Posterior ReverziblEnsefalopati Sendromu

Barış MALBORA

T. C. İstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi

Gaziosmanpaşa Hastanesi

Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Bilim Dalı

Tanım• Akut nörolojik semptomlu hastalarda, geri dönüşümlü subkortikal vazojenik beyin ödemi

• Nöbet, ensefalopati, baş ağrısı, görme bozukluğu..

• Reverzibl posterior serebral ödem sendromu

• Posterior lökoensefalopati sendromu

• Hiperperfüzyon ensefalopatisi

• Beyin kapiller ‘leak’ sendromu

• Potansiyel reverzible ensefalopati sendromu

• FACE (Focal Acute Cerebral Edema)Fugate, Lancet, 2015Bianco, Neuroradiology, 2005Narbone, Neurol Science, 2006

Tarihçe

• 1897 Vaquez ve Nobecourt HT ve gebelik toksemisi arasında ilişki

• 1928 Oppenheimer ve Fishberg ‘hipertansif ensefalopati’

• 1996 Hinchey, Reverzibl Posterior LökoEnsefalopati (RPLE)• 15 hasta• Baş ağrısı, nöbet, görme bozukluğu, fokal nörolojik bulgular

• 2000 Casey, Posterior Reversible Ensefalopati Sendromu (PRES)

Feske, Semin Neurol, 2011

• Kranial görüntülemede, sıklıkla bilateral parieto‐oksipital vazojeniködem

• Ani KB değişiklikleri veya sitotoksik ajanların endotele doğrudan hasarı sonucu kan‐beyin bariyerinin (KBB) bozulması ve beyin ödemi 

• Genellikle klinik ve radyolojik olarak geri dönüşümlü ve iyi prognozlu

Tanım

Serebrovasküler otoregülasyon nedir?

• Sistemik KB dalgalanmalarından bağımsız olarak serebral KB’nın belirli bir düzeyde tutulması

• Serebral arter • Hipotansif ataklarda   Vazodilatasyon• Hipertansif ataklarda  Vazokonstrüksiyon

• Bu mekanizmanın düzenlenmesi• KB, CO2, vasküler endotelden salınan vazoaktif maddeler aracılığıyla

• NO, Tbx‐A2, Endotelin‐1

• HT ile beyin ödemi şiddeti arasında her zaman doğrusal bir ilişki yok

• Bu nedenle, HT’un PRES için tek başına yeterli faktör olmadığı düşünülür

Chen, J Child Neurol, 2013Liman, J Neurol, 2012

• Serebral arterlerinin otoregülatör sınırı aşan ani sistemik KB ↑ veya nörotoksik durumlarda oluşan endotel disfonksiyonuyla tetiklenebilir

• Nörotoksik durumlar• Transplantasyon, immünosüpresifler, KT, otoimmün hastalıklar, ciddi enfeksiyonlar ve sepsis

• Hiperperfüzyon teorisi (Vazojenik teori)• KB’nın serebral hiperperfüzyona neden olacak kadar otoregülatuvar sınırın üzerine çıkması

• Vasküler sızıntı  Vazojenik ödem

Patofizyoloji

Fugate, Mayo Clin Proc, 2010Bartinsky, Am J Neuroradiol, 2008

• Sağlıklı bireylerde serebral KB sınırları 50‐150 mmHg

• Otoregülatuvar eşiği değiştiren nedenler 

• Arteriyel HT, KB’ndaki akut dalgalanmalar, otonom aktivite

• Hipotansiyon Serebral iskemi

• Hipertansiyon Serebral hiperperfüzyon ve vasküler sızıntı

• Posterior bölge daha hassas• Sempatik innervasyonu↓

Patofizyoloji

Meng, Anesthesiology, 2015Strangaaard, Br Med J, 1973

• Endotelyal disfonksiyon teorisi• Hastaların %30’unun KB N veya hafif ￪

• Otoregülatuvar sınırı geçmiyor 

• Endotel hücreleri, adezyon molekülleri aracılığıyla vasküler integriteyi sağlıyor

• Dolaşımdaki toksinler vasküler sızıntı ve ödemi tetikler• Endojen (preeklemsi, sepsis)• Eksojen (sitotoksik, immünsüpresif ilaçlar)

