POSSIBILI SCENARI FUTURI PER “LA RIVOLUZIONE … · : ospedali di piccole dimensioni, esclusivamente appendici dei primi dove, tramite le tecnologie e la robotica a distanza, si

pag. 1La sanità futura

POSSIBILI SCENARI FUTURIPER “LA RIVOLUZIONE TECNOLOGICA

E LE RETI DEI SERVIZI”

di Federico Lega


Trend di lungo periodo dell’ospedale (1/2)

Dalla letteratura scientifica:

Tecnologizzazione/robotizzazione/automatizzazione

Miniaturizzazione

“addomesticamento” ed autogestione

Dal invasivo al terapeutico (intelligente)

Concentrazione degli ospedali e collegamenti in remoto

Urgenza “stay and play” e miglioramento della mobilità

Just in time

Cresce la dimensione alberghiera dell’ospedale (più cittadino?)


LE RETI OSPEDALIERE

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Set di scenari “Gli assetti del sistema ospedaliero”

1. Scenario “Reti integrate hub and spoke”

2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale”

3. Scenario “Lo spin-off dei grandi professionisti”


1. Scenario “Reti integrate hub and spoke” (1/2)

Tale scenario si presenta come un’evoluzione dello stato attuale, innovando i tratti caratteristici delle reti ospedaliere hubs and spokes

Tale scenario prevede una rete ospedaliera a governance unificata che si fonda su quattro livelli:

Hub di II livello (focused factories): centri di second referral nei quali è trattata l’elezione ultra-complessa e differibile, i trapianti, le malattie rare, ecc. I pazienti sono sovente arruolati in studi clinici di alta specializzazione (ospedali di ricerca). Tali centri potrebbero essere in parte mono-specialistici (Hub cardiovascolare, ortopedico, oftalmologico, ecc.)

Hub di I livello: ospedali di alta specializzazione ma generalisti (spesso di insegnamento), con bacino di riferimento regionale e, per alcune specialità anche nazionale

Ospedali portanti: sedi dei DEA, generalisti ma con specializzazione crescente su branche diffuse, collegati a distanza con i centri di I e II livello

Ospedali di prossimità: punti di primo intervento, collegati a distanza con gli ospedali portanti, eseguono una casistica generale di base

Scenari possibili


1. Scenario “Reti integrate hub and spoke” (2/2)

L’architettura organizzativa che permette il funzionamento della rete così organizzata si fonda su:

dipartimenti o strutture intermedie inter-stabilimento o inter-aziendali

una struttura a pendolo, per cui le equipe mediche si spostano tra i vari nodi della rete per interventi e visite specialistiche

la presenza di tecnologie che permettono alle strutture di diverso livello di comunicare ed effettuare, se necessario, diagnosi e refertazioni a distanza

Scenari possibili


2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (1/2)

Il driver che spinge verso la realizzazione di questo scenario è un quantum leap a livello tecnologico

Le tecnologie tendono ad essere miniaturizzate, disponibili a domicilio del paziente o trasportabili sul posto (c.d. ospedale ambulante), user-friendly e quindi utilizzabili non solo da professionisti meno esperti ma anche dagli stessi pazienti, mini-invasive e quindi con rischi sempre inferiori

Si sviluppano farmaci intelligenti e per l’automedicazione che ridurranno il ricorso agli interventi di specialisti nella cura di particolari malattie

Tecnologie e farmaci per l’automedicazione permettono di instaurare il chronic care model per la cura a distanza di tutte le patologie croniche e, di conseguenza, diminuire la richiesta di ospedalizzazione

I fondi d’investimento decidono di investire proprio sull’ospedalizzazione domiciliare attraverso società che lavorano per conto del SSN; in tali sperimentazioni gestionali si inseriscono anche le strutture sanitarie private attuali

Scenari possibili


2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (2/2)

La rete ospedaliera si basa su tre livelli:

Hub metropolitani: scompare la differenza tra AO, AOU e IRCCS che si fondono insieme in un unico grande Hub Metropolitano che si occupa di Ricerca, Didattica ed Assistenza; tali ospedali si occupano dell’emergenza e della rianimazione, delle altissime chirurgie, dei trapianti, ecc.

