

Analgésiques

Benzodiazépines

PrimpéranR

Anticholinergiques

Ex. médic. anticholinergiques

Antiparkinsonien AkinetonR

Antispasmodiques BuscopanR

ADP tricycliques SarotenR AnafranilR

Antihistaminiques AtaraxR BenoctenR

Incontinence urinaire DitropanR

Hypersécrétions Scopoderm TTSR

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Ex. patients âgés plus sensibles aux anticholinergiques9

• ACh R centraux:

− ↓ performances cognitives

− delirium

− confusion

− tbles de la mémoire

− hallucinations visuelles / auditives

• ACh R périphériques:

− bouche sèche

− ↓ motilité GI, constipation

− rétention urinaire

− glaucome à angle fermé, tbles de l’accommodation

− tachycardie

Age & modif. pharmacodynamiquesex. SNC

• Effets indésirables de présentation atypique

• Signes attribués au vieillissement normal plutôt

qu’aux médic.

• potentiellement réversible

− altération de l’état général

− TME et chutes

− perte d’autonomie

− au lit toute la journée

− confusion

− incontinence urinaire

− perte de poids, anorexie

− nausées, vomissements

− déshydratation

Age & modif. pharmacodynamiquesSyndrome gériatrique

Age & modif. pharmacodynamiquesSyndrome gériatrique

Ex. médic. & syndrome gériatrique15,17, 19, 21

Chutes ≥ 5 médic. , antipsychotiques, antidépresseurs (SSRI),

antiépileptiques, BZD

Delirium ≥ 5 médic., médic. anticholinergiques

Anorexie digoxine, FlagylR, IECA, lithium

Incontinence

urinaire

diurétiques, IECA, inhib. acétylcholinestérase (AriceptR) ,

sédatifs-hypnotiques

Hypotension

orthostatique neuroleptiques, antihypertenseurs, antiparkinsoniens

Autres

antiarythmiques, opiacés, hypoglycémiants, AINS,

antibiotiques, anticoagulants

Source image: www.omedit-centre.fr

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Comorbidités

• � importante de l’EG

• Insuff. cardiaque globale, FA

• Insuff. rénale chronique

• Hyperplasie bénigne de la prostate

• Diabète léger de type 2 non tté

• Polyneuropathie, artériopathie

• TME d’origine multifactorielle.

• Escarres des talons

• Hypercholestérolémie

• Polymyalgia rheumatica

• Malvoyance sur DMLA et sp cataracte opérée

• sp ancien MRSA, sp TURV pour carcinome papillaire de la vessie, spPTH droite en 1991, ancien tabagisme

A l’arrivée à l’hôpital (17 médic, >17 DCI !)

� Perindopril 4mg 1-0-0

� Digoxine 0,125mg 1-0-0 sauf ve-sa-di

� Sintrom selon TP

� Torasémide 2,5mg 1-0-0

� Aspirine cardio 100mg 1-0-0

� Prednisone 5mg 1 ½ -0-0

� Co-Dafalgan 1-0-1

� Simvastatine 20mg 0-0-1

� Calcium D3 sachet 1-0-1

� Alendron 70mg 1cp à 11 h le mardi

� Duofer 1-0-0

� Esoméprazole 20mg 1-0-0

� Finastéride 5mg 1-0-0

� Flavoxate 1-0-1

� Térazosine 5mg 0-0-1

� Movicol 1-0-0

� Supradyn 1-0-0

Vignette – patient, 91 ans

• Potentially Inappropriate Medications c/o ≥ 65 ans

– Inefficace

– Risqué

– Longue durée de ttt au lieu de courte

– Médicaments particuliers (anticholinergiques, …)

• Prévalence des PIMS19

– 20 % personnes âgées à domicile

– 30 % personnes âgées hospitalisées

– 50 % personnes âgées en EMS

PIMs chez la personne âgée

OVER / UNDER / MIS

Use

Critères de Beers 22

• Liste des PIMs à éviter c/o ≥ 65 ans

• 1991, puis m. à j. 1997, 2003, 2012

• 53 médic. ou classes médic.

STOPP & START 23,24

• outil pour patients ≥ 65 ans

• Screening Tool of Older Persons’ PrescripVons (80 cas) → PIMs

• Screening Tool to Alert to Right Treatment (34 cas)→ médic. omis

• médic. classés par système

• interactions médic. Incluses

• 2008, puis m. à j. 2015

Medication appropriateness Index (MAI) 25

• Critère évaluation par molécule

• Exhaustif

PIMs & outils

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Dé-prescrire…? Quelles stratégies?

Réf. [29]

Démarche pour évaluer la polymédication

Priorités pour nos âgés?

