Operacje w ginekologii

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Zabieg operacyjny

Tryb pilny

Tryb planowy

Świadoma zgoda pacjentki

Określenie ryzyka operacyjnego

Określenie dostępu operacyjnego

Określenie zakresu operacji

Wybór znieczulenia

Przygotowanie pacjentki

Profilaktyka antybiotykowa i przeciwzakrzepowa

Procedura

ginekologiczna

Zalecana profilaktyka

krótkotrwałe zabiegi

ginekologiczne z przyczyny

nienowotworowej

wczesne uruchomienie

duże zabiegi ginekologiczne z

powodu choroby

nienowotworowej, bez

dodatkowych czynników ryzyka

opcje:

-HNF 5000 j.m. s.c. co 12 h; pierwsza

dawka 1-2 h przed operacją

-HDCz w dawce profilaktycznej lub PUP,

rozpocząć tuż przed operacją

- rozległe operacje z powodu

nowotworu złośliwego,

- duże zabiegi ginekologiczne

w obecności dodatkowych

czynników ryzyka

opcje:

-HNF 5000 j.m. s.c. co 8 h; pierwsza

dawka 1-2 h przed operacją

-HDCz w zwiększonej dawce, jak przy

dużym ryzyku w chirurgii ogólnej

Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-

zatorowej przygotowane przez komitet sterujący

Jakie dane powinna zawierać

świadoma zgoda pacjenta ?

Data

Pełne dane pacjenta (nazwisko, imię, data urodzenia)

Wyraźny podpis pacjenta lub osoby upoważnionej

Prosty i jasny język pisany

Pełna nazwa i zakres proponowanego postępowania

Wskazanie do leczenia

Informacja o właściwym wytłumaczeniu proponowanego postępowania i ew. alternatywnych metod leczenia

Uwagi pacjenta

Operacja planowa sprawia:

Zmniejszenie liczby powikłań

śródoperacyjnych i pooperacyjnych w wyniku

właściwego przygotowania pacjentki

Większy komfort psychiczny pacjentki

Większy komfort psychiczny operatora

Dostęp operacyjny

Dostęp brzuszny

Dostęp pochwowy

Dostęp endoskopowy

Laparoskopia

Histeroskopia

Laparoskopia + histeroskopia

Laparoskopia + VH (LAVH)

Przegroda macicy

Najczęściej wykonywana operacja ginekologiczna

Histerektomia pochwowa

Histerektomia brzuszna

Histerektomia laparoskopowa

LAVH (Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy)

LH (Laparoscopic hysterectomy)

TLH (Total laparoscopic hysterectomy)

RLH (Radical laparoscopic hysterectomy)

LSH (Laparoscopic subtotal hysterectomy)

Metody histerektomii

Jaka powinna być droga dostępu przy

histerektomii wykonywanej z powodu zmian

łagodnych ?

VH jest preferowaną metodą operacyjną.

W przypadku wątpliwości co do dostępu pochwowego, wykonanie laparoskopii umożliwia podjęcie decyzji.

TLH i LH są wskazane u pacjentek, u których droga pochwowa jest przeciwskazana bądź niemożliwa do przeprowadzenia.

TLH jest alternatywą dla TAH. Dostęp brzuszny wykorzystujemy w przypadku braku możliwości wykonania histerektomii pochwowej i laparoskopowej.

Zakres operacji w przypadku zmian

łagodnych.

Wyłuszczenie torbieli jeśli wiek poniżej 35-40

lat

Wycięcie przydatków w wieku powyżej 40 lat

Operacja oszczędzająca gonady niezależnie

od wieku ?

Histerektomia zawsze z pozostawieniem

jajników ?

