Summary of data base Clue n cue Problem list Initial Dx PlanningDx Tx Mx Ex

Nama : Tn. Warji Usia : 60 thnAlamat : Barmanik, Perak JombangMRS : 03/01/2014

KU: batuk darahRPS :

oPasien datang kiriman UGD dengan batuk sejak pukul 20.00 (02-01-2014) keluar darah merah segar (+), dahak (-) sesak (+) nyeri dada (+) pusing mbliyur (-), sebelumnya tidak pernah batuk seperti ini, demam (+) R/pengobatan(-)oRPD :

- Tidak pernah mengeluh sakit seperti ini sebelumnya

- Asma (-)- HT (-)

- Laki_laki- 60 thn- Batuk

darah- Dispneu- Nyeri

dada- Demam- Stem

fremitus dex meningkt

- Perkusi redup pada hemithorax dextra(medial - basal)

- Ronkhi (+)

- Pernfasan bronkovesikuler

- Laki –laki - 60 thn- GDA 259mg/dl- riw DM 4

- Dispneu- Batuk- Febris- nyeri dada

hiperglikemi

1. Susp. Pneumonia dd TB

DM tipe 2

- DL -Foto thorax- BTA-pengecatan / Kultur sputum- PCR

Cek GDAGD2jppGD Puasa

O2 nasal kanul 2 l/menit

Inf RL 1500 ml/hr Codein 3x20 mg Inj .Ceftriakson 2x1

gr Parasetamol 3x1 tab Diet TKTP

3X18 Unit

- Batuk dan klinis lain

- Vital sign

- respon terapi

- hasil pemeriksaan radiologi dan laboratorium

- mx tanda hiperglikemia- vs

- Informasikan kepada pasien tentang dx, pemeriksaan penunjang, dan tx

- Kepatuhan pengobatan

- Evaluasi rutin kemajuan pengobatan

- Informasikan kepada pasien tentang dx, pemeriksaa

- DM (+)sejak 4 thn yll

RPK :- Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk Riwayat kontak dengan pasien TB (-)RPS : perokok aktif + 1bungkus /hari

KU : lemahKesadaran: CMTD : 110/80 mmhgNadi : 86x/menitRR: 28 x/menit. T ax: 37,9 0C

K/L : A-/I-/C-/D+Thorax :Paru :I: simetris(+), retraksi (-)P:stem fremitus kanan meningkat, kiri normalP: sonor /sonor redup /sonor redup/sonor

thn yll - respon terapi

n penunjang, dan tx

- Kepatuhan pengobatan

- Evaluasi rutin kemajuan pengobatan

A: bv / v bv / v bv / v

rh +/- wh -/- +/- -/- +/- -/-Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

GDA : 259mg/dl