Critical Care nr. 02/2009

pagina 19

Ve

rple

eg

tec

hn

isc

h

P rehospitale lactaatmeting: waardevol le aanvul l ing om shock te diagnosticeren?

De bloeddruk wordt prehospitaal gebruikt als uitgangswaarde voor de

behandeling van shock. In dit artikel bespreken we het onderzoek van de

ambulancedienst Noord en Oost Gelderland waarin er bij de verdenking

shock prehospitaal al een lactaatmeting plaatsvindt.

tiënten met shockverschijnselen. Omdat er in onze regio weinig ervaring was met lactaatmeting, is eerst een innova-tieproject gestart.

InnovatieprojectDe innovatie omvatte het plaatsen van lactaatmeters op 23 ambulances in het verzorgingsgebied van de Ambulance-Zorg Noord en Oost Gelderland en het verzamelen van capillair/veneus bloedlactaat volgens een inclusieprotocol. Vooraf kregen de medewerkers een training waarin het ge-bruik van de meter (Accutrend©Lactate type 30012522, Roche Diagnostics) werd geoefend en uitleg werd gegeven over het inclusieprotocol. Doelstelling was om ervaring met deze meter op te doen en data te verzamelen van patiënten met shockverschijnselen. Het implementatietraject besloeg drie maanden waarbij het aantal ritten, aantal geprikte lac-taatwaarden en het potentieel aantal patiënten met shock-verschijnselen werden geregistreerd.

Werkwijze Zo snel mogelijk na het arriveren van de ambulance werd uitleg over het project gegeven en werd toestemming aan de patiënt gevraagd om een eerste lactaatmonster af te nemen. Dit monster werd capillair of veneus afgenomen tegelijk met het plaatsen van een intraveneuze canule. De patiënt werd behandeld conform het landelijke ambulanceprotocol. Gege-vens werden vastgelegd op een speciaal ritformulier ‘lactaat

In de prehospitale-fase komen verschijnselen van shock regel-matig voor. Uit een meting binnen de AmbulanceZorg Noord en Oost Gelderland (AZ-NOG) bleek dit bij 6 procent van de spoedmeldingen voor te komen. De bloeddruk is daarbij niet sensitief genoeg om maatgevend te zijn om behandeling bij shock op te starten.1 Onderzoek heeft aangetoond dat wan-neer interventie binnen de eerste 6 uur wordt opgestart, de mortaliteit en morbiditeit gunstig beïnvloed worden.2 Volgens het landelijk protocol ambulancezorg (LPA) is er sprake van shock bij een tensie van < 90 mm systolisch.3 Dit betekent dat een deel van de patiënten die nu vervoerd worden pas in een later stadium behandeld worden. Shock gaat gepaard met weefselhypoxie. Een van de vroege verschijnselen van shock is een toename van de ademfre-quentie en een afname van de polsdruk (weke pols). De bloeddruk is hierbij veelal nog normaal door een compensa-tiemechanisme.Lactaat is een goede biomarker voor het aantonen van weef-selhypoxie.4,5-6 Studies tonen aan dat patiënten met een hoge lactaatwaarde (≥ 4 mmol/l) een hogere mortaliteit en morbi-diteit hebben dan patiënten met een laag lactaatgehalte.7 Met name de hersteltijd (tot normale waarde) is voorspel-lend voor de overleving.8

Met behulp van handmeters is het tegenwoordig mogelijk om capillair of veneus het lactaatgehalte preklinisch te bepa-len. Dit prikkelde mij om een onderzoek te starten bij pa-

A u t e u r

Peter-Jan Mulder, ANP Connexxion Ambulance Services

19_22_VERPL_mulder.indd 19 03-04-2009 11:20:25

Critical Care nr. 02/2009

pagina 20

De shockgroep is in twee subgroepen onderverdeeld: hoog en laag lactaat waarbij het klinisch omslagpunt van 4 mmol/l serumlactaat gebruikt is. Als controlegroep zijn patiënten gebruikt die slechts één afwijkende parameter van shock vertoonden (zie in- en exclusiecriteria).De klinische data van de patiënten zijn geanalyseerd vanaf het moment dat zij werden opgenomen op de SEH tot de ontslagdatum. Indien preklinische patiënten niet vervoerd werden naar de SEH, maar verwezen werden naar de huis-arts, heeft statusonderzoek klinisch plaatsgevonden om na te gaan of deze patiënten in dezelfde periode (maximaal één week nadien) alsnog opgenomen zijn met dezelfde klachten.

