PostoperatifAkut Böbrek Hasarı

Doç. Dr. Halil Yazıcı

İstanbul Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Sunum Planı

• İnsidansı

• Risk faktörleri

• Patogenezi

• Tanısı

• Önlenmesi

• Tedavisi

İnsidans• Tüm hastane başvurularında %1’i

• Yatan hastalarda %5-7.5

• Yoğun bakımda %20

• Hastanede gelişen akut böbrek hasarı (ABH)

etyolojisinde

1. sepsis

2. postoperatif

3. toksik

Clermont G, KI, 2002Uchino S, JAMA,2005

İnsidans

Uchino S, JAMA,2005Thakar CV, Crit Care Med, 2009

İnsidans

• Operasyon tipi

• Tanı kriterleri

• Hasta özellikleri

İnsidans-Operasyon Tipi

Thakar CV, Crit Care Med, 2009

İnsidans-Tanı kriterleri

Englberger L, Critical Care, 2011

Kardiyovasküler dışı-İnsidans

1200 hasta

RIFLE kriterleri

ABH insidansı %6.7

Risk faktörleri

• Kardiyovasküler (KV) cerrahi

- preop risk faktörleri

- intraop risk faktörleri

• Diğer cerrahiler

KV cerrahi-Risk faktörleri

• 43.642 kardiyak cerrahi hastası

(CABG ve kapak op)

• Diyaliz gerektiren ABH: %1,1

• 30 günlük mortalite %63,7 vs %4,3

Chertow GM, Circulation, 1997

Kreatinin klirensi

Yaş

Parameter n OR 95% CI

Valvular surgery 7899 1.98 1.53-2.56

CrCl, mL/min

>100 7098 1.00 …

80-100 10 099 1.31 0.85-2.01

60-80 13 779 1.81 1.22-2.69

40-60 7978 3.38 2.29-5.00

<40 1563 5.80 3.72-8.97

Intra-aortic balloon pump 1606 3.19 2.39-4.26

Prior heart surgery 5285 1.93 1.55-2.40

NYHA class IV 14 643 1.55 1.27-1.87

Peripheral vascular disease 8874 1.51 1.23-1.86

Ejection fraction <35% 4113 1.45 1.13-1.86

Pulmonary rales 4026 1.37 1.07-1.75

Chronic obstructive pulmonary disease

10 623 1.26 1.03-1.54

SBP, mm Hg

120-139 10 316 1.00 …

140-159 7355 1.27 0.93-1.73

<120 with valvular surgery 1764 1.42 0.94-2.13

<120 with CABG 6915 0.72 0.49-1.07

≥160 with valvular surgery 1075 1.03 0.59-1.77

≥160 with CABG 4142 1.98 1.42-2.77

KV cerrahi-Risk faktörleri

• Kadın cins

• İleri yaş

• Komorbid durumlar: diyabet, KOAH, obesite

• Kardiyak

düşük EF, acil op, geçirilmiş CABG

• Renal

bilinen KBH, proteinüri

• Yaygın ateroskleroz

KV cerrahi-İntraop risk faktörleri

• İntra-aortik balon pompası

• Vasopressör ihtiyacı

• Kan transfüzyon ihtiyacı

• Hipotermi

• On-pump vs off pump

Thakar CV,JASN, 2005

KV Risk skorlaması

Diğer cerrahi-Risk faktörleri

• İleri yaş

• Acil operasyon

• Karaciğer hastalığı

• Yüksek VKİ

• KOAH

• KBH

Diğer cerrahi-Risk faktörleri

Kheterpal S, Anesthesiology, 2007

Patogenez

• Anestezik madde nefrotoksisitesi

• Hemodinamik instabilite

• Hipotermi-intravasküler koagulopati

• Renal tromboembolism

• Rabdomiyoliz

• Kontrast nefropatisi

• Hemoliz

Erken Tanı-Biyogöstergeler

• İL-18

• NGAL

• KIM-1

• Sistatin-C

• NAG

Erken Tanı-Biyogöstergeler

Erken Tanı-Biyogöstergeler

Han WK, CJASN, 2009

Erken Tanı-Biyogöstergeler

Han WK, CJASN, 2009

Erken Tanı-Biyogöstergeler

İdrarda

TIMP-2 ve

İGFBP7

NephroCheck

Erken Tanı-Biyogöstergeler

Wang YMeersch M

Önleme-Faydasız

• Dopamin

• Fenoldopam

• Teofilin

• ANP

Önleme-Zaralı

• Diüretik

Önleme-Tartışmalı

• NAC

• Steroidler

• Sıkı kan şekeri kontrolü

• Statinler

• Sıvı tedavisi

• RIPC (remote ischemic preconditioning)

