中眼醫誌 2009;48(2):111-120 眼後房腫瘤的診斷與治療 111

眼後房腫瘤的診斷與治療 陳祐瑲1

洪啟庭2 林思源3

蔡明霖1

目的：對重要的眼後段腫瘤疾病進行文獻回顧。

方法：在 PubMed資料庫上搜尋並理整自 1976年至 2009年間的

相關文獻。關鍵字包括「ocular」、「tumors」、「intraocular tumors」

相關詞及各種常見的治療方式名稱。

結果：根據眼後段腫瘤發生之病因，可大致分為系統性腫瘤

( systemic tumors)、原發性腫瘤( primary tumors)及與系統性疾病相關

之腫瘤( systemic diseases associated tumors)。常見的系統性腫瘤包括

轉移性腫瘤( choroidal metastatic tumors)、淋巴瘤(lymphoma) 及白血

病( leukemia)；常見的原發性腫瘤，包括黑色素瘤(melanoma)、視網

膜母細胞瘤( retinoblastoma)。常見與系統性疾病相關之腫瘤包括與希

伯-林道症候群(von Hippel-Lindau syndrome) 相關之視網膜血管母細

胞瘤(retinal hemangioblastoma)、與Sturge-Weber症候群相關之脈絡膜

血管瘤(choroidal hemangioma)、與結節性硬化症相關之視網膜星狀細

胞缺陷瘤(astrocytic hamartoma)、與家族性大腸息肉症相關之先天性

視網膜色素上皮肥大(CHRPE) 。本文逐一介紹、討論上述疾病。

結論：眼後段腫瘤症狀多變且相互混淆，常構成臨床挑戰甚至進

而損害病患之視力乃至生命；故臨床醫師應多加熟悉其診斷及處理。

隨著診斷及治療的技術不斷突破，醫師更容易及早診斷並盡可能挽救

眼後段腫瘤患者的視力及生命。

Key words: Ocular Posterior Segment Tumors, choroidal tumors, brachytherapy.

前 言 腫瘤乃人類健康之頭號大敵，眼部除了水晶體之外，其它部位皆可發生各類腫瘤，進而損害病患之視力乃至生命；眼後段腫瘤種類繁多，臨床表現又極為相似，常構成眼科醫師臨床診治的挑戰。根據眼後

段腫瘤發生之病因，可大致分為系統性腫瘤(systemic

tumors)、原發性腫瘤(primary tumors)及與系統性疾病相關之腫瘤(systemic diseases associated tumors)。常見的系統性腫瘤包括轉移性腫瘤( choroidal metastatic

tumors)、淋巴瘤(lymphoma) 及白血病(leukemia)；常見的原發性腫瘤，包括黑色素瘤(melanoma)、視網膜母細胞瘤( retinoblastoma)。常見與系統性疾病相關之

1 三軍總醫院 眼科部 2 國軍高雄總醫院 眼科

3 國泰醫院 眼科部 聯絡人及抽印本索取：蔡明霖 114 台北市內湖區成功路二段 325 號 三軍總醫院 眼科部

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腫瘤包括與希伯 -林道症候群 (Von Hippel-Lindau

syndrome) 相關之視網膜血管母細胞瘤(retinal heman-

gioblastoma)、與 Sturge-Weber 症候群相關之脈絡膜血管瘤(choroidal hemangioma)、與結節性硬化症相關之視網膜星狀細胞缺陷瘤(astrocytic hamartoma)、與家族性大腸息肉症相關之先天性視網膜色素上皮肥大(CHRPE)。現分述如下：

壹、系統性腫瘤

一、轉移性腫瘤(choroidal metastatic tumor) 概論概論概論概論 脈絡膜轉移腫瘤是成人眼內最常見的惡化腫瘤；來自其他部位原發的腫瘤細胞，經血流進入睫後短動脈(short posterior ciliary arteries)而轉移至脈絡膜。脈絡膜轉移腫瘤可單眼或雙眼發作，左側多於右側，好發於中老年女性；女性病患約佔了五至七成，其中七至八成來自乳房1。來自肺部的轉移佔女性脈絡膜轉移腫瘤的一成，而男性的脈絡膜轉移腫瘤有四成至六成來自肺1；其它的轉移來源包括了腎、肝、消化道、睪丸、攝護腺、甲狀腺等癌症。類癌瘤及皮膚黑色素瘤也可能造成脈絡膜轉移腫瘤。約有16%至18%的眼內轉移腫瘤找不到原發器官1, 2。多數原發腫瘤會轉移至脈絡膜而較少轉移至視網膜及其它眼內構造；研究顯示，轉移至脈絡膜的腫瘤佔所有眼內轉移腫瘤的八至九成，另外有百分之九的眼內轉移發現在虹彩，百分之二發現在睫狀體2。 脈絡膜轉移腫瘤若波及黃斑部，則經常引起視力損失；此外可能主訴閃光幻覺、飛蚊症、視物變形，另可能有劇烈眼部及頭部疼痛。眼底鏡下多見脈絡膜轉移腫瘤呈黃色後極部扁平隆起病灶，其中來自類癌瘤、腎、甲狀腺的脈絡膜轉移瘤呈現橘紅或淡褐色病灶，來自皮膚黑色素瘤的脈絡膜轉移瘤呈現黑褐色的眼內病灶，反應性視網膜膜上皮變化表現為黑或橘色。此外轉移性腫瘤亦可能產生續發性漿液性視網膜剝離、視乳突水腫、或後玻璃體炎。