Operacje brzuszne:

Rak szyjki macicy w stopniu zaawansowania Ia2

– IIa rozszerzone wycięcie macicy (operacja

Wertheima)

Rak endometrium

Rak jajnika

Mięsaki macicy

Operacje z powodu łagodnych zmian narządu

płciowego kwalifikujące się ze względu na

warunki do operacji brzusznej

Inne

Postępowanie we wczesnych stopniach

zaawansowania klinicznego raka jajnika (FIGO I, II)

Pobranie popłuczyn z jamy otrzewnowej

Wycięcie macicy z przydatkami

Wycięcie sieci

Wycięcie wyrostka robaczkowego

Pobranie minimum 5 biopsji z otrzewnej ściennej miednicy oraz pozostałej części jamy brzusznej, przepony lub zrostów

Biopsja węzłów chłonnych miednicy mniejszej i okołoaortalnych

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

Operacje pochwowe:

Z zastosowaniem materiałów syntetycznych:

TVT, TOT

Sakropeksja podguziczna (PIVS)

Double TOT

Plastyka tylnej ściany pochwy

Prolift posterior, anterior i total

Kolpo(utero)peksja krzyżowo-kolcowa (SSLF)

Operacja manchesterska (Fothergilla)

Colpocleisis mediana (Neugebauera-Le Forta)

Vulvektomia

Operacje na szyjce macicy:

Amputacja chirurgiczna szyjki macicy metodą

Sturmdorfa

Konizacja szyjki macicy metodą LEEP

Powikłania operacji ginekologicznych Uszkodzenie przewodu pokarmowego, układu

moczowego i dużych naczyń krwionośnych

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego i pęcherza moczowego

Niedrożność mechaniczna

Powikłania zakrzepowo-zatorowe

Nadmierne krwawienie śródoperacyjne, krwotoki

Krwiaki

Niedokrwistość z koniecznością przetaczania preparatów krwiopochodnych

Nieprawidłowe gojenie się rany pooperacyjnej

Zakażenia

Przetoki

Wskazania do histeroskopii:

Niepłodność

Nieprawidłowe krwawienia

Wady rozwojowe macicy

Polipy, mięśniaki podśluzówkowe, zrosty

Ashermana i ciała obce.

Rozrosty błony śluzowej macicy

Nieprawidłowe krwawienia z macicy

•Biopsja endometrium – adekwatna ocena u 75%

pacjentek.

•Biopsja endometrium – nierozpoznane 10% patologii.

•Konieczność badania histopatologicznego przed

planowaną ablacją endometrium.

•Kobiety z dużym ryzykiem raka endometrium powinny być

kwalifikowane do histerektomii

• Operacyjna histeroskopia zawsze z medium płynnym !

• Mniejsze ryzyko zatoru gazowego

• Lepsza widoczność

• Mniejsze ryzyko urazu termicznego

• Media elektrolitowe

• Laser bądź narzędzia bipolarne

• 1,5 % glicyna, 3 % sorbitol, 5 % mannitol

• Laser, narzędzia monopolarne

Zapobieganie perforacji macicy (1%, w ⅔ związane z rozszerzaniem

kanału): 400 mcg misoprostolu doustnie przed planowanym zabiegiem,

podobnie skuteczne są laminaria

Histeroskopia operacyjna

Wg Wamstekera

Mięśniaki uszypułowane

Mięśniaki podśluzówkowe

(do 50 % objętości mięśniaka znajduje się w

ścianie macicy)

Wg Hamou, mięśniaki o średnicy poniżej 5 cm

Kwalifikacja do histeroskopowego

usunięcia mięśniaków podśluzówkowych

Powikłania operacyjnej histeroskopii

•Zespół przewodnienia – 0,06 %

•Perforacja macicy – 0,12 %

•Uszkodzenie sąsiadujących narządów – 0,02 %

•Krwotok śródoperacyjny – 0,03 %

•Endomyometritis – 0,01 %

W sumie liczba zabiegów – 21 676

W sumie liczba powikłań – 52 (0,22 %)

Profilaktyka zespołu przewodnienia i hyponatremii

Kończymy zabieg:

• Deficyt większy niż 750 ml – 1000 ml płynu hypotonicznego bezelektrolitowego.

• Deficyt większy niż 1500 ml płynu elektrolitowego.

•Użycie więcej niż 15 litrów płynu.

