2.2.4.1 Klasifikasi kavitas kelas IKavitas kelas I merupakan kavitas atau restorasi pada pit dan fissure gigi posterior. Restorasi pada kelas I ini paling banyak menggunakan bahan tambal amalgam karena amalgam merupakan bahan tambal yang paling ekonomis. Tambalan amalgam kelas I yang besar bisa merestorasi permukaan restorasi permukaan oklusal email dan dentine yang hilang atau rusak pada proses karies. Tambalan amalgam akan sangat efektif dan email di dekatnya bisa dipertahankan bila prinsip-prinsip tertentu diikuti dalam desain kavitas. ( Summit, et al, 2006. Hlm 340-344 )Kavitas ini dapat di kelompokkan menjadi 3 bagian( Summit, et al, 2006. Hlm 340-344 )yaitu :a. kavitas/restorasi pada permukaan oklusal gigi premolar atau molar.b. kavitas/restorasi pada 2/3 oklusal dari permukaan bukal/lingual gigi molar. Umumnya kavitas ini melibatkan developmental groove gigi molar, baik di bagian bukal atau lingual.c. kavitas/restorasi pada permukaan lingual gigi insisif rahang atas.

IndikasiOklusal kariesindikasi untuk preparasi amalgam kelas 1 yakni karies struktur gigi di fisura daerah oklusal (atau di daerah fasial atau di pit daerah lingual pada gigi posterior) yang diketahui secara klinis maupun dengan bite wing radiografik. Tujuan dari preparasi kelas 1 adalah untuk menghilangkan lesi karies, untuk membuang enamel yang telah undermined oleh proses karies, untuk memelihara sebanyak mungkin gigi yang masih sehat, dan untuk membuat restorasi yang kuat dimana meniru struktur gigi normal dan tidak ada atau mungkin ada sedikit marginal leakage. ( Summit, et al, 2006. Hlm 340-344 )Biasanya pada preparasi amalgam kelas 1, oklusal fissure atau developmental groove, juga terkena preparasi meskipun daerah tersebut tidak terkena karies. Suatu kedalaman atau noda pada fissure bukan merupakan tanda adanya penempatan suatu restorasi. Bila ada kekhawatiran bahwa dentine di dasar celah bisa menjadi karies , fissure sebaiknya ditutup dengan resin fissure sealant atau flowable resin composite material. Selain itu, sisa-sisa fissure yang diperkirakan dapat mudah terkena karies, sebaiknya juga ditutup dengan resin sealant. ( Summit, et al, 2006. Hlm 340-344 )

Pembersihan KariesBila hanya ada sejumlah karies yang tidak terlalu besar biasanya pembuatan outline dasar sudah dapat menghilangkan karies tersebut. Bila karies terlihat dibawah tonjol, tepi kavitas harus diperluas lebih jauh ke daerah tonjol sampai diperoleh jalan masuk ke seluruh daerah karies. Bila outline dasar dari kavitas sudah dibuat, sisa karies dapat dibersihkan baik dengan eskavator atau dengan bur bulat yang berotasi dengan kecepatan rendah. Semua karies dibersihkan dari bagian tepi kavitas dengan cermat terutama pada pertautan antara email dan dentine. ( Summit, et al, 2006. Hlm 340-344 )

