Presentasi Lapus Nefrolitiasis

8/17/2019 Presentasi Lapus Nefrolitiasis

1/46

Nefrolitiasis dengan CKD stadium V

Hani rahmantyo Akbar


2/46

Pendahuluan

Batu Saluran Kemih merupakan keadaanpatologis karena adanya masa keras sepertibatu yang terbentuk disepanjang salurankencing dan dapat menyebabkan nyeri,

perdarahan, atau infeksi pada salurankencing.

Lokasi batu saluran kemih dijumpai khas di

kaliks atau pelvis (nefrolitiasis) dan bila keluarakan terhenti di ureter atau di kandung kemih(vesikolitiasis) (obbins, !""#).


3/46

Pendahuluan

$enyakit ini menyerang sekitar %& dariseluruh populasi, dengan rasio pria'anita %*dan penyakit ini disertai morbiditas yangbesar karena rasa nyeri (+isher, *#).

-i merika Serikat /'*"& penduduknyamenderita penyakit ini, sedangkan di seluruhdunia rata'rata terdapat *'!& penduduk yang

menderita batu saluran kemih. $enyakit inimerupakan tiga penyakit terbanyak dibidangurologi disamping infeksi saluran kemih danpembesaran prostat ($urnomo, !"**).


4/46

Pendahuluan

Batu saluran kemih dapat menyebabkankerusakan atau gangguan fungsi ginjal karenamenyumbat aliran urine. 0ika penyumbatan iniberlangsung lama, pada akhirnya akan terjadi

kerusakan ginjal (gagal ginjal) (-epkes, !""#).


5/46

Identitas pasien

1ama +n. 1g 1omor 2 #".%3.%*

+anggal 2S !% gustus !"*/

4mur %* tahun

lamat Kalen + * 5 *, Blora

$endidikan terakhir S2

Suku 0aa

Bangsa 6ndonesia


6/46

Anamnesis K4 1yeri pinggang kiri menjalar ke perut tengah bagian

baah

$asien datang ke 67- S2L rujukan dari $K4 8epu dengankeluhan nyeri pinggang kiri menjalar ke perut bagian tengahbaah. 1yeri pinggang kiri dirasakan terus menerus sejak 3hari yang lalu. $asien diraat di $K4 8epu selama 3 harikarena keluhan nyeri pinggangnya tetapi keluhan tidakmembaik. iayat kencing batu dan pasir 9 !" tahun,kambuh'kambuhan. BK arna coklat sejak kurang lebih *

bulan ini. 1yeri selama berkemih : ,terasa semakin kemengdi bagian pinggan saat kencing. $asien juga merasa seringnggereges * bulan ini. 2ual : muntah *; di ambulan isimakanan arnanya jernih. $asien juga merasakan perutnyasebah sejak * minggu ini. Batuk < sesak ' . Kaki bengkak '.

BB tidak ada keluhan.


7/46

iayat $enyakit -ahulu ($-) =ipertensi 9 / tahun tidak rutin kontrol dan

minum obat

-2 disangkal

iayat $enyakit Keluarga ($K)

=ipertensi, diabetes mellitus dan batu salurankemih dalam keluarga disangkal

iayat Sosial +idak merokok


8/46

Pemeriksaan Fisik Keadaan 4mum tampak lemah

78S %/>

Kesadaran 8ompos 2entis

BB >/ Kg

+B '

?ital sign +ekanan -arah *>!@A> mm=g

1adi #;@ menit Suhu 3>.A 8

!% ;@menit

Kepala@ leher

6nspeksi anemis :, ikterus ', sianosis ', dyspsneu ', mata coong


9/46

+horak

$aru 6nspeksi $ergerakan dinding dada simetris, retraksi ', spider nevi',

ginekomastia '

$alpasi $ergerakan dinding dada simetris, krepitasi ', stem fremitus ' $erkusi Sonor@sonor

uskultasi Suara nafas vesikuler@vesikuler, h '@', 5h '@'

