PRESENTACION HUANCAYO.pdf

8/18/2019 PRESENTACION HUANCAYO.pdf

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SEGURIDAD DE PACIENTE

CONCEPTO :

Reducción del riesgo de daño

innecesario asociado a la

atención sanitaria hasta un

mínimo aceptable.

El incremento de la seguridad

del paciente requiere tener en

c u e n t a t r e s o b j e t i v o s

complementarios:

! Identificar y analizar los

eventos adversos

! Prevenir los eventos adversos

! Reducir sus efectos


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DEFINICIONES

Evento adverso,

Daño producido en el paciente relacionado

con la asistencia sanitaria

Incidente

Suceso que no ha ocasionado daño

pero que es susceptible de provocarlo

en otras circunstancias.

COMPLICACION

Daño esperado en la evolución de la

historia natural de la enfermedad no

asociado a error humano o falla del

sistema

Evento centinela ,

Efecto adverso donde ocurre una muerte,

daño físico o sicológico, severo de

carácter permanente , que requiere

tratamiento continuado o cambio de

estilo de vida

Cultura de seguridad

Patrón integrado de comportamiento

individual y de la organización , basado

en creencias y valores compartidos , que

busca continuamente reducir al mínimo

el daño que podría sufrir el paciente

como consecuencia de los procesos de

atención


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ADMINISTRACION

Temor

COMPAÑEROS Y

EQUIPO

¿Que pensaran de

mi?

PACIENTES

Perdida dereputación

Culpa

Humillación

RabiaMiedo

Negación

IMPACTO EMOCIONAL DEL ERROR

UNO MISMO

Desasosiego

Falta de confianza

Baja autoestima


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SISTEMA DE NOTIFICACION

Es un sistema de reporte que

permite la identificación de

eventos adversos e incidentes

que ocurren durante la atención

de salud a fin de realizar un

análisis a profundidad de los

factores que contribuyen a la

presentación del evento o

incidente

Sistemas de notificación de eventos adversos

e incidentes

Estudios epidemiológicos

Divulgación de buenas prácticas

Programas de mantenimiento

Entrenamiento (conocimiento, actitudes y

habilidades):

Formación inicial y continuada

Práctica clínica fundamentada en la

evidencia

Guías clínicas

Cambio cultural orientado hacia la Calidad y

seguridad

Comunicación

Participación de los pacientes en la toma de

decisiones

Aspectos clave para la reducción de

los riesgos asistenciales


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Sólo se notifican el

5 de los eventos

adversos que se

producen.

BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN


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BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN

La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.

La falta de conocimiento de qué se debe documentar y

porqué.

La percepción de que el paciente puede ser indemne al error.

Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.

La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.

Pérdida de autoestima.

Los profesionales sienten que están demasiado ocupados

para documentar.

La falta de “feedback” cuando se produce una notificación.


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CARACTERÍSTICAS DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN

DE EVENTOS ADVERSOS

No punitivo No debe producir temor a sanciones o represalias

Confidencial Paciente, informador e institución

Independiente Independiente de la autoridad con capacidad de castigar

al informador o su organización

Análisis por expertos Valorando las circunstancias del suceso reportado.

Ágil Envío de recomendaciones a las personas que las

precisen. Especialmente en riesgos importantes

Orientado hacia el sistema Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el

sistema, los procesos y los recursos,

Sensible La oficina que recibe los informes debe ser capaz de

difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con

las organizaciones implicadas


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SUGERENCIAS PARA EVITAR ERRORES

Evitar interrupciones frecuentes.

Limitación de las horas de trabajo continuado.

Entrenamiento supervisado, en la realización de determinados

procedimientos.

Cultura de debatir los errores.

Conocimiento preciso de datos, equipos y determinados dispositivos y

tratamientos de urgencia.

Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo

Mejorar la comunicación verbal entre el equipo y con los pacientes y

sus familias

Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo:

Diseño de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos de

trabajo sencillos

Limitación de los fármacos que se pueden utilizar.


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ANALISIS CAUSAL DE EVENTOS ADVERSOS

MITOS :

"

Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos

" El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los

efectos adversos

OBJETIVOS :

# Aprender de los errores

#

Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias


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SISTEMA DE ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS

Se fundamente en dos conceptos :

# El error debe ser entendido como una parte normal en cualquier sistema donde el ser

humano y la tecnología interactúen . Es importante comprender que los errores no pueden

ser absolutamente evitados , pero por medio de la implementación de estrategias pueden

llegar a ser manejables .

# El error humano ,es causa o factor contribuyente en la mayoría de accidentes o incidentes ,

pero que esos errores son cometidos por personas competentes y sin intención de generar o

involucrarse en un accidente

Importancia de implementar un sistema de Gestión de Riesgo

Para disminuir los principales costos tangibles

El sistema de salud por:

$ Estancia hospitalaria

$ Pago de indemnizaciones

$ Costos de prima de seguros

El paciente por:

$ Perdida de capacidad laboral y de ingresos económicos

La sociedad por:

$ Incapacidad temporal o total

$ Pensiones

$ Incremento de costos debido a la asistencia a crónicos y discapacitados por EA

$


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"#$%& '%()*%*+,-. /+ (.*0& 1*

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• Seleccione a los responsables del proceso.

