REFERATEFUSI PLEURA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI PLEURA

• Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks

• Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis

• Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya beberapa mililiter yaitu 1-5 ml atau 12-15 ml.

2.2 DEFINISI

Efusi pleura adalah adanya penumpukan cairan dalam rongga (kavum) pleura yang melebihi batas normal. Dalam keadaan normal terdapat 10-20 cc cairan.

Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura atau Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura.

beberapa jenis cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura

Hidrotoraks /CAIRAN Hemotoraks /DARAH Empiema /PUS Chylotoraks /KGB

2.3 EPIDEMIOLOGI

Estimasi prevalensi efusi pleura adalah 320 kasus per 100.000 orang di negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan prevalensi penyakit yang mendasarinya.

Secara umum, kejadian efusi pleura adalah sama antara kedua jenis kelamin

2.4 ETIOLOGI

Efusi pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik.

Efusi pleura merupakan indikator dari suatu penyakit paru atau non pulmonary, dapat bersifat akut atau kronis. Meskipun spektrum etiologi efusi pleura sangat luas, efusi pleura sebagian disebabkan oleh gagal jantung kongestif,. pneumonia, keganasan, atau emboli paru.

2.5 KLASIFIKASI TRANSUDAT Penyakit-penyakit yang menyertai

transudat adalah: Gagal jantung kiri (terbanyak) Sindrom nefrotik Obstruksi vena cava superior Asites pada sirosis hati (asites menembus

suatu defek diafragma atau masuk melalui saluran getah bening)

EKSUDAT Penyakit yang menyertai eksudat, antara

lain: Infeksi (tuberkulosis, pneumonia) Tumor pada pleura Iinfark paru, Karsinoma bronkogenik Radiasi, Penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE

(Sistemic Lupus Eritematosis).

2.6 PATOFISIOLOGI

Keseimbangan cairan dan protein dalam rongga pleura mempengaruhi terjadinya efusi.Filtrasi cairan pleura tergantung pada tekanan osmotic plasma dan jaringan intertisial submesoendotel ke sel mesotelial yg masuk ke rongga pleura.Pergerakan ini tergantung pada tekanan hidrostatik dan koloid osmotic.

2.7 MANIFESTASI KLINIK

anamnesa didapatkan : Sesak nafas bila lokasi efusi luas Rasa berat pada dada Batuk pada umumnya non produktif dan

ringan Demam subfebris pada TBC, demam

menggigil pada empiema

pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit) Dinding dada lebih cembung dan gerakan

tertinggal Vokal fremitus menurun Perkusi dull sampal flat Bunyi pernafasan menurun sampai

menghilang Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat

dapat dilihat atau diraba pada treakhea

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen dada USG Dada CT Scan Dada Torakosentesis Biopsi Pleura Analisa cairan pleura

2.9 DIAGNOSIS Anamnesis dan gejala klinis Keluhan utama penderita adalah nyeri

dada sehingga penderita membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas pendek atau tidur miring ke sisi yang sakit. Selain itu sesak napas terutama bila berbaring ke sisi yang sehat disertai batuk batuk dengan atau tanpa dahak.

Pemeriksaan fisis dada yang terkena cembung selain melebar dan kurang bergerak pada

pernapasan. Fremitus vokal melemah, redup sampai pekak pada perkusi suara napas lemah atau menghilang. Jantung dan mediastinum terdorong ke sisi

yang sehat. Bila tidak ada pendorongan, sangat

mungkin disebabkan oleh keganasan

Pemeriksaan RO: tampak perselubungan masif dengan pendorongan jantung dan mediastinum ke sisi yang sehat.

Torakosentensi :Tujuan torakosentesis (punksi pleura) di samping sebagai diagnostik juga sebagai terapeutik.

WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus) dari rongga pleura dengan menggunakan pipa penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut

Tujuan Mengalirkan/drainage udara atau cairan dari

rongga pleura untuk  mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Mengembangkan kembali paru yang kolaps Memasukkan obat ke dalam rongga pleura

INDIKASI WSD a. Pneumothoraks :

Spontan > 20% oleh karena rupture bleb Luka tusuk tembus Klem dada yang terlalu lama Kerusakan selang dada pada sistem drainase

b. Hemothoraks : Robekan pleura Kelebihan antikoagulan Pasca bedah thoraks

c. Hemopneumothorak

d. Thorakotomy : Lobektomy Pneumoktomy

e. Efusi pleura : Post operasi jantung f. Emfiema :

Penyakit paru serius Kondisi inflamasi

g. Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

h. Flail Chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

Kontra Indikasi Pemasangan WSD Hematothoraks masif yang belum mendapat

penggantian cairan/darah Gangguan pembekuan darah yang tidak

terkontrol Perlekatan pleura yang luas.

Tempat Pemasangan WSD Bagian Apex paru yaitu pada anterolateral

intercosta 1-2 yang berfungsi untuk  mengeluarkan udara dari rongga pleura.

Bagian Basal yaitu pada posterolateral intercosta ke 8-9 yang berfungsi untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura

Jenis-jenis WSD WSD dengan sistem satu botol WSD dengan sistem 2 botol WSD dengan sistem 3 botol

Komplikasi Pemasangan WSD Laserasi, mencederai organ (hepar, lien) Perdarahan Empisema Subkutis Tube terlepas Infeksi Tube tersumbat

Prosedur Tindakan Posisi pasien dengan sisi yang sakit menghadap ke arah dokter dengan disandarkan pada kemiringan 30o-60o, tangan sisi

paru yang sakit diangkat ke atas kepala Lakukan tindakan antiseptic menggunakan bethadin 10% dilanjutkan dengan menggunakan alkohol 70% dengan gerakan

berputar ke arah luar, pasang duk steril dengan lubang tempat di mana akan dilakukan insersi kateter Lakukan anestesi lokal lapis demi lapis dari kulit hingga pleura parietalais menggunakan lidocain solusio injeksi, jangan

lupa melakukan aspirasi sebelum mengeluarkan obat pada setiap lapisan. Anestesi dilakukan pada daerah yang akan di pasang WSD atau pada intercostalis 4-5 anterior dari mid axillary line

Langsung lakukan punksi percobaan menggunakan spuit anestesi tersebut Lakukan sayatan pada kulit memanjang sejajar intercostalis lebih kurang 1 cm lalu buka secara tumpul sampai ke pleura Disiapkan jahitan matras mengelilingi kateter Satu tangan mendorong trokar dan tangan lainnya memfiksir trokar untuk membatasi masuknya alat ke dalam rongga

pleura. Setelah trokar masuk ke dalam rongga pleura, stilet dicabut dan lubang trokar di tutup dengan ibu jari. Kateter yang sudah diklem pada ujung distalnya di insersi secara cepat melelui trokar ke dalam rongga pleura. Kateter diarahkan ke anteroapikal pada pneumothoraks dan posterobasal pada cairan pleura/empiema. Trokar dilepas pada dinding dada. Kateter bagian distal dilepas dan trokar dikeluarkan

Setelah trokar ditarik, hubungkan kateter dengan selang dan masukkan ujung selang ke dalam botol WSD yang telah diberi larutan bethadin yang telah diencerkan dengan NaCl 0,9% dan pastikan ujung selang terendam sepanjang dua cm

Perhatikan adanya undulasi pada selang penghubung dan terdapat cairan, darah dan pus yang dialirkan atau gelembung udara pada botol WSD.

Fiksasi kateter dengan jahitan tabbac sac, lalu tutup dengan kasa steril yang telah di beri bethadin dan fiksasi ke dinding dada dengan plester.

2.10 TATALAKSANA

Hemotoraks dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah (misalnya streptokinase

dan streptodornase). Kilotoraks

Bisa dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah bening

Empiema Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah.

Pleuritis TB. Pengobatan dengan obat-obat antituberkulosis (Rimfapisin, INH,

Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan

2.11 KOMPLIKASI 2.12 PROGNOSIS

 Infeksi. Fibrosis

Prognosis pada efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari kondisi itu.

