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POROUS TTA
Desarrollada por :
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1. Presentación de la técnica
Uno de los motivos de consulta más habituales en los centros veterinarios es la cojera de una
extremidad posterior. En general, se asume que quizás la primera causa de dicha claudicación sea la
afección de la rodilla, por encima incluso de la articulación coxofemoral. Desde principios del siglo
pasado, mucho se ha hablado de la rotura del ligamento cruzado anterior en pacientes caninos. Se han
llenado muchas horas de congresos de la especialidad para hablar de todos los misterios que rodean al
origen de la rotura del LCA, así como a su diagnóstico y tratamiento que ofrezca la mayor eficacia. La
discusión científica al respecto no ha lanzado aún resultados muy concluyentes. ¿Por qué se le rompen
los ligamentos cruzados a los pacientes? ¿Cómo diagnosticar realmente su afección? Y finalmente, si se
concluye que el paciente tiene afección del ligamento cruzado anterior, ¿cómo solucionarlo;
tratamiento conservador o quirúrgico? Y en el caso de que fuera quirúrgico: ¿técnicas intracapsulares,
extracapsulares u osteotomizadoras ?.
Al respecto del origen de la afección del ligamento cruzado empieza a haber consenso: la mayoría de los
pacientes observados y tratados de dicha afección, no tienen un origen traumático.
Entendiéndose el trauma como acto violento, sí que se entiende cada vez más que la rodilla se ve
afectada por procesos inflamatorios/degenerativos, que acompañados de sucesivos microtraumas
conllevan la afección de la ultraestructura colagénica del LCA y la consiguiente pérdida de funcionalidad.
El diagnóstico de esta enfermedad del sistema muscoesquelético ha pasado principalmente por la
exploración clínica del paciente (observar la marcha, cómo se sienta, palpación...), seguido del uso de
radiografías junto a otros métodos de diagnósticos más actuales: artroscopia, Resonancia Magnética,
TC, ecografía...... dónde bien se observa directamente la rotura del LCA o bien los cambios producidos
en la articulación por afección de éste.
Una vez determinada la patología del LCA: ¿qué hacer? Quizás a esta pregunta sea a la que más
dedicación se le ha prestado en los últimos 40 años en veterinaria. Han surgido durante todos estos
años multitud de técnicas que amparadas en resultados más o menos avalados, discutían sobre mejores
resultados inmediatos, conllevando a la larga un retraso en la enfermedad degenerativa articular. Este
desarrollo de múltiples técnicas quirúrgicas se justifica por el simple entendimiento de que los métodos
diagnósticos evolucionan, el material quirúrgico, los implantes, la biocompatibilidad de los materiales
empleados en cirugía veterinaria, la cualificación de los cirujanos, y sobre todo, ”el que no existe una
técnica que proporcione resultados 100% satisfactorios en todos los pacientes”.
El avance de la tuberosidad tibial fue descrito por primera vez por el Dr. Maquet en 1976, cirujano
belga que defendía que dicho avance disminuía las fuerzas de contacto femorotibiales en extensión a
la vez que disminuía las presiones retrorotulianas en pacientes con artrosis de rodilla. Más adelante
Montavón, Tepic et al. (2002), defendieron que una situación parecida ocurría en el perro, y que el
avance de la tuberosidad tibial (TTA), neutralizaría las fuerzas de cizalladura tibiofemorales craneales
en una articulación de rodilla deficiente en ligamento cruzado anterior. Mediante la TTA, se busca
conseguir un ángulo de 90º entre el tendón rotuliano y la meseta de la tibia para un ángulo de 135º
de extensión de la rodilla.
Se empleó un estudio sobre modelo de reconstrucción 3D de elementos finitos no lineales sobre la
articulación de la rodilla de cadáver de humano. Con dicho estudio no sólo se demostró la disminución
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en las fuerzas de contacto femororotulianas tras la TTA, sino también de las fuerzas de contacto
femorotibiales con la articulación de la rodilla en extensión.
Recientemente se ha demostrado experimentalmente una disminución de la presión retrorotuliana en
el perro tras la TTA (Hoffmann et al 2009). En teoría, esa disminución de la fuerza puede proteger al
cartílago articular de la rótula y el fémur de lesiones posteriores.
2. Ventajas de la técnica
1. Simplicidad de la técnica: el no realizar osteotomía completa de la cresta de la tibia, ayuda en la
estabilidad posterior de la fijación, reduciendo drásticamente el tamaño de la placa posterior así
como el número de tornillos.
2. Mejora de la convalecencia: el relleno del defecto creado tras el avance de la cresta de la tibia con
una cuña de titanio porosa, evita cualquier tipo de discusión sobre si introducir esponjosa en dicho
defecto o no.