Wskazane:

• Automatyczna regulacja przepływu i ciśnienia.

• Stałe monitorowanie bilansu płynu.

• System zamkniętego obiegu

• Stosowanie średnich ciśnień (do 80 mmHg)

Zator dwutlenkiem węgla

• Stosowany do histeroskopii diagnostycznej

• Maksymalne ciśnienie 60 mmHg

• Maksymalny przepływ 60 ml/min

• Monitorowanie saturacji CO2

• Opisane przypadki dotyczą stosowania lasera Nd:YAG chłodzonego dwutlenkiem węgla

Zator powietrzem

• Zestaw łączących rurek o długości 200 cm i średnicy 0,5 cm zawiera do 40 ml powietrza.

• Konieczność przedmuchania dwutlenkiem węgla

• Konieczność przepłukania płynem rozszerzającym

• Podobnie przy każdej zmianie narzędzia

• Unikamy pozycji Trendelenburga

• Ryzyko subklinicznego zatoru – 0,51 %

• Ryzyko ciężkiego klinicznie zatoru – 0,03 %

Zasady ogólne w laparoskopii

Znieczulenie ogólne

Pozycja Trendelenburga

Odma jamy otrzewnowej ( 15 mmHg )

Insuflacja igłą Veressa dwutlenku węgla

Sprawny sprzęt

Odpowiednie ustawienie diatermii

Odpowiednia ilość założonych troakarów

Kontrola hemostazy na bieżąco

Jak bezpiecznie dokonać pierwszego wkłucia u

pacjentek po przebytych operacjach brzusznych?

George A.Vilos. The ABC of a safer laparoscopic entry. J Minim Invasive

Gynecol 2006; 13: 249-251.

• Płaska pozycja na stole operacyjnym

• Technika „open” Hasson

• Odpowiedni kąt (45°) wprowadzenia trocaru

• LIVIP „low initial Veress intraperitoneal pressure” (2-10 mmHg)

• High-pressure pneumoperitoneum (HIP-Pneumo Entry)

(25-30 mmHg)

• Podwójne opór, test kroplowy, test aspiracyjny, test Palmera

• Automatyczny isuflator

• Optyczna igła Veressa i optyczny trocar

• Igła Veressa wprowadzona przez tylne sklepienie

• Mikrolaparoskop w punkcie Palmera

Jak bezpiecznie dokonać pierwszego wkłucia u

pacjentek po przebytych operacjach brzusznych?

Neena Agarwala, CY Liu. Safe techniques during laparoscopy: Left upper quqdrant entry using

the ninth intercostal space – A review of 918 procedures. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12:

55-61.

•Igła Veressa – 9 międzyżebrze w linii

środkowobojczykowej lewej

•Podstawowy trocar – punkt Palmera (3 cm

poniżej lewego łuku żebrowego w linii

środkowo obojczykowej)

3 uszkodzenia jelit, 1 pneumothorax

2 x igła Veresa, 2 x trocar

Wskazania do laparoskopii:

Niepłodność

Endometrioza

Ciąża ektopowa

Mięśniaki macicy

Wady rozwojowe narządu płciowego

Łagodne zmiany przydatków

Operacja Burcha

Histerektomia

Laparoskopia

Przeciwskazania bezwzględne:

Dużego stopnia niewydolność krążeniowo-

oddechowa

Niedrożność jelit

Rozległa przepuklina brzuszna lub przeponowa

Uogólnione zapalenie otrzewnej

Zaburzenia krzepnięcia krwi

Laparoskopia

Przeciwskazania względne:

Nadmierna masa ciała

Ciąża wewnątrzmaciczna

Poniżej 12 tygodnia

Powyżej 16 tygodnia

Duże guzy miednicy mniejszej

Stan po laparotomiach

Laparoskopia w ciąży - obawy

•Uraz macicy ciężarnej

•Uszkodzenie jelit

•Nieznany wpływ dwutlenku węgla i kwasicy

na płód

•↑ ciśnienia śródbrzusznego, ↓ powrotu

żylnego i rzutu minutowego:

•hypoksja i hypotensja płodu

Dlaczego laparoskopia w II trimestrze?