Desain preparasiPada awal dilakukannya preparasi kavitas gigi dibutuhkan suatu outlilne form sebagai desain awal pada preparasi yang akan dilakukan. Outline form dari gigi yang akan dipreparasi karena suatu karies berpedoman pada 2 hal,yakni struktur gigi karies harus dihilangkan dan margin harus ditempatkan pada struktur gigi yang sehat. Enamel pada margin saat preparasi harus ditopang oleh dentin yang sehat dan email-email yang telah rusak karena karies harus dihilangkan. Jika fisure noncarious terdapat di dinding suatu preparasi, celah fissure harusnya ditutup dengan sealed setelah diisi dengan amalgam. Bentuk outline form harus halus untuk memudahkan undercovering dari margin selama carving amalgam. Oleh karena itu margin preparasi tidak boleh bergerigi atau kasar karena mempersulit dokter gigi untuk mengetahui apakah margin restorasi tampak tidak teratur sebab batas enamel yang kasar atau perluasan amalgam yang melewati permukaan gigi. ( Summit, et al, 2006. Hlm 340-344 )Sedangkan resistance dan retention form pada desain kavitas ini, Tepi dinding kelas 1 restorasi oklusal harus paralel satu sama lain atau harus berkumpul secara oklusi . Enamel rods di sebagian besar permukaan oklusal dibuat kira-kira sejajar dengan sumbu panjang gigi. Untuk menghindari terjadinya fraktur, margin enamel harus dibuat dengan sudut yang sedikit tumpul (90 derajat atau lebih besar), hal ini dikarenakan margin enamel yang kurang dari 90 derajat jauh lebih rentan terhadap fraktur. Bahkan pada preparasi yang kecil sekalipun, cups yang sudah retak harus dihilangkan untuk menghindari fraktur. Pada restorasi amalgam, oklusal harus memiliki ketebalan occlusoginggival minimal 1,5 mm atau lebih baik lagi jika ketebalannya 2,0 mm, untuk mencegah fraktur pada saat restorasi, karena fraktur biasanya akan menimbulkan marginal gaps, atau celah antara amalgam dan email( Summit, et al, 2006. Hlm 340-344 )Gambaran lebih jelas untuk desain agar tambalan amalgam efektif dan email di dekatnya bisa dipertahankan dapat dilihat pada prinsip desain kavitas sebagai berikut:1. Kedalaman kavitas dijaga keseragamannya dalam setiap gigi : lebih dalam pada gigi dengan email tebal (molar), dangkal pada gigi dengan email tipis (premolar). Kedalaman biasanya tepat berada dibawah pertautan dentin-email. ( Baum, 1994. Hlm 335-348 )

2. Kavitas klas I harus cukup lebar sehingga mencakup semua kerusakan atau harus sesempit mungkin, namun tetap memungkinkan dimasukkannya plugger kecil (pemampat) untuk menempatkan amalgam ke dalam preparasi. ( Baum, 1994. Hlm 335-348 )3. Ragangan kavitas harus merupakan perpaduan harmonis dari lengkungan atau garis-garis lurus. Bila ada sudut pada ragangan, dapat ditumpulkan dengan menggunakan bur. (Baum, 1994. Hlm 335-348 )4. Pinggiran mesial dan distal dibuat sejajar dengan linggir tepi, transversal dan oblik. ( Baum, 1994. Hlm 335-348 )

5. Kontur linggir alami pada email sehat biasanya memisahkan kavitas ceruk dan fisura. Linggir email alami yang bebas dari kerusakan alur (linggir oblik pada molar atas dan linggir melintang pada premolar pertama bawah) biasanya dipertahankan dan tidak dimasukkan pada preparasi. (gambar 1.3) ( Baum, 1994. Hlm 335-348 )6. Dinding mesial dan distal yang berdekatan dengan linggir tepi harus sedikit meruncing keluar dan tidak meluas dibawah email. (Gambar 1.1) ( Baum, 1994. Hlm 335-348 )7. Biasanya dasar pulpa dipotong tegak lurus terhadap sumbu panjang gigi karena kebanyakan tonjol tingginya hampir setara. Bila sebuah tonjol lebih rendah dari yang lain, dasar kamar pulpa dimiringkan untuk mensejajarkan tinggi tonjol dan posisi tangkai bur membagi dua sudut yang dibentuk oleh kemiringan yang berdekatan. ( Baum, 1994. Hlm 335-348 )8. Kavitas pada permukaan fasial dan lingual di preparasi sampai dinding-dinding dalamnya sejajar dengan permukaan luar gigi. ( Baum, 1994. Hlm 335-348 )

