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Departamento de Cirugía

Hospital de Clínicas “José de San M

Guías de Tokio 2013 para el ma

la colangitis y colecistitis agu

 TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis

Matías Gerónimo Iberra

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Terminología, Etiología y epidem

de la colecistitis y la colangitis  TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acute cholecystitis

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Definición

Colecistitis Aguda:Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícu

generalmente tiene como etiología litiasis u otros factores como is

trastornos de la motilidad, parasitosis, etc. Fisiopatología: obstru

vesicular o del conducto cístico,la evolución clínica depende del

obstrucción y de la duración de la misma

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Clasificación Patológica

• Colecistitis edematosa (2-4 días):presencia de liquido interst

 y linfáticos dilatados.Pared edematosa pero histológicamente c

• Colecistitis necrotizante (3-5 días):cambios edematosos con

hemorragia y necrosis. El incremento de la presión intravesicul

flujo sanguíneo.Zonas de necrosis difusa

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• Colecistitis supurativa (7-10 días):existen áreas de necrosis y

Se evidencia proceso inflamatorio de reparación.La pared se re

cambios fibróticos

• Colecistitis crónica:ocurre luego de múltiples colecistitis levesde la mucosa y fibrosis de la pared de la vesícula

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Etiología

• 90-95% es ocasionada por colelitiasis

• Factores de riesgo:

-Mayores de 40 años

-Mujeres

-Obesidad ( IMC > 34 M, > 38 H)

•  Colecistitis alitíasica ( 3.7-14%)

Trauma, estancia prolongada en UCI, Sepsis, quemaduras, NPT

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Criterios diagnósticos y gradoseveridad de la colecistitis ag

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Criterios Diagnóstico

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i i ió

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• Signos locales de inflamación:

1)Signo de Murphy (+)

2)Masa palpable/Dolor/Hipersensibilidad HD

•)Signos sistémicos de inflamación1)Fiebre > 38ºC

2)PCR > 3 mg/dL

3) Glóbulos Blancos > 10.000 o < 4000 mm3/dL

•)Imágenes (ecografía) (S: 50-88% E: 80-88%)

1)Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda (pared >5mmperivesicular, Murphy ecográfico positivo)

Sospecha diagnostica: un ítem de A + un ítem de B

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Grados de severidad

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• Colecistitis Aguda Grado III (grave)

Aquella asociada aal menosconuno de los siguientes:

- Cardiovascular (Hipotensión con requerimiento de vasoactivos)- Neurológica (Alteración neurológica)

- Respiratoria ( PaO2/FiO2 < 300)

- Renal (oliguria, creatinina > 2.0 mg/dL)

- Hepática (RIN > 1.5)- Hematológica ( plaquetas < 100000)

 La proporción de casos diagnosticados como graves ( grado III) dlos criterios de evaluación TG13 fue del 6%

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• Colecistitis Aguda Grado II (moderada)

Asociado acualquiera de las siguientes condiciones:

- Glóbulos Blancos > 18000- Masa palpable dolorosa en HD

- Duración del dolor > 72hs

- Inflamación local ( colecistitis gangrenosa, pericolecístico, absceperitonitis biliar, colecistitis enfisematosa)

•  Colecistitis Aguda Grado I (leve)

Aquella que no cumple para III ni para II. Colecistitis aguda en u

disfunción de órganos y con cambios inflamatorios leves en la ves

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Pronóstico

• Mortalidad

Grado I: o.6%

Grado II: 0.5%

Grado III: 21.4%

• ¿Recurrencia de colecistitis en casos manejados con tratamiento co19-36%

• ¿Recurrencia de colecistitis en casos manejados con colecistostomía

no operados?

22-47%

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Manejo quirúrgico de colecistitis

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¿Cual es el tratamiento quirúrgico optimo para la colecistitis agugrado de severidad?

-Colecistectomía laparoscópica para todos los grados de severida

•Colecistitis grado I (colecistectomía temprana 72hs)• Colecistectomía Grado II (colecistectomía urgente si: peritonitabsceso pericolecistico, absceso hepático, colecistitis enfisematoColecistostomía si la condición clínica del paciente no permite eprocedimiento)

• Colecistitis Grado III ( manejo médico. Corregir las disfunciones

Considerar colecistostomía, colecistectomía diferida (2-3m)-Considerar colecistectomía temprana(dentro de 72-96hs despude la colecistitis (IA))

¿Qué procedimiento quirúrgico es recomendado, Colecistectomía

o abierta?

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¿Cuál es el momento óptimo para la colecistectomía después de l

 No hay consenso en el tiempo de intervalo y la decisión de la cirude laexperiencia del Cirujano

¿Cuál es el momento óptimo para la colecistectomía posterior al dpercutáneo?