Inclusiecriteria:> Leeftijd > 18 jaar met een acute hulpvraag (A1- of A2-

indicatie conform landelijke meldkamerafspraken) waar-bij sprake was van shock of shockverschijnselen zoals: > bloeddruk ≤ 90 mmHg systole> hartfrequentie ≤60 of ≥100/min> ademhalingsfrequentie ≤ 10 of ≥ 20 /min.> SaO2 < 95%> GCS < 14> syncope/collapsneiging.

Shockgroep: bij twee of meer van bovengenoemde symptomen.

Controlegroep: bij één van bovenstaande symptomen.

Exclusiecriteria:> aangeboden aan andere ziekenhuizen dan het Gelre te

Apeldoorn/Zutphen> hypoglycemie of insulten> patiënten die niet conform LPA zorg hebben gekregen> patiënten die op een later tijdstip hun toestemming voor

deelname aan het innovatieonderzoek introkken

ResultaatMet het classificeren werden 135 patiënten in de shockgroep aangemerkt en 81 patiënten in de controlegroep. Binnen de shockgroep was verbloeding intern (19 procent) en collaps e.c.i. (9 procent) de meest gestelde (werk)diagnose. Ook zaten hier een aantal reanimaties (7 procent) tussen. Bij de controlegroep betrof het een opvallend groot aantal gevallen van collaps e.c.i. (49 procent), acute buik (16 procent) en

project’ evenals de toestemming van de patiënt (informed consent). Omdat veel van de geïncludeerde patiënten vitaal bedreigd waren, is in een aantal gevallen gekozen om ach-teraf toestemming te vragen zodat het hulpverleningsproces niet nadelig werd beïnvloed.

EvaluatieHet plaatsen van de meters op de ambulance en het afnemen van lactaat hebben plaatsgevonden in de maanden juni, juli en augustus 2007. In deze periode waren er 6961 ritten waarbij 480 patiënten (6.9 procent) voldeden aan de inclu-siecriteria. 91 procent van deze patiënten had een verhoogd lactaat (> 2 mmol/l). Er zijn 116 metingen afgenomen (24 procent) waarbij in 11 gevallen technische problemen met de meter optraden (2 procent). De variatie in gelukte metingen was zeer groot: Apeldoorn 45 procent, Doetinchem 10 procent, Zutphen 8 procent en Winterswijk 3 procent.

OnderzoeksvraagHet onderzoek moest aantonen of er een relatie was tussen lactaatgehalte en mortaliteit/morbiditeit bij patiënten met shockverschijnselen. Om meer data te verzamelen voor een betere onderbouwing van het onderzoek, is doorgegaan tot april 2008. In totaal zijn 321 ritformulieren geanalyseerd (retrospectief). Hierbij is gekeken naar de verblijfsduur in ziekenhuis (IC/CCU), de traumascore en de preklinische handelingen die uitgevoerd werden om de vitale parame-ters te verbeteren. Tevens is gekeken naar de samenhang tussen lactaat en an-dere parameters die nu gebruikt worden binnen de ambu-lancezorg voor het vaststellen van shock zoals: SpO2, adem-halingsfrequentie, hartslag, bloeddruk, bewustzijnsniveau (GCS) en de Revised Trauma Score (RTS).

Materiaal en methodeDe verzamelde data zijn retrospectief geclassificeerd met behulp van een vernieuwd inclusieprotocol. Dit was nodig omdat uit evaluatie van het innovatieproject bleek dat in een aantal gevallen – zoals bij insulten – een sterk verhoogd lactaatgehalte kan optreden dat op basis van spieractiviteit berust. Dit geeft een vertekening van het resultaat (confoun-ding) en deze patiënten zijn daarom uitgesloten.9

19_22_VERPL_mulder.indd 20 03-04-2009 11:20:26

Critical Care nr. 02/2009

pagina 21

trauma (10 procent). De uitval met behulp van de exclusie-criteria betrof: insulten (n = 41), patiënten aangeleverd aan andere ziekenhuizen, te weinig meetgegevens of patiënten die niet conform LPA 7.0 waren behandeld.

Er was een significant verschil tussen de mediane lactaat-waarde van de shockgroep: 3.9 (3.1 – 4.9) mmol/l en de controlegroep: 2.8 (2.2 – 3.5) mmol/l. Dit verschil zagen we bij alle parameters behalve bij het geslacht (p = 0.64) en de hartslag (p = 0.05). Opvallend is dat patiënten uit de shockgroep bijna vier keer zo lang in het ziekenhuis verbleven dan patiënten uit de controlegroep. Ook de overleving binnen de shockgroep is significant lager dan bij de controlegroep: 72 procent versus 99 procent.Er bleek een sterke correlatie te zijn tussen de hoogte van het lactaat en de volgende variabelen: mortaliteit, opname-duur, ademfrequentie, SaO2, behandeling en RTS. Er werd geen correlatie gevonden tussen lactaat en hartfre-quentie, de Mean arterial pressure (MAP) en IC/CCU-stay. Binnen de shockgroep bleken 61 patiënten (45 procent) een hoog en 74 patiënten (55 procent) een laag lactaatgehalte te hebben waarbij als omslagpunt 4 mmol/l lactaat is gebruikt. Dit was in de controlegroep 9 (11 procent) versus 72 (89 procent). De mortaliteit binnen de shockgroep met een hoog lactaatgehalte was 46 procent versus 13 procent bij de laag lactaatgehaltegroep versus 1 procent in de controlegroep.