• Endotelyal aktivasyon, vazoaktif maddelerin salınımına neden olur

Patofizyoloji

Gao, J Neuro Neurosurg Psychiatry, 2017; Fischer, J Neurol, 2017Mayama, Am J Obsted Gynecol, 2016; Lamy, Handb Clin Neurol, 2015

Kalsinörin inhibitörleri ile ilişkili PRES’te vazojenik ödem mekanizması

Chen, Mol Neurobiol, 2015

Endotelyal hücre

Perisit

Astrosit

• Toksik/immünojenik teori• Damar endotelinden salınan vazokonstrüktif ajanlar serebralvazospazma yol açar

• Proinflamatuvar sitokinlerin aşırı salınması • Endotel aktivasyonuna• Vazoaktif ajanların salınımına• Vasküler permeabilite artışına • Ödeme yol açar

• ÖRN; Otoimmün hastalıklar, sepsis

Patofizyoloji

Feske, Semin Neurol, 2011Granata, Autoimmun Rev, 2015Marra, Med Hypothesis, 2014

PRES nedenleri

Medikal durumlar İlaçlarArteriyel hipertansiyon (%20‐60) İmmünsüpresifler (CSA, Takrolimus, sirolimus)Hematolojik hastalıklar (TTP, kan transfüzyonu, lösemi,lenfoma, OHA, HÜS)

Kemoterapi (metotreksat, sitarabin, sisplatin, gemsitabin, oksaliplatin, bevacizumab, fluoropirimidin, talidomid, ..)

KİT ve SOT (%40) Yüksek doz steroid (metil prednizolon)

Tümör lizis sendromu Tirozin kinaz inhibitörleri (pazotanib, sorafenib, sunitinib)Otoimmün hastalıklar (SLE, skleroderma, vaskülit, PAN,kriyoglobulinemi, Wegener granülomatozisi) (%5‐11)

İndinavir (HIV)

Renal hastalıklar (akut glomerulonefrit, akut renal yetmezlik,parankimal hastalıklar) (%45)

İvabradin (kardiyotonik)

Enfeksiyon, sepsis, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu, çokluorgan yetmezliği (%25)

Sempatomimetik ajanlar (amfetamin, benzilpiperazin, kokain, efedrin,mefedron...)

Gullian Barre sendromu İntravenöz immünglobulinPorfiria Antihipertansiflerin ani kesilmesi (amlodipin, triamtenem, prazosin)

Elektrolit dengesizlikleri (Hipomagnezemi, Hiperkalsemi) EritropoetinGebelik toksemisi (eklemsi, preeklemsi) (%5‐15) Kontrast maddeye maruziyet (koroner ve serebral anjiyografi)

Etiyoloji‐transplantasyon

• SOT % 0.4‐6

• KİT >% 8

• İmmünsüpresif kullanımı KİT > SOT

• Ancak immünsüpresif kan düzeyi ile klinik ve görüntüleme doğru orantılı değil

Bartinsky, Am J Neuroradiol, 2008Wu, Eur Neurol, 2010Hammerstorm, Am J Hematol, 2013

Masetti, Pediatrics, 2015

• Hazırlama rejimindeki KT/RT

• Greftin konağa T‐hücre aracılı yanıtı• Konağın antijen sunan h., monosit, 

ve makrofaj aktivasyonu• Lökosit trafiği ve infl. h. adezyonu

• Kalsinörin inhibitörleri PRES’le ilişkili• Vazokonstriktif madde salınımı ↑• Mg ↓• Arteriyel HT

• Takrolimus alanların %35’inde ort. arteriyel KB ↑

Etiyoloji‐immünsüpresifler

Saner, J Neurol, 2006Gijtenbeek, J Neurol, 1999Reinohs, J Neurol, 2002Fugate, Lancet Neurol, 2015

Kalsinörin inhibitörleriyle ilişkili sitotoksik ödem mekanizması 

Chen, Mol Neurobiol, 2015

• ALL’li çocuklarda PRES için risk faktörleri• Büyük yaş (10 yaş ↑> 10 yaş↓)• T‐ALL• Tanı sırasında SSS tutulumu• Yüksek risk blok tedavisi• BK yüksekliği (B‐ALL)