Efusi ganas menyampaikan prognosis yang sangat buruk,. Efusi parapneumonic, ketika diakui dan diobati segera, biasanya dapat di sembuhkan tanpa gejala sisa yang signifikan

BAB III LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN   Nama : Tn. R Usia : 28 tahun JK : Laki-laki Alamat : Waru Jaya Agama : Islam Status perkawinan : Lajang Pendidikan : SD Pekerjaan : Wiraswasta Suku Bangsa : Jawa MRS tanggal : 16-5-2016, 11.45 wib Tanggal Pemeriksaan : 16-5-2016

Riwayat Penyakit SekarangPasien laki-laki, 28 tahun datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan utama

batuk kering selama ± 15 hari sebelum masuk RS, keluhan disertai sesak nafas dan nyeri dada. Pasien juga mengeluh sebelumnya pernah demam ± 18 hari sebelum masuk RS selama 3 hari sebelum batuk yang dialami pasien. Pasien juga merasa berat badan turun dan lemas

dalam melakukan kegiatan. Pasien tidak mengeluhkan masalah pada BAB dan BAK, nafsu makan pasien masih baik.

Riwayat pengobatan paru selama 6 bulan disangkal. Riwayat keluarga yang mempunyai penyakit seperti ini disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit hati kronis (-) asthma (-), keganasan (-).

ANAMNESISKeluhan Utama : Batuk kering selama ± 15 hari

sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien dengan

keluhan keluhan seperti yang pasien rasakan.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-), TBC (-).

Riwayat Pengobatan Pengobatan paru 6 bulan disangkal Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien tinggal di rumah orangtua Pasien perokok aktif Pasien merantau bekerja diluar kota Pasien bekerja sebagai pedagang di

Jakarta Pasien tidak menggunakan asuransi BPJS Kesan ekonomi : menengah kebawah

Keadaan Umum Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 130/80 mmHg. Nadi : 83 kali per menit,

reguler, kuat angkat cukup. Pernafasan : 23 kali per menit,

thorakoabdominal. Suhu : 37,3 oC.

Status Lokalis Kepala :

Ekspresi wajah : normal. Bentuk dan ukuran : normal. Rambut : hitam dan tidak mudah rontok. Udema (-). Malar rash (-). Parese N VII (-). Hiperpigmentasi (-). Nyeri tekan kepala (-).

Mata : Alis : normal. Exopthalmus (-/-). Ptosis (-/-). Nystagmus (-/-). Strabismus (-/-). Udema palpebra (-/-). Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemis (-/-). Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium

(-/-). Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-). Kornea : normal. Lensa : normal, katarak (-/-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga : Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga : normal, secret (-/-). Nyeri tekan (-/-). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal.

  Hidung :

Simetris, deviasi septum (-/-). Napas cuping hidung (-/-). Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Leher : Simetris (-). Kaku kuduk (-). Scrofuloderma (-). Pembesaran.KGB (-). Trakea : di tengah. JVP : R+2 cm. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). Otot bantu nafas SCM tidak aktif. Pembesaran thyroid (-). 

Pulmo : Inspeksi : Bentuk: asimetris, bagian dada sinistra agak

cembung dari bagian dada dekstra, Ukuran: normal, barrel chest (-)

Pergerakan dinding dada : Asimetris, bagian dada sinistra tertinggal. Palpasi : Pergerakan dinding dada : Asimetris, Fremitus taktil dan vocal : dextra normal, sinisra tertinggal

Perkusi : Pulmo dekstra sonor (+), Pulmo sinistra redup (+)

Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/-). Suara tambahan rhonki (+/-).

Cor : Inspeksi : Iktus cordis tidak

tampak. Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea

midklavikula sinistra, thriil (-). Perkusi : -batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra. -batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra. Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, m

(-), g (-).