Spokes di appoggio: ospedali di piccole dimensioni, esclusivamente appendici dei primi dove, tramite le tecnologie e la robotica a distanza, si svolgono interventi chirurgici a distanza

Domicilio: gli ospedali ambulanti permettono di portare direttamente al domicilio del paziente le tecnologie diagnostiche; il teleconsulto è il metodo più utilizzato per effettuare visite mediche

Scenari possibili


3. Scenario “Lo spin-off dei grandi professionisti” (1/2)

Le aspettative dei pazienti/consumatori nei confronti della sanità sono aumentate al crescere delle scoperte scientifiche e della capacità di quest’ultimo di rispondere a problematiche non solo di carattere sanitario ma di wellness, estetiche, ecc.

Le risorse del SSN non sono in grado di far fronte a tali richieste

Le alte professionalità fuoriescono dal sistema pubblico e creano delle strutture private di alta specializzazione sullo stile delle focused factories, che vengono accreditate dal SSN per le prestazioni che rientrano nei LEA e si muovono sul mercato dell’out-of-pocket per il resto.

La rete ospedaliera si fonda sulle seguenti strutture:

Hub metropolitani: che si occupano dell’emergenza e sono generalisti di media complessità

Grandi ospedali privati: generalisti di media/alta complessità (crescono anche nelle funzioni di insegnamento e ricerca)

Focused factories: chirurgia elettiva di alta specializzazione

Ospedali di prossimità: DEA di I livello e casistica di bassa complessità

Scenari possibili


3. Scenario “Lo spin-off dei grandi professionisti” (2/2)

Finanziamento da soggetti privati, tra cui fondi di investimento

crescita fondi assicurativi integrativi ed assicurazioni

Il sistema pubblico si impoverisce poiché le professionalità di un certo spessore fuggono o in grandi ospedali privati o costituiscono focused factories

L’ospedalizzazione domiciliare non si sviluppa poiché, date le risorse limitate, le tecnologie vengono concentrate negli Hub metropolitani e negli ospedali di prossimità

Questo scenario, in sintesi, prevede una disgregazione del SSN così come inteso oggi e un maggior peso dell’out-of-pocket e dei fondi integrativi alla stregua del modello americano

Scenari possibili


GLI ASSETTI INFRASTRUTTURALI E LOGISTICI DELL’OSPEDALE

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Set di scenari “L’evoluzione dei modelli di finanziamento delle infrastrutture e delle tecnologie ospedaliere”

1. Scenario “Sistema ospedaliero fisico”

2. Scenario “Sistema ospealiero fisico-riconvertibile”

3. Scenario “Sistema ospedaliero virtuale”


Possibili scenari futuri

1. Scenario “Il sistema fisico”

L’infrastruttura fisica è ancora predominante e l’evoluzione è relativa soprattutto ai progressi nella progettazione delle costruzioni.

Architetti e ingegneri specializzati, coadiuvati da sanitari, concepiscono ospedali avveneristici, prevedendo soluzioni innovative per la parte di struttura adibita all’attività sanitaria (sale operatorie, reparti di degenza, ambulatori, ecc.) e ricercando il maggiore comfort per gli utenti e per gli accompagnatori per la parte alberghiera.

Il project finance si manifesta come miglior strumento per la costruzione di nuovi ospedali.

Gli orizzonti temporali si mantengono ancora abbastanza lunghi da poter rientrare nell’investimento attraverso un global service e attraverso la gestione di veri e propri shopping mall costruiti attorno all’ospedale.



2. Scenario “Il sistema fisico riconvertibile”

Il sistema si fonda ancora in parte sulla costruzione di infrastrutture, sebbene queste siano soggette ad una obsolescenza molto più rapida che nel passato.

Entrano nella costruzione delle infrastrutture ospedaliere i fondi d’investimento, che propongono logiche contrattuali di medio termine (15/20 anni).

