Oleh:Putri Yekti Budiasih

Pembimbing:dr. Djoen Herdianto, Sp. JP

Gagal jantung mwerupakan suatu kondisi patolofisiologi, dimana terdapat kegagalan jantung memompa darah yang sesuai dengan kebutuhan jaringan

Terdapat 23 juta orang dengan gagal jantung di seluruh dunia (Ramachandran, 2010)

Tujuan untuk mengetahui definisi, etiologi,

patogenesis, gejala, tanda, diagnosis, penanganan, komplikasi serta prognosis dari gagal jantung (CHF) yang dapat merupakan suatu bentuk komplikasi dari penyakit dasar lainnya dengan memaparkan contoh kasus yang diperoleh oleh penulis

Anamnesa dilakukan di ruang Seruni RSUD.A.W.Sjahranie pada hari Rabu tanggal 19 September 2014.

Sumber : alloanamnesa (anak pasien) Identitas Pasien

Nama : Ny. NH Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. A.M. Sangaji, Samarinda Pekerjaan : - Suku : Banjar Agama : Islam Pendidikan Terakhir : - Status Pernikahan : Menikah Masuk Rumah Sakit : tanggal 17 September 2014

Keluhan UtamaSesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang Sesak nafas dirasakan pasien sejak ± 1

minggu sebelum masuk rumah sakit yang dirasa semakin lama semakin memberat. Sesak dirasakan terus menerus, sesak tidak berkurang saat istirahat. Sesak bertambah berat saat aktivitas ringan seperti saat pasien berjalan ke kamar mandi dan bahkan saat posisi tidur terlentang dan meskipun posisi tidur sudah ditinggikan (diganjal dengan bantal) pasien tetap merasa sesak. Pasien merasa sesaknya lebih ringan jika dalam posisi duduk. Untuk beraktivitas, pasien membutuhkan bantuan anggota keluarga yang lain.

Pasien juga mengeluhkan badan lemas, disertai kedua tungkai bawah (kaki) bengkak. Pasien juga mengeluhkan buang air kecilnya (BAK) sedikit-sedikit. Frekuensi BAK pasien dalam sehari sekitar 4 – 5 kali, namun volumenya tidak sampai ¼ gelas sedang (< 50 cc setiap kali BAK). Tidak ada kencing berpasir, dan tidak ada nyeri saat BAK. Buang air besar (BAB) pada pasien ini lancar dan fesesnya normal.

Pasien tidak mual, tidak muntah, tidak pusing, tidak demam, penglihatan kabur tidak dirasakan, namun nafsu makan dirasa berkurang. Sehingga pasien dan keluarga berinisiatif untuk periksa ke Rumah Sakit dan disarankan opname oleh dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat Hipertensi : tidak tahu karena tidak pernah

kontrol Riwayat DM : diakui sejak 5 tahun yang lalu,

jarang kontrol Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat penyakit maag : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat ISK : disangkal Riwayat alergi obat : tidak tahu Riwayat operasi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Terdapat 1 orang saudara pasien yang juga

mengalami gejala serupa yaitu bengkak pada kelopak mata, perut dan kaki

Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat olahraga : disangkal Riwayat makan : sehari 3x konsumsi

makanan manis dan asin, dan diakui suka makan gorengan

Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : CM, E4V5M6 Status gizi :

IMT = BB (kg) : TB (m)2

= 62 kg : (1,71 m)2

= 62 kg : 2,9241 m2 = 21,20 (BB normal)

Tanda VitalTD : 120/80 mmHg (berbaring) N : 88 x/menit regular, isi cukup, kuat

angkatRR : 24 x/menit torakoabdominalT : 36,7 0C (axila)

Kepala/leherUmum Ekspresi : sakit sedang, lemah Rambut : tidak ada kelainan Kulit muka : terlihat kuning dan pucat

Mata Palpebra : edema (-/-) Konjungtiva : anemis (+) Sclera : ikterus (±) Pupil : isokor (3mm/3mm), refleks cahaya

(+/+)Hidung Septum deviasi (-) Sekret (-) Nafas cuping hidung (-)