2.2.4.2 Preparasi Kelas IIKavitas yang terdapat pada permukaan aproksimal gigi posterior termasuk kategori Klas II. Alasan mengapa lesi permukaan proksimal mempunyai klasifikasi khusus tersendiri adalah karena lesi terjadi pada gigi-gigi molar dan premolar yang saling berdekatan, dan sulit untuk menjaga kebersihan di daerah bawah titik kontak. Menurut definisi Dr. Black, karies Klas II dapat mengenai permukaan mesial dan distal atau hanya salah satu permukaan proksimal dari gigi sehingga dalam praktiknya kavitas ini digolongkan menjadi kavitas MO (mesio-oklusal), DO (disto-oklusal), dan MOD (mesio-oklusal-distal). Dilihat dari definisinya, kavitas ini adalah lesi proksimal dan tidak selalu mencakup permukaan oklusal (Baum et al., 1997). Pada preparasi kavitas ini, kekuatan dan keutuhan bagian tepi merupakan dua kriteria penting untuk memutuskan apakah cusp akan dipertahankan atau dikorbankan dengan harapan tumpatan dapat menahan fraktur selama pengunyahan. Beberapa contoh desain kavitas digambarkan dengan nomenklatur kavitas.Untuk lebih memahaminya, kavitas Klas II dapat dibagi dalam dua kategori; (1) Klas II amalgam insipient adalah sedikit banyak menutupi lubang yang dapat dimasuki mikroba yang dapat menyerang gigi, dan (2) Klas II amalgam yang diperluas merupakan tambalan yang mengembalikan bagian gigi yang hilang atau rusak. Konsep (1) menambal dengan (2) membangun, adalah penting untuk dimengerti, karena bisa mengubah perawatan atau tipe dari prosedur itu sendiri.

Amalgam Kelas II InsipienLesi insipient ini biasanya kecil dan terletak tepat di bawah titik kontak dari gigi. Deteksi lesi karies klas II insipient tidak mudah dilakukan. Proyeksi bitewing merupakan cara yang terbaik, karena letak gigi-gigi yang berdekatan menghalangi pemeriksaan sonde. Bila lesi telah terdeteksi pada radiograf bitewing, tindakan perawatan harus diindikasikan walaupun lesi tidak dapat dideteksi dengan sonde. Gigi harus dipreparasi untuk restorasi Klas II. Lesi proksimal insipient menembus dentin hanya sekitar 1 mm sehingga tidak ada karies dentin yang perlu diekskavasi sebab bur secara otomatis sudah menghilangkannya selama preparasi gigi (Baum et al., 1997).

Prosedur preparasi1. Preparasi melibatkan alur oklusal, seperti dilakukan untuk amalgam Klas I. Preparasi menggunakan bur bulat (round) no. dan disempurnakan dengan bur no. 330.2. Langkah ini penting, karena operator harus memutuskan seberapa luas (fasio-lingual) pemotongan yang dilakukan untuk mendapatkan akses ke lesi proksimal. Setelah ditentukan, operator membuat takikan dengan menggunakan bur round no. menembus linger tepi untuk membuka pertautan anatara dento-email. Perlu diingat kembali, kavitas Klas II tidak selalu melibatkan okusal.3. Setelah orifis dari fissure terbalik dibuat, preparasi dentin dengan round bur atau bur bentuk buah pir, dan ptong sebuah alur sempit fasio-lingual di bawah lapisan proksimal dari email, dan gnakan sebagai pedoman untuk menempatkan bur.Gunakan handpiece sedemikian rupa sehingga bur bisa bergerak ke sana ke mari seperti pendulum, dengan perlahan-lahan memperpanjang alur ke bawah ke arah gingiva. Bila langkah ketiga dilakukan dengan tepat maka, lapisan email masih utuh. Bagian dalam dari preparasi kavitas diselesaikan, dan semua dentin harus dihilangkan dari bagian bawah email.4. Lapisan email ditembus dengan alur vertical. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak mengenai permukaan email gigi sebelahnya.5. Lapisan email yang menjadi lemah karena pembuatan alur bisa dipatahkan dengan bilah instrument (hatcher atau ekskavator), yang digunakan untuk mengungkitnya. Jika pengambilan di balik email dilakukan dengan tepat, email rod dapat dipatahkan dengan rapi dan tepat di daerah pinggiran yang dibentuk bur.6. Penyempurnaan tepi dilakukan dengan hatcher (instrument pemotong untuk memperluas amalgam Klas II).7. Perdalam dinding aksial jika diperlukan, untuk membentuk kembali alur aksial, dan penyempurnaan tepi sepanjang oklusal. Langkah ini menggunakan bur no. 330. Penggunaan instrument berputar sepanjang boks terlalu berbahaya. Oleh karena itu disini hanya digunakan instrument genggam. Akses yang terbatas mengakibatkan bur di lokasi ini karena dapat tergelincir mengenai gigi tetangganya.