L’ospedale viene costruito dal fondo di investimento con canoni estetici sempre più vicini al comfort alberghiero e alla flessibilità, viene utilizzato per 15/20 anni con destinazione ospedaliera e dietro pagamento di canoni di affitto.

Successivamente il fondo riprende possesso dell’edificio per riconvertirlo ad altra funzione (ad es. hotel, centro congressi, ecc.).

Tre soluzioni per l’acquisizione delle tecnologie:

il fondo di investimento fornisce anche le tecnologie necessarie, che vengono utilizzate dal personale ospedaliero coadiuvato da tecnici messi a disposizione dal fondo stesso (modello “chiavi in mano”);

l’ospedale firma un contratto con una società esterna che fornisce in service, dietro pagamento di un canone, le tecnologie e il personale tecnico necessario (modello “contracting out”);

i macchinari e il personale sono di proprietà dall’ospedale, che li acquista in proprio.



3. Scenario “sistema virtuale”

Il sistema è completamente virtuale, la maggior parte degli investimenti necessari sono quelli in tecnologia che ha un grado di obsolescenza molto elevato.

Nascono delle nuove figure di intermediazione tra ospedale e produttori di tecnologie.

Questi intermediari comprano le tecnologie dai produttori e forniscono all’ospedale la “flotta” tecnologica; l’ospedale versa come corrispettivo un canone di leasing per l’utilizzo e la manutenzione di queste apparecchiature.

Quando l’ospedale decide di cambiare la tecnologia obsolescente, questa viene restituita all’intermediario che la fornisce ad ospedali più piccoli o ai PVS.


L’ORGANIZZAZIONE INTERNA DELL’OSPEDALE

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Set di scenari: “Governance interna all’ospedale”

Paziente centrico

Professionistacentrico

MedicoManager

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I QUADRANTE

ORIENTAMENTO

II QUADRANTE III QUADRANTE

IV QUADRANTE


1. Scenario “Manager non medico e Paziente Centrico”

La gestione dell’ospedale viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed economisti)

I medici sviluppano un ruolo di consultant secondo il modello inglese

Gli infermieri acquisiscono reale status, oltre che competenze manageriali forti, e si smorza il conflitto con i medici

Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni

L’ospedale dell’asse manager-infermiere

Scenari possibili


2. Scenario “Medico Manager e Paziente-centrico”

Il sistema evolve verso una “divisionalizzazione” dell’ospedale grande dove i dipartimenti diventano business units sul modello nord-americano o dei trust ospedalieri del Regno Unito

Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni decretando la fine del modello ad orientamento medico-centrico

La figura del medico-manager è centrale anche se affiancata da altri professionisti per la gestione. Infatti, le divisioni sono dirette dal chair, da un nursing manager, da un referente amministrativo e da un operations manager

La divisione gestisce realmente il suo budget, ha responsabilità imprenditoriale e si coordina con il centro aziendale tramite programmi/piani strategici. E’ il luogo, inoltre, in cui si attua il governo clinico, si pianifica lo sviluppo professionale e tecnologico, ecc.

L’ospedale divisionalizzato attorno ai medici

Scenari possibili


3. Scenario “Medico Manager e Professionista Centrico”

Balcanizzazione dell’ospedale: la classe medica ripropone il modello basato sulla frammentazione delle risorse ospedaliere e la proprietà delle risorse produttive

L’ospedale sembra un insieme di cliniche autonome ciascuna con la propria dotazione tecnologica e con spazi costruiti su misura del primario

Prevalenza del modello di ospedale infrastrutturale, nel quale i muri delimitano gli spazi di “proprietà” della specialità e le tecnologie sono ad uso esclusivo del reparto, con la conseguenza di forti duplicazioni degli investimenti

L’alta specializzazione viene garantita ma si impoverisce la capacità di trattare il paziente multi-patologico

La rivincita dei nostalgici del primato del professionista

Scenari possibili


4. Scenario “Manager non medico e Professionista Centrico”

Le divisioni continuano a non decollare, l’idea del medico manager tramonta e la gestione dell’ospedale, a tutti i livelli, viene affidata a manager di altra estrazione (ingegneri ed economisti)