• ACEi/ARB’nin kesilmesi

• Bikarbonat infüzyonu

Coca S, NDT, 2013

ACEi/ARB kesilmesi

Coca S, NDT, 2013

Shaw AD, Ann Surg,2012

Sıvı tedavisi

ABH riski izotonik NaClgrubunda 5 kat artmış.

Shaw AD, Ann Surg,2012

Avustralya, yoğun bakım ünitesiProspektif, açık etiketli,Ardışık periyodlu pilot çalışma6 aylık takip dönemi

2008 vs 2009Hasta 760 773Salin 2411 52%4 jelatin 538 0Hartmann 469 3205Plasma-Lyte 65 160

Yeni Zelanda, 4 yoğun bakım ünitesi

Çift kör, randomize, çift çapraz geçişli

Dengeli kristalloidler vs %0.9 NaCl

•Verilen sıvı miktarı az; ortalama 2 litre

•Sıvıların büyük bir kısmı ilk 24 saate verilmiş

•Hastaların çoğu postop

•ABH gelişme riski düşük-orta

•Serum klor değeri bilinmiyor

İskemik hasar reperfüzyon sonrasında da hasar devam eder

“iskemi reperfüzyon hasarı” (IRH)

Geçici kısa süreli iskemiler uzun sürecek bir IRH hasarının düzeyini

hafifletir (iskemiye hazırlama).

• Noninvazif, yan etkisiz, bedava• Kalp cerrahisi sonrasında AKI sıklığını azaltabilir.

RIPC

RIPC

Crowley LE, McIntyre CW. Nat Rev Nephrol 2013; 9: 739–746

mitocondrial permeability pore

Zarbock A et al. JAMA. 2015;313(21):2133-2141

RIPC-Biyogöstergeler

• TIMP-2: Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-2

• IGFBP7: Insulin like growth factor–binding protein 7

•RIPC kalp cerrahisi ile ilişkili AKI riskini azaltır

•Bu risk azalmasında DAMPs hücre siklusu arresti

oluşturarak etkili olabilir.

N Engl J Med. 2015 Oct 8;373(15):1397-407

N Engl J Med. 2015 Oct 8;373(15):1408-17

J Am Heart Assoc, 2017

Tedavi

• Diyaliz

-indikasyonları?

- zamanlama?

- aralıklı/sürekli?

Kesin indikasyonlar Diyalize başla.

AKI’nın ağırlığı

Diyalizi erkene al.

Ağır AKI

• RIFLE-F

• AKIN III veya

• Anüri

Hafif/orta derece AKI

• RIFLE-R or - I

• AKIN-I or -II

Aşağıdaki faktörlerin varlığı ?

• AKI’nın hızla kötüleşmesi

• Komorbiditelerin hızla kötüleşmesi

• Hiperkatabolik durumlar

• Refrakter sıvı yüklenmesi

• Ciddi sepsis

• Erken böbrek iyileşmesi için zayıf ihtimal

Crit Care 2009;13:317

Sonuç

• Hastanede gelişen ABH’nın üçte biri postop

• Risk faktörlerine göre yapılan skorlama sistemleri ile öngörülebilir.

• Postop ABH, hastanede ve yoğun bakımda yatış süresini uzatır, mortaliteyi, kronik böbrek ve son dönem böbrek gelişme riskini artırır.

• Biyogöstergeler ile erken saptanabilir.

Sonuç

• Ancak önlenmesi ve tedavisi için etkili olduğu

gösterilmiş bir yaklaşım henüz yoktur.