診斷診斷診斷診斷 脈絡膜轉移瘤於螢光血管攝影展現早期低顯影及晚期染色。脈絡膜轉移瘤在超音波下顯現內部中高訊號，而脈絡膜黑色素瘤在超音波下表現中低訊號。

脈絡膜轉移在MRI下可見T1W時玻璃體顯現高強訊號，但在T2W為低強訊號。 一旦懷疑病患有眼內轉移腫瘤，則應依據病人的症狀進行全身性評估；包含了胸腔造影、乳房攝影、及肝功能檢測等常見腫瘤原發部位篩檢。另外可應用腫瘤抗體來幫助診斷，例如： 前列腺特異抗原(PSA)偵測前列腺癌，人類絨毛膜性腺激素(HCG)偵測精原細胞瘤，阿爾法胎兒蛋白(AFP)偵測肝腫瘤，大腸胚胎蛋白(CEA)偵測大腸癌，5-氫氧靛基醋酸(5-HIAA)偵測類癌瘤。正子檢查(PET)亦可幫助病人定位其原發性病灶，若有熱點(hot spot)產生，可進行切片檢查以確定病因。定位確認原發性病灶後，亦可針對眼內病灶進行細針切片檢查(fine needle biopsy)。雖然此檢查僅有百分之三十至五十的檢出率，但對於確認脈絡膜轉移腫瘤來源頗有助益。

治療治療治療治療 根據不同的腫瘤活性、位置、及病患視覺症狀，有不同的對應治療方式。若患者暫無症狀，可先進行觀察，無需進一步眼部治療。但當病患因腫瘤造成漿液性視網膜剝離而視力模糊或眼部病灶 增大，則應儘早進行外部放射治療(EBRT)。近接放射療法及質子束放射療法對腫瘤亦有療效3。此外，近年報告指出新生血管治劑(anti-VEGF)亦有相當程度效果，即使眼部轉移腫瘤亦可成功治療。若有廣泛性轉移合併眼部疼痛，則應建議進行眼摘除術。 本症發現時病人一般多為癌症末期，一旦病患出現眼部轉移則視為腫瘤之不良預後。根據Mewis等人4的研究發現，於乳癌出現脈絡膜轉移後平均只有六至九個月的餘命；一般而言，轉移來自乳房、甲狀腺、類癌瘤者其餘命較長；而來自胰、腎、腸胃道、皮膚黑色素瘤轉移者預後較不樂觀。醫師應謹慎告知病患之預後，考量生活品質而決定適切的治療方式。

二、淋巴瘤(Intraocular lymphoid tumors) 眼部淋巴增生異常的範圍包含良性類淋巴增生至惡性霍金杰氏淋巴瘤或非霍金杰氏淋巴瘤。眼部淋巴瘤可分較常見的續發性淋巴瘤(secondary lympho-

ma)，及較不常見的原發性淋巴瘤( primary lymphoma)。續發性淋巴瘤中，大多數為非霍金杰氏淋巴瘤(B

cell type)，其眼內症狀多變。原發性淋巴瘤大多出現

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於老年人。 眼內淋巴瘤分為視網膜玻璃體型及葡萄膜型，前者容易產生後葡萄炎相關症狀。此類病患描述無痛之視力損失及飛蚊症狀。眼科檢查可見角膜內皮沈積、房水細胞、玻璃體細胞，此型眼球淋巴瘤經常合併發生中樞神經性淋巴瘤5；葡萄膜型患者經常與內臟或結節臟淋巴瘤相關，表現單一或多發性界限明確之乳黃色脈絡膜視網膜浸潤。85%眼內淋巴瘤為雙側患病，眼內併發症包括由腫瘤細胞造成的視網膜色素上皮細胞剝離及續發性青光眼。應仔細鑑別眼球淋巴瘤與非色素性黑色素瘤、眼內轉移、脈絡膜炎、及脈絡膜血管瘤之差異。每位病患皆應接受中樞神經及全身性檢查。 治療方法為外部放療合併脊椎鞘內化療，低劑量的放療可使眼內淋巴瘤消退，然外部放療會引起眼部放射病變，因此合併鞘內化療及眼球內注射(Metho- trexate)亦扮演一定的角色。每位疑似眼淋巴症患者於放射治療前皆應進行腦部造影，因為80%眼內淋巴瘤會轉移至腦部。即使積極治療，多數患者預後甚差，平均在確診兩年內死於全身併發症6。