Haya Al-Fozan, Togas Tulandi. Safety and risks of laparoscopy in

pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002, 14: 375-379

•Odsetek poronień w II trimestrze – 5,6 %,

I trimestrze – 12 %

•Niewielkie ryzyko porodu przedwczesnego

•Wielkość macicy w II trimestrze umożliwia dostęp do

przeprowadzenia operacji laparoskopowej

•Jedynie teoretyczne ryzyko teratogenezy w II

trimestrze

Laparoskopowa myomektomia

Dubuisson JB, Chapron Ch. Traitement coeliochirurgical des myomes

uterins. References en Gynecologie Obstetrique. 1993; 1: 103-107.

Kwalifikacja do laparoskopii:

średnica > 40 mm, liczba mięśniaków ≤ 3

średnica > 100 mm, duże unaczynienie ? (8-12 tygodni aGnRH)

W wieku rozrodczym obligatoryjne szycie mięśnia macicy

Stosowanie wazopresyny i oxytocyny

Stosowanie narzędzi bipolarnych ?

Usuwanie mięśniaków z jamy otrzewnowej:

morcelator, kolpotomia, minilaparotomia, cięcie mięśniaków

Częstość występowania nowotworów

złośliwych w grupie operowanych

laparoskopowo pacjentek:

autorzy Zmiany

złośliwe (%)

Liczebność

grupy

Hulka JF et al 0,4 % 13 738

Marana R et al 0,7 % 1069

Nezhat F et al 0,4 % 1 000

Mettler L 1,6 % 485

Havrilesky LJ et al 2 % 396

Hidlebaugh DA et al 2 % 199

• Stwierdzenie w czasie laparoskopii zmiany podejrzanej o

złośliwość wymaga wykonania natychmiastowej

laparotomii

• Każda pacjentka z torbielą jajnika powinna być

poinformowana przed operacją o możliwości wykonania

konwersji z powodu złośliwości zmiany

• Jeśli z pewnych powodów nie przeprowadzono

adekwatnego leczenia w tym samym znieczuleniu powinno

się wykonać laparotomię najpóźniej w przeciągu tygodnia

Mettler L, Semm K, Shive K. Endoscopic management of adnexal masses.

JSLS, 1997, 1, 103-112.

Laparoskopia

Powikłania:

• Anestezjologiczne

• Perforacja przewodu pokarmowego

• Oparzenia

• Krwotok

• Zakażenie

Jak właściwie dokonać oceny sytuacji po stwierdzeniu

powikłania

Shirk GJ et al. Complications of laparoscopic surgery: How to avoid them and

how to repair them. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13: 352-359.

• Czy powikłanie może być zaopatrzone w pierwszej kolejności ?

• Czy uszkodzone miejsce może być uwolnione bez powiększania uszkodzenia ?

• Czy należy dokonać resekcji jelita ?

• Czy powikłanie może być zaopatrzone laparoskopowo, czy też wymagana jest laparotomia ?

• Czy operator posiada kwalifikacje do zaopatrzenia powikłania ?

Zalety laparoskopii

Podsumowanie

• Minimalnie inwazyjna technika

• Lepsza widoczność

• Bardzo krótki okres rehabilitacji

• Szybki powrót do obowiązków zawodowych

• Względy kosmetyczne

• Względy ekonomiczne ?

Argenta PA, Nezhat F. Approaching the adnexal mass in the new

millennium. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000, 7, 455-71.

•Zmniejszenie pooperacyjnego bólu

•Mniejsza ilość podawanych narkotyków

•Zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo-

zatorowych

•Skrócenie czasu trwania niedrożności

porażennej jelit

Zalety laparoskopii

Podsumowanie

• Brak możliwości palpacji

• Trudności z usunięciem materiału

• Trudniejsze manipulowanie narzędziami

• Aseptyka onkologiczna ?

Ograniczenia laparoskopii

Podsumowanie