POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama: Sdr. M.Wildan naufal
AlrifkiUmur: 17 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki Pekerjaan: PelajarAlamat: Kali
kesambon, Tembelang
DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING
DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION
Identitas :
Sdr W 17 tahun Pekerjaan : PelajarKeluhan utama : Nyeri
telanAnamnesis :RPS:. Nyeri telan sudah 4 hari, nyeri telan
dirasakan terutama saat menelan makanan disertai rasa panas dan
suara tidak jelas Pasien juga mengeluh adanya perasaan sulit
menelan (ada yang mengganjal pada tenggorokan)
Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari sebelumnya (pasien tidak
mengukur suhu tubuh dengan termometer), demam dirasakan terus
menerus (tidak menurun) Pasien juga mengeluh batuk dan pilek Batuk
dan pilek sudah dirasakan seminggu kemarin, batuk tidak berdahak,
pilek mengeluarkan lendir hijau kekuninganRPD: Sebelumnya pasien
tidak pernah mengeluh sakit seperti ini
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit alergi obat, maag Pasien
juga sering mengkonsumsi minuman bersuhu dinginPemeriksaan Leher
:
Bull Neck : (-)Pemeriksaan Tenggorok :Inspeksi :
Tampak tonsil membesar dengan ukuran T2/T2 dan tampak tonsil
hiperemi
detritus Faring Tampak normal Rongga tenggorokan
menyempitPalpasi
Reflek muntah : (+)Pemeriksaan Hidung :
Inspeksi
Konkha medius dan inferior : edema (+), hiperemi (+)
Sekret : (-)
Massa : (-)
Palatum mole phenomenon : (+)
Deviasi septum nasi
Palpasi
Nyeri tekan fossa canina : (-) / (-)Pemeriksaan Telinga
:Inspeksi
Massa : (-) ; secret : (-) / (-)
Cerument : (-) / (-)
Membran thympani : air fluid level (-), hiperemi (-), perforasi
(-)
Sdr W 17 tahun Odinofagia Febris Bull neck : (-)
Tonsil edema (T2/T2), hiperemi, detritus Ismus fausium menyempit
Riw. Sering mengkonsumsi minuman bersuhu dingin
Tidak ada riwayat seperti ini sebelumnya- Sdr W 17 tahun- Pasien
mengeluh batuk dan pilek-Batuk dan pilek sudah dirasakan seminggu
kemarin, batuk tidak berdahak, pilek mengeluarkan lendir hijau
kekuningan- Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari- Konkha medius
dan inferior : edema (+), hiperemi (+)- Riw. Sering mengkonsumsi
minuman bersuhu dingin
1. TonsilitisAkut-Rhinitis1.1Tonsilitis akut 1.2Tonsilitis akut
e.c Difteri1.3 Tonsilitis Kronik1.1Rhinitis akut
1.2 Rhinitis alergi
1.3 Rhinitis vasomotor Swab Tonsil dextra & sinistra-Foto
waters
Non medikamentosa:
Istirahat cukup Makan makanan lunak Minum air hangat Hindari
minuman dingin dulu Amoxilin 500mg 3x1 selama 3 hari Kortikosteroid
3x1 tab
Paracetamol 500mg 3x1 (K/P)Non medikamentosa:
Istirahat cukup Minum air hangat Hindari minuman dingin
duluMedikmentosa:
Paracetamol tab 3x1 500 mg
Pseudoephedrin tab 2x 60 mg
Keluhan (nyeri telan, demam, disfaagia) Asupan nutrisi
Pemeriksaan tenggorok (tonsil & faring) Komplikasi
tonsilitis (obstruksi jalan nafas, abces peritonsil, GNA, OMSA)
Tanda-tanda resistensi antibiotik & efek samping obat
Keluhan (nyeri telan, demam, disfaagia)
Asupan nutrisi
Pemeriksaan tenggorok (tonsil & faring)
Komplikasi tonsilitis (obstruksi jalan nafas, abces peritonsil,
GNA, OMSA)
Tanda-tanda efek samping obat
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, pengobatan dan
prognosis dari penyakit pasien
Menyarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat antibiotik
sampai habis
Menyarankan kepada pasien untuk istirahat total
Menyarankan kepada pasien untuk menghindari mengkonsumsi makanan
bersuhu dingin (es)
Menyarankan kepada pasien untuk kontrol setelah obat antibiotik
habis Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, pengobatan dan
prognosis dari penyakit pasien
Menyarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat antibiotik
sampai habis
Menyarankan kepada pasien untuk istirahat total
Menyarankan kepada pasien untuk menghindari mengkonsumsi makanan
bersuhu dingin (es)
Menyarankan kepada pasien untuk kontrol setelah obat antibiotik
habis
