Odgovarajuće liječenje u palijativnoj njezi

Odgovarajuće liječenje• Fundamentalna činjenica – svi pacijenti na kraju

umiru.• Dio umijeća medicine – odlučiti kada dozvoliti da

se dogodi smrt bez daljeg sprečavanja.• Ljekar nema zakonsku ili etičku obavezu sačuvati

život po svaku cijenu.• Prioriteti se mijenjaju kada je očigledno da

pacijent umire.• Ne postoji obaveza da se uvede terapija, ako je

njena upotreba samo u cilju produžetka procesa umiranja.

Odgovarajuće liječenje

• Ljekar nema ni obavezu ni pravo da propisuje nešto što će odgadjati smrt

• Treba učiniti da ostatak života bude što ugodniji i sa smislom.

Grafičko predstavljanje akutne bolesti 1.

• Zdrav

• MrtavVrijeme

Biološki izgledi su uglavnom dobri. Akutne mjere oživljavanja su važne i omogućavaju pacijentu da preživi inicijalnu krizu. Oporavak je potpomognut prirodnim snagama izlječenja; pacijent je sam završio rehabilitaciju, bez produžene medicinske potpore.

Grafičko predstavljanje terminalne bolesti 2.

• Zdrav

• MrtavVrijeme

Biološki izgledi se progresivno pogoršavaju. Akutna terminalna bolest je stoga odredjena patopsihološka činjenica. Terapeutske intervencije, koje se najbolje mogu opisati kao produžetak smrti, su jalove i neodgovarajuće.

Odgovarajuće liječenje

• Ne postavlja se pitanje – da li liječiti ili ne liječiti? - nego,

• Šta je to što je najpodesnija terapija za pacijenta, uzevši njegove biološke izglede i lične i društvene okolnosti?

• Odgovarajuće liječenje za jednog stvarno bolesnog pacijenta može ne odgovarati za pacijente koji umiru (Grafikon 1. i 2.)

Odgovarajuće liječenje• Mjere primarne podrške za upotrebu u akutnoj i

neakutnoj-hroničnoj bolesti: – nazogastrične cijevi, – intravenozne infuzije, – antibiotici, – oživljavanje srca,– vještačko disanje.

Upotreba ovih mjera kod pacijenata koji su se nepovratno približili smrti, uopćeno je neodgovarajuća (i stoga lakša praksa), jer tegobe kod ovakvog liječenja nadilaze moguće koristi.

Odgovarajuće liječenje• Etičko opravdanje za “dopuštanju prirode da uzme svoj

tok” ima uporište (ponekad) u Doktrini postupaka i Izuzetaka.

• U odredjenim situacijama, izostanak da se načini jedan čin (npr. propiše antibiotik za pacijenta sa terminalnim karcinomom koji ima upalu pluća), manje je loše nego poduzimanje suprotnog čina (npr. davanje prekomjerne doze koja će izazvati smrt), koji će na kraju imati identične posljedice koje se mogu predvidjeti.

• Veća je krivica ubiti nekoga nego dozvoliti osobi da umre.

Odgovarajuće liječenje

• Terapeutske preporuke – temelje se na:– prednostima (korist) i– nedostacima (rizik i tegobe)

• Na kraju ne postoji drugi izbor nego da “dozvole prirodi da uzme svoj tok”.

Odgovarajuće liječenje

• Medicinska njega je kontinuitet– od potpunog liječenja– do ublažavanja simptoma

• Mnoge vrste liječenja predstavljaju vezu izmedju radioterapije, kemoterapije i hirurgije.

• Važno je imati jasan terapeutski cilj kod bilo koje vrste liječenja.

Odgovarajuće liječenje

• Ključne tačke u odlučivanju šta je odgovarajuće:– Biološki izgledi pacijenta– Terapeutski cilj i koristi svakog liječenja– Nus štetni efekti liječenja– Potreba nepropisivanja nečega što će odgadjati smrt

• Mogućnost neočekivanog poboljšanja ili oporavka ne treba ignorirati, ali

• postoje mnoge prilike kada treba “dati priliku smrti”.

Odgovarajuće liječenje

• Terminalna bolest, ozbiljna limitirana psihička i mentalna senilnost – interes za piće i hranu često postaje minimalan.

• Nastaju situacije u kojima je pogrešno na silu tjerati pacijenta da prihvati hranu i tečnost.

• Neinteres pacijenta ili pozitivan pad – dio procesa dopuštanja pacijentu da ode.

Eutanazija

• Eutanazija – “dobra smrt”, smrt bez patnje.

• U običnom jeziku – sinonim za “ubijanje iz milosrdja”.