• Tedavi sürecinde PRES sıklığı• İndüksiyon (Steroid) >konsolidasyon>HR blok

Etiyoloji‐ALL

Anastasopoulou, Ped Blood Cancer, 2018

T‐ALL

B‐ALL

10‐17 yaş

1‐9 yaş

PRES’in görüldüğü tedavi haftaları

• Sepsis• Gram (+) > Gram (‐) m. o.• TNF‐⍺• İL‐1• ICAM‐1• VCAM‐1 damar geçirgenliğini ↑

Etiyoloji‐Enfeksiyon

Racchiusa, Neurol Science, 2019

Histopatoloji

• Reaktif endotelyal değişiklikler

• VEGF ekspresyon ↑

• İnflamasyon, iskemi veya nöronalhasar olmaksızın inter‐peri vaskülerT lenfosit ↑

Horbinski, Am J Neuroradiol, 2009

PRES’te nörolojik bulgular

Toledano, Handbook of Clinical Neurology, 2017De Havenon, Neurology, 2014Lee, Arch Neurol, 2008Kozak, Neurology, 2007

Bilinç bulanıklığı, stupor, somnolans, koma

Epileptik nöbetler (fokal‐jeneralize)Status epileptikus (nöbetlerin %3‐13)

PRES’in yaşamı tehdit eden komplikasyonu

Başlangıç akut‐subakut; birkaç saat‐gün‐hft

Oksipital lob tutulumu Görme bulanıklığı, hemianopi, kortikal körlük, görsel halüsinasyon (2/3)

Miyelopatik semptomlar Spinal kord tutulumunda

• Görüntüleme ve klinik bulgular özgün değil

• Bu nedenle PRES tanısı diğer tanıların dışlanması ile• Akut başlangıçlı nörolojik bulgular

• Eş zamanlı KB’nda dalgalanmalar• Vazojenik ödem • İlişkili komorbiditeler veya tetikleyici faktörlerin varlığı PRES’idüşündürür

Tanı• Nöbet• Ensefalop veya konfüzyn• Baş ağrısı• Görme bozukluğu

• Ağır HT veya KB dalglnm• Böbrek yetmezliği• KT veya immsüpresör• Otoimmün bozukluk• Eklempsi

• Bilateral vazojenik ödem• Sitotoksik ödem• Normal

Akut nörol. semptom(≧1)

Risk Faktörü(≧1)

Beyin görüntüleme

Alternatif tanı YOK

PRES‘OLASI’PRES

Öykü: HT (%20‐65), İmmünsüpresif veya KT (%20‐60), Eklempsi (%5‐15), sepsis (%5‐15), Otoimmün hastalık (%5‐10)

Semptom: Nöbet (60‐74), baş ağrısı (%20‐25)bilinç değişikliği/ensefalopati (%20‐25)

MR‐FLAIR: Parietooccipital veyaPosterior frontal/subkortikal vazojenik ödem (>%90)

MR‐DWI: ADC’de negatiflik veya düşük değer

MR‐SWI: Parankimde <5 mm mikrohemorajiveya hiç olmaması

CE T1‐MR: Leptomeningeal, giral veya küçük parenkimal CE fokus paterni

• Provenzale• Posterior beyaz cevherde hiperintens sinyal• PRES için en az bir risk faktörünün varlığı• Beyaz cevher lezyonuna neden olabilecek diğer nedenlerin olmaması

• Fugate• Akut başlangıçlı nörolojik semptomlar• Görüntülemede fokal vazojenik ödem• Klinik ve/veya radyolojik bulguların geri dönüşümlü olması

Tanı kriterleri

Provenzale, AJNR Am J Neuroradiol, 2001; Fugate, Mayo Clin Proc, 2010Bartinsky, AJNR Am J Neuroradiol, 2008; Bartinsky, AJNR Am J Neuroradiol 2006

• Covvarubias• Akut klinik başlangıç• PRES için bilinen bir risk faktörünün olması• MR’da PRES bulgularının olması

• Bartynski• Tipik PRES bulgularının tam veya kısmi ekspresyonu• Görüntülemenin geri dönüşümlü olması• DWI’da vazojenik ödem klinik nörotoksik sendrom ile oluşması

• Gao• Akut klinik semptomlarla oluşması• Bilinen risk faktörlerinin varlığı• T2 ağırlıklı görüntüde dağılım veya T2 FLAİR’dehiperintensite