Abdomen Inspeksi : Bentuk : distensi (-), Auskultasi : Bising usus (+) normal. Palpasi : Turgor : normal. Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang

abdomen

Extremitas : Ekstremitas atas bawah : Akral hangat : +/+ Edema: -/-

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter 16-05-2016 Normal

Hemoglobin 12,5 11,5 – 16,5 g/dL

Hematokrit 37,9 35 – 49 [%]

Lekosit 13.35 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

Trombosit 433 150 – 450 [10^3/ µL]

Segmen 74.7 50-70 [%]GDS 117 70-140 mg/dl

 Tabel 4. Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

PEMERIKSAAN RADIOLOGI  

Gambar 5. Rontgen thoraks 1. Gambar 6. Rontgen thoraks sebelum WSD

16-05-16, Rontgen thoraks sebelum WSD

Kesan: Efusi pleura kiri dengan pembentukan rongga

 

 

 

 

 

 

Gambar 7. Rontgen thoraks Setelah WSD

18-05-16, Rontgen thoraks setelah WSD

Kesan: Efusi pleura kiri perbaikan disertai encapsulated pleura effusion kiri, Cavitas pada lapang atas paru kanan

Usulan Terapi Medikamentosa:

Infus RL 20 tpm O2 Meptin /8 jam Ambroxol 3x1 Ketorolac 3x1

Non Medikamentosa: Tirah baring. Tindakan WSD (Water Seal Drainage)

HASIL WSD

Hari tanggal

Warna cairan (normal: bening kekuningan)

Volume cairan (normal: 10-20 ml)

Selasa, 17-05-16

Bening, kekuningan

750 ml

Rabu, 18-05-16

Keruh, kuning kemerahan dan terdapat pus

1500 ml

Makroskopisspesimen

Cairan pleura

Nilai rujuakan transudat

Nilai rujukan Eksudat

Kesan

Warna Kuning Kuning muda

Purulent/ darah/ chylloid

Eksudat

Kekeruhan Jernih jernih Keruh hingga menggumpal

 

KimiaTes Rivalta

 3+

 negatif

 positif

 

Protein 5.45 mg/dl <3 g/dl >3 g/dl  LDH 339 mg/dl <200 I.U >200 I.U  Glukosa 83 mg/dl +/- sama

dengan plasma

< dari glukosa plasma

 

MikroskopisHitung jumlah sel

 1.410 /mm3

     

-Polinuklear 6 %      -Mononuclear

94 %      

Usulan pemeriksaan lanjutan: Pemeriksaan sputum BTA

Rencana Monitoring : Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan dan observasi cairan WSD tiap 3 jam

PROGNOSA Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam Quo Ad functionam : Dubia Ad Bonam Quo Ad sanationam : Dubia Ad Bonam

FOLLOW UP PASIENTanggal Subject Objective lab Assessment

Planning

16-05-16 Batuk kering ±15 hSMRS, demam 3h ±18 hSMRS, sesak 15 hSMRS, Lemas, BB↓, naf.makan baik

T: 130/80P: 83R: 23 S: 37.3CA-/- SL-/-KGB ttmI: N sama DSPal: nt (-), K(-), M (-), VBS sinistra ↓Per: sonor/ dullnesAus: V +/-, Rh +/-, Wh -/- 

H: 12.5 NL: 13.35 ↑T: 433 NS: 74.7 ↑ 

-Dyspnue -Efusi pleura -Suspect TB paru

-RL 20 tpm-O2-Meptin / 8 jam-ketorolac 2x1-ambroxol 3x1  -RO thoraks

 

17-05-16 Batuk kering (+), sesak (+), Nyeri dada (+)

T: 120/80P: 110R: 26S: 36.5CA-/- SL-/-KGB ttmI: N sama DSPal: nt (-), K(-), M (-), VBS sinistra ↓Per: sonor/ dullnesAus: V +/-, Rh +/-, Wh -/- 

  -Efusi pleura -RL 20 tpm-O2-Meptin / 8 jam-ketorolac 3x1-ambroxol 3x1  -WSD 

18-05-16 Sesak berkurang, tidak bisa tidur

T: 90/60P: 72R: 48 S: 36.5CA-/- SL-/-KGB ttmI: N sama DSPal: nt (-), K(-), M (-), VBS sinistra ↓Per: sonor/ dullnesAus: V +/-, Rh +/-, Wh -/- 

  -Efusi pleura -RL 20 tpm-O2-Meptin / 8 jam-ketorolac 1x1-ambroxol 3x1  -Sputum BTA

RESUMEPasien laki-laki 28 tahun dengan batuk kering selama ± 15 hSMRS, sesak

nafas, nyeri dada, demam ± 18 hSMRS 3 hari sebelum batuk. BB turun dan lemas. BAB dan BAK normal, nafsu makan pasien baik. Riwayat pengobatan paru disangkal. Riwayat penyakit keluarga disangkal.