Eutanazija

• Korisne definicije:

– “Namjerna intervencija poduzeta sa izraženom namjerom okončanja života u cilju oslobadjanja od neizlječivog bola”

– “Brz, namjeran prekid nečijeg života motiviran sažaljenjem izazvanog neizlječivom i progresivnom bolešću”.

• Ako je izvršena na zahtjev umirućeg, eutanazija je dobrovoljna• U protivnom – nedobrovoljna

Eutanazija

• Eutanazija nije:– dozvoljavanje prirodi da uzme svoj tok– zaustavljanje biološki jalovog liječenja– zaustavljanje liječenja kada tegobe prevagnu nad

koristima– korištenje morfija i drugih lijekova za ublažavanje

bola– korištenje sedativa da ublaži jaku mentalnu patnju

kod pacijenta koji umire

Eutanazija

• “Pasivna eutanazija” – ne treba koristiti za opisivanje “dozvoljavanja prirodi da uzme svoj tok”.

• Nije eutanazija ako se:– Zadržava ili obustavlja terapija za održavanje života u

slučajevima kada je to biološki uzaludno ili tegobno– Nenamjerno ubrzava nečija smrti– Prestane prolongirati umiranja pacijenta

Eutanazija

• Pogrešna upotreba termina – potiče iz nepoznavanja razlike izmedju:– ciljeva akutne medicine i– palijativne njege

• Prioriteti se mijenjaju kada pacijent očekuje smrt u roku nekoliko sedmica ili mjeseci.

• Primarni cilj nije više prolongiranje života nego postizanje i održavanje olakšavanja.

Eutanazija

• Indirektna eutanazija – upotrebljava se da opiše davanje analgetika pacijentima sa terminalnim kancerom, što je netačno!

• Davanje lijeka u cilju smanjenja bola ne može se izjednačiti sa namjernim davanjem letalne prekomjerne doze za okončanje života.

Eutanazija - rasprava

• U pluralističkom društvu temelji se na:– pragmatičnim utilitarnim pitanjima– posljedičnim pitanjima.

• Rasprava sa uzajamno isključivih filozofskih pozicija – nema konsenzusa, čemu teži svako društvo.

Eutanazija - rasprava

• Komentari “utjehe”:– “Mi tretiramo životinje bolje od ljudi”.– “Da je on životinja bio bi usmrćen”.

• Oni odražavaju dubinu saosjećanja i tuge, ali se lako mogu izgubiti ili zanemariti u jednoj izolovanoj diskusiji o filozofskim i etičkim principima

Eutanazija - rasprava

• Fundamentalni argument u korist eutanazije:– Pravo pacijenta na samoodlučivanje

• Fundamentalni kontra-argument:– Autonomija se ne proširuje na pravo na

samoubistvo/eutanaziju uz medicinsku pomoć

• Dva nepomirljiva stanovišta:– “čovjek kao gospodar”– “čovjek kao sluga”.

Eutanazija - rasprava

• Diskusija o eutanaziji općenito predstavlja da smrt znači zaborav.

• Mnogi ljudi vjeruju drugačije.

• “Vječna sudbina” kao važan argument u slučaju protiv eutanazije – neproduktivna.

Eutanazija – rasprava “za”

– Postojanje nivoa egzistencije na kojem većina ljudi, ake ne i svi, ne bi željeli da ostanu u životu.

– Ako su svjesni, oni mogu aktivno tražiti da im se pomogne da umru, naglašavajući da život više nema smisla ni cilja za njih.

– Pacijenti u nepovratnoj komi (više od šest mjeseci?) bili bi jedna kategorija, a oni u stalnom vegetativnom stanju druga.

– Uznapredovale bolesti kao što je amiotrofična lateralna skleroza ili slučajevi kancera lica ili perineuma – snažne slike kojih trebaju biti svjesni oni koji se protive eutanaziji.

Eutanazija – rasprava “za”

• Palijativna njega ne može “sanirati” sve vrste umiranja.

• Ljekar koji nikada nije bio u iskušenju da usmrti pacijenta vjerovatno ima ograničeno kliničko iskustvo ili nije u mogućnosti da suosjeća sa onima koji pate.

• Ljekar koji ostavlja pacijenta da pati, moralno je više odgovoran nego ljekar koji je sklon eutanaziji.

Zahtjev za eutanaziju

• Različiti.• Većina koja traži pomoć za okončanje

života, u stvari traži pomoć za život.• Važno je čuti poziv za život koji je u osnovi

pacijentovog “kukanja”.• Neophodno je otkriti razloge ovakvog

zahtjeva i odgovoriti shodno tome.

