Borang PortofolioNama Peserta : dr. Marham
Nama Wahana : Rumkit Tk IV Zainul Arifin, Bengkulu
Topik : GASTRITIS AKUT
Tanggal (kasus) : 23 juni 2015
Nama Pasien : Tn. W / 22 tahunNo. RM : 025211
Tanggal Presentasi : 09 juli 2015Nama Pendamping : dr.
Rianty
Tempat Presentasi : Rumkit Tk IV Zainul Arifin, Bengkulu
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Tn. W, 22 tahun, Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS.
Nyeri awalnya hilang timbul, namun dalam beberapa jam terakhir
nyeri dirasakan terus menerus, nyeri tidak menjalar . pasien juga
mengeluh mual dan muntah, muntah > 10 x berisi makanan atau
minuman yang dimakan. keluhan lain badan terasa lemas, pusing,
serta nafsu makan berkurang. BAB dan BAK (+) lancar.
Tujuan : menatalaksana pasien berdasarkan simptomatik dan
mencegah keluhan berulang.
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien :Nama : Tn. W/ 22 tahunNomor Registrasi : 025211
Nama Klinik : Rumkit Tk IV Zainul ArifinTelp :Terdaftar sejak
:
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Nyeri ulu hati
Mual dan muntah
Badan terasa lemas
Pusing
Nafsu makan berkurang
2. Riwayat Pengobatan : pasien belum melakukan pengobatan
sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : sebelumnya pasien juga pernah
mengeluh seperti ini. Namun keluhan ini dirasakan paling berat.
Alergi obat (-).
4. Riwayat Keluarga : Pasien adalah anak kedua dari lima
bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang saat ini mengalami
keluhan serupa.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien merupakan seorang mahasiswa.
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, pola
hidup) : Pasien tinggal dikos kosan , pasien memiliki kebiasaan
makan yang tidak teratur, sangat menyukai makan makanan yang asam
dan pedas serta minum minuman yang bersoda.
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) :
-
1. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 37.0o C
Frek. Nadi : 78 x/menit
Frek. Napas : 20 x/ menit
Status Generalis
Kepala : Rambut Hitam, lurus, tidak rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+), pupil isokor
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), sianosis (-),
lidah kotor (-),stomatitis (-), tonsil hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar KGB (-)
Dada :
Inspeksi : Dada simetris (+), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Fremitus ka=ki
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas Jantung d.b.n
Auskultasi : BJ I/II murni Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising Usus ( + ) Normal
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) epigastrik, Hepar/Lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani
Ektremitas : Akral hangat, CRT