Amalgam Kelas II yang DiperluasKasus ini langsung diarahkan ke tambalan Klas II yang besar. Amalgam yang diperluas jelas lebih besar karena daerah-daerah yang terdapat dalam kavitas atau karies recurrent di sekitar tambalan lama. Kedalaman dinding aksial tidak ditentukan oleh lesi karies tambalan yang lama. Tetapi ditentukan secara acak oleh operator dan biasanya lebarnya 1.22 mm untuk gigi premolar dan 1.8 mm untuk molar.Komponen retentive dasar dari boks proksimal adalah alur aksial, satu ditempatkan di fasial dan yang lain ditempatkan di lingual. Alur-alur ini lebih dalam pada ujung gingivanya dan cenderung menghilang kea rah oklusal. Sebagian besar alur aksial dibuat dengan bur, tetapi beberapa operator lebih suka membuatnya bebrbentuk segi empat untuk menambah retensi bagi amalgam. Makin lebar boks, makin besar sudut yang dibentuk oleh dinding fasial dan lingual dan akibatnya, makin dalam alur yang harus dibuat (Baum et al., 1997).

Prosedur preparasiPenting bahwa ragangan akhir dari preparasi gigi dibayangkan terlebih dahulu oleh operator sebelum pemotongan dilakukan. Setelah diputuskan dari pemeriksaan radiografi bagaimana ukuran dan bentuk akhirnya, restorasi lama dibongkar dan bagian oklusal dari kavitas dipreparasi.Di sini tidak digunakan bur kecepatan tinggi, melainkan dilakukan prosedur yang sama seperti lesi insipient. Dengan bur fisur runcing No. 770 kecepatan rendah, dentin di bawah email proksimal dibuang, diikuti dengan mencungkil sisa email dan membuat bagian tepi. Kesuksesan pembuatan preparasi boks tergantung atas ketelitian dan ketepatan pembuatan alur. Berikut urutan preparasinya :1. Preparasi dari alur berfissure di bawah email, tidak boleh terlalu ditekankan. Dengan hati-hati pertimbangkan apakah sudut-sudut tajam dan tegas, apakah fissure cukup diperluas kea rah fasial dan lingual, apakah dasar gingival dari alur rata dan halus, dan juga apakah semua dentin telah dihilangkan dari bawah email.2. Bila operator telah memeriksa fissure dan email sudah dipatahkan, bagian tepi dibuat dengan instrument genggam.3. Untuk menambah kesempurnaan pahat dan hatched email digunakan pengasah tepi gingival untuk menghaluskan dasar gingival dan menghilangkan fragmen email yang tertinggal. Sebelum digunakan, ujung pemotong harus dites lebih dulu. Fungsi utama dari instrument pemotong adalah membuat dan menghaluskan tepi pada daerah boks proksimal. Alat ini juga dipakai untuk mempertegas garis retensi internal dan point-angle.4. Pembersihan bagian dalam dari kavitas. Karies dentin sekarang diperiksa dan dibuang. Pembuangan karies dentin adalah langkah No. 4 dari preparasi Black.5. Penyempurnaan alur retensi dengan bur fisur runcing cross-cut No. 700 dan round No. 6. Mengubah alur retentive yang bulat menjadi segi empat dengan pengasah tepi gingival. Jelas bahwa alur retentive segi empat menambah sifat retentive dari restorasi. Hal tersebut dapat diperoleh dengan menggunakan pengasah tepi gingival yang tajam. Ini merupakan langkah No. 5 dalam preparasi Black. Pemeriksaan tepi sebaiknya ditunda sampai semuanya selesai dilakukan.7. Perencanaan tepi. Ini merupakan langkah akhir sebelum pemasangan pita matriks dan pemampatan amalgam. Permukaan ybgtidak teratur sepanjang dasar gingival dapat dihaluskan dengan instrument genggam dan kurva tebalik dari oklusal dapat dipreparasi dengan pahat bengkok yang tajam.8. Pembuangan debris, penghilangan fragmen semen dan membersihkan sisa darah yang telah mongering. Larutan hydrogen peroksida 3% bisa digunakan untuk membantu menghilangkan debris. Langkah penyempurnaan akhir dan pembersihan ini termasuk langkah ke-6 dari preparasi Black (Baum et al., 1997).