三、白血病(Leukemia) 白血病乃白血球的惡性病變，即俗稱的「血癌」。依照病程及細胞來源，可分為急性或慢性兩型，而急性和慢性白血病又可分骨髓性或淋巴性共四類；小兒白血病多屬急性淋巴性，對治療反應良好；成人的白血病多為急性骨髓性或慢性白血病，而慢性骨髓性白血病的治療方法為骨髓移植。 在新診斷的白血病患者中，約四成的白血病波及眼部，但多為隱藏性。白血病可影響虹膜、睫狀體、玻璃體、視網膜、脈絡膜、視網膜色素上皮、及視乳突。眼部病變來自於惡血質或眼內白血細胞浸潤。白血病相關的貧血及血小板減少症可造成諸多眼病變，包括：視網膜內出血、玻璃體出血、棉絮狀斑、血管閉合、偽前房蓄膿，眼壓增高。 原發白血細胞可直接侵入脈絡膜及細網膜及其血管鞘，視神經受癌細胞浸潤可產生神乳突水腫及嚴重視力損失。因為白血病患者多為免疫不全，故應仔細鑑別白血細胞浸潤與伺機性真菌、病毒感染之差異。

Reddy等人蒐集288位白血病患者進行眼部檢查7，侵犯眼部之白血病的類型及年齡性別分佈情形依序

為急性淋巴性白血病(ALL;132/288)、急性骨髓性白血病 (AML;112/288) 、慢性骨髓性白血病 (CML;38/

288)、慢性淋巴性白血病(CLL;5/288)。Reddy等人也發現35.4%患者有眼病變，10%患者於診斷之初白血病即發現眼病變7。，眼部病變大至可分成視網膜病變(retinal changes)、眼部組織浸潤（infiltration of ocular

tissue）、眼部神經症狀（neurophthalmic retinal change）等三大部份。在這三大中以視網膜病變最為常見，其中包括視網膜內出血(intraretinal hemorrhages ; 26.7%)，棉絮狀滲出物(cotton-wool spot; 17.3%)。故白血病患者的常規檢測應包含眼部檢查。 白血病可用房水抽吸、玻璃體細針抽吸、或玻璃體切除術取得檢體進行細胞學分析可確認診斷。眼白血病之治療包括全身或鞘內化療。但由於血眼障避(ocular blood barrier)使得全身或鞘內化療藥效無法達到眼內，因此低輻放射提供上述治療的輔助，Fonken 等人報告指出使用五天每天250雷得(rads )可治療白血病引起之視網膜、虹膜、及青光眼病變37。

貳、原發性腫瘤

一、脈絡膜黑色素瘤 概論概論概論概論 脈絡膜黑色素瘤乃成人最常見的原發性眼內腫瘤，主要發生在六七十歲的白人及眼部黑色素細胞性病變患者8。脈絡膜多半在常規眼科檢查時診斷出來，其臨床表現依腫瘤大小及位置而異。病患不易察覺黃班部外的小病灶；然而隨著腫瘤增大，可能發生漿液性視網膜剝離，病患主訴視力逐漸模糊、飛蚊症、視野缺失、乃至視力喪失。一旦腫瘤延伸進入前房或腫瘤壞死釋放出黑色素，可引起續發性視網膜剝離等、青光眼等病變。脈絡膜腫瘤在眼球外延伸有時會引起凸眼或者顯現結膜下腫塊。 脈絡膜黑色素瘤的典型表現為有色蕈狀腫瘤，其中四分之一的葡萄膜黑色素瘤無色素沈著。其它的臨床症狀包括漿液性視網膜剝離及橘紅色素沈著。在脈絡膜黑色素瘤的無色素圓頂區常可見血管鬱積增生形態，少數變異型脈絡膜黑色素瘤呈現廣泛性滲漏病變。當脈絡膜黑色素瘤的厚度超過5毫米或涵蓋超過一個象限的葡萄膜面積，則視為廣泛性病變。這類腫瘤容易衍生鞏膜外延伸，俱較多惡性細胞學表徵，

