POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama: Sdr. M.Wildan naufal AlrifkiUmur: 17 tahun

Jenis Kelamin: laki-laki Pekerjaan: PelajarAlamat: Kali kesambon, Tembelang DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Identitas :

Sdr W 17 tahun Pekerjaan : PelajarKeluhan utama : Nyeri telanAnamnesis :RPS:. Nyeri telan sejak 4 hari sebelumnya, nyeri telan dirasakan terutama saat menelan makanan

Pasien juga mengeluh adanya perasaan sulit menelan (ada yang mengganjal pada tenggorokan) sejak 2 hari sebelumnya

Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari sebelumnya (pasien tidak mengukur suhu tubuh dengan termometer), demam dirasakan terus menerus (tidak menurun)

Pasien mengeluh badan terasa lemas sejak 2 hari sebelumnya

RPD: Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh sakit seperti ini

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit alergi obatRPD : Pasien tinggal diruangan (kost-kostan) ber AC (Air Conditioner)

Pasien juga sering mengkonsumsi minuman bersuhu dingin

Pasien tengah menempuh pendidikan profesi dokter umum di poli klinik Telinga Hidung Tenggorok disuatu rumah sakit di kota Jombang Jawa TimurPemeriksaan Leher :

Bull Neck : (-)Pemeriksaan Tenggorok :Inspeksi :

Tampak tonsil membesar dengan ukuran T3/T3 dan tampak tonsil hiperemi

Kriptae tonsil melebar

Dentritus tampak pada kedua tonsil, penyebarannya hanya sebatas didaerah tonsil

Tampak faring hiperemiPalpasi

Reflek muntah : (+)

Dentritus disentuh tidak berdarahPemeriksaan Hidung :

Inspeksi

Konkha medius dan inferior : edema (-), hiperemi (-)

Sekret : (-)

Massa : (-)

Palatum mole phenomenon : (+)

Deviasi septum nasi

Palpasi

Nyeri tekan fossa canina : (-) / (-)Pemeriksaan Telinga :Inspeksi

Massa : (-) ; secret : (-) / (-)

Cerument : (+) / (+)

Membran thympani : air fluid level (-), hiperemi (-), perforasi (-)

Nn. M. A, 23 tahun

Pekerjaan : Pendidikan Prefesi Dokter Umum di poli THT

Nyeri telan akut

Disfagia akut

Demam kontinyu

Malaise

Riw. Sering mengkonsumsi minuman bersuhu dingin

Bull neck : (-)

Tonsil edema (T3/T3), hiperemi, kriptae melebar, dentritus (+/+) hanya disekitar tonsil dan tidak mudah berdarah bila disentuh

Faring hiperemi1. Tonsilofaringitis Akut

1. Tonsilofaringitis akut e.c bakterial2. Tonsilofaringitis akut e.c viral

3. Tonsilofaringitis akut e.c Difteri Swab Tonsil dextra & sinistra

Amoxilin 500mg 3x1 selama 3 hari Kortikosteroid 3x1 tab

Paracetamol 500mg 3x1 (K/P)

Keluhan (nyeri telan, demam, disfaagia) Asupan nutrisi

Pemeriksaan tenggorok (tonsil & faring) Komplikasi tonsilofaringitis (obstruksi jalan nafas, abces peritonsil, GNA, OMSA)

Tanda-tanda resistensi antibiotik & efek samping obat

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, pengobatan dan prognosis dari penyakit pasien

Menyarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat antibiotik sampai habis

Menyarankan kepada pasien untuk istirahat total

Menyarankan kepada pasien untuk menghindari mengkonsumsi makanan bersuhu dingin (es)

Menyarankan kepada pasien untuk kontrol setelah obat antibiotik habis