POMR (Problem Oriented Medical Record)
Problem Oriented Medical RecordFahreza Caesario
201310401011063
Nama
: Ny. Ayu FatmawatiNama suami : Tn. Widodo
Jenis Kelamin: PerempuanJenis Kelamin : Laki-lakiUsia
: 25 th
Usia : 28 thAlamat
: Bandar Kidul RT 11 RW 02 Kediri
Alamat : Bandar Kidul RT 11 RW 02 KediriPekerjaan: Ibu rumah
tanggaPekerjaan : Swasta (serabutan)Tanggal periksa :
21-12-2013DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING
DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION
Ny. Ayu Fatmawati, 25 th, sedang hamil anak ke 2 9 bulan.
Keluhan utama : kenceng-kenceng keluar darah dan lendir.
Anamnese : RPS : Tgl 21-12-2013 02.00 : pasien mulai merasa
kenceng2 dan keluar lendir dari jalan lahir
10.00 : pasien datang ke bidan, dilakukan pemeriksaan dalam. VT
: 3 cm. Pasien tinggal di rumah bidan.
12.00 : ketuban pecah, berwarna keruh. Bidan melakukan
pemeriksaan dalam. VT : 4 cm, selaput ketuban : (-), warna
keruh.
16.00 : evaluasi pemeriksaan dalam oleh bidan. VT : 6 cm. Bidan
merujuk ke RSUD Gambiran.
16.30 : pasien masuk ke kamar bersalin.
RPD: -
RPK: -
Riwayat persalinan:
I : perempuan/ cukup bulan/ spontan belakang kepala/ 2900 gr/
hidup/ 5 th
II : hamil ini
Keguguran (-), hamil di luar kandungan (-)
HPHT : 17-3-2013
TPL : 24-12-2013
Umur Kehamilan : 39 40 mgg
Riwayat Haid :
Menarche : 11 th
Haid teratur
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 5 hari
Nyeri haid : (+), sebelum haid
Riwayat KB :
(-)
Riwayat Operasi :
(-)
Riwayat perkawinan :
Menikah 1 x, lamanya 6 tahun.
Status Umum :
- KU : Baik
- Kesadaran : CM, GCS : 456.
- TD : 110/70 mmHg
- N : 106 x/menit
- RR : 20 x/menit
- t : 38oC (rectal)
- TB : 155 cm
- BB : 65 kg
- kepala :
a/i/c/d : dbn
- thoraks :
cor : S1 S2 tunggal, murmur (-)
pulmo : rh (-) wh (-)
- ekstremitas :
dbn
Status Obstetri :
Palpasi Abdomen :
Leopold I : TFU 33 cm, fundus teraba bagian lunak
Leopold II : bag. Kiri teraba keras, DJJ : 150 x/menit
(doppler)
Leopold III : bag. Bawah teraba keras, sudah masuk PAP
Leopold IV : perlimaan : 3/5
HIS : 10 x 1-2 x 10-20 interval 4 menit, intensitas sedang di
fundus.
TBJ : 3410 gr
VT Obstetri :
Pembukaan : 6 cm
Penipisan : 75 %
Presentasi : kepala
Penurunan : hodge 2+
Penyusupan : (0)
Denominator : UUK kiri depan
Ketuban : (-), keruh
UPD :
-Promontorium tak teraba,
-Kecekungan sakrum (+), spina ischiadika tak teraba satu dengan
lain,
-Sudut arkus pubis > 90oV/V : Bloodslym
Ny. A, 25 th,
GII P1001 A000 UK 39-40 mgg T/H
Kenceng-kenceng keluar darah lendir
Ketuban (-), keruh
Evaluasi 4 jam setelah 4cm ( 6 cm
Riwayat persalinan sebelumnya spontan, 2900 g
Leopold I : TFU 33 cm, fundus teraba bagian lunak
Leopold II : bag. Kiri teraba keras, DJJ : 150 x/menit
(doppler)
Leopold III : bag. Bawah teraba keras, sudah masuk PAP
Leopold IV : perlimaan : 3/5
HIS : 10 x 1-2 x 10-20 interval 4 menit, intensitas sedang di
fundus.
Pembukaan : 6 cm
Penipisan : 75 %
Presentasi : kepala
Penurunan : hodge 2+
Penyusupan : (0)
Denominator : UUK kiri depan
Ketuban : (-), keruh
UPD :
-Promontorium tak teraba,
-Kecekungan sakrum (+), spina ischiadika tak teraba satu dengan
lain,
-Sudut arkus pubis > 90o
Ny. A, 25 th, GII P1001 A000 UK 39-40 mgg T/H dengan persalinan
fase aktif memanjang
GII P1001 A000 UK 39-40 mgg T/H dengan protracted of acitve
phase e/c inersia uteri GII P1001 A000 UK 39-40 mgg T/H dengan
protracted of active phase e/c fetal size GII P1001 A000 UK 39-40
mgg T/H dengan protracted of active phase e/c pelvis size NST
MRS tirah baring (anjurkan untuk berbaring miring kiri)
Pasang O2 Akselerasi dengan oksitosin 5 IU dlm 500 ml D5 ( 8 tpm
tiap 15 mnt naik 4 tts s/d 40 tpm) Jika akselerasi dengan oksitosin
gagal, konsul Sp.OG TTV DJJ
His (bila sudah adekuat, tetesan oksitosin dipertahankan)
Lakukan VT ulang 2 jam kemudian Menjelaskan kondisi penyakit
kepada px dan keluarga Menjelaskan kepada px dan keluarga tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan Menjelaskan kepada px dankeluarga
tentang terapi yang akan diberikan Menjelaskan kepada px dan
keluarganya tentang komplikasi dan prognosis penyakit