0antung

6nspeksi ictus cordis ('), voussure cardiac (') $alpasi ictus cordis tidak kuat angkat, thrill@fremissment (')

$erkusi 1ormal

uskultasi S*S! +unggal, 2urmur ', gallop <

bdomen 6nspeksi at

$alpasi 1yeri tekan : et regio suprapubic, hepar membesar ',undulasi ', acites ', shifting dullness ', ballotment test ', mc burneysign ', psoas sign ',obturator sign '

$erkusi +impani

uskultasi B4 : 1, meterosimus <


10/46

Laboratorium (24 Agustus 2015)Darah lengkap

Leukosit *!.A (%." '**.") =

1eutropil A3." (%." < >#.") =

Limposit *3.* (!/." ' 33.") L

2onosit *.# (3." < #.") L

CosinoDl ".> (*." < !.") L

BasoDl *.> ("." < *.") =

Critrosit 3.!/ (3.A" < /.3") L

=emoglobin A." (*%." < *A.") L

=ematokrit !3./ (%"." < /%.") L

28? #!.3" (A#."" < *""."") L

28= !%.>" (!A."" < 3>."")L

28=8 3%."" (3*."" < 3#."") -5 ** (*" < *>./)

+rombosit 3*% (*/" < %/")

Laju endap darah * jam #> (" '*) =

Laju endap darah ! jam " (*'/) =

Faal Ginjal

4rea %%> mg@dl (*" < /") =

Serum 8reatinin !3." mg@dl (".A <*./) =

4ric acid *3." (3.* < #.) =

Elektrolit

Kalium serum 3./ mmol@L (3.>

'/./) L 1atrium serum **/ mmol@L (*3/

< *//)L

8lorida serum #% mmol@L (#" <*"A)

pemeriksaan tambahan

7- **" 1


11/46


12/46

Pemeriksaan Radiologi

-eskripsi Eoto thora; $

8or 4kuran dan bentuk terkesan normal

$ulmo +ak nampak DbroinDltrat

Kedua sinus phrenicocostalis tajam, tulang dansoft tissue tak nampak kelainan

Kesimpulan foto thora; tampak normal


13/46

Foto BOF dan LLD


14/46

SOAP HARIAN

g u ect ve ect ve ssessment ann ng


15/46

g u ect ve ect ve ssessment ann ng25-08-

2015

' Keluhannyeripinggangkiri menjalarke peruttengahbaah :'Badanterasalemas'2ual : danmuntah :*; isimakanan

semalam'+idak nafsumakan

+- *#"@A!1 #!;

+ 3> !";K4 lemah

GCS : 456

K/L: a+/i-/c-/d-

Tho : sim, ret -/-

P : es/es, rh-/-, !h-/-

C : S1S2 t"#$$a%, m"rm"r-, $a%%o&-

'(d : soe&%, met-, )*+ , KC' +/+, #eri

te.a# + et re$io s"&ra&"(ic ascites -, mc ("r#e

si$# -/L : tt(

t : a-/i-/e-, a.ra% K, C3T 2=b A." g@dlLeuko *!,/4rea %%>S8 !34 *3

1efrolitiasis bilateralde;t dansin: anemia: 8K-

P%a##i#$ Tera&i

' 6nf. 1acl /"" cc@hari' 6nj. SulperaFone 3;*' 6nj ranitidin !;*' 6nj ceteron 3;*' $ro tranfusi $8 ! bag * bag @hari' $ro =- reguler setiaphari mulai besok' $ro op nephrolitotomy

26-08-

2015

'Badanmasihterasalemas

' 2ualmuntah (')sudah tidakada'1yeripunggungmenjalar keperut

tengahbaah

+- *%/@#!1 # ;