2.2.4.3 Preparasi Kelas IIIA. Landasan TeoriKaries kelas III merupakan karies yang mengenai gigi gigi anterior. Menurut definisi dr. Black, kavitas kelas III bisa terjadi pada permukaan mesial atau distal dari insisivus atau kaninus. Lesi ini juga terjadi di bawah titik kontak, tapi berbeda dengan lesi pada gigi molar yang bentuknya elips, kelas III bentuknya bulat dan kecil( Baum, 1997. Hlm 50). Karies yang berhubungan dengan daerah kontak gigi anterior normalnya direstorasi baik melalui permukaan labial maupun lingual gigi, arahnya ditentukan oleh posisi dari lesi karies( Eclces, 1994. Hlm 115-118 )Bila jalan masuk dapat diperoleh dari kedua arah, cara lingual biasanya yang dipilih untuk gigi-gigi anterior atas karena restorasi dapat dibuat terlihat sekecil mungkin dari permukaan labial. Bila gigi-gigi incisive berjejal, sebuah kavitas dapat dipreparasi dari lingual dan sebuah lagi dari labial. Pada gigi-gigi incisive bawah, dimana estetik kurang penting dan jalan masuk ke permukaan lingual gigi lebih sulit diperoleh, preparasi labial umumnya merupakan cara yang dipilih. Besar lesi juga mempengaruhi bentuk kavitas dan bahan tumpat yang digunakan. Bila estetik merupakan hal yang sangat penting, gunakan bahan komposit. Bila kavitas dapat dibuat sekecil mungkin, estetik yang baik dapat diperoleh dengan menggunakan retensi mekanis tradisional, tetapi pada kavitas yang besar dimana sulit atau bahkan tidak mungkin untuk membentuk ceruk retensi insisal, harus digunakan teknik etsa asam. Bila estetik tidak terlalu penting, kavitas yang kecil dapat ditumpat dengan semen glass ionomer. Retensi mekanis tidak terlalu penting untuk bahan ini dan bahan ini mempunyai efek mengeluarkan flourida. Preparasi lingual maupun labial pada kavitas kelas III dapat terlihat sangat berbeda tetapi sebenarnya mempunyai kesamaan. Kesamaan ini dapat dilihat yaitu kavitas dapat dipreparasi bila ada celah pada rahang dan bila permukaan approksimal dari gigi dapat dijangkau dengan mudah( Eclces, 1994. Hlm 115-118 )B. IndikasiKelas III biasanya direstorasi dengan komposit. Namun, dalam semua kasus,daerah tersebut harus dapat terisolasi untuk mencapai suatu ikatan yang efektif. Selain itu, restorasi yang paling cocok untuk kelas ini adalah komposit atau penggunaan bahan toothcolored lainnya. penggunaan bahan ini ketika preparasi gigi masih memiliki email margin. (Sturdevant et al. 1985. Hlm 115-118 )C. Kontra IndikasiKontraindikasi untuk penggunaan komposit untuk restorasi kelas ini meliputi: (1) daerah operasi yang tidak bisa terisolasi, (2) beberapa restorasi di daerah yang tidak memerlukan estetik, dan (3) beberapa restorasi yang memanjang ke permukaan akar. Perpanjangan ke permukaan akar (tidak ada email margin) mungkin terjadi kontraindikasi, karena bagi banyak ekstensi ke permukaan akar dengan restorasi komposit, sebuah gap berbentuk V (gap kontraksi) terbentuk antara akar dan komposit. Gap kontraksi ini "terjadi karena gaya penyusutan polimerisasi dari komposit lebih besar dari kekuatan ikatan awal komposit ke dentin akar. Kesenjangan berbentuk V terdiri dari komposit di sisi restorasi dan dentin hibridisasi di sisi akar. Tidak diketahui apa efek klinis jangka panjang dari gap ini. Apapun, itu harus diakui bahwa setiap kali restorasi meluas ke permukaan akar, efek samping dapat berhubungan dengan restorasi, tidak peduli apa bahan restoratif yang digunakan. Sebagai contoh, bahkan restorasi amalgam tembaga tinggi akan menunjukkan beberapa kebocoran marginal, paling tidak untuk jangka waktu tertentu. Dengan demikian, setiap ekstensi ke permukaan akar membutuhkan upaya yang terbaik(Sturdevant et al. 1985. Hlm 115-118 )