 Se prefiere cuando la condición del paciente mejora, y que el mispresente las complicaciones que obligaron al procedimiento

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Indicaciones y técnicas para el dde vía biliar en la colecistitis a

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Ante la sospecha de colecistitis realizar el diagnostico por crit

 TG13 en las 12 horas inicia

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• Realizar estudios por imágenes

• La colecistectomía se realiza tan pronto como se ha hecho el diatratamiento inicial consiste en la reposición de fluidos, compenselectrolitos, analgesia endovenosa y ATB

• Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24hs posteriores al di- Colecistitis Grado I: colecistectomía en etapa temprana (dentro inicio de los síntomas)

- Colecistitis Grado II: Drenaje biliar inmediato o colecistostomía,tratamiento inicial. Para los pacientes GRADO II MODERADA y

GRAVE de alto riesgo quirúrgico, el drenaje biliar se realiza de i- Colecistitis Aguda Grado III: drenaje de la vía biliar deEMERGEconsidera junto con el tratamiento inicial de ATB y manejo clíni

- Para los pacientes con diagnostico de COLELITIASIS durante ella colecistectomía se realiza después de un intervalo de 3 meses

condiciones del paciente mejoran

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Criterios diagnósticos y gradoseveridad de la colangitis agu

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Definición

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  Definición

Colangitis Aguda:condición dealta morbimortalidaddada por la

aguda y lainfección de la vía biliar

Fisiopatología: Aumento de la presión intraductal que permite la

de bacterias o endotoxinas en el sistema vascular y linfático

-Etiología:

Colelitiasis, Estenosis benigna de vía biliar, PostCPRE, etc.-Pronostico:

Mortalidad:2.7-10%, colangitis postCPRE2.5%

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Criterios Diagnóstico

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•Fiebre Hepática (1877)

•Triada de Charcot, Especificidad 95.9%, Sensibilidad 2

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• A: INFLAMACION:

A1: fiebre y escalofríos (>38.0ºC)

A2: Evidencia de respuesta inflamatoria, Leucocitos > 10000 o 2mg/dL

B2: Pruebas de función Hepática anormales (GOT, GPT, GGT, FA

• C: IMÁGENES:

C1: dilatación de vía biliar

C2: Evidencia por imágenes de la etiología (cálculo, tumor, stent

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Diagnostico sospechoso: un ítem de A + un ítem de B o

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: UN ÍTEM DE A + UN ÍTE

UN ÍTEM DE C

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Grados de severidad

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• Colangitis Aguda Grado III ( GRAVE)

Se asocia con la aparición de disfunción enal menos uno de cuasiguientes órganos / sistema:

1)Cardiovascular (Hipotensión con requerimiento de vasoactivos

2)Neurológica (Alteración neurológica)

3)Respiratoria ( PaO2/FiO2 < 300)

4)Renal (oliguria, creatinina > 2.0 mg/dL)

5)Hepática (RIN > 1.5)

6)Hematológica ( plaquetas < 100000)

 

La proporción de casos diagnosticados como graves de acuerdo cde evaluación de gravedad TG13 fue de12.3%

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• Colangitis Aguda de Grado II (moderada)

Se asocia conDOS de las siguientes condiciones:

1)Leucocitos (> 12000/mm3, < 4000/mm3)2)Fiebre (>= 39 ºC)

3)Edad (>75 años)

4)Hiperbilirrubinémia ( BT 5mg/dL)

5)Hipoalbuminemia

•)Colangitis Aguda Grado I (leve)

 No cumple con lo criterios de grado III ni con los de grado II, en inicial

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Indicaciones y técnicas para el dde vía biliar en la colangitis a

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• En TG13, se recomienda el drenaje biliar por colangitis aguda,

independientemente de su grado de severidad aexcepción de al

colangitis aguda leve en el que los antibióticos son eficaces

• Se recomienda el drenaje endoscópico (I-B)

• En caso de no conseguir drenaje endoscópico, o que existan

contraindicaciones, se debe considerar eldrenaje percutáneo co

opción (I-B)

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Ante la sospecha de colangitis realizar el diagnostico por crit

 TG13 en las 12 horas inicia TG13: Update Tokyo Guidelines for acute colangitis and acude cholecystitis

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• Realizar estudios de imágenes

• Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24hs posteriores al di

• Realizar un correcto manejo de líquidos y electrolitos, e iniciar A

- Colangitis Grado I: inicio de ATB, considerar drenaje si no mej

- Colangitis Grado II: DRENAJE + ATB, considerar cultivo de bil

- Colangitis Grado III:ESTABILIZAR EL PACIENTE, DRENAJE B

URGENTE JUNTO AL MANEJO MEDICO

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Gracias

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