• Diğer olası ensefalopati ve vazojenik ödem nedenlerinin dışlanması

• BT • Genellikle, bihemisferik vazojenik ödem• İK kanama

• MR altın standard• T2 veya FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) hiperintens• T1 hipointens• DWI (DiffusionWeighted Imaging) izo‐, hipo‐, hiperintens• ADC (Apparent Diffusion Coeficient; difüzyon katsayısı)

• Artmış değerler: Geri dönüşüm için iyi prognostik faktör• Azalmış değerler: Kötü prognoz ve infarkta gidiş göstergesi• Psödonormal değerler: Sitotoksik ve vazojenik ödem (mikst tip)

• SWI: Mikrohemorajileri gösterir

Tanı‐Görüntüleme

Moriyama, Blood 2015Bartinsky, AJNR Am J Neuroradiol, 2008

Anastasopoulou, Ped Blood Cancer, 2018

SONUÇ: BT ile PRES tanısı atlanabilir!!!

PRES(n=52)

Sadece BT(n=4)

PRES(n=4)

BT ve MR(n=26)

Sadece MR(n=22)

PRES(n=22)

Anormal BT ve MR(n=19)

BT normal (7) MR PRES

14  BT PRES ayırıcı tanı, MR:PRES

5  BT tanı şüpheli, MR:PRES

• Vazojenik ödem sıklıkla parietooksipital bölgede (%70)

• Genellikle bilateral, ancak asimetrik

• Beyaz cevherin yoğunluğu düşük olması nedeniyle                                         nedeniyle ağırlıklı olarak subkortikal alanlar etkilenir

• Ancak kortikal alanlar da etkilenebilir• Frontal sulkus, sulama alanları (watershed pattern)

• Nadiren; serebellum, beyin sapı, baz. gang, talamus, spin. kord, k. kallozum

Tanı

Bartinsky, AJNR Am J Neuroradiol, 2007McKinney, Am J Roentgenol, 2007

13 yaş, K, ALL, T2‐ Aksialbilateral oksipital

T2‐FLAIR, koronal

Serebral korteks ve subkortikal beyaz cevherde vazojenik ödem

6 yaş, K, ALL, FLAIR‐ Aksialbilateral oksipital asimetrik

DWI‐talamus sol posteriordaAnormal sinyal değişikliği

A‐Aksiel, FLAIR: Frontal ve parietal beyaz cevherde hiperintensiteler (vazojenik ödem) B‐ Tedavi sonu lezyonlarda gerileme

5 yaş, T‐ALL, BK: 450.000, TLS 

Malbora, Turk J Hematol, 2008

12 yaş, E, Burkitt lenfoma, TLS

A. Aksial FLAIR; Frontal ve parietal loblarda hafif sinyal artışı

B ve C. Takip MR, FLAIR Bilateral frontal, parietal ve temporal loblardaki lezyonlarda progresyonve bilateral serebellar hemisferde yeni lezyonlar

Malbora, Turk J Hematol, 2008

A‐ FLAIR: Bilateral frontal korteks ve subkortikalB‐ FLAIR: TalamuslardaC‐ DWI: Talamuslarda

ATİPİK PRES

Vazojenik ödem‐hiperintensite

1 ay sonra kontrol MR

14 y, K, AML‐M1Bulanık görmeAlt ekst. güç kaybıTonik‐klonik nöbet

Donmez FY, Malbora B, TJN, 2010

D‐ FLAIR: Frontal hiperintensiteler tamamen kaybolmuşE‐ FLAIR: Talamuslarda hafif rezidu ̈ hiperintensiteF‐ DWI: Regresyon

• PRES’te serebral perfüzyon çalışmaları tartışmalı

• Ödematöz bölgelerde perfüzyon artışı; serebral hiperperfüzyonhipotezini doğrular

• KB’nın serebral otoregülatuvar sınırını aştığını gösterir

• PRES’te farklı perfüzyon paternleri etiyolojdeki çeşitliliğin göstergesi

Tanı

Scwartz, JR Am J Roentgenol, 1992

• MR veya anjiyografide vaskülopati• Vaskülopatik bulgular genellikle geri dönüşümlü

• Serebal vazokonstriksiyon• Vazospazm (diffüz veya fokal) • Posteriorda ‘string of beads: boncuk dizisi’ görünümü (F,G,H)

• Serebral hemoraji %5‐19 (D,E)• Parankim hematomu• Küçük hemorajiler <5 mm• Subaraknoid kanama

