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PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE CHEZ LA
PERSONNE AGEE:
RISQUES MEDICAMENTEUX, IATROPATHOLOGIE
Dr Pascale LESCURE
Service de médecine gériatrique
CHU CAEN
Médicaments: bienfaits …
Rôle du médicament / patient:
Guérison de la maladie,
Ralentissement de l’évolution, prévention des complications,
Soulagement des symptômes,
Amélioration de la qualité de vie,
Augmentation de l’espérance de vie.
Rôle du médicament / société:
Maintien de l’autonomie,
Prévention des hospitalisations,
…ou problèmes?
Pharmacothérapie:
Choix du produit (index thérapeutique étroit par ex.), dosage inadéquat,
Interactions médicament/maladie, médicament/médicament,
Risque d’ordonnance inappropriée:
augmente avec le nombre de médicaments,
augmente avec le nombre de prescripteurs,
augmente avec le nombre de pharmacies fréquentées.
Prescriptions indues
Modifications pharmacocinétiques avec l’avance en âge.
Effets indésirables.
Poly médication des sujets très âgés
Souvent légitime, le médicament reste une
chance,
En rapport avec la poly pathologie,
Mais:
augmente le risque iatrogénique,
diminue la qualité de l’observance,
augmente le coût.
Quelques chiffres
16% de la population française (>65 ans)
consomme 39% de la dépense pharmaceutique,
+ de 20% des hospitalisations chez les SA>80 ans
sont en rapport avec un accident iatrogénique,
L’impact d’un défaut d’observance serait
responsable de 10% des hospitalisations dans cette
population.
Trois modalités de prescription
« sub optimale » décrites chez le sujet âgé
« underuse »: absence d’instauration de thérapeutique
efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une
ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur
efficacité,
« misuse »: utilisation de médicaments dont risques >>
bénéfices attendus,
« overuse »: utilisation de médicaments prescrits en l’absence
d’indication ou d’efficacité démontrée.
Facteurs influençant le risque
médicamenteux chez la personne âgée
1) Modifications pharmacocinétiques/ pharmacodynamiques
2) Polymédication
3) Automédication
4) Intrication des pathologies aigues/ chroniques
5) Manque d’essais thérapeutiques
6) Défaut d’observance
1- Modifications
pharmacocinétiques/ pharmacodynamiques
Conséquences:
Augmentation de l’effet des médicaments à forte liaison protidique
Augmentation de concentration des médicaments hydrosolubles
Accumulation des médicaments à élimination rénale: prendre en considération la MDRD et la COCKROFT
Effets variables selon les médicaments:
Plus grande sensibilité du cerveau aux psychotropes
Plus grande sensibilité de la vessie aux anticholinergiques,…
pas d’étude chez le SA poly-pathologique; extrapolation des résultats des essais réalisés sur une population jeune et saine !!!
2-Polymédication Facteur de risque d’effets indésirables:
4%: 5 médicaments
10%: 6 à 10 médicaments
28%: 11à 15 médicaments
54%: > 16 médicaments
SA>70 ans prennent 4 à 5 médicaments / j (PAQUID, CREDES)
Majore le risque de mauvaise observance
Majore le coût économique des dépenses de santé
Favorisée par:
Nomadisme médical
Poly-pahologie
Superposition de traitements symptomatiques
Demande insistante de traitement (bzp+++)
3- Automédication
Concernerait 1/3 des SA
Médicaments impliqués: aspirine, AINS, laxatifs…
Doit systématiquement être recherchée
4- Intrication des pathologies
aigues/chroniques et médicaments
Dénutrition/ médicament à forte liaison protidique,
Hypotension orthostatique / anti HTA, psychotropes,
Démence, HBP / anticholinergiques,
AOMI, asthme / bétabloquant,
Insuf. Rénale Chronique / digoxine …
5-Manque d’essais thérapeutiques
Les médicaments ne font pas l’objet d’études
chez des sujet âgés et très âgés sains ou poly-
pathologiques.
6-Mauvaise observance
Concerne 40 à 60% des SA selon les études,
Causes:
Ordonnance trop longue
Ordonnances multiples
Traitement mal expliqué ou mal compris
Galénique inadaptée au handicap (troubles déglutition, désafférentation++)
Recours aux génériques
Troubles cognitifs
Coût, isolement social
Règles de bonnes pratiques de prescription
HAS, 2005
L’âge ne contre indique pas un traitement mais peut modifier les objectifs et les modalités,
Avant la prescription:
Écouter, examiner, connaître tous les ATCD
Connaître tous les ttt
Toute plainte ne justifie pas obligatoirement un traitement (ex: troubles du sommeil=> hygiène de vie)
Privilégier le traitement étiologique
Hiérarchiser les pathologies
Connaître le poids, Fn rénale, état nutritionnel ,
Qui fait quoi?