+ 3# 8 !" ;78S %/>

K/L: a+/i-/c-/d-Tho : sim, ret -/-

P : es/es, rh-/-, !h-/-

C : S1S2 t"#$$a%, m"rm"r-, $a%%o&-

'(d : soe&%, met-, )*+ , KC' +/+, #eri

te.a# + et re$io s"&ra&"(ic ascites -, mc ("r#e

si$# -/L : tt(

t : a-/i-/e-, a.ra% K, C3T 2=b A," g@dl

Serum creatinin A,/ mg@dl

1efrolitiasis bilateralde;t dansin

: anemia: 8K-

6nf. $G /""cc@ hari6nf. 1acl /""cc@hari6nj. SulperaFone 3;*6nj ranitidin !;*

6nj ceteronp.o Eolavit 3;*p.o 2altover 3;*=- hari ini post =-cek -L,E+

+ranfusi $8 ke 6$uasa pre op

Tgl Subjective Objective Assessment Planning


16/46

Tgl Subjective Objective Assessment Planning

2-8-2015 '$ost =- 6Badanmasihterasalemah'Sejak

semalamdemam :'2ualmuntah (')1yeri sudahsedikitberkurang'semalam

tidak jadi opkarenafebris danS8 masihtinggi

+- *%/@! + 3A,>1 # !" ;K4 lemah

GCS : 456

K/L: a+/i-/c-/d-Tho : sim, ret -/-

P : es/es, rh-/-, !h-/-

C : S1S2 t"#$$a%, m"rm"r-, $a%%o&-

'(d : soe&%, met-, )*+ , #eri te.a# -,

ascites -, mc ("r#e si$# -/L : tt(

t : a-/i-/e-, a.ra% K, C3T 2

=b ,#

S.8 #,A

1efrolitiasis bilateralde;t dansin: anemia: 8K-

6nf. 1acl /"" cc@hari6nj meropenem 3;*6nj. SulperaFone 3;*6nj ranitidin !;*6nj ceteron 3;*$ro =- ke 66 target S8

H/,"$ost =- cek SC, 7-, -L,B41

+ranfusi $8 ke 66$ro op bila S8 H/." dantidak febris

28-08-

2015

'post =- 66'semalamtidak jadi op

lagi karenamasih febris'mual muntah(')'nyeripinggangmenjalar (:)kadang terasakemeng

' demam :naik turun,terutama

+- *3*@#A1 #A

+ 3#,A

!";GCS : 456

K/L: a-/i-/c-/d-

Tho : sim, ret -/-

P : es/es, rh-/-, !h-/-

C : S1S2 t"#$$a%, m"rm"r-, $a%%o&-

'(d : soe&%, met-, )*+ , #eri te.a#- /L

: tt(t : a-/i-/e-, a.ra% K, C3T 2

1efrolitiasis bilateralde;t dan

sin: anemia: 8K-

6nf 1acl /"" cc@ hari-iet +K$ !*"" Kal.$rotein ",A g@kgBB@hari

6nj meropenem 3;*6nj. SulperaFone 3;*6nj ranitidin !;*6nj ceteron 3;*6nj antrain 3;*


17/46

TINJAUAN PUSTAKA


18/46

Anatomi ginjal enal 8apsule (Eibrous

8apsule) 8orte;terletak diantara

renal capsule dan2edulla.

2edulla berada

dibaah 8orte;. Bagianini merupakan area yangberisi A sampai *A bagianberbentuk kerucut(piramid)

$elvis renalis

berada ditengah tiap ginjal sebagaisaluran tempat urinmengalir dari ginjal ke ureter kandung kemih.


19/46

enal 8apsule melindungi dinding luar danmasuk melalui bagian cekung ginjal yangdikenal dengan sinus. Sinus berisi pembuluhutama yang mengangkut urin dan pembuluh

arteri dan venna yang menyuplai jaringandengan nutrisi dan oksigen.

2edula 4jung dari tiap pyramid (papilla) menuju pada 8alyces di pusat tengah ginjal.

$ermukaan papilla memiliki penampilan sepertisaringan karena banyaknya lubang'lubang keciltempat dimana tetesan urin leat.


20/46

Batu ginjal

-eDnisiBatu ginjal adalah massa keras seperti batu

yang terbentuk di tubuli ginjal kemudianberada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal,

dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruhkaliks ginjal.