Zahtjev za eutanaziju - razlozi• Neublaženi teški bol ili druga fizička patnja• Strah od nepodnošljivog bola u budućnosti ili druge fizičke patnje• Strah od održavanja života pomoću mašina i cjevčica u vremenu

kada je kvalitet života neprihvatljivo nizak• Poremećaj kratkotrajnog prilagodjavanja, tj. privremeni očaj onoga

koji otkrije da ima fatalnu bolest i limitirani očekivani životni vijek• Depresija (u značenju depresivna bolest, a ne samo žalost i

tuga)osjećaj pacijenta da je teret porodici prijateljima ili društvu uopće

• Osjećaj da opterećujete porodicu, prijatelje ili društvo uopće• Osjećaj da vas porodica, prijatelji u društvo ne žele• Fiksirani osjećaj bespomoćnosti koji se ne može objasniti u odnosu

na bilo šta gore navedeno, i koji može poticati od pogleda na život bez ideje ličnog opstanka, samo ideje o smrti.

“Klizav teren”

• “Klizav teren” – termin koji se obično upotrebljava – da bi ukazao na opasnost odvodjenja dobrovoljne

eutanazije za terminalno oboljele pacijente u nedobrovljnu eutanaziju, i/ili

– produžavanje iste na pacijente koji nisu terminalno oboljeli.

“Klizav teren”• Holandija – ljekari mogu izbjeći krivično gonjenje u

odredjenim situacijama:– zahtjev za prekidom života od strane pacijenata koji imaju

fizički poremećaj– Zahtjev za okončanje života kod pacijenata koji pate od

psihijatrijskog poremećaja– Aktivni prekid života bez izražavanja zahtjeva kod pacijenata

koji pate od fizičkog poremećaja– Aktivni prekid života bez zahtjeva kod pacijenata koji pate od

psihijatrijskog poremećaja• Dekret pokriva i dobrovoljnu i nedobrovoljnu

eutanaziju, i psihičke i fizičke poremećaje

Pragmatičan pristup

• Činjenica koju treba uzeti u obzir u bilo kakvoj diskusiji o eutanaziji (zbog jednoglasnog suprotstavljanja eutanaziji)

– Specijalistička palijativna njega – “zona bez eutanazije”

Pragmatičan pristup

• Zaključak Komiteta za selekciju u Medicinskoj etici u Velikoj Britaniji:– “Nema dovoljno razloga da se oslabi zabrana u društvu

o namjernom ubijanju koja je kamen temeljac zakona i društvenih odnosa”.

– “Pojedinačni slučajevi ne mogu razumno postaviti temelje politike koja bi imala tako ozbiljne i široke reperkusije”.

– Pitanje eutanazije – interesi pojedinaca ne mogu se odvojiti od interesa društva kao cjeline”.

Pragmatičan pristup• “Pacijenti teže da budu pod sedativima kada oni

koji o njima brinu dosegnu limit svojih mogućnosti i kada nisu više u stanju da podnesu probleme pacijenta bez straha, nestrpljenja, krivice, ljutnje ili očaja”

• “Možda se mnoge od beznadežnih terapija u medicini mogu opravdati time što pomažu,

• Istorija ima jednu čudnu naviku da osudi nešto kao pomodnu stvar, korisnije terapeutu više nego pacijentu”.

Nada

• “Nada je jedno očekivanje veće od nule u postizanju cilja”.

• Postavljanje realnih ciljeva zajedno sa pacijentom – jedan od načina za vraćanje i održavanje nade.

• Poželjno razbijanje jednog krajnjeg (možda nerealnog) cilja na seriju (realnijih) mini-ciljeva.

• U jednoj studiji, ljekari i sestre u dvije jedinice palijativne njege postavili su znatno više ciljeva nego njihove kolege u općoj bolnici.

Nada

• Moguće je povećati nadu kada se osoba približava smrti, pod uslovom da se održava zadovoljavajuća njega i udobnost pacijenta.

• Fokusiranje nade u terminalnoj fazi:– Egzistirati, a ne postizati– Veza sa drugima– Veza sa Bogom ili višim bićem

Faktori koji smanjuju nadu kod terminalno oboljelih

• Osjećaj manje vrijednosti• Napuštenost i izolacija

– “Konspiracija ćutanja”– “Konspiracija riječi”– “Nema ništa više što bi mogao učiniti za tebe”

• Nedostatak pravca – ciljeva• Neublaženi bol ili nelagoda

Faktori koji povećavaju nadu kod terminalno oboljelih

• Osjećaj vrijednosti• Odnosi koji nešto znače, sjećanje, humor• Realni ciljevi• Bol i olakšanje simptoma