Bij verlaging van het omslagpunt naar 3.5 en 3 mmol/l

bleven opnameduur, zuurstofsaturatie, mortaliteit, behande-

ling en RTS significant verschillen tussen hoog en laag

lactaat. Ditzelfde werd gevonden wanneer de reanimaties

werden geëxcludeerd.

Om de relatie tussen mortaliteit en lactaat te bepalen, is gebruikgemaakt van de ROC-curve. In deze curve zijn de SpO2, MAP en de hartfrequentie meegenomen. De saturatie omdat deze een hoge correlatie had met lactaat. De hartfre-quentie en bloeddruk omdat deze parameters in LPA als omslagpunt worden gebruikt binnen de shockbehandeling. Uit de ROC-curve is af te lezen dat de lactaatdrempel van 3.2 mmol/l een sensitiviteit van 0.75 en specificiteit van 0.72 heeft. De hartslag en de MAP waren hierbij veel minder sensitief en specifiek.

DiscussieUit het innovatieproject5 bleek al dat het moeilijk is om preklinisch onderzoek te verrichten bij patiënten die ern-stig vitaal bedreigd zijn (bijvoorbeeld bij reanimaties). Deze groep is binnen deze studie dan ook ondervertegen-woordigd. Desondanks waren we in staat om een aantal reanimatiepatiënten te includeren. Al deze patiënten had-den een sterk verhoogd lactaat waarbij er zelf uitschieters waren tot 20 mmol/l en een mortaliteitsscore van 100 procent. Dit komt overeen met andere studies.10 Zelfs als deze reanimatiepatiënten geëxcludeerd werden, bleven de resultaten tussen shock- en controlegroep evident.11 Er zijn een aantal parameters gemoduleerd om onderling te kun-nen vergelijken. Met name voor de ademhaling geldt dat deze slechts voor 10 procent correct was geteld.9 Daarom is gebruikgemaakt van een schaal van 1 - 4 die wel tot het ambulanceritformulier te herleiden was. Uit de correlatie-coëfficiënt blijkt dat de ademhalingsfrequentie sterk cor-releert met de SaO2 en met lactaat. Binnen de prehospitale fase zou deze parameter dan ook zorgvuldiger moeten worden gecontroleerd.Het toepassen van lactaatmeting vergt extra inspanning en routine. Hoewel de hele procedure binnen één minuut kan worden uitgevoerd (gelijktijdig met het zetten van een in-fuus) zagen we een laag succespercentage bij kleine uitruk-posten. Hoe lager de incidentie, hoe groter de kans op fout-

A a n b e v e l i n g e n

> Bloeddruk zou binnen het LPA niet als omslagpunt

moeten gelden voor het opstarten van interventiethera-

pie maar vervangen moeten worden door shocksympto-

men in combinatie met lactaatwaarde.

> Er is meer onderzoek nodig om te bepalen of shockbe-

handeling in de preklinische fase, bij een omslagpunt van

3.2 mmol/l lactaat, verbetering geeft van de morbiditeit

en de mortaliteit.

> De ademhalingsfrequentie moet nauwkeuriger worden

geobserveerd omdat het (naast lactaatmeting) een

sensitieve parameter is voor shock.

19_22_VERPL_mulder.indd 21 03-04-2009 11:20:27

Critical Care nr. 02/2009

pagina 22

meldingen. Binnen de post Apeldoorn is het gelukt om bijna 50 procent van het potentieel aan shockpatiënten bij het onderzoek te betrekken (meetmaand juni 2007). Wanneer lactaatmeting landelijk wordt meegenomen in het LPA, zal dit zeker een toename geven van het aantal meetwaarden wat de uitkomsten van dit onderzoek zal versterken. Vooral patiënten die nu een normale bloeddruk/hartfrequentie ver-tonen maar andere symptomen van shock hebben met daar-bij een verhoogd lactaat, zijn gebaat bij een snelle interven-tie. Dit zou zowel door de huisarts als binnen de ambulance-zorg geïnitieerd kunnen worden.

