Summary of database(Status presens)
Summary of databaseClue and CueProblem listInitial
diagnosisPlaning
DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi
Tgl: 27 Desember 13Pukul: 10.30WIB
An. AM, 5 tahun
K/U:
- Pendengaran turun telinga kiriRPS:- pendengaran turun sudah
seminggu lalu hanya telinga kiri, telinga kanannya normal. Riwayat
keluar cairan tidak ada. Nyeri telinga bagian dalam ada. Nyeri
tekan dan tarik daun telinga tidak ad. Sekarang anak mengalami
batuk pilek sudah 2 minggu. Pilek terus-terusan berwarna putih
kental, ada buntu hidung saat pilek itu, bersin-bersin tidak ada,
epistaksis -, mencium bau -, tenggorok juga mengalami sakt saat
menelan, batuk kering, anak tidak serak, masih bisa makan dengan
lancar, sesak-, rasa ngganjel -. Sekarang anak sumer-semerRPD:
1.anak tidak mengalami sakit seperni ini sebelumnya, riwayat
alergi -.Riwayat Peny. Keluarga:
Tidak adaRiwayat sosial : teman juga ada yang batuk pilek sama
seperti ini
Px Fisik:
KU=baikKes: Compos Mentis
TTV: -TB: 120cm
BB: 15 kg
Status LokalisTelinga :
Bau busuk -/-
Sekret -/-
Granulasi/polip -/-
Fistula -/-
Gangguan nervus
Pusing/bliur
Nyeri tarik dan tekan aurikula
MT :
Utuh +/+
Retraksi -Hiperemi -/+
Bombans -/-
Perforasi -/-
Sekret -/-
Granulasi koleastoma -/-
Hidung
Keadaan luar : terlihat sekret di nares anterior, deviasi sptum
-, tanda-radang
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi terdapat sekret putih, kental, darah -, tumor -,
benda asing
Dasar kavum nasi : terdapat banyak sekret putih, tumor -, benda
asing
Meatus nasi inferior : tidak ada sekret yang keluar
Konka nasi inferior : agak sedikit edem dan hiperemi
Meatus nasi media : tidak ditemukannya sekret yang keluar
Konka nasi media : sedikit membesar
Septum nasi DbN
Benda asing : -
Tenggorok :Bibir DbN, tidak ada sumbing
Mulut : DbN
Gusi : merah muda, ulcer
Lidah : deviasi -, atropi -, ulcer
Palatum durum sumbing -, penonjolan
Palatum mole : hiperemi -, bombans -, benjolan -, ulcer
Uvula bentuk normal, posisi lurus kebawah tidak tertarik ke
kanan atau kiri, radang hiperemi -, tumor
Arkus anterior dan posterior DbN
Tonsil : T1/T1
Warna pink
Edem -/-
Kripte melebar -/-
Detritus -/-
Membran -/-
Ullkus -/-
Tumor -/-
Faring :
Warna hiperemi +
Edem
Granula
-anak 5 th
Hearing loss AS
Pilek
Cough Demam MT hiperemi
Sekret di hidung
Konka nasi edem
Farig hiperemi
Hearing loss AS MT hiperemia Otalgi AS Sekret hidung putih
kental
Konka nasi edem
Faring hiperemi
Cough Demam 1. 1 Otitis media Akut stadium kataral2.
Rhinofaringitisakut- cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik-
kultur saekret - antibiotic amoksisilin 50mg/kg/ hari ( 750mg/hari.
Setiap kali minum sebanyak 3x250mg
- dekongestan oral ( pseudoefedrin 3x30mg sehariAntitusif :
dekstrometrophan 15mg/kali diminum 3x1Antipiretik : paracetamol
10mg/Kg/kali ( 150mg/kali ( minum sirup pamol 1 setgh sendok
takar-kondisi umum pasien- MT anak- menjelaskan kepada keluarga
anak tentang penyakit pasien mulai dari definisi sampai dengan
prognosis- memberitau kepada orang tua bagaimana memberikan
terapi
- mencegah naiknya stadium dari OMA itu sendiri
- minum air hangat
Summary of databaseClue and CueProblem listInitial
diagnosisPlaning
DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi
POMR THT