$roses pembentukan batu nefrolithiasis


21/46

Etiologi

+erbentuknya batu saluran kemih diduga adahubungannya dengan gangguan aliran urin,gangguan metabolik, infeksi saluran kemih,dehidrasi, dan keadaan'keadaan lain yang masihbelum terungkap (idiopatik).

Faktor intrinsik itu antara lain adalah =erediter (keturunan) $enyakit ini diduga diturunkan

dari orang tuanya.

4mur $enyakit ini paling sering didapatkan padausia 3"'/" tahun.

0enis kelamin 0umlah pasien laki'laki tiga kali lebihbanyak dibandingkan dengan pasien perempuan.


22/46

faktor ekstrinsik diantaranya adalah 7eograD $ada beberapa daerah menunjukkanangka kejadian batu saluran J sedangkaan diBantu di frika Selatan hampir tidak dijumpaipenyakit batu saluran kemih.

6klim dan temperature

supan air Kurangnya asupan air dan tingginyakadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi

-iet -iet tinggi purin, oksalat dan kalsium

$ekerjaan sering dijumpai pada orang yangpekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas


23/46

Patofisiologi Batu terdiri atas kristal'kristal yang tersusun oleh bahan'

bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalamurin.

Kristal'kristal tersebut tetap berada dalam keadaan

metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak adakeadaan'keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinyapresipitasi kristal

2etastabel dipengaruhi oleh

Suhu p= larutan

koloid di dalam urin

laju aliran urin di dalam saluran kemih

danya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak

sebagai inti batu.


24/46

Kristal'kristal yang saling mengadakanpresipitasi membentuk inti batu (nukleasi) kemudian akan mengadakan agregasi menarik bahan'bahan lain sehingga menjadikristal yang lebih besar

agregat kristal menempel pada epitelsaluran kemih (membentuk retensi kristal)

dari sini bahan'bahan lain diendapkan padaagregat itu sehingga membentuk batu yangcukup besar untuk menyumbat saluran kemih.


25/46

Klasifikasi

a) Batu migrasi

Batu migrasi berasal dari ginjal, bergerak jatuhke saluran kemih baah ginjal dan dapatmenetap di kandung kemih (uk batu H * cm)

b) Batu primer idiopatik dan batu endemik

Batu endemik terjadi pada anak'anak denganmalnutrisi tanpa adanya kelainanpengosongan kandung kemih atau kelainanaliran urin.

c) Batu sekunder

Batu sekunder sering terjadi pada orangdeasa dengan stasis urin. Stasis urin adalahpenyumbatan atau perlambatan aliran urin.

$ada laki'laki, stasis urin utamanya disebabkan


26/46

Komposisi batu pada umumnya mengandung unsurkalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat,magnesium'amonium'fosfat (2$), ;anthyn, dansistin, silikat, dan senyaa lainnya.

Kandungan batu ginjal kebanyakan terdiri dari

#/ & kalsium. */ & batu tripe@batu struvit (2agnesium monium

Eosfat).

> & batu asam urat.

*'! & sistin (cystine).

Batu kalsium terdiri dari kalsium oksalat, kalsiumfosfat, atau campuran dari keduanya.


27/46

Manifestasi klinis

nyeri pada pinggang

1yeri bisa merupakannyeri kolik ataupun bukan kolik. 1yeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot

polos sistem kalises meningkat dalam usaha untukmengeluarkan batu dari saluran kemih.

1yeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsulginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksipada ginjal.


28/46

Diagnosis namnesis

$emeriksaan Dsik

$emeriksaan penunjang Eoto polos abdomen

6ntravenus pyelogram 4S7

4L mencari hematuria dan kristal.

nalisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.

Kultur urin untuk mecari adanya infeksi sekunder.

7e#is )at" 3adioo&asitas

Ka%si"m &a.

'P Semio&a.

*rat/Sisti# o# o&a.


29/46

Terapi

Konservatif bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancaraliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa

2inum sehingga diuresis ! liter@ hari

' blocker

1S6-

Batas lama terapi konservatif adalah >minggu.