•

Participación de empleados, directivos y diversas áreas involucrar

a entes reguladores.

• Seleccione un proceso de investigación que sistemáticamente

determine los factores contribuyentes y desarrolle una solución .

• Defina políticas y el proceso de investigación de eventos

corporativo, razonable, consistente y riguroso.

• Implemente un sistema voluntario de reportes Reporte breve).

• Defina criterios para filtrar y determinar qué eventos serán

investigados.

• Plan de Mejora

• Monitoreo de las mejoras necesarias


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• Informe a todo el personal del estado de estas mejoras. boletines,

web, reuniones, y póster).

• Crear una base de datos para documentar la información de la

investigación y medidas de cambio.

• Los eventos y factores contribuyentes deberían ser clasificados de

acuerdo a un sistema estandarizado de modo que los datos se puedan

analizar, resumir y clasificar.

• Use técnicas de evaluación de riesgos para cuantificar la probabilidad y

severidad de eventos específicos.

• Desarrolle el sistema de modo que incluya reportes de eventos

potenciales, también conocidos como amenazas.


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"C$MO SABER SI EST5 FUNCIONANDO ?

Se recomienda analizar lo siguiente:

Los eventos son investigados para comprender los factores contribuyentes, y

se desarrollan acciones correctivas para reducir la probabilidad de futuras

ocurrencias.

Los desapegos a los procedimientos existentes se descubren durante las

investigaciones y son corregidos.

La cantidad de eventos causados por el desempeño humano disminuye.

Ahorra tiempo y dinero con una disminución en los eventos adversos y sus

consecuencias.

El personal está hablando de los eventos, los factores contribuyentes y de las

acciones correctivas.

Resultados positivos en auditorías internas.

Todas las partes, progresivamente, aceptan sistemas de reportes voluntarios.


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%&1*)&0 1* '+2*0,'3-#'$+ 1* *2*+,&0 -12*.0&0

%&1*)& 06*))

oftware (S)

Procedimientos, soporte,l"gico, simbolog # a etc.

Hardware (H), Maquinas, equipos.

Environment (E), Medio ambiente y

circunstancias operativas.

Liveware (L), Hombre en el puesto de

trabajo

Se visualiza la interrelación entre los

componentes No abarca las relaciones que

se producen fuera de los factores humanos


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Los errores son inevitables, lo que importa es como

respondemos ante estos


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PROTOCOLO DE LONDRES

# Garantiza amplia investigaci;n y an


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EL ENFOQUE DEL PROTOCOLO DE LONDRES SE BASA

EN EL MODELO DE JAMES REASON


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• El primer paso en cualquier análisis es identificar las fallas activas –

actos u omisiones cometidos por los que se encuentran al final del

sistema (pilotos, controladores, anestesistas, cirujanos, enfermeras,

etc), cuyas acciones pueden tener consecuencias negativas inmediatas.

•

Se investigan las condiciones en las que se producen errores y el más

amplio contexto organizacional, que son conocidos como factores que

contribuyen a ello.

• Estas condiciones incluyen factores como el alto volumen de trabajo y lafatiga, la insuficiencia de conocimientos, capacidad o experiencia;

inadecuada supervisión o instrucción, un ambiente estresante; cambios

rápidos dentro de una organización, los sistemas inadecuados de

comunicación, la mala planificación y la programación; insuficiente

mantenimiento de los equipos y edificios. Estos son los factores que

influyen en el desempeño del personal, y que puede precipitar errores y

afectar a los resultados de los pacientes.


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*+:&8/* @-+5)'0'0 1* #-/0- .-A9@

Agrupa las herramientas de investigaci;n y an


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El protocolo deLondres: Amplío

el modelo de

Reason y lo

adaptó para la

atención médica,Clasificación de

error según los

factores que

afectan la

práctica clínica


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MODELO DE INVESTIGACION Y ANALISIS

DE EVENTOS ADVERSOS EN LAS GUIAS

DE PRACTICAS SEGURAS


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BUENAS

PRACTICAS


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PRACTICAS SEGURAS PARA LA PREVENCIÓN Y

REDUCCIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS.

PREVENCION

INTERVENCION

MITIGACION

ANALISIS

CAUSA RAIZ

PLAN DE

INTERVENCION

PARA LA MEJORA

1. Identificación

del paciente

en Riesgo de

caída: escala

Downton,

Macdems

2. Aplicar

Medidas de

prevención:

Factores deriesgo

1. Atención,

valoración ycuidados

específicos.

2. Notificación

3. Reporte

1. Comité de

análisis deEventos

Adversos.