3. Dicha cuña facilita a través de sus porosidades la osteoconducción y relleno acelerado del defecto
creado.
4. La reducción del tamaño del implante reduce el tipo de incisión dando mayor confortabilidad
posterior del paciente (Artiles 2012).
5. Optimización de recursos: la realización de la técnica se ve favorecida por el uso de materiales
frecuentes en la clínica de cualquier traumatólogo, sin tener que realizar desembolsos especiales en
material específico para su desarrollo. A su vez el set cuña de titanio-placa-tornillo es el que mejor
precio actual de mercado ofrece para el veterinario.
3. Implantes
• Cuñas POROUS TTA
Cuñas porosas de Ti6Al4V ELI (ISO 5832-3). Diferentes adelantamientos (5 medidas: 12, 9, 6.5, 4.5 y
3 mm) y varios anchos para cada uno de ellos: 3 anchos diferentes para los adelantamientos de 12, 9
y 6.5 mm, y 2 tamaños distintos de ancho para los adelantamientos pequeños: 4.5 y 3 mm.
El cirujano cuenta con múltiples opciones de cuñas a la hora de ejecutar la técnica. Para ellos es
importante saber que la codificación del nombre de cada cuña recoge el valor de tres magnitudes
físicas: el espesor de la cuña (A), que coincide con el valor del adelantamiento de la tuberosidad
tibial requerido, el ancho de la cuña (B) y la longitud de la misma (H)
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12X23X30 12X20X30 12X17X30
9X20X26 9X17X26 9X14X26
6.5X17X20 6.5X147X20 6.5X11X20
4.5X11X13 4.5X8X13
3X7X8 3X5x8
Nomenclatura cuñas: A x B x H
• A: Adelantamiento
• B: Ancho
• H: Altura
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• Placas
Las placas son de Titanio (Ti CP Grade 4, ISO 5832-2), por lo que se pueden doblar, adaptándose
perfectamente a la anatomía del perro, aunque en la gran mayoría de los casos no es necesario.
El set consta de 6 tamaños de placas, que se pueden dividir en dos grupos distintos según el ancho
de las mismas: 7 mm y 4 mm de ancho. Las de mayor ancho se usarán para perros más grandes, por
lo que también presentan mayores agujeros para poder usarlas con tornillos de mayor diámetro.
Las placas son curvadas, salvo la más pequeña que es recta (4R). Eso les da polivalencia a la hora de
colocarlas, ya que permite adaptarse anatómicamente a la zona de la cresta.
Salvo la 4R, disponen de dos orificios para implantar dos tornillos en la cresta de la tibia (ver código
de colores en la imagen: agujeros de 2.9 mm, en rojo; o de 2.2 mm, en verde)
Tienen un solo agujero, de mayor tamaño, para implantar un tornillo en la tibia, salvo en la 4R, que
los dos agujeros son iguales (ver código de colores en la imagen: agujeros de 3.7 mm, en azul; de
2.9 mm, en rojo; o de 2.2 mm , en verde).
Respecto a la nomenclatura, el ancho de la placa (no confundir con el espesor, que es 1 milímetro
para todas las placas) está asociado al número que aparece al inicio de sus nombres. La letra que le
sigue hace referencia al tamaño: grande (L), mediana (M) o pequeña (S). La letra R es una
excepcionalidad para describir la única placa que es recta.
• Tornillos de cortical autorroscantes
Son de aleación de Titanio (Ti6Al4V, ISO 5832-3). Son autorroscantes y con cabeza hexagonal Allen.
El set consta de 4 tornillos de 4 diámetros distintos (3.5, 2.7, 2 y 1.5 mm) que a su vez disponen de
diversas longitudes que se resumen en la siguiente tabla.
Ancho: 7 mm Ancho: 4 mm
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Ø 1.5 mm Ø 2 mm Ø 2.7 mm Ø 3.5 mm
Ø 1.5 x 6 mm Ø 2 x 6 mm Ø 2,7 x 14 mm Ø 3,5 x 16 mm
Ø 1.5 x 8 mm Ø 2 x 8 mm Ø 2,7 x 16 mm Ø 3,5 x 18 mm
Ø 1.5 x 10 mm Ø 2 x 10 mm Ø 2,7 x 18 mm Ø 3,5 x 20 mm
Ø 1.5 x 12 mm Ø 2 x 12 mm Ø 2,7 x 20 mm Ø 3,5 x 22 mm
Ø 1.5 x 14 mm Ø 2 x 14 mm Ø 2,7 x 22 mm Ø 3,5 x 24 mm
Ø 2 x 16 mm Ø 2,7 x 24 mm Ø 3,5 x 26 mm
Ø 2,7 x 26 mm Ø 3,5 x 28 mm
Ø 3,5 x 30 mm
4. Técnica quirúrgica
A continuación se explica la técnica quirúrgica paso a paso:
Posicionamiento del paciente: decúbito lateral
sobre el lado de la extremidad a intervenir, de
tal manera que se amarra la extremidad
contralateral hacia el lado opuesto. Se
intervendrá por la cara medial de la tibia, de
tal manera que esta quede apoyada sobre su
cara lateral en la mesa quirúrgica. En caso de
paciente con rotura bilateral y cirugía de
ambas, el decúbito será supino para poder
abordar medialmente ambas rodillas.