Choix du traitement , surveillance clinique / paraclinique
Éviter le double emploi
Avant la prescription: que doit-on connaître du traitement?
connaître risques Exemples de traitements
Voie d’élimination
prépondérante
Accumulation et toxicité
médicamenteuse/ diminution
effet
Rein: digoxine…
Foie: inducteurs (Rifam…)
Inhibiteurs (ISRS, jus
pamplemousse…)
Durée action Augmentation ½ vie Privilégier médicts à ½ vie
courte sf AVK
Caractère hydro/lipophile Augmentation effet
médicaments lipophiles
BZP, ADP,…
Index thérapeutique Effets toxiques rapides AVK, digoxine, sulfamides
hypog,…
Effets indésirables,
contre indications
galénique Mauvaise efficacité/observance
Fixation protéines P Surdosage en cas de dénutrition BZP, AVK, dépakine,…
Prescription inappropriée Effets indésirables/ non
bénéfice
Liste de Laroche
Critères de Beers
Service médical rendu Rapport bénéfice/risque Site HAS
Règles de bonnes pratiques de
prescription
HAS, 2005
Lors de la prescription:
Expliquer au patient / son entourage: but, choix, modalités, risques
Rédaction ordonnance lisible
Nom, prénom, ddn, poids, clairance créat.
S’assurer de la compréhension du traitement
Noter prescriptions faites pour traçabilité
Fixer la durée du traitement+++
Règles de bonnes pratiques de prescription
pathologies à traiter
Pathologies
actuelles
À traiter?
O/N
Accord du patient?
O/N
Classe
médicamenteuse
Molécule (DCI) posologie
Règles de bonnes pratiques de
prescription
HAS, 2005
Après la prescription
Évaluer régulièrement efficacité/ tolérance/
poursuite,
Savoir arrêter le traitement,
Programmer une surveillance clinique/ para
clinique adaptée au traitement.
Règles de bonnes pratiques de prescription
suivi du traitement
indication Médicament
DCI
Nom
commercial
Date de
début
posologie durée efficacité tolérance suivi
Règles de bonnes pratiques de prescription
révision de l’ordonnance
Ordonnance en cours Indication? Pas de CI? Posologie optimale? Galénique adaptée? À poursuivre?
Évènement iatrogénique
médicamenteux
Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament:
Erreur médicamenteuse:
Prescription
Dispensation
Observance
Suivi
Effet indésirable:
Effets résultant de l’action pharmacologique du traitement (dose dép)
Réactions inattendues (toxidermie, choc anaph…)
Iatrogénie médicamenteuse:
fréquence, gravité, évitabilité
10 à 20% (OMS) des admissions hospitalières chez les >65 ans,
20% chez les > 80 ans,
FDR:
Poly médication (M > 5)
Âge?
Poly pathologie?
Survenue d’un évènement aigu intercurrent
Transitions d’un secteur sanitaire à un autre ou changement de traitement
Gravité: altération de l’état de santé avec non retour à l’état antérieur, décès dans 0,7 à 1% des cas.
Accidents iatrogéniques
Principal FDR = polymédication++,
Atkins Drugs and Aging 1999
Mais aussi:
Survenue d’un évènement aigu intercurrent
Transitions d’un secteur sanitaire à un autre ou changement de traitement récent
Gravité des effets iatrogènes augmente de façon significative avec l’âge:
Malades plus fragiles,
Co-morbidités,
Retard diagnostic,
De diagnostic difficile (intrication des pathologies).
Iatrogénèse et admission en gériatrie Doucet et al. Clin Drug Invest 2002
SA>70 ans (âge moy= 82,4 ans), en CSG CHU de Rouen,
Étude menée de 1997 à 1999, N= 2691,
17,7% des admissions,
Étude approfondie: dose, comorbidités, coprescriptions, évènements intercurrents,
66,7% des EI = CV, métabolique, rénal, neuroψ,
Médicaments en cause: 43,7% CV; 31,2% ψ,
FDR: 81,2% comorbidités/ coprescriptions,
Évènement intercurrent = déshydratation 44,2%
Iatrogénèse et admission en gériatrie Doucet et al. Clin Drug Invest 2002
Nature des EI:
CV: hypotension orthostatique, troubles rythme/conduction
Métabolique: déshydratation, trouble ionique, Insuf.Rénale
Neuroψ: agitation, confusion, troubles vigilance
Digestifs: diarrhée, vomissements
Interaction médicamenteuse: 60,6%,
Surdosage: 14,8%,
EI qui auraient pu être évités: 41,3%!!!