• Serebellar herniasyon• Ciddi ödem durumunda

Tanı

Lee, Arch Neurol, 2008McKinney, Am J Roentgenol, 2007Natsume, J Child Neurol, 2006

• İktal ve epileptiform aktivite

• Sıklıkla fokal ve multifokal keskin dalgalar

• Fokal/diffüz yavaşlama

Tanı‐EEG

Kozak, Neurology, 2007Lee,Arch Neurol, 2008

• LP• Ensefalit veya hemato‐onkolojik olgularda  leptomeningeal yayılımı dışlamada önemli• Ancak spesifik bulgu yok• Albumin ‐ protein ↑ (>100 mg/dL)• BOS/serum albumin oranında ↑ (KBB’ndeki bozukluğu gösterir)• Pleositoz nadir • Albuminositolojik disosiasyon

• Serum bulguları non‐spesifik• LDH  ↑ • KCFT ↑• CRP ↑• Kreatinin↑• Hipomagnezemi (PRES’in ilk 48 saatinde)• Serum albumininde↓ (olguların %85’i)

Tanı

Neeb, J Neurol, 2016Datar, Mayo Clin Proc, 2015Chardain, Rev Neurol, 2016Pirker, Am J Neuroradiol, 2011

Hemorajik/iskemik strok

Ozmotik demiyelinizan sendrom

Toksik lökoensefalopati

SSS vasküliti

Otoimmün veya paraneoplastik ensefalit

İnfeksiyöz ensefalit

Akut demiyelinizan ensefalomiyelit (ADEM)

Mitokondriyal ensefalomiyozitis

Progresif multifokal lökoensefalopati

Malignite veya tümör (lenfoma, glioma, matastaz)

Lökoariyozis

Klinik Benzerlik

Radyolojik BenzerlikToledano, Handbook of Clinical Neurology, 2017

Ayırıcı tanı

• Semptomatik• Altta yatan hastalığın tedavisi • PRES’e katkı yapan patolojinin düzeltilmesi

• Yoğun bakım izlemi• Yakın vital bulgu ve serebral fonksiyon monitorizasyonu

• Üst solunum yolu obstrüksiyonuna ve solunum yetmezliğine dikkat!!• Bilinci kapalı veya nöbet geçiren hastalarda 

• Neden olan ilacın kesilmesi/azaltılması??

Tedavi

• Birçok PRES olgusunda immünsüpresif ve sitotoksik ilaçlar sorumlu

• Tartışmalı noktalar• Tetikleyicinin derhal kesilmesi gerekir mi?

• Terapötik aralıkta serum seviyesinin sıkı kontrolüyle dozun azaltılması yeterli mi?

• Nörolojik semptomlar düzeldikten sonraki tedavi yaklaşımı bilinmemekte

Tedavi

• Singer ve ark.  • Takrolimusa devam eden 17 hastanın 7'sinde PRES tekrarı YOK

• Primer otoimmün hastalığı olanlarda daha fazla immünosüpresif ilaç uygulaması, organ veya KİT sonrası hastalardan farklı bir tedavi gerektirebilir

• SLE ile ilişkili PRES hastalarında, tetikleyici olarak aktif hastalık bulunmuş

• Nörolojik bulguları kontrol etmek için immünosüpresif tedavinin yoğunlaştırılmasıönerilmiş!!!

Tedavi

Singer, Oncologist, 2015Budhoo, Clin Rheumatol, 2015

• PRES'li hastaların çoğunda Mg ↓• Mg  Antikonvülsif ve vazodilatör

• Hipomagnezemi önlenmeli ve serum seviyeleri normalin üst sınırında tutulmalı (1.6‐2.6 mg/dL)

• Serebral vazokonstriksiyon durumunda tedavi erken başlatılmalı• Ca antagonistlerinin sistemik veya intra‐arteriyel uygulaması

Tedavi

Lamy, Handb Clin Neurol, 2014Chardain, Rev Neurol, 2016

• Retrospektif çalışma• Pediatrik KİT hastalarında takrolimus kaynaklı PRES sonrası üç girişim karşılaştırması

1) Takrolimus'a, PRES’ten önceki dozdan devam2) Takrolimusun ortalama 12 gün kesilmesi3) Takrolimus derhal kesilip farklı bir immün baskılayıcıya geçilmesi

• Üç grup arasında mortalite açısından fark yok!!