Telinga Bentuk : normal Lubang telinga : normal, sekret (-) Proc. Mastoideus : nyeri (-/-) Pendengaran : normal

Mulut Nafas : fetor hepatikum (-) Bibir : pucat (+), sianosis (-) Gusi : perdarahan (-) Mukosa : hiperemis (-), pigmentasi (-) Lidah : makroglosia (-), mikroglosia (-) Faring : hiperemis (-)

Leher Umum : simetris, tumor (-) Kelenjar limfe : membesar (-) Trakea : di tengah, deviasi (-) Tiroid : membesar (-) V. Jugularis : JVP (-)

Thorax Umum Bentuk dan pergerakan dada simetris Ruang interkostalis (ICS) tampak jelas Retraksi (-) Ginekomastia (-) Spider nevi (-) Venektasi kolateral (-) Rambut axilla dan rambut pectoralis rontok (-)

Pulmo: Inspeksi : bentuk simetris, gerakan simetris,

retraksi ICS (-) Palpasi : fremitus raba dekstra =

sinistra Perkusi : sonor di seluruh lapangan

paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Cor: Inspeksi : ictus cordis tampak di ICS V Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, thrill (-) Perkusi : Kanan : ICS III parasternal dekstra

Kiri : ICS V midclavicular sinistra Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Inspeksi : cembung, simetris, spider nevi (+), caput

medusa (-), venektasi kolateral (-), pembesaran KGB inguinal (-)

Palpasi : distended, nyeri tekan (+), massa (-), H/L/G sulit dievaluasi, defans muscular (-)

Perkusi : shifting dullness (+) Auskultasi : bising usus (+) normal Lingkar Perut : 87 cm

Ekstremitas:Superior Ekstremitas hangat Edema (-) Sianosis (-) Clubbing finger (-) Palmar eritema (-) Kekuatan otot : Kanan = Kiri (5=5)

Inferior Ekstremitas hangat Edema tungkai (+) ka/ki Sianosis (-) Kekuatan otot : Kanan = Kiri (5=5)

23/09/10 25/09/10 27/09/10 04/10/10 05/10/10 06/10/10 07/10/10 08//10/10 11/10/10

Leukosit 24.200 16,700 23.300 7.300

HB 12 12,2 10,5 6

Ht 36 35,9 26,9 18,9

Trombo 290.000 242.000 565.000 309.000

LED 75

GDS 98 48

SGOT 95

SGPT 137

ALP 295

GGT 125

Bil Total 1,4

Bil direk 0,9

Bil indir 0,5

Prot Tot 6,1 7,4

Albumin 2,4 2,3 2,4 2,4 3,1 2,2

Globulin 4,7 5,0

Koles 97

As. Urat 14,4

Ureum 149,6 211,4

Kreatinin 1,7 2,7

Na 130 137

K 5,4 4,8

Cl 100 100

Hasil USG (24-09-2010) DD: hepatoma masih ada kemungkinan.

Kesimpulan : USG saat ini Huge Abscess di lobus dextra hepar,

Hepatospleenomegali : slight ascites intra cavum pelvis

DD: hepatoma masih ada kemungkinan.

Oleh:Fidya Mayastri

Pembimbing:dr. Ignatia Sinta Murti, Sp.PD.,M.Kes

Infeksi pd hati infeksi bakteri, parasit, jamur / nekrosis steril

bersumber dari system gastrointestinal ditandai proses

supurasi + pembentukan pus, terdiri dari jar. hati nekrotik, sel-sel

inflamasi / sel darah di dalam parenkim hati.

Abses Hati Amoeba (AHA) Abses Hati Piogenik (AHP)

• AHA : >> Entamoeba histolityca

•AHP : enterobacteriaceae, microaerophilic streptococci, anaerobic streptococci, klebsiella pneumoniae, bacteriodes, fusobacterium, staphylococcus aureus, staphylococcus milleri, candida albicans, aspergillus, actinomyces, eikenella corrodens, yersinia enterolitica, salmonella typhi, brucella melitensis, dan fungal.