2. Análisis según

Protocolo de

Londres

(Directiva )

1. Elaborar el Plan demejora .

2. Monitoreo,

supervisión y

evaluación de la

implementación.3.

Informe de avances

y logros.


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PRACTICAS SEGURAS PARA LA PREVENCIÓN Y

REDUCCIÓN DE RIESGO DE ULCERAS POR

PRESIÓN

PREVENCION MITIGACION ANALISIS

CAUSA RAIZ

PLAN DE

MEJORA

PREVENCION

INTERVENCION

MITIGACION

ANALISIS

CAUSA RAIZ

PLAN DE

INTERVENCION

PARA LA MEJORA1. Identificación

del paciente en

Riesgo de UPP:

escala Norton.

2. Implementar

medidas y

estrategias de

prevención

1.

Registro ynotificación.

2. Intervención

inicial y cuidado

de UPP

3. Prevención delincremento del

grado de UPP

1.

Comité de

análisis de

Eventos

Adversos.

2. Análisis según

Protocolo de

Londres(Directiva )

1. Elaborar el Plan demejora .

2.

Monitoreo,

supervisión y

evaluación de la

implementación

3.

Informe de avancesy logros.


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GUÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN CORRECTA DE

MEDICAMENTOS.

PLAN DE

MEJORA

PREVENCION

INTERVENCION

MITIGACION

ANALISIS

CAUSA RAIZ

PLAN DE

INTERVENCION

PARA LA MEJORA

1. Relacionadas a la

prescripción del

medicamento

2.

Relacionadas a la

trascripción de la

orden medica.

3. Relacionadas con

la dispensación

4. Relacionadas con

la administración :5 Correctos y 5 Yo

1. Intervención de

enfermería

2.

Notificación deerror en la

administración

3. Notificación de

reacciones

adversas.

1. Comité de análisis

de Eventos

Adversos.

2. Análisis según

Protocolo de

Londres (Directiva )

3. Notificación de

Evento centinela aComité

1.

Elaborar el Plan demejora .

2. Monitoreo,

supervisión y

evaluación de la

implementación3. Informe de avances

y logros


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PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN

CORRECTA DEL PACIENTE.

PREVENCION

INTERVENCION ANALISIS :IDENTIFIC

ACION ERRONEA

PLAN DE

INTERVENCION

PARA LA MEJORA1. Identificación

documental del

paciente.

2.

Identificaciónverbal

3. Identificación

física mediante

pulsera.

4. Medidas de

prevención:

factores de riesgo

Identificación

física mediante

pulsera:

1.

Admisiónprogramada

2.

Recién nacido

3.

Admisión

emergencia

4.

Situaciones

especiales.

1. Análisis según

Protocolo deLondres

(Directiva )

1.

Elaborar el Plan demejora .

2. Monitoreo,

supervisión y

evaluación de la

implementación3. Informe de avances

y logros


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RUTA PARA INVESTIGAR Y ANALIZAR EVENTOS ADVERSOS EN

LAS GUÍAS DE PRACTICAS SEGURAS


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36/49


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38/49

ANEXO 8

ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS

ANEXO 9


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PAUTAS PARA LA ENTREVISTA


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41/49


42/49


43/49

NPSA: Agencia Nacional de seguridad del paciente

ANEXO 12


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N° FACTORESCONTRIBUYENTES

ACCIONES INSEGURAS (causas identificadas)SEGUN FACTORES CONTRIBUYENTES

BARRERAS DE SEGURIDAD PORACCION INSEGURA

1 Factores Individuales

2 Factores de Equipo y Sociales

3 Factores de Comunicación

4 Factores Ligados a la Tarea

5 Condiciones de Trabajo

6 Factores del Paciente

7

Factores Estrategicos y

Organizativos

(Factores Latentes)

8Factores Ligados al

Equipamiento y Recursos

9Factores Ligados a la

Formación

[1]Análisis de Causa Raíz: Esquema de Clasificación de los Factores Contribuyentes. Del documento Seven steps to pa cient safety . National PatientSafety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS). UK. July 2004. Traducción y resumen: Miguel Recio S. Agencia de Calidad. Ministerio deCalidad y Consumo. España.

Red Asistencial:Centro Asistencial:Servicio:

IDENTIFICACIÓN DE ACCIONES INSEGURAS Y DEFINICIÓN DE BARRERAS DE SEGURIDAD

Evento Adverso:


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ASPECTOS CLAVES PARA LA REDUCCION

DE RIESGOS

1. Mejora del conocimiento: difusión de buenas prácticas

2.

Condiciones de trabajo: organización, definición de funciones,

jornadas adecuadas de trabajo, supervisión, programas de

mantenimiento de equipos.

3. Entrenamiento: conocimiento, actitudes, y habilidades

4.

Cambio cultural: calidad y seguridad, comunicación ,

evaluación y rendimiento.


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Documents

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