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有時會引起凸眼或結膜下腫塊，身體預後亦較差。

診斷診斷診斷診斷 間接眼底鏡檢查可初步診斷脈絡膜黑色素瘤，螢光血管攝影則進一步顯示腫瘤的內部血管結構。超音波可確認診斷脈絡膜黑色素瘤：A型超音波通常顯現低至中度的音波反射，而 B型超音波典型顯露脈絡膜凹陷及內部音波衰減。CT 及 MRI 有助於判定眼窩侵犯情況。 脈絡膜黑色素瘤的鑑別診斷包括了脈絡膜痣(choroidal nevus)、脈絡膜細瘤( melanocytoma,)、脈絡膜血管瘤、合併視網膜及視網膜色素上皮細胞過誤瘤、先天性視網膜色素上皮細胞肥厚症（CHRPE)、脈絡膜轉移腫瘤等。脈絡膜痣及脈絡膜細瘤偶見轉化為惡性黑色素瘤。新診斷病患應進行肝功能或肝臟影像檢測。進行治療前，也需要進行胸部造影以篩檢全身性轉移9。 可 疑 的 脈 絡 膜 腫 塊 若 厚 度 超 過 1 毫 米( Thickness)、漿液性隆起( Fluid)、記錄性的病灶增大(Symptoms)、橘紅色沈積( Orange)、半徑大於5毫米(Margin)等特徵，皆應密集追蹤觀測、紀錄眼底。上述特點可用” Try To Find Small Ocular Melanoma” 來幫助記憶。

治療治療治療治療 臨床上需評估脈絡膜黑色素瘤之大小、位置、生長速度、年齡、健康狀態、及對側眼的情形以決定治療方法。治療選擇包括了觀察、經瞳孔熱療法（Transpupillary thermotherapy）、二極體雷射光凝固治療(diode laser)、近接放射治療(Brachytherapy)、質子放射治療（Proton irradiation）、以及眼球摘出術（Enucleation）。 小型而不活躍的脈絡膜腫瘤應每隔數月追蹤，並描繪紀錄間接眼底鏡發現、施行眼底照相、安排超音波檢測、載明腫瘤的分布及厚度。若發現橘紅色素沈積、脈絡膜疣消失、腫瘤內血管滲漏、出現熱點、漿液性視網膜剝離等徵兆，則應進行治療10。 使用二極體雷射的經瞳孔熱治療已成為雷射光凝療法的良好替代選擇，這類治療對於4毫米厚度以內的小型脈絡膜黑色素瘤特別有效11。經瞳孔熱治療的併發症包括視網膜血管阻塞、新生血管、牽引性視

網膜增生膜、合併視網膜剝離之黃斑部裂孔12。然而，經瞳孔熱治療對於脈絡膜黑色素瘤之長期臨床經果仍未經證實。 近接放射治療(Brachytherapy)最常被用來處置眼後段葡萄膜黑色素瘤。在美國其同位素射源以碘125

(I 125)為主。實施方式為將大小類似種子大小(1x2mm)的碘125射源(seeds)黏貼於縫貼金屬片(plaque)中的插槽(Fig.1)，再將此一金屬片縫至鞏膜、藉由射源放出之輻射治療腫瘤。在歐洲放射同位素射源則以釕106（Ru 106）為主13, 14，其它如鈀103亦可選用15。近接療法對高度小於10毫米的中小型脈絡膜黑色素瘤最為有效。若腫瘤高度大於10毫米或直徑大於15毫米，因為鞏膜對放射線有一定的容忍量，過高的放射劑量亦可能造成鞏膜病變，故限制了腫瘤放療的最大尺寸。使用碘125治療中型脈絡膜腫瘤在臨床上展現正面的臨床效果；在COMS研究中描述1317位中型脈絡膜腫瘤患者隨機進行近距放療或眼球摘出術，結果顯示的五年存活率分別於81%及82%，無統計學上差異16。 質子放射療法乃透過加速器放出質子以療葡萄膜黑色素瘤。此種方法須先定位腫瘤界限，並於鞏膜上縫貼金屬材質的定位夾，相較為一般的放射治療，質子放射療法藉由其特殊的物理性質，因此絕大部份能量僅作用於腫瘤本身，但對腫瘤外的區域影響較小；依此特性特別適合治療鄰近視乳突區的大型腫瘤。目前許多研究指出質子放射療法的治療效果與近接治療相近17, 18。

Fig.1 鞏膜縫貼金屬片示意圖

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黑色素瘤預後和腫瘤細胞類型有關，梭形細胞型的死亡率低於類上皮細胞型。針對大型腫瘤、青光眼、疼痛且視力預後不佳之患眼，應優先考慮早期進行眼球摘出術。若腫瘤已延伸到球外，則應做眼眶內容剜除術。眼球摘出後，通常會植入內聯羥基磷灰石材植或多孔洞聚乙烯義眼球以改善其運動性，眼眶內容切除術可作眼眶矽膠贗復物來改善外觀。COMS蒐集1003位脈絡膜腫瘤患者，隨機分成兩組，比較單純使用眼球摘除術及術前進行放射治療的效果19。五年存活率分別為57%及62%，並無統計學上存活率的顯著差別。在CMOS的結論中，眼球摘除前不論是否進行放射療法，其存活率並無差異19。 過去台灣由於放射性同位素例如錪125及釕106一直無法得到國外政府的輸出許可，因此在近接治療一直處於空白狀態。然而目前新的放射療法日新月異，例如國內各大醫學中心包括本院引進了電腦刀