Se va a realizar el Procedimiento de Maquet
Modificado, en el cual la osteotomía de la
cresta de la tibia no es completa en sentido
distal. Se practica una incisión en la piel por la
cara medial a 1 cm del borde craneal y desde 1
cm proximal a la inserción del LCA hasta 1cm
distal a la parte final de la cresta de la tibia. Si
también fuese necesario tratar una luxación
rotuliana se ampliaría el abordaje.
Se realiza una incisión en la fascia crural,
retrayéndola muy bien del resto de la tibia,
intentando minimizar el daño vascular. En la
cara lateral no se toca la musculatura. Se
profundiza más en la zona caudal al ligamento
rotuliano donde se ubicará posteriormente el
distractor-protector de dicho ligamento
rotuliano.
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Ubicación del punto sobre el que basculará la
cresta de la tibia y que establece el límite de la
osteotomía a nivel distal.
Este punto estará en la zona distal de la cresta
de la tibia, aproximadamente a 4 milímetros
del borde craneal. En la imagen se muestra la
ubicación (con el orificio ya realizado)
Tras haber ubicado la localización del orificio,
de realizará un orificio con brocas del 2, 2.5 ó
2.9 milímetros, en función del paciente. Al
taladrar es importarte irrigar la zona para
evitar dañar el hueso y los tejidos circundantes
Para disponer de un campo quirúrgico amplio
se recomienda usar separadores, uno de los
cuales va a proteger el tendón rotuliano,
permitiendo a su vez que la guía de corte pase
a través de él.
Se debe localizar la parte más dorsal del
tendón rotuliano para protegerlo e intentar no
tocarla ni dañarla. Para ello se utilizará un
distractor.
Para guiar la osteotomía se recomienda
utilizar una guía de corte, que estandariza el
corte. Dispone de una ranura para introducir
la hoja de sierra y un orificio circular que debe
coincidir con el punto de pivote para su buen
posicionamiento. Para posicionarla, se debe
introducir en el distractor, y usar la broca que
previamente se usó para hacer el orificio y
volver a enhebrarla en el agujero de la guía,
para así garantizar la estabilidad de la guía
durante la realización de la osteotomía. De
esta forman quedan alineados los agujeros del
hueso y la guía, por lo que sólo se requiere
establecer el correcto ángulo de corte que
vendrá determinado por la posición de la guía
respecto al punto de pivote. En el caso de
pacientes medianos-grandes colocaremos la
guía de corte justo caudal al tendón rotuliano.
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Una vez posicionada la guía, se procederá a
realizar la osteotomía, introduciendo una
sierra oscilante de aproximadamente 0,7 mm
en la ranura de la guía de corte. Se realizará
hasta llegar al orificio de distracción donde
está ubicada la broca. Es fundamental realizar
flushing durante todo el proceso.
Se retira la guía de corte y habrá que revisar la
osteotomía, ya que probablemente sea
necesario repasar el corte para garantizar que
efectivamente el corte se ha practicado en
toda la sección. Se debe dejar colocado el
separador que protege el rotuliano para evitar
generar daños.
Una vez realizada la osteotomía, se comenzará
el adelantamiento de la cresta. Se debe
realizar la distracción de forma progresiva,
utilizando la capacidad elástica del hueso, para
prevenir posible fracturas totales de la cresta.
Para la distracción se deberá tener en cuenta
cuanto se debe adelantar la tuberosidad tibial.
Se dispone de un distractor de apertura
regulable mediante el cual se pueden realizar
las distracciones que requieren las cuñas en
función de su adelanto. Se recomienda
distraer 1 milímetro más del ancho de la cuña
a introducir y a una velocidad de 2 mm cada 2
minutos. El distractor queda bloqueado en esa
posición, dejando el espacio para introducir la
cuña. Si no se dispone de este distractor
regulable, se aconseja utilizar distractores de
medida conocidas, introduciéndolos
inicialmente en posiciones inclinadas, hasta ir
incrementando la longitud de la distracción.