Réf. [25]

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Estimation espérance de vie

Réf. [28]

Réf. [28]

• Efficacité

• Utilité

• Innocuité (balance bénéfices - risques)

• Délai d’action raisonnable (espérance de vie)

• Compliance

• Qualité de vie

• Souhaits du patient (famille)

Recommandations

Source image: www.123rf.com

LESS

is

MORE Objectifs des ttt

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RecommandationsLESS

is

MORE

Evaluation régulière du ttt (chgt santé, de médic.)

• Anamnèse médic. (y c. automédication, chronologie)

• Détecter PIMS et envisager alternatives

• Stopper médic. inutiles / plus indiqués

• Eviter les doublons ex. 2 BZD, médic. hôpital + personnels

• Adapter posologie à IR, aux modif. liées à l’âge

• START LOW, GO SLOW (respect délai d’action)

• Rechercher syndrome gériatrique avant de débuter

un nouveau médic.

RecommandationsLESS

is

MORE

Evaluation régulière du ttt (suite)

• Vérifier interactions médic., y c. PHDYN

‒ ex. anticholinergique + inhib. Acétylcholinestérase

• En pratique, prise des médic. par le patient

‒ médic. impossible à sortir de l’eo

‒ préparer des gttes, des ½ cprs

‒ aérosols avec différents DM

‒ besoin d’un semainier, de CMS?

• Fixer des priorités et le suivi

1 Médecine & Hygiène, ‘Gérontologie’ n°2505, 17.11.20042 British National Formulary, 50ème Ed., Ed. London British Medical Association and Royal Pharmacaeutical Society of Great Britain, 20053 L. Mallet & al., Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie, Ed. Les presses de l ’Université Laval, 20044 PSAP V, Psychiatry, Geriatric psychiatry, p.153-157, Geriatry, Falls prevention, p. 1-155 Compendium Suisse des Médicaments6 Bases de la thérapeutique médicamenteuse, T. Buclin et al., Ed. Documed, 20057 Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé, juin 2005, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé8 Cours de pharmacogériatrie, D. Villaneau, pharmacien, Service de gérontopharmacologie clinique HOGER, Genève, 7.11.2004 (Pharmacie de Copet, Vevey) 9 PSAP V, Psychiatry, Geriatric psychiatry, p.153-157, Geriatry, Falls prevention, p. 1-1510 G. Racagni et al., in: Pharmacology of anxiolytic drugs, Ed. Hogrefe & Huber, Seattle, 199711 M. Maillard, Cours GPHR pour les APH ‘Introduction à la néphrologie, Morges, 18.11.200412 Médicaments pour les patients âgés, The Medical Letter, Vol. 28 (4), 10.2. 200613 Drugs for the Elderly, 2nd Ed., WHO regional publications, european series n°71, 199714 C. Mazzocato et al. Polymédication et personne âgée : ni trop ni trop peu! Revue Médicale Suisse 2013 ; 9 : 1026-31

Références

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14

15 J. Bergeron et al. Principes de la pharmacothérapie en gériatrie : illustration à l’aide d’un cas de patient. Pharmactuel vol. 41 suppl 1, sept 2008.16 M. Herr et al. Polypharmacy and frailty: prevalence, relationship, and impact on mortality in a french sample of 2350 old people. Pharmacoepidemiol. and drug safety, 2015, doi;10.1002/pds.377217 Chutes à l’hôpital: quels médicaments sont en cause? O. Eberhardt et al, travail de certificat FPH en pharmacie clinique, PIC, 3.201418 Koski K et al., Physiological factors and medications as predictors of injurious falls by elderly people: a prospective population-based study. Age and ageing 1996, 25:29-38.19 Hubbard RE et al., Medication prescribing in frail older people. Eur J Clin Pharmacol, 2013, 69: 319-2620 Golchin N et al., Polypharmacy in the elderly. J Res Pharm Pract, 2015, 4(2): 85-821 Vers une prise en charge efficace des âgés, présentation Prof. L. Mallet & G. Bertrand, 201422 The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. JAGS 201223 O’Mahony A et al, STOPP & START criteria, Eur Geriatric Med, 2010, 1, 45-5124 O’Mahony A et al, STOPP & START criteria, Age and ageing, 2015, 44, 213-1825 S. Neuner-Jehle, La polypharmacie: une nouvelle épidémie. Rev Med Suisse 2016;12:942-726 Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults, Doron Garfinkel, MD; Derelie Mangin, Arch Intern Med. 2010;170(18):1648-165427 The war against Polypharmacy: A New Cost-Effective Geriatric-Palliative Approach for Improving Drug Therapy in Disabled Elderly People28 J. Morisod, Polymédication et personnes âgées, Clinique St Amé, RSV29 Riat and coll., Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 2109-14

Références