Évitabilité de la iatrogénie en milieu
ambulatoire Gurwitz et al. JAMA 2003
Étude sur 1 an (1999-2000),
Analyse des différentes étapes: prescription, dispensation, observance,
N= 30397 sujets. Âge moyen: 74,7 ans.
Nb EI: 1523 dont 38% sérieux (0,7% fatals)
Évitabilité: 27,6%
Erreurs:
58,4% prescription initiale
60,8% suivi
21,1% observance
Évitabilité de la iatrogénie en milieu
ambulatoire Gurwitz et al. JAMA 2003
Médicaments impliqués:
CV 26%
Anti-infectieux 14,7%
Diurétiques 13,3%
Hypoglycémiants 10,9%
Anticoagulants 7,9%
SNC 4,3%
Étude EMIR 2007
Afssaps 2007, étude prospective à partir de 31 CRPV (63 CHG et CHU)
Étude sur 14 j consécutifs, services de Médecine
3,6% hospitalisations liées au médicament
30% cas= interaction médicamenteuse
Accidents= hémorragie (20%), neuropsy (11%), chutes(8%)
1/3 d’accidents évitables!
Iatrogénie:
principaux symptômes d’appel
- chutes,hypotension
- syndrome confusionnel,somnolence
-troubles hydroéléctrolytiques,
-insuffisance rénale aigue,
-Troubles du rythme/conduction
-Syndrome hémorragique
-Symptômes anticholinergiques
-hypoglycémie
-Troubles digestifs,
-toux, dyspnée
-hépatite,
-allergie
Comment améliorer la qualité des
prescriptions médicamenteuses:
HAS 2014
Effet bénéfique sur passage aux urgences et
réhospitalisations de:
Réfléxion sur stratégies thérapeutiques
Mesures pour la mise en œuvre et surveillance des
traitements
Passe par une meilleure coordination entre la ville et
l’hôpital
Passe par une meilleure connaissance du patient (son
entourage) sur la gestion de son traitement
Implique une expertise pluri professionnelle
Comment améliorer la qualité des
prescriptions médicamenteuses:
HAS 2014
Personne âgée
Médecin: évaluation
bénéfice/risque, suivi,
révision thérapeutique
pharmacien: alerte sur les ruptures de
soins,
repère les mésusages,
éduque
IDE:
mise en œuvre et surveillance du traitement,
Réseaux de santé
Comment améliorer la qualité des
prescriptions médicamenteuses:
Place de la conciliation médicamenteuse
Processus interactif et pluri professionnel qui garantit la continuité des soins en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en cours des patients
Recherche active d’informations sur les traitements du patient
Croisement d’au moins deux sources d’information
Comparaison du bilan des médicaments obtenu et de la prescription hospitalière
Caractérisation des écarts observés (intentionnel?)
Rédaction d’une nouvelle prescription
Comment améliorer la qualité des
prescriptions médicamenteuses:
notion de prescriptions inappropriées
Outils d’aide à la prescription:
Critères de BEERS
Liste de LAROCHE (2007)
STOPP-STARTversion2 (2015)
Comment améliorer la qualité des
prescriptions médicamenteuses:
éducation thérapeutique
Effet positif de l’éducation thérapeutique chez la personne âgée
Étude OMAGE, 2014
Rôle du médecin prescripteur
Rôle du pharmacien, qui dispense le traitement
Rôle des équipes qui assurent une éducation thérapeutique dans le cadre des pathologies chroniques (diabète, insuf, cardiaque…)
conclusion
Prescription médicamenteuse indispensable avec l’avance en âge , elle reste une chance
Cette prescription doit être réfléchie et réévaluée à chaque instant,
Importance de toutes les étapes: prescription, éducation, dispensation, observance,
Importance de l’entourage: qui fait quoi?, surveillance?
Ne pas en avoir peur mais… rester vigilant!
Savoir alerter le prescripteur si l’on observe
des erreurs!...