Komplikasi dari sistem biliaris & trauma tusuk/tumpul serta kriptogenik

Adapun faktor resiko terjadinya abses amoeba :

Keganasan Aktivitas homoseksual Imunosupresi Malnutrisi Usia tua Kehamilan Perjalanan ke daerah endemis Penggunan steroid

•E. histolityca (bentuk aktif) menembus dinding usus ulkus. merusak jaringan secara sitolitik pembuluh darah juga terkena, perdarahan.

•Sekresi enzim cysteine protease lisis jaringan maupun eritrosit & menyebar keseluruh organ secara hematogen & perkontinuinatum.

•Masuk ke submukosa memasuki kapiler darah vena porta hati sekresi enzim proteolitik lisis jar. hati abses.

•Lokasi yang sering adalah di lobus kanan (70% - 90%), superfisial serta tunggal

Penyebaran hematogen / langsung dari tempat terjadinya infeksi di dalam rongga peritoneum.

Peny. sistem biliaris obstruksi aliran empedu proliferasi bakteri. Adanya tekanan dan distensi kanalikuli akan melibatkan cabang-cabang dari vena portal &limfatik formasi abses fileflebitis. menyebar secara hematogen bakterimia sistemik.

Penetrasi trauma tumpul nekrosis hati, perdarahan intrahepatik & terjadi kebocoran saluran empedu kerusakan dari kanalikuli masuknya bakteri ke hati & terjadi pertumbuhan bakteri dengan proses supurasi & pembentukan pus.

Rasa nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan panas, demikian nyerinya sampai perut dipegang terutama kalau berjalan sampai membungkuk ke depan kanan. Nyeri dapat menjalar ke dada, punggung atau skapula kanan.

Demam Pada tempat abses teraba lunakdan nyeri tekan Anoreksia, mual dan muntah, perasaan lemah

badan & ↓ BB Ikterus jarang sekali ditemukan Batuk Diare

Manifestasi sistemik AHP >>> berat daripada AHA. Sindrom klinis klasik :

Nyeri spontan perut kanan atas, yang di tandai dengan jalan membungkuk kedepan dengan kedua tangan diletakan di atasnya.

Demam/panas tinggi, Nyeri pada bahu sebelah kanan, Batuk ataupun terjadi atelektesis, Mual dan muntah, berkurangnya nafsu makan,

terjadi penurunan berat badan yang unintentional.

Ikterus

Pem. Penunjang: Laboratorium:

Leukositosis yang tinggi dgn shift to the left Anemia ↑ LED ↑ alkalin fosfatase ↑ enzim transaminase & bilirubin ↓ albumin serum PT memanjang

Foto dada Peninggian kubah diafragma kanan, berkurangnya gerak diafragma, efusi pleura, kolaps paru dan abses paru.

Foto polos abdomenMungkin dapat berupa gambaran ileus, hepatomegali atau gambaran udara bebas di atas hati jarang didapatkan berupa air fluid level yang jelas.

USG1. bentuk bulat atau oval2. tidak ada gema dinding yang berarti3. ekogenisitas lebih rendah dari parenkim hati normal4. bersentuhan dengan kapsul hati5. peninggian sonic distald. tomografi komputersensitivitas tomografi komputer berkisar 95-100% dan lebih baik untuk melihat kelainan di daerah posterior dan superior.

Tes SerologisIndirect haemaglutination (IHA), counter immunoelectrophoresis (CIE), dan ELISA. Yang banyak dilakukan adalah tes IHA. Tes IHA menunjukkan sensitivitas yang tinggi. Titer 1:128 bermakna untuk diagnosis amoebiasis invasive.

Kriteria Sherlock (1969): Hepatomegali dengan nyeri tekan Respon baik terhadap obat amoebisid Leukositosis Peninggian diafragma kanan & pergerakan

kurang Aspirasi pus Pada USG didapatkan rongga dalam hati Tes hemaglutinasi positif

Pem. Penunjang: Laboratorium:

Leukositosis yang tinggi dgn shift to the left Anemia ↑ LED ↑ alkalin fosfatase ↑ enzim transaminase & bilirubin ↓ albumin serum PT memanjang

Tes serologis Kultur darah Foto thorax & Foto polos abdomen

Difragma kanan meninggi, efusi pleura, atelektasis basiler, empiema, atau abses paru.