Tedavi

Hammerstorm, Am J Hematol, 2013

• HT ataklarının tedavisi ve normal KB’nın idamesi önemli• KB seviyeleri başlangıç   değerinden %25 oranında azal lmalı • KB dalgalanmalarından kaçınılmalı 

• Hemodinamik izlem altında anti‐HT ilaçların sürekli (iv) uygulanması• Sodyum nitropurisid 0,5‐10 µg/kg/dk• Nikardipin 1‐3 µg/kg/dk

• Acil durum ortadan kalkınca oral anti‐HT• Enalapril 0.08 mg/kg/gün

• PRES klinik düzelme sonrasında tetikleyici faktör ortadan kalkana kadar anti‐HT’e devam

Tedavi‐Hipertansiyon

Mancia, Blood Pres, 2014

İlaç DozBaşlangıç (Benzodiazepinler)

Diazepam 0.5 mg/kg rektal (maks: 10 mg)Midazolam 0.1‐0.2 mg/kg 2‐3 dk da iv, takiben; 0.5‐2 µg/kg/dk iv infLevatrasetam 20 mg/kg yükleme......

Refrakter nöbetFenitoin 15‐18 mg/kg; 1 mg/kg/dk hızda. İdame: 5 mg/kg/gün (2 dozda)Fenobarbital 10‐15 mg/kg, 1‐2 mg/kg/dk hızda; İdame: 5 mg/kg/gün (2 dozda)

Stataus Epileptikus (Anestetik)PropofolTiopental

Tedavi‐Nöbet

• Akut dönemde EEG monitorizasyonu• Tedavi etkinliğini gözlemlemek• Non‐konvulsiv nöbet varlığını araştırmak 

• Optimal süre tartışmalı• Hasta asemptomatik olduğu ve görüntülemede lezyonların kaybolduğu anda azaltmaya başla

• Nöbetsiz dönemden 3‐6 ay sonrasında kes• Daha uzun kullan

• Tetikleyici f.’ün/altta yatan patolojinin erken dönemde ortadan kaldırılması

Tedavi‐Nöbet

De Laat, Ann Oncol, 2011Lucchini, Pediatr Blood Cancer, 2008

• TAT‐V1‐1 δ (PKC δ inhibitörü)• Deneysel hastalık modellerinde kullanılmış

• Kardiyak iskemi‐reperfüzyon• Serebral iskemi‐reperfüzyon• HT

• Kan akımını artırıp, damar hasarını azaltıyor• KB’nı artırmadan yapıyor• KBB bozukluğunu azaltıyor • KBB sıkı bağlantı (tight junction) proteinlerini onarıyor

Tedavi‐Deneysel

Chou, J Clin Invest 2008Qi, J Clin Invest 2008Novokhatska, Eur J Pharmacol 2013

Nörorehabilitasyon

• Kalıcı nörolojik sekeli olan hastalara• Hemoraji, iskemik infarkt

• Rezidüel fokal nörolojik semptomlar• Hemiparezi• Kalıcı görme bozukluğu• Bilişsel bozukluk• Baş dönmesi

• Altta yatan hastalığa ve erken tedaviye bağlı

• Hastaların çoğunda nörolojik bulgular geri dönüşümlü

• Klinik düzelme genellikle günler haftalar içinde• Sıklıkla birkaç haftada düzelir

• Radyolojik iyileşme, klinik iyileşmenin birkaç hafta gerisinde

• Ciddi komplikasyonlar geliştiğinde, nörolojik sekeller kalıcı olabilir

Prognoz

Roth, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010Tlemsani, Target Oncol, 2011

• Retrospektif bir incelemede, • Taburcu edilen hastaların %36'sında kötü nörolojik sonuç

• Altta diyabet varlığı ve k. kallosum tutulumu kötü prognozla ilişkili

• Singer ve ark, • PRES'li kanser hastalarının % 84'ünde nörolojik semptomlar tamamen gerilemiş

• Olguların % 81'inde görüntüleme bulguları geri dönüşümlü• Ölüm oranı %19

• Ancak, hiçbir ölüm doğrudan PRES ile ilişkili değil

Prognoz

Singer, Oncologist, 2015

• Hematolojik hastalığı olan 111 pediatrik olgu, 

• 19 hasta (% 17) PRES’le ilişkili mortaliteden kaybedilmiş

• Ölüm oranı %8‐19• Kötü prognozlularda %26‐37

Prognoz

Tambasco, Acta Neurol Scand, 2016Siebert, J Neurol, 2017Kamiya‐Matsuoka, J Neurooncol, 2016Fugate, Lancet Neurol, 2015