Elección del implante. La técnica disponen de
implantes con 5 medidas de adelantamiento:
12, 9, 6.5, 4.5 y 3 mm (ver el apartado 3.
Implantes), que a su vez disponen de 3
versiones, de igual longitud, pero de diferente
ancho, a intervalos de 3 mm de diferencia.
Para la correcta elección de la cuña puede ser
útil medir la profundidad de la osteotomía,
con un medidor de profundidad.
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Después de realizar una correcta distracción se
procede a colocar la cuña, insertándola a
través del espacio que deja el distractor. Debe
quedar totalmente insertada en el hueso.
La cara medial de la cuña debe de apoyarse,
total o parcialmente, en la cortical medial. El
extremo proximal de la cuña estará por debajo
del extremo proximal de la tuberosidad tibial.
Asegúrese de que no hay atrapamiento de los
tejidos blandos. Otro aspecto importante es la
altura a la que debe quedar la cuña. La que
muestra la imagen radiográfica es apropiada,
aunque ésta es una variable con la que se
puede jugar para alcanzar adelantamientos
intermedios entre los tamaños estándar que
presenta esta técnica.
Una vez colocada se retira el distractor.
Elección de la placa. El sistema dispone de 6
placas, de dos anchos diferentes; 7 y 4 mm.
Hay 3 versiones de cada ancho, con distintas
longitudes; L (larga), M (mediana) y S
(pequeña). Las placas presentan una pequeña
curvatura, salvo la versión más pequeña de 4
mm, que es recta (4R). En función del tamaño
del perro se deberá escoger la placa.
Todas, salvo la 4R, disponen de agujeros para
poner dos tornillos en la cresta de la tibia y
uno de mayor tamaño en la tibia. Los agujeros
permiten el uso de tornillos de cortical de
diámetro 3.5, 2.7, 2 y 1.5 mm.
En la imagen se puede ver como en las placas
de 7 mm de ancho, el agujero de la tibia es de
3.7 mm y los dos de la cresta de 2.9 mm. En
las de 4 mm de ancho, los agujeros de la cresta
son de 2.2 mm de diámetro, mientras que el
de la tibia es de 2.9 mm en las curvas y de 2.2
mm en la recta (4R).
Colocación de la placa para estabilizar la
osteotomía. El posicionamiento de la placa
tiene una notable influencia en la transmisión
de cargas. Primero se colocará el tornillo distal
del eje largo de la tibia. Su ubicación debe
estar siempre al menos a 1 cm por debajo del
extremo distal de la osteotomía (en dirección
del eje axial). No se apretará el tornillo hasta
el fondo, sino que sólo se precoloca.
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Después se colocará el tornillo del fragmento
proximal de la cresta, haciendo primero una
ligera compresión del fragmento de cresta
contra la cuña porosa. Ello facilitará la
estabilidad de la cuña porosa.
Su ubicación depende de la anatomía de la
cresta. La placa se orientará de tal forma que
haya 40° entre el eje axial de la tibia y el ramal
de la cresta. Se deberá hacer el agujero,
mediante el uso de una broca del tamaño
adecuado al diámetro del tornillo a implantar.
La técnica dispone de tornillos de cortical
autorroscantes de 4 diámetros distintos: 3.5,
2.7, 2 y 1.5 mm, con diversas longitudes, por lo
que habrá que medir para determinar la
longitud adecuada. Se debe tener cuidado, ya
que salvo en la placa 4R, los agujeros
destinados a los tornillos tibiales son de mayor
diámetro, por lo que permiten implantar
tornillos de mayor diámetro, por lo habrá que
usar una broca diferente a la anterior.
Se rosca el tornillo hasta el fondo, y
posteriormente se rosca también el tornillo
tibial previamente implantado. Sólo será
necesario colocar el tornillo distal de la cresta
de la tibia en caso de perros muy activos, o
para tener una mayor garantía en caso de que
fracasara uno de los dos.
Se realiza el cierre de la incisión quirúrgica. Al
tratarse de un abordaje mínimamente
invasivo, el tamaño de la cicatriz es reducido.
5. Cuidados postoperatorios
Se toman medidas mínimas de reposo moderado durante seis semanas. Paseos diarios, pero
siempre con correa.
Para la correcta valoración evolutiva del proceso quirúrgico realizado, será FUNDAMENTAL realizar
radiografías al menos laterales a las 4 y 8 semanas postquirúrgicas.
6. Consultas técnicas
Para cualquier duda técnica relacionada con dicha intervención, realizar la consulta al siguiente mail:
[email protected] (teléfono: 928189613)
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