(Cyberknife)，與國內未來即將設立的質子放射療法，在不久將來提供國內民眾另一種選擇。20。

二、視網膜母細胞瘤 概論概論概論概論 視網膜母細胞瘤是兒童最好發的眼內腫瘤，其發生並無性別及種族偏好。超過三分之二的視網膜母細胞瘤患者在兩歲以前發生；95%在五歲以前發生。 視網膜母細胞瘤起因於RB1基因突變，該基因位於第13對染色體的長臂上，其主要的蛋白質產物為抑制腫瘤細胞的產生；當RB1基因出現異常表現，則全身不正常細胞不受抑制。因此RB1基因異常可能會產生視網膜母細胞瘤、骨肉瘤、軟組織肉瘤、黑色素瘤、腦腫瘤。

RB1基因突變可分為偶發性或遺傳性，遺傳性視網膜母細胞瘤以體染色體顯性遺傳的方式傳給下一代，通常為雙側發作，雙側受影響的視網膜母細胞瘤佔總數的百分之三十。另外百分之七十的視網膜母細胞瘤患者為單側，單側視網膜母細胞瘤患者之後代只有15%機率產生遺傳突變。遺傳性視網膜母細胞瘤其後代有近半機率得到突變的RB1基因。單側性無家族史視網膜母細胞瘤的患者其下一代罹病的機會只有5%；一個雙側性視網膜母細胞瘤的患者，其健康的兄弟姐妹及子女下一代，罹病機會仍有2-6%，故應鼓勵高危險群病患家屬接受遺傳諮詢。

臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現 視網膜母細胞瘤最常見的臨床表現是白瞳(leukocoria)，斜視為第二常見的表現，其它視網膜母細胞瘤常見的表現包括眼發炎、虹彩新生血管、前房積血、偽前房蓄膿、眼瞼中膈前蜂窩性組織炎、以及青光眼；落後國家常見視網膜母細胞瘤眼外延伸而表現突眼症及眼外延伸。雙側視網膜母細胞瘤一般在週歲時被診斷出來，而單側視網膜母細胞瘤平均診出年齡約兩歲。 視網膜母細胞瘤典型表現白色圓頂型腫塊併內部鈣化。隨著腫瘤增生，可分類為內增生型及外增生型兩類。內增生型視網膜母細胞瘤由視網膜延及玻璃體腔，散入眼內形成玻璃體混濁。外增生型視網膜母細胞瘤由視網膜往外延伸至網膜下空間，造成漸進式視網膜剝離。瀰漫浸潤型視網膜母細胞瘤較少見，發生於較年長的兒童，典型表現為視網膜的扁平浸潤。視網膜母細胞瘤在特殊情況下可自行消退，可能與發炎及續發眼球萎縮相關。自行消退之視網膜母細胞瘤曾被報告有惡性轉化的病例21。 仔細詢問患童病史有助於鑑別其它相似疾病：早產、低體重、接受氧氣治療之患童可能有早產兒視網膜病變；若患童眼內顯著發炎且與狗接觸，則暗示眼弓蛔蟲病。依據近親兄弟姐妹之健康情形及年齡繪成家譜樹狀圖，並紀錄病患是否有視網膜母細胞瘤、失明、或癌症之家族史。對疑似視網膜母細胞瘤患童進行詳細全身評估得知病患的症狀及全身疾患；眼球運動異常可能暗示存有原始神經外胚層腫瘤，應考慮第三側視網膜母細胞瘤的可能。

診斷診斷診斷診斷 裂隙燈檢查確認角膜大小及外觀是否正常，角膜偏小應考慮存留型增生性初級玻璃體症(PHPV)的可能。裂隙燈檢查若見眼內發炎應考慮眼弓蛔蟲病或小兒葡萄膜炎症候群，但應注意視網膜母細胞瘤偶爾也會造成前房蓄積。分別量測紀錄雙眼的眼內壓，在麻醉下對患童進行環鞏膜360度壓入眼底鏡檢查，視網膜描繪紀錄腫瘤的特色。A型超音波會顯現對照腫瘤內部鈣化的高訊號，貼近鞏膜的腫瘤基部則可能無反射訊號。B型超音波顯現腫瘤內部高反射訊號，而在腫瘤後的正常軟組織則訊號減弱。彩色超音多普波勒可見腫瘤內出現紅、藍伴行的血流，並與視網膜中央