Sudut kardiofrenikus tertutup, pd posisi lateral sudut kostofrenikus anterior tertutup.

Di bawah diafragma : air fluid level

CT Scan / MRI USG abdomen Biopsi hati

• Medikamentosa1. Metronidazolederivat nitroimidazole. Dosis 3 x 500 - 750 mg per hari selama 7–10 hari. Derivat nitroimidazole lainnya : tinidazole dengan dosis 3 x 800 mg perhari selama 5 hari.

2. KlorokuinDosis yang dianjurkan adalah 1 g/hari selama 2 hari dan diikuti 500 mg/hari selama 20 hari. Adapula yang menyebutkan 600 mg sehari selama 2 hari, kemudian 300 mg sehari selama 2-3 minggu. 3. Dehydroemetine (DHE)derivat diloxanine furoate. Dosis 3 x 500 mg perhari selama 10 hari.  

Iodo-oxiquinolin misalnya: Diodoquin (Diiodo-hydroxyquinoline

dengan dosis 3-4 x 0,20 gr / 8 jam selama 20 hari, atau

Iodo-chlorhydroxyquinoline (enterovioform) dengan dosis 3 x 250-500 mg / hari.

Carbarsone (Carbaminophenyl-arsenic acid) dengan dosis 2 x 250 mg/hari selama 10 hari.

Tetracyclin dapat diberikan dengan dosis 500 mg tiap 6 jam selama 10 hari. Obat ini dapat membunuh Entamoeba histolytica di intestinal.

Aspirasi medikamentosa tidak berhasil, hepar

masih membesar, semua keluhan masih ada.

Pada pemeriksaan USG ditemukan abses hati dengan diameter lebih dari 5 cm.

Bila ditemukan abses ganda, dengan diameter lebih dari 3 cm.

Drainase PerkutanDrainase perkutan berguna pada penanganan komplikasi paru, peritoneum, dan perikardial.

Drainase BedahBila penanganan abses yang tidak berhasil membaik dengan cara yang lebih konservatif., perdarahan yang mengancam jiwa penderita, disertai atau tanpa adanya ruptur abses, septikemia khususnya bila usaha dekompresi perkutan tidak berhasil, juga untuk kemungkinannya dalam mengevaluasi tcrjadinya ruptur abses amuba intraperitoneal.

Konvensional: Drainase terbuka secara operasi &

antibiotik spektrum luas Saat ini drainase perkutaneus dgn USG

Antibiotik: Terapi awal : Penisilin Selanjutnya dikombinasi antara ampisilin,

aminoglikosida atau sefalosporin generasi III dan klindamisin / metronidazol.

Jika dalam waktu 48-72 jam belum ada perbaikan klinis & laboratoris antibiotik sesuai kultur sensitifitas aspirat abses.

Parenteral oral setelah 10-14 hari, dilanjutkan 6 minggu.

Dekompresi saluran biliaris bila terjadi obstruksi sistem biliaris.

Oleh:Ferdi Kurniawan

Pembimbing:dr. Ignatia Sinta Murti, Sp.PD.,M.Kes

Untuk mengevaluasi effikasi dan tingkat keamanan manajemen konservatif abses hepar amebiasis

Penelitian retrospektif selama 1 tahun periode Setiap pasien yang memenuhi kriteria inklusi

dengan diagnosa ALA (amoebic Liver Abscess) diterapi dengan metronidazol per oral 800 mg atau intravena 500 mg dibagi dalam 3 dosis sehari selama 2 minggu

Pasien yang memiliki indikasi dilakukan aspirasi perkutaneus apabila tidak menunjukkan perbaikan klinis antara 48-72 jam

Pasien yang memiliki gejala nyeri perut kuadran kanan atas, hepatomegali dan demam yang tidak terlalu tinggi dicurigai menderita ALA kemudian menjalani pemeriksaan USG dan AGDT(amoebic gel diffusion test)

Sebanyak 189 pasien yang mendapat pengobatan ALA, hanya 178 yg hasil AGDT nya positif dan dianalisa

76 pasien dengan gejala ringan berhasil diterapi sebagai outpatient.

