PQ ANDRAYA 2011

Embed Size (px)

Text of PQ ANDRAYA 2011

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI Pekerjaan: Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor/ Rumah Tangga Dinas Pendapatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2011 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat 13 Telepon Email : H.RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi : Direktur : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO : Jl. Luna II 169/86 Bandung : Komplek Taman Cibaduyut Indah Blok L: 022 6004272. 022 - 5434785 : gl4@cbn.net.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kegiatan Pemeliharaan Rutin/ Berkala Perlengkapan Gedung Kantor Tahun 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pekerjaan Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor/ Rumah Tangga Tahun 2011 di Dinas Pendapatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2011 yang akan dilaksanakan sampai selesai . Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Bandung,18 Juli 2011 PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO

H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi Direktur

FAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Kegiatan Pemeliharaan Rutin/ Berkala Perlengkapan Gedung Kantor Tahun Anggaran 2011, untuk Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor/ Rumah Tangga, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila

mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melakukan tugas secara bersih, transparan dan proporsional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelsaian pekerjaan/kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bandung, 18 Juli 2011 PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO

H.RACHMAN GUNAWAN,SE,MSi Direktur

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat 13 Telepon/Fax E-mail

: H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi : Direktur : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO : Jl. Luna II 169/86 Bandung Komplek Taman Cibaduyut Indah L: 022 6004272, 022 - 5434785 : gl4@cbn.net.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrakberdasarkan Surat Akte Nomor 9 tanggal 28 Desember 2005 dari Notaris AYI GANJAR, SH 2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ; 4. Data data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut ;

DATA ADMINISTRASI

1. 2. 3.

Nama Perusahaan Status Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon / fax E-mail Alamat Kantor Pusat Telepon / fax E-mail

: : : : : : : :

PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO Pusat Jalan Luna II No 169/86 Bandung 022 6004272. 022 5434785 gl4@cbn.net.id Jalan Luna II No 169/86 Bandung 022 6004272, 022 5434785 gl4@cbn.net.id Cabang

4.

B. IJIN USAHA

Nomor SIUP Masa Berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha

: : :

510/1-0227/2006/1353-BPPT 22 Maret 2014 BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA BANDUNG

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1.

2.

3.

Akte Pendirian a. Notaris : b. Nomor Akte : c. Tanggal : Akte Perubahan Terakhir a. Di Notaris : b. Nomor Akte : c. Tanggal : Pendaftaran akte di Pengadilan Negeri Nomor : Tanggal :

AYI GANJAR, SH 09 28 Desember 2005 -

1.

D. PENGURUS Komisaris ( untuk PT )

No.

Nama

Nomor KTP

Jabatan dalam perusahaan

-

-

-

-

2.Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan:No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam perusahaan 1. 2. 3. H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi YAYU SRI RAHAYU RACHMAN BUDIMAN 10.1628.020868.0013 10.1628.500371.0016 10.5013.070371.0001 Direktur Wakil Direktur Komanditer

DATA KEUANGAN 1.No .

Susunan Persero :Nama Pemilik Saham No. KTP Alamat Presentasi

1.

RACHMAN BUDIMAN

10.5013.070371.00 01

Jl. Luna II 169/86 Bandung

40 %

2.

H. RACHMAN GUNAWAN ,SE,MSi

10.1628.020868.00 13

Kompl. TCI I -22 Bandung

30 %

3.

YAYU SRI RAHAYU

10.1628.500371.00 16

Kompl. TCI I -22 Bandung

30%

2.1. 2. 3. 4.

Pajak: 02.366.786.8-422.000 : Terlampir Terlampir : PEM-14/WPJ.09/KP.0503/2006 : Terlampir

NOMOR POKOK WAJIB PAJAK Bukti Pelunasan Pajak Tahunan PPh 21 Bukti Pelunasan Pajak Tahunan PPH Badan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak ( PKP ) Laporan Pph

F. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN PERUSAHAANJENIS/MACAM/ ALAT LUAS/ JUMLAH KAPASITAS ATAU OUTPUT PADA SAAT INI 2 Meja Pimpinan dan Staf Kursi Pimpinan dan Staf Komputer LCD Projector Printer Printer Note Book / LAPTOP PC LinuX Alat-alat tulis Kantor Kendaraan Roda empat Kendaraan Roda Dua Radio Link Mesin FAX Mesi Scanner Calculator Flash Disk Projector + Screen Handycam Digital Camera Externasl Disk GSM MODEM Crimping tool LAN TESTER Bor Tangan RECEIVER 3 9 Buah 16 Buah 4 Buah 1 Buah 1 buah 1 Buah 3 buah Folio Folio 4 Biro dan Biro 3 m x 1.2 m Intel Pentium III MERK,TYPE DAN NOMOR MESIN /PERALATAN 5 Macro Focus IBM 3M HP-Deskjet 3500 HP Photosmart 7260 IBM Thinkpad / TOSHIBA / COMPAQ-HP Standar Standar 1300 cc Linux standar Suzuki / MERCY / HONDA / NISSAN Suzuki /Yamaha/Hoda Motorola Panasonic Cannon Casio Corsair 3M Sony Sony Fujitsu WaveCom GD Fluk-DSP 100 BOSCH Fujitsu 2000 / 2003 /2004 2000 Standar 2004 6 2005 2005 2000 2004 2000 7 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik 8 Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung 9 Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri TAHUN P BUATAN KEADAAN KONDISI (BAIK/ RUSAK) LOKASI P MILIKAN(MILIK SENDIRI/ SEWA)

1 Buah 1 Set 4 Buah

Baik Baik Baik

Bandung Bandung Bandung

5 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Buah 5 Buah 1 Paket 1 Buah 1 Buah 3 Buah 2 Buah 1 Unit 1 Unit I unit 2 Unit

110 cc/ 125cc 8 Km Standar Standar Standar 256 MB 2500 Ansi 920 X Satndar 40 GB Standar Standar 150 watt -

2004 2005 2004 2005 2006-2005 2006 2005 2004 2006 2006 2005 2005 2005 2005 2006

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung

G.Data Personil / Tenaga AhliNo Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan / Jurusan Jabatan dalam Perusaha an Staff inti Staff Ahli Staff Inti Pengala man Kerja (tahun) 9 10 21 Profesi Keahlian Ijazah/CV

1 2 3

Agus Sudiarto Emil Herdiana Imbrianto Kusumowardono Salman A

21 September 1973 08 November 1969 13 April 1967

Sarjana Informatika Sarjana-Teknik Informatika SMA

Sistem Analis DataBase Hardware Technical Support Networking

Terlampir Terlampir Terlampir

4

5

Pramudito Suparto

12 November 1978 10 Juli 1967

Sarjana Teknik Industri S1-Sistem Komputer

Network Product Specialist Hardware Technical Support Manange r Hardware Technical Support Staff Ahli Staff Ahli Staff Ahli Staff ahli Staff Ahli Staff Ahli Staff Ahli Satff Ahli

13

Terlampir

21

Hardware Technical Support Hardware Technical Support Programer Networking

Terlampir

6

Hendriek Darmawan Edi Darmawan Fajar Nugraha Sulistiyo R R.Aji Jauhari Widodo Umbaran I Made Wiwit K Hari Z.R Suriyanto Dwi. W 13 November 1966 21 Januari 1973 05 Desember 1980 20 Februari 1975 8 Januari 1976 28 Maret 1972 21 April 1974 17 Juli 1977 02 Desember 1966

STM-Elektronika

23 10 6 8 6 10 9 6 15

Terlampir

7 8 9 10 11 12 13 14

Teknik Informatika Sarjana Komputer Teknik Informatika Teknik Informatika Teknik Elektro Teknik Elektro Teknik Elektro Sarjana Teknik

Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir

Programer Programer Database Analis Analis Perangkat Lunak

H.Data Pengalaman Perusahaan

Uraian Pekerjaan

Sub. Bidang Pekerjaan

Pemberi Tugas / Peengguna Jasa Lokasi Pelaksa naan 4Bandung

Kontrak Nomor, Tangga l 7027-/404 A -Dipenda

Nama

Alamat

Nilai Kontrak 8Rp. 46.376.000

11.

2Pe;aksanaan Pekerjaan Pemeliharan Informatika dan Jaringan Komputer Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaa n Informatika dan Jaringan Komputer Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaa n Informatika dan Jaringan Komputer Pekerjaan Pembuatan Data Base Kepegawaia n Pembelian 1 (Satu) Unit Sound Equipment & Instalasi

3Pemeliharaa n Informatika dan Jaringan Komputer

5DIPENDA kota Bandung

6Jl. Wastuka ncana No. 02 Bandung Jl. Wastu kancana no. 02 Bandung

Tanggal selesai menurut Kon B.A trak Serah Terim a 9 1026 Juni 2006

2.

Pemeliharaa n Informatika dan Jaringan Komputer

Bandung

Dinas Pendapat an kota Bandung

027/ 425 Dipenda

Rp. 46.552.000 .

30 Juni 2006

3.

Pemeliharaa n