I professionisti rimangono ancorati ai vecchi modelli culturali ed in risposta spingono verso la disgregazione dell’ospedale in mini-cliniche autonome (sorta di out-sourcing a parte delle equipe professionali)

Il sistema è destinato ad un inasprimento della conflittualità tra i medici e chi gestisce effettivamente l’ospedale che condurrà ad una progressivo collasso del sistema organizzativo

L’ospedale in guerra

Scenari possibili


LE RETI TERRITORIALI

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Set di scenari “Le scelte di sviluppo dei servizi territoriali”

1. Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie”

2. Scenario “Sviluppo delle cure primarie”

3. Scenario “Modello bilanciato”


1. Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie”

Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA, residenze protette

Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali di prossimità

Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie dei pazienti per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale )

Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa

Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture

MMG come “consultant” sul territorio

Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture ospedaliere a strutture intermedie

Scenari possibili


2. Scenario “Sviluppo delle cure primarie”

Ruolo importante delle cure domiciliari

Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale

Ruolo modesto delle strutture intermedie, e quindi maggiore rilevanza degli ospedali di prossimità

Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come case manager di patologie croniche complesse

Centralità delle dimissioni protette dall’ Ospedale a case manager territoriali (MMG)

Scenari possibili


3. Scenario “Modello bilanciato”

Suddivisione pressoché paritaria del Territorio in Strutture intermedie (che curano all’incirca il 50% dei pazienti e consumano all’incirca il 50% delle risorse) e Cure primarie

Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale – Strutture intermedie - Cure primarie

La dimissione protetta dall’Ospedale assume la funzione di “triage” per il passaggio verso Strutture intermedie o Cure Primarie di carattere domiciliare

Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal momento che il territorio è particolarmente ricco di strutture intermedie e cure primarie

Scenari possibili


CURE PRIMARIE ED EMPOWERMENT DEL PAZIENTE

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Set di scenari “La trasformazione dei modelli di prevenzione attraverso le nuove tecnologie”

1. Scenario “Kit della diagnosi precoce”

2. Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model”

3. Scenario “Personal technology-driven”


1. Scenario “Kit della diagnosi precoce”

L’attività di prevenzione diventa prevalentemente individuale, frutto in parte di scelte del singolo cittadino

Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in farmacia o distribuiti dalla AUSL) per la prevenzione precoce di patologie verso cui il soggetto è predisposto e che potranno svilupparsi lungo l’arco di diverse decine di anni

La prevenzione, perciò, una volta che l’esito del test dimostra la presenza di un rischio di insorgenza futura della patologia, attiva la richiesta del paziente di assistenza al SSN

Il cittadino diventa parte integrante dei meccanismi di prevenzione che inducono, tuttavia, livelli crescenti di assistenza sanitaria.

Scenari possibili


2. Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model”

I processi di medicina di iniziativa vengono sviluppati in base ad alcune fasi logiche:1. la mappatura dei rischi individuali, 2. il reclutamento dei pazienti a maggior rischio all’interno di programmi e

percorsi sanitari con una logica preventiva e di intervento precoce,3. la presa in carico stabile nel tempo dei pazienti.

Il sistema può funzionare sia per singolo paziente sia per cluster di utenti raggruppati per patologie.

Programmi di medicina di iniziativa di questo tipo potrebbero “spiazzare” la diffusione di piccole tecnologie autodiagnostiche personali, in quanto risulterebbero ridondanti rispetto alla sistematica mappatura dei rischi individuali da parte delle AUSL e al relativo reclutamento in programmi di intervento precoce.

Scenari possibili


3. Scenario “Personal technology-driven”

L’attività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni persona può avere a disposizione una macchinetta personale, che rileva 24 ore su 24 parametri biomedici, trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di rielaborazione

Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può avere a disposizione quotidianamente lo stato di aggiornamento dei propri valori

L’invio delle informazioni personali all’azienda del SSN determina automaticamente l’agenda e le priorità di intervento

Scenari possibili

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