102 diterapi dan menjadi inpatients, dimana 74 (73%) diantaranya menunjukkan perbaikan dalam 48 jam,23 (23%) memerlukan aspirasi, 4 (4%) memerlukan laparatomi

Penanganan pasien ALA dengan pengobatan metronidazol saja memiliki tingkat efektivitas sebesar 80%

Aspirasi perkutaneus dapat dilakukan pada pasien ALA yang telah mendapat terapi pengobatan dan tidak menunjukkan perbaikan klinis

Experience with Intravenous Metronidazole to Treat Moderate-to-

Severe Amebiasis in Japan

28 pasien yang mendapat terapi metronidazol intravena untuk pengobatan amebiasis intestinal, ALA. Atau keduanya antara bulan April 2001-Juni 2006 dimasukkan dalam penelitian ini

Rekam medis pasien digunakan untuk mengumpulkan data mengenai underlying disease, komplikasi amebiasis, operasi pembedahan, dosis oral dan intravena metronidazol yang diberikan, efek samping terkait penggunaan metronidazol intravena, dan perkembangan klinis(sembuh, membaik, memburuk, atau meninggal)

19 kasus dgn amebiasis intestinal: 5 sembuh (26 %), 8 membaik (42%), 6 meninggal (32%)

6 pasien dgn kasus ALA: 4 sembuh (67%), 2 membaik (33%)

3 pasien dgn kasus ALA dan amebiasis intestinal: 2 membaik (67%), 1 meninggal (33%)

Pemberian metronidazol intravena terbukti efektif pada kasus amebiasis intestinal, ALA ataupun keduanya

Tidak ditemukan hubungan antara sebab kematian ataupun efek samping yang merugikan dengan pemberian metronidazol intravena

Fakta Teori

Seorang pria Tn. J, umur: 35 tahun

Pasien mengalami keluhan seperti:

- Demam (+)

- Nyeri perut kanan atas (+)

- Anoreksia (+)

- Nausea (+)

- Pembengkakan perut kanan atas

- Ikterus (+)

- Riwayat diare berdarah dan lendir sebelumnya (±)

- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

- Riwayat kebiasaan megonsumsi makanan yang kurang terjamin

kebersihannya (+)

Perbandingan pria : wanita berkisar 3:1 sampai 22:1, yang

tersering pada decade IV (berkisar antara 20-50 tahun) terutama

dewasa muda dan lebih jarang pada anak.

Keluhan yang dapat diperoleh dari seorang pasien dengan abses

hepar dapat berupa:

- Demam

- Nyeri perut kanan atas

- Anoreksia

- Nausea

- Vomitus

- Berat badan menurun

- Batuk

- Pembengkakan perut kanan atas

- Ikterus

- Buang air besar berdarah

- Riwayat diare berdarah dan lendir sebelumnya

- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa

- Riwayat kebiasaan megonsumsi makanan yang kurang terjamin

kebersihannya

Fakta Teori

Pada pasien ini ditemukan:

Sclera ikterik (±/±)

Hepatomegali

Nyeri tekan perut kanan atas

Abdomen distended

Shifting dullness (+)

Pada pasien dengan abses hepar dapat

ditemukan:

Ikterus

Temperatur naik

Malnutrisi

Hepatomegali

Nyeri tekan perut kanan atas

Fluktuasi

Fakta Teori

Laboratorium

-Darah lengkap

Hb: 10,5 – 12,2

Leuko: 16.700 – 24.200/ mL3

-Tes fungsi hati

Albumin 2,2-3,1 g%,

Globulin 4,7 -5 g%,

Total bilirubin 1,4 mg%,

Fosfatase alkali 295 u/L,

SGOT 95 u/L dan SGPT 137 u/L.