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動脈、靜脈相延續。 隨病程進展，病患可能出現滲出性視網膜剝離、玻璃體播種轉移、視網膜下播種轉移。CT可顯示腫瘤的位置、形狀、大小及眼外蔓延情況，尤其有利於偵訊腫瘤內生性鈣化及眼眶骨受侵情形；另外CT也可篩檢是否出現三側性網膜母細胞瘤。若懷疑進一步波及視神經或中樞神經，則可運用核磁共振(MRI)確認；視網膜母細胞瘤在T1W呈現高強訊號，在T2W呈低強訊號。 最容易混淆視網膜母細胞瘤的三種疾病分別為原發持續增生性玻璃體、柯氏症、及疑似犬弓首線蟲眼球感染22。美國威爾斯眼科醫院(Wills Eye)研究中，五百例疑似視網膜母細胞瘤患者只有58%確診出視網膜母細胞瘤，其餘212例則分別診斷出23種不同的「偽視網膜母細胞瘤」23。如此高比例的相似症混淆，提醒我們應儘最大努力評估每位疑似網膜母細胞瘤的病童，若有必要甚至不排除在全身麻醉下進行檢查。

治療治療治療治療 治療的選擇依不同的因子決定：諸如腫瘤的大小、位置、單側或雙側、患眼視力預後、是否有視神經疾患或眼外延伸乃至轉移。在已開發國家，視網膜母細胞瘤患者的存活率介於85%至95%。 過去針對雙眼視網膜母細胞瘤患者會摘除較嚴重的一眼，用放射線治療另一眼。然而，過去幾十年，化療縮減腫瘤合併局部治療例如雷射、冷凍、熱療法已成為外部放療的另一項受歡迎的替代療法。目前的趨勢傾向於保留雙側眼球。運用全身化療以縮減腫瘤尺寸，再利用以上所述之局部治療以加強療效。臨床研究顯示治療成效相當卓越，目前正進一步統合標準治療協定。 一般而言，綠光雷射療法可治療直徑在2至3毫米且侷限於網膜內的腫瘤。光雷射光蝕療法於腫瘤表面產生融合燒灼使視網膜產生輕微白色疤痕。大光點、低能量、較長的治療時間可減少醫原性玻璃體播種轉移的風險。併發症包括玻璃體視網膜牽扯引發網膜網剝離，局部出血、及最終產生脈絡膜新生血管。 冷凍治療適用於直徑超過3.5毫米及厚度大於2.0毫米的腫瘤，常應用於赤道部以前的週邊病灶。研究顯示：針對直徑小於2.5毫米、厚度底於1毫米、侷限

於感覺視網膜且未侵入玻璃體腔的腫瘤，運用冷凍療法可達79%根除率24。該研究系列發現冷凍療法的併發症包括了局部玻璃體出血 、暫時性的局部視網膜剝離、形成視網膜裂孔。 近接療法(Brachytherapy)，對小於15毫米，厚度小於8毫米、距離視神經盤2毫米以內的腫瘤特別適用25。近接離法可成功控制輕至中度玻璃體播散之腫瘤。其併發症包括放射性視網膜病變及白內障。 外部放療(EBRT)傳統上用在大於15毫米且鄰接視神經盤、鄰近黃班部腫瘤，多發性腫瘤、乃至有玻璃體播種轉移的患者。近年來已儘量避免全眼照射，而改用外側照射等方式避免照射水晶體而造成白內障26。然而，外部放療仍可能造成兒童的臉部發展不全(尤其是一歲以下的幼童)，以及肌肉皮下組織萎縮、放射性視神經視網膜病變、乾眼症等併發症27, 28。 若腫瘤佔據超過單顆眼球六成空間、或病患有新生血管青光眼、或無視力預後，且病人痛苦難耐時，則可適用眼球摘出術，手術時應儘量往後切斷視神經。若腫瘤已從眼內拓展至眼外，則應行眼眶內容切除術並聯合放射治療或化學治療，但預後較差。晚期腫瘤已經轉移者，則無特殊治療。 一般說來，進展及轉移性視網膜母視胞瘤上生命預後不良。近來報告運用高劑量全身化療、鞘內化療、骨髓移植，皆有突破性的成效。化療的副作用包括感染、貧血、血小板低下、中性白血球減少。環孢靈曾被運用來增加化療的效果。

參、與系統性疾病相關之腫瘤

一、視網膜血管母細胞瘤 視網膜血管母細胞瘤與希伯–林道症候群(Von

Hippel-Lindau syndrome)相關，每三萬六千個活產嬰兒中會發生一例。肇因於第三對染色體短臂上的腫瘤抑制因子缺失，屬體顯性遺傳。俱VHL基因的患者中，約三分之二會有視網膜血管母細胞瘤29，此腫瘤病患容易併有小腦血管母細胞瘤、腎細胞瘤、腎囊腫、嗜鉻細胞瘤、胰囊腫、副睪囊腫。 視網膜血管母細胞瘤由血管及泡沫狀含脂質的細胞組合而成；臨床上表現為多發性病灶，通常可見於視網膜外上部週邊中間地帶。早期為小型的粉紅色