ConclusieUit dit onderzoek blijkt dat lactaatmeting een waardevolle aanvulling is om shock preklinisch vast te stellen. Het omslagpunt van 3.2 mmol/l lijkt daarbij een praktisch bruikbare grens om therapie te beginnen. Er is meer on-derzoek nodig om te bepalen of het opstarten van therapie een verbetering geeft van de morbiditeit en de overleving bij shock. <

Voor dit onderzoek is toestemming verleend door de lokale

medische en ethische commissie (METC) van de Gelre

Ziekenhuizen te Apeldoorn. Dit onderzoek had niet kun-

nen plaatsvinden zonder de medewerking van de collega’s

van AZ-NOG, AGIS zorgverzekeraar, de firma Roche

Diagnostic Nederland BV, leden van de projectgroep, Peter

Spronk (intensivist Gelre Ziekenhuis te Apeldoorn), Su-

parto Oetomo Bambang (medisch manager AZ-NOG),

Tjerk Loopik (ambulancechauffeur AZ-NOG) en Jeroen

Peters (HAN).

Tabellen met daarin de variabelen tussen de shockgroep en

de controlegroep en de verschillen in hoog versus laag lac-

taatgehalte binnen de shockgroep zijn opvraagbaar via

criticalcare@bsl.nl.

L i t e r a t u u r l i j s t

1. Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, Chastre J, Hudson LD et al. Hemody-

namic monitoring in shock and implications for management. Internatio-

nal consensus conference, Paris, France, Intensive Care Med. 2007

Apr;33(4):575-90.

2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al.

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic

shock. N.Engl.J.Med 2001;345(19):1368-77.

3. Landelijke protocollen ambulancezorg, stichting LAMP, Zwolle. Versie

7.0 dec. 2006.

4. Bakker J, Coffernils M, Leon M, Gris P, Vincent JL. Blood lactate levels

are superior to oxygen-derived variables in predicting outcome in hu-

man septic shock. Chest 1991;99(4):956-62

5. Schieveld SJM, Rommers JH, Ton RK, Nogarede F, van Os F et al. Lac-

tate in the preclinical phase of critical illness. Intensive Care Med (1996)

22:6-16.

6. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE,

Weiss JW. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency de-

partment with infection, Ann Emerg Med. 2005 Dec;46(6):561-2.

7. Bakker J, Gris P, Coffernils M et al. Serial bloodlactate concentrations

can predict the development of multiple organ failure following septic

shock. Am J Surg. 1996; 171:221-226.

8. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA,

Tomlanovich MC. Early lactate clearance is associated with improved

outcome in severe sepsis and septic shock.Crit Care Med. 2004

Aug;32(8):1637-42.

9. Mulder PJ, Rommers JH, Oetomo SB, Spronk PE, Loopik T. Lactaatme-

ting binnen de ambulancezorg; een innovatieproject. AmbulanceZorg

NOG okt. 2007.

10. Prause G, Ratzenhofer-C0menda B, Smolle-Juttner F, Heydar-Fadai J et

al. Comparison of lactate or BE during out-of-hospital cardiac arrest to

determine metabolic acidosis. Resuscitation. 2001 dec;51(3):297-300.

11. Cerovic O, Golubovic V, Spec-Marn A, Kremzar B, Vidmar G. Relation-

ship between injury servity and lactate levels in severely injured patients.

Int Care Med (2003) 29:1300-1305.

12. Karimova A, Pinsky DJ: The endothelial response to oxygen deprivation:

Biology and clinical implications. Intensive Care Med 2001;27:19-31.

13. Leerboek ambulanceverpleegkundige, stichting opleiding en scholing

ambulancezorg, Zwolle,2006.

14. Fell JW, Rayfield JM, Gulbin JP, Gaffney PT. Evaluation of the Accusport

lactate analyzer. Int J Sport Med.1998 Apr;19(3):199-204.

15. Middleton P, Kelly AM, Brown J, Robertson M. Agreement between

arterial and centralveneus values for ph, bicarbonate, base excess, and

lactate. Emerg Med J.2006 Aug;23(8):622-4.

V e r k l a r e n d e w o o r d e n l i j s t

GCS Glasgow-comaschaal

P-waarde probability; statistische toevalkans

SpO2 zuurstofverzadiging/pulsoxymetrie

Sensitiviteit percentage van personen met een bepaalde ziekte die

(terecht) door de test als ziek worden geclassificeerd

Specificiteit percentage van personen zonder deze ziekte die (terecht)

door de test als niet ziek worden geclassificeerd

ROC-curve receiver operating characteristics-curve

19_22_VERPL_mulder.indd 22 03-04-2009 11:20:28