• MRG • Difüzyon katsayısı (ADC)• Ödem şiddeti• Hemoraji, infarkt

• Klinik skorlama• Modifiye Rankin Skalası• Glaskow Skalası

Prognoz‐Risk Belirleme

• BOS albumin artışı• BOS/serum albumin↑ KBB’ni bozar• Pleositozis (nadir)• Hafif albuminositolojik disosiasyon

• Serum belirteçleri• LDH ↑ (endotelyal aktivite artışı, pre/eklamsi, kemoterapi)• CRP ↑ (Bilinç değişikliği ve subaraknoid kanama ile ilişkili)

• CRP inflamasyon ilişkili endotelyal hasar ile KBB’ni bozarak beyin ödemini ↑• Serum albumin↓(perfüzyon basıncını azaltarak intravasküler sıvının kaçışına neden olur)

Gao, Eur J Radiol, 2012Gao, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2017

• Kanser tedavisiyle tetiklenen 35 PRES’li çocuk hasta• %19'unda uzun süreli anti‐konvülsif tedaviye gereksinim (kalıcı epilepsi)

• Bir olgu serisinde, • PRES başlangıcından bir yıl sonra epilepsi; 2/75 hasta

• Heo ve ark, PRES vakasında uzun süreli epilepsi; 4/102 

• Buna karşılık, Kastrup ve ark. akut dönemde 38'i nöbet ile başvuran 49 hastadan hiçbirinde takipte ısrarcı epilepsi görmedi

Prognoz

Kastrup, J Neurol, 2012Khan, Pediatr Blood Cancer, 2016Sha, Epilepsy Behav E&B, 2015Heo, Seizure, 2016

• Yoğun bakım hastası (n=70) Tanı anında hiperglisemi = kötü prognoz

• Karia ve ark. MRG şiddeti ile klinik korele (n=135)

• İntrakranial kanama veMR’da diffüzyon kısıtlığı olması inkompletiyileşme için risk faktörü

Prognoz

Legriel, PLoS One, 2012Covvarubias, Am J Neuroradiol, 2002Moon, Acta Radiol, 2013Shaharir, Lupus, 2013

Rekürrens

• %5‐10• Tekrarlayanlarda HT birlikteliği sık

• PRES’i takiben 1 yıl içinde nöbet tekrarı  %10‐15

• Birden fazla risk faktörü olması iyileşme süresi üzerinde negatif etkili

• Kötü prognozlu hastalar, • KT, sepsis gibi nörotoksisite daha sık ve sıklıkla neoplazm, otoimmün hastalık gibi altta yatan bir duruma sahip

Li, J Clin Neurosci, 2013Datar, Epilepsia, 2015Gao, Clin Neuroradiol, 2012

Gelecek Yönelimler

• PRES'in, patofizyolojisi ve tedavinin birçok yönü belirsizliğini koruyor

• PRES hastalarında serebral perfüzyon bulguları çelişkili • PRES sonrası hiper‐ veya hipoperfüzyon bildirilmiş

• PRES sırasındaki serebral hemodinamiyi anlamak için anjiyografikgörüntüleme ve perfüzyon modellerine odaklanmalı

Brubaker, Am J Neuroradiol, 2005Hinchey, NEJM, 1996

• Serebrovasküler otoregülasyonun non‐invaziv olarak sürekli izlenmesi, 

• Serebral otoregülasyon sınırları içinde KB’nı sabit tutmaya yardımcı olur

• Sitotoksik ilaçlarla gelişen PRES'te ilacın kesilmesi konusunda fikir birliği var

• Ancak, bireysel karar vermek zor

Gelecek Yönelimler

Zweifel, Med Eng Phys, 2014

Açıklığa kavuşturulması gereken soru(n)lar

• PRES’e yol açan ilaçlar tamamen kesilmeli mi? 

• Tedavinin kesilmesi için en uygun süre nedir? 

• Hastalarda PRES tekrarlama riski altında mı? 

• Klinik semptomlar ve etken dozu arasında doğrusal bir ilişki var mı?

Teşekkürler...