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突起病變，很類似糖尿病視網膜病變的微血管瘤；隨病程進展，會演變為突出而擴張的橘紅色供應血管。晚期可見滲液、玻璃體出血、及視網膜剝離。可利用間接眼底鏡及超音波診斷，螢光血管攝影則可定位大型供應血管。鑑別診斷包括科氏症、視網膜母細胞瘤、鄰視乳突新生血管膜等視網膜脈絡膜血管病變。對有VHL家族史之症狀前期患者，直接定序VHL基因可達八成的診斷率30。 與VHL相關的視網膜血管母細胞瘤可造成視網膜漸進失能，約三分之一患者最終雙眼視力損失，故應積極治療活動期的視網膜病變。冷凍療法及光凝療法可成功治療小型腫瘤，大型腫瘤則需要外部放療或質子束照射31。

二、脈絡膜血管瘤 脈絡膜血管瘤為罕見腫瘤，與視網膜色素上皮細胞的纖維轉化有關。表現為散佈性或侷限性之血管病變。侷限性脈絡膜血管瘤為界限明確之良性脈絡膜血管腫瘤，無關於Sturge-Weber症候群；擴散性脈絡膜血管瘤則為界限模糊之脈絡膜血管腫瘤，與Sturge-Weber症候群有關。四成至七成Sturge-Weber症候群患者罹有脈絡膜血管瘤32。 間接眼底鏡下可見後極部有凸出卵圓狀橘紅色的視網膜下腫塊，通常直徑介於五至十毫米之間，擴散性脈絡膜血管瘤可表現曲折擴張的視網膜血管及視網膜色素上皮細胞破裂。擴散性脈絡膜血管瘤常見於年輕族群，患者一開始可能因臉部血管瘤而至眼科求診；侷限性脈絡膜血管瘤患者通常在中年時才出現視力模糊及視覺扭曲。脈絡膜血管瘤的併發症包括腫瘤壓迫誘發遠視、續發視網膜剝離、白內障、視網膜囊狀退化、白瞳、及青光眼。 脈絡膜血管瘤須與眼內轉移轉瘤、非色素性黑色素瘤、後鞏膜炎、中央漿液性脈絡膜視網膜病變、及視網膜母細胞瘤做鑑別；確切的診斷仰賴間接眼底鏡、螢光血管攝影、超音波、及斷層掃瞄等工具。螢光眼底攝影可見早期快速不規則之高螢光顯影，晚期則有廣泛脈絡膜血管滲漏。超音波顯現高強度內部反射。斷層掃描可幫助描繪腫瘤的大小並顯示鈣化及視網膜色素上皮細胞是否有骨性纖維增殖情形。在 MRI的 T1W 影像下，脈絡膜血管瘤比玻璃體的訊號還強；在 T2W 下，兩者的訊號等強 32。

當脈絡膜血管瘤波及視力，則應考慮治療。施行雷射光凝療法可促進脈絡膜視網膜貼合；外部放療、近接放療、及質子束放療皆應用來縮減腫瘤尺寸並治療相關的滲出性視網膜剝離33。小型侷限性脈絡膜血管瘤患者的視力預後通常不錯；大型擴散性脈絡膜血管瘤合併Sturge-Weber症候群的患者若同時罹有視網膜剝離或青光眼則預後不佳。

三、視網膜星狀細胞缺陷瘤 視網膜星狀細胞缺陷瘤常與結節性硬化症相關。結節性硬化症乃體顯性遺傳疾病，肇因於染色體

9q34或6p13發生突變34。約半數結節性硬化症患者罹有視網膜星狀細胞缺陷瘤。理學檢查發現面部皮脂腺瘤、鯊魚皮狀斑及皮膚白化斑等症狀。視網膜星狀細胞缺陷瘤由纖維化星狀細胞、鈣球體、及血管組成，可能形成鈣化及囊腫。眼底鏡可見視網膜神經纖維層內的未鈣化腫瘤或鄰近視神經頭的黃白色桑梅狀多發結節病灶。 本症少見眼內併發症，但若腫瘤內的小血管破裂則可引發玻璃體出血35；其它併發症為弱視、視神盤水腫等。初診須進行間接眼底鏡檢查以確認眼底狀況，另應進行全身評估注意是否有皮膚病變，並安排MRI檢查顱內病變，另應會診神經科評估結節性硬化症。因為多數視網膜缺陷瘤無進展及症狀，故臨床上多採取連續觀察。只有少數患者會有疾病進展或產生新鈣化病灶。若產生滲出性網膜膜剝離則可採用雷射光凝療法。

