Summary Of Database Clue and Cue Problem ListInitial

DiagnosisPlanning

Diagnosis Therapy Monitoring EdukasiIdentitas:An. Qurrota ♀ ; 13 bulan ; 8,6 KgAlamat merican

Nama Ibu : yuliana Usia : 39Pend.trakhir : S1

Anamnesis : KU : Kejang RPS :

- Pasien datang dari UGD jam 17.40 dengan keluhan kejang mulai pukul 14.00 ,

- Kejang baru pertama kali ini , lama kejang ±10 menit , keadaan pasca kejang sadar

- Kejang seluruh tubuh tonik klonik

- Demam (+) hari ke 2- Batuk (-) pilek (+)

diaere (-) BAK (lancar)- Mual (-) muntah (-)- Nafsu makan menurun,

minum banyak-

RPD : - RPK : kakaknya pernah

kejang ketika demam pada usia 4 tahun

Riwayat kelahiran :- Anak ke 3/ aterm/

♀ ; 13 bulan Kejang

pertama kali Kejang

seluruh tubuh tonik klonik

Demam hari ke-2

Pilek (+) Faring

hiperemis (+)

1.1 Kejang pertama kali

1.2 Demam hari ke 2

1.3 Pilek

1.4 Faring hiperemis

1. Kejang demam sederhana

2. meningitis

- DL- Pungsi

lumbal

Jika kejang :-Saturasi O2 2L-Diazepam stesolid

5mg 1 dd 1 tube

IVFD. D5 ½ NS 11-12 tpm

Inj. Paracetamol 3 dd 100mg

Inj. Ceftriakson 3 dd 450mg

Vital sign- Nadi- Suhu- RR

Keluhan pasien

Menjelaskan kondisi pasien saat ini.

Menjelaskan tujuan pemeriksaan tambahan yang akan dilakukan berkaitan untuk menegakkan diagnosis pada pasien.

Menjelaskan pilihan terapi yang akan dilakukan serta kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi.

spontan/ bidan/ 3100gr Riwayat nutrisi :

- Asi eksklusif 6 bulan + MPASI nasi tim ketika umur 8 bulan

Pmx Fisik: Keadaan umum : compos

mentis Vital Sign :

- N : 110 x/menit- Tax : 36,80 C- RR : 29 x/menit- Nadi kuat angkat irama

teratur Status gizi :

- Z scrore BB/U didapatkan -2SD s/d 2SD = gizi baik namun pada batas bawah

Kepala leher :- Ubun ubun : sudah

menutup- Mata : anemis (-),

ikterik(-), cowong (-)- Telinga : bentuk normal

sekret (-)- Hidung : sekret (-)- Mulut : faring hiperemis

(+) , tonsil t1/t2- Leher : pembesaran

KGB (-) Thorak :

- Inspeksi : simetris, retraksi (-)

- Palpasi : nyeri tekan (-) masa (-) fremitus +/+

- Perkusi : sonor +/+

- Auskultasi vesikuler +/+ Cor :

- Inspeksi : iktus tak tampak

- Palpasi : iktus tak teraba- Auskultasi : S1, S2

tunggal Abdomen :

- Inspeksi : flat - Palpasi : supel, hepar

lien tak teraba- Perkusi : metterismus

(+)- Auskultasi : Bising Usus

(+) normal ekstremitas :

- Akral hangat , tugor normal, CRT <2 detik

Neurologis :- Kaku kuduk (-)