Pemeriksaan fisik: CM, TD: 130/80 mmHg, takikardi 83 x/menit, frek.napas 23, suhu 37.3. Bentuk dada: asimetris, sinistra agak cembung dari dekstra, Pergerakan dinding dada : Asimetris, sinistra tertinggal, Fremitus taktil: dekstra normal, sinistra tertinggal, Perkusi : Pulmo dekstra sonor (+), Pulmo sinistra redup (+), terdengar vesikuler (+/-) dan rhonki (+/-).Pemeriksaan lab:

Leukositosis: 13.35 10e3/µLSegmen meningkat: 74.7 %

Pemeriksaan rontgen thoraks: Efusi pleura sinistra

PENGKAJIAN MASALAH

Efusi pleura Atas dasar: Sesak napas, bentuk dada kiri agak

cembung dari dada kanan, ditemukan pergerakan dinding dada kiri tertinggal, VBS kiri ↓, fremitus taktil dan fremitus vokal kiri menurun, pada perkusi didapatkan redup pada paru kiri, vesikular kiri hilang, rhonki (+/-), pemeriksaan Rontgen thorax menunjukkan adanya efusi pleura sinistra.

Assesment : Efusi Pleura sinistra

Planning diagnosis : WSD Medikamentosa:

Infus RL 20 tpm O2 Meptin /8 jam Ambroxol 3x1 Ketorolac 3x1

Non Medikamentosa: Tirah baring. Tindakan WSD (Water Seal Drainage)

BAB IV PENGKAJIAN KASUS 

Pasien laki-laki, 28 tahun datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan utama batuk kering selama ± 15 hari sebelum masuk RS, keluhan disertai sesak nafas dan nyeri dada. Pasien juga mengeluh sebelumnya pernah demam ± 18 hari sebelum masuk RS selama 3 hari sebelum batuk yang dialami pasien. Pasien juga merasa berat badan turun dan lemas dalam melakukan kegiatan. Pasien tidak mengeluhkan masalah pada BAB dan BAK, nafsu makan pasien masih baik.

Riwayat pengobatan paru selama 6 bulan disangkal. Riwayat keluarga yang mempunyai penyakit seperti ini disangkal.

Dari hasil pemeriksaan selama pasien dirawat di Ruang Cut Nyak Dien bagian Penyakit Paru RSUD Arjawinangun, pasien terdiagnosis Efusi pleura sinistra. Hal ini didasari dengan ditemukannya Sesak napas, bentuk dada kiri agak cembung dari dada kanan, ditemukan pergerakan dinding dada kiri tertinggal, VBS kiri ↓, fremitus taktil dan fremitus vokal kiri menurun, pada perkusi didapatkan redup pada paru kiri, vesikular kiri hilang, rhonki (+/-) dan pada pemeriksaan Rontgen thorax menunjukkan adanya efusi pleura sinistra.

DAFTAR PUSTAKA

Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UIFirdaus, Denny. 2012. Efusi Pleura. RSUD Dr.H.Abdul Moeloek. Bandar Lampung.Halim H. Penyakit-penyakit pleura, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam, Jilid II, edisi ke-3, Gaya Baru.Jakarta.2001; 927-38Halim, Hadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UIHANLEY, M. E. & WELSH, C. H. 2003. Current diagnosis & treatment in pulmonary medicine. [New York]: McGraw-Hill Companies.Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC.Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC.Rofiq ahmad. 2001. Thorax. http://emedicine.medscape.com/article/299959-overview diakses tanggal 8 Mei 2013Rofiqahmad. 2008. Thorax. http://www.efusi pleura/080308/thorax/weblog.htm. diakses tanggal 13 Maret 2008 jam 13.20 WIBSmeltzer c Suzanne, Buku Ajar Keperawatan medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed8. Vol.1, Jakarta, EGC, 2002.