四、先天性視網膜色素上皮肥大 先天性視網膜色素上皮肥大(CHRPE)依臨床表現分為單發型或群聚型病灶。群聚型CHRPE與家族性大腸息肉症相關，而單發型CHRPE與系統性病疾無關。家族性大腸息肉症由APC基因突體造成，乃一體顯性遺傳疾病；患者的大腸及結腸會有數百至數千顆腺瘤，在五十歲以後會有轉化為惡性腺瘤的機會。家族性大腸息肉症若合併骨瘤、上皮樣囊腫、纖維類瘤及群聚型CHRPE，則稱之為Gardner氏症。

CHRPE 一般在眼底鏡檢下沒有特殊表現；單發型 CHRPE 顯現扁平、染色、界限明確之病灶。病灶內可能有白色的格狀帶，完全萎縮的無皮素細胞稱為北極熊斑。群聚型 CHRPE 表現為多發性小型扁平染

118 陳祐瑲 洪啟庭 等 Taiwan J Ophthalmol 2009. Vol 48. No 2

色界限完整之視網膜病灶而無內生格狀結構，看起來像是熊走過的足跡；大約七成的家族性大腸息肉症患者的眼底會出現獨特的「熊跡病灶」36。CHRPE通常表現為良性靜態疾病，但曾報告有逐步擴大的病例。CHRPE的眼部併發症包括慢性黃斑囊樣水腫及滲出性網膜病變，但頗為少見。 除了眼底鏡檢查，尚可利用其它輔助工具鑑別其它相似疾病：螢光血管攝影於色素病變區顯現早期低螢光顯影，格狀區則顯現高螢光訊號。超音波影像為扁平病灶，但內部聲波異於惡性黑色素瘤的表現。無症狀的單發型CHRPE並不需要治療，只需定期觀察並紀錄影像；相反地，群聚型CHRPE則須考慮家族性大腸息肉症的可能，應會診腸胃科師。無大腸癌家族遺傳的一般群眾中，先天性網膜色素上皮肥大的出現與大腸病灶僅有低度關聯，且不能作為預測大腸直腸腫瘤之指標。目前已有針對此類病患的基因檢測方法。

結 論 隨著科技的進步，過去許多難以治療或預後不佳的眼部腫瘤皆有了突破性的進展，眼科醫師若能熟悉眼眼後段腫瘤的特徵與處置，則更容易早期確定診斷並施予適當的處置，盡可能挽救患者的視力並延長生命。

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120 陳祐瑲 洪啟庭 等 Taiwan J Ophthalmol 2009. Vol 48. No 2

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF

OCULAR POSTERIOR SEGMENT TUMORS

Yo-Chang Chen1, Chi-Ting Horng

2 M.D.,

Szu-Yuan Lin3 M.D., Ming-Ling Tsai

1, M.D., Ph.D.

Purpose: A literature review of the important ocular

posterior segment tumors.

Method: A PubMed search for English-language

articles published between 1976 and 2009 was conduc-

ted. Search terms used were "intraocular", "tumors"

ocular tumors- related term, and the generic names of

agents commonly used to treat intraocular tumors.

Results: According to the etiologies, the ocular

posterior segment tumors can be divided into three

groups. The first group had systemic tumors including

choroidal metastatic tumors, lymphoma, and leukemia.

The second group had primary tumors including mela-

noma and retinoblastoma. The last group had systemic

disease associated tumors including retinal hemangiob-

lastoma associated with von Hippel-Lindau syndrome,

choroidal hemangioma associated with Sturge-Weber

syndrome, astrocytic hamartoma associated with tube-

rous sclerosis, and congenital hypertrophy of the retinal

pigment epithelium (CHRPE) associated with Gardner

syndrome. We highlight recent developments in diagno-

sing and treating each intraocular disease process.

Conclusion: Ocular posterior segment tumors are

usually challenging for clinicians and require detailed

differential diagnosis between other simulating lesions.

Clinicians should be familiar with the management of

ocular posterior segment tumors, as some might be

lethal and cause blindness. Recent advances in treatment

and diagnosis are helpful for early diagnosis and prompt

therapy to improve the prognosis of vision and overall

life quality.

1Department of Ophthalmolgy, Tri-Service General Hospital

2Department of Ophthalmolgy, Kaohsiung Armed Forced General Hospital.

3Department of Ophthalmology, Cathay General Hospital

Correspondence and reprint requests to: Ming-Ling Tsai Department of Ophthalmology, Tri-service General

Hospital. 325, Sec. 2, Cheng-Kung Rd. Taipei, Taiwan. 114 E-mail: doc30845@yahoo.com.tw

Chan-Han Foundation and Research & Development Fund of Tri-Service General Hospital (TSGH-C97-69;

TSGH-C98-69; TSGH-C97-69)