-USG

Huge abscess di lobus dekstra hepar

-Pemeriksaan Serologi

Titer 1:16384

-Foto rontgen, CT scan, Real-time PCR tidak dilakukan.

Laboratorium

-Darah lengkap

Hemoglobin 10,4-11,3 g% (anemia ringan sampai sedang

Leukosit 15.000-16.000/mL3. (leukositosis)

-Tes fungsi hati

Albumin 2,76-3,05 g%,

Globulin 3,62-3,75 g%,

Total bilirubin 0,9- 2,44 mg%,

Fosfatase alkali 270,4-382,0 u/L,

SGOT 27,8-55,9 u/L dan SGPT 15,7-63,0 u/L.

-USG

Tampak sebagai sebuah massa bulat atau oval, kista, tidak ada gema dinding

yang berarti ekogenitas lebih rendah dari parenkim hati dan peninggian sonic

distal

-Pemeriksaan Serologi

Titer 1:128 bermakna untuk diagnosis amubiasis invasive

-Foto Rontgen

Peninggian kubah diafragma kanan, bekurangnya pergerakan diafragma, efusi

pleura, kolaps paru, abses paru, gambaran ileus, hepatomegali atau gambaran

udara bebas di atas hati

-CT Scan

-Real Time PCR

Fakta Teori

Pada psien ditemukan fakta:

-hepatomegali yang nyeri tekan

-respon baik terhadap obat amebisid

-leukositosis

-pergerakan yang kurang

-aspirasi pus amuba

-pada USG didapatkan rongga dalam hati

-tes serologi positif

-kelainan sidikan hati

Kriteria Sherlock (1969), hepatomegali yang nyeri

tekan, respon baik terhadap obat amebisid,

leukositosis, peninggian diafragma kanan dan

pergerakan yang kurang, aspirasi pus, pada USG

didapatkan rongga dalam hati dan tes hemaglutinasi

positif.

Kriteria Ramachandran (1973), bila didapatkan tiga

atau lebih temuan dari: hepatomegali yang nyeri,

riwayat disentri, leukositosis, kelainan radiologis dan

respon baik terhadap terapi amebisid.

Kriteria lamont dan Pooler, bila didapatkan tiga atau

lebih temuan dari: hepatomegali yang nyeri, kelainan

hematologis, kelaianan radiologis, pus amuba, tes

serologi positif, kelainan sidikan hati dan respons baik

dengan terapi amebisid.

Fakta Teori

Terapi yang diberikan pada pasien:

-IVFD D5%, NaCl, KAEN 3B

-Inj ceftriaxone 2x1 amp

-Inj metronidaxol 3x500 mg

-Inj Cefotaxime 2x2 gr

-Amikasin 3 x 500 mg

-Inj Furosemide ½ amp/24 jam

-Ranitidine 2x1 amp

-Antasida syr 3xCI

-Analgesic supp k/p

-Tramadol tab 3x1

-Entrasol

-Ekstra putih telur

-Albumin 20 %

-Intrapoten 2 sachet/hari

Terapi konservatif:

-Amubisid: metronidazol: 3 x 500 mg selama lima sampai sepuluh

hari. Klorokuin fosfat: 1 gr/hari selama dua hari dan diikuti 500

mg/hari selama 20 hari, ditambah dengan dehidroemetin: 1-1,5

mg/KgBB/hari intramuscular (maksimum 99 mg/hari) selama 10

hari.

-Terapi suportif: antibiotic untuk infeksi sekunder, diuretic untuk

komplikasi asites, analgetik untuk mengurangi nyeri, serta asupan

nutrisi sesuai kebutuhan pasien.

Terapi agresif bila manifestasi serius dan mengancam jiwa

-Aspirasi Jarum

-Drainase Secara Operasi

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini maka diagnosa pada pasien ini adalah abses hepar.

Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan tambahan lengkap yang membantu melihat perkembangan penyakit.

Penatalaksanaan yang didapatkan pada pasien ini memenuhi standar terapi yang sesuai dengan literatur.

Pelaksanaan Laparotomi Eksplorasi