Syarat untuk observasi adalah beratringannya keluhan pasien, ada tidaknyainfeksi dan obstruksi. danya kolikberulang atau 6SK menyebabkan observasi

bukan merupakan pilihan.


30/46

CS5L (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy ) Dengan CS5L sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya

diberi obat penangkal nyeri. $asien akan berbaring di suatu alatdan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya

Cndourologi tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran

kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudianmengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yangdimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.

lat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecilpada kulit (perkutan).


31/46

Endourologi

$1L ($ercutaneous 1ephro Litholapa;y) mengeluarkan batu yang berada di dalamsaluran ginjal dengan cara memasukkan alatendoskopi ke sistem kalises melalui insisipada kulit.

Litotripsi memecah batu buli'buli atau batuuretra dengan memasukkan alat pemecahbatu@litotriptor ke dalam buli'buli.

4reteroskopi atau uretero'renoskopi Ckstraksi dormia mengeluarkan batu ureter

dengan menjaringnya melalui alat keranjang-ormia.


32/46

Bedah +erbuka

-i tempat yang belum mempunyai fasilitasyang memadai untuk tindakan'tindakanendourologi, laparoskopi, maupun CS5L,

pengambilan batu masih dilakukan melaluipembedahan terbuka.

$embedahan terbuka itu antara lain adalah pielolitotomi

nefrolitotomi


33/46

PEMBAHASAN


34/46

-ari hasil anamnesis dan pemeriksaan Dsik danpemeriksaan penunjang pasien ini didiagnosisnefrolitiasis batu staghorn bilateral dengan 8K-

K4 1yeri pinggang kiri, terasa kemeng, terusmenerus menandakan baha sumber nyeriberasal dari area retroperitoneal, paling sering

akibat regangan kapsul ginjal. =al ini diperkuatdengan disangkalnya keluhan yang biasanyamenyertai penyakit saluran cerna sepertigangguan BB.

$ada regio costovertebrae angle de;tra dansinistra terdapat nyeri ketok +emuan inimenambah data yang mendukung bahakemungkinan baha permasalahan bersumber

dari ginjal.


35/46

$ada pemeriksaan palpasi ginjal sinistrateraba membesar hal ini menandakankemungkinan telah terjadi hidronefrosis padaginjal kiri kemungkinan telah terjadisumbatan

$ada pemeriksaan kimia faal ginjal didapatkanureum (%%> mg@dl) dan kreatinin (!3." mg@dl)

yang tinggi, hal ini menandakan telah terjadigangguan berarti fungsi ginjal.


36/46

Diagnosis (PGK) mengacu pada kriteriaK/DOQI

*. Kerusakan ginjal 3 bulan, yaitu kelainanstruktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan penurunan laju ltrasi glomerolus berdasarkan kelainan patologik atau petandakerusakan ginjal seperti kelainan pada komposisi

darah atau urin atau kelainan pada pemeriksaanpencitraan.

!. Laju Dltrasi glomerolus H >" ml@min@*,#3 m3

selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakanginjal. $7K diklasiDkasikan berdasarkan oleh lajuDltrasi glomerolus, yaitu stadium yang lebih tinggimenunjukkan nilai laju Dltrasi glomerolus yanglebih rendah, berdasarkan ada atau tidaknyapenyakit ginjal.


37/46

Stadium penyakit ginjal kronis:

$asien ini didiagnosis dengan $7K stadium ?ec. -K-. Berdasarkan rumus 8ockroft 7ault,LE7 pasien saat ini adalahM 3,AA ml/menit/1,73 m3


38/46

-asar diagnosis nofrolitiasis bilateral $adapemeriksaan radiologis B1N tampakbayangan radioopaOue pada linea paravertebrae sinistra setinggi Lumbal 66'666 4kuran% ; 3 cm dan linea para vertebrae de;trasetinggi lumal 666'6? ukuran ! ; * cm. Besarkemungkinan baha bayangan radioopaOueini merupakan batu ginjal staghorn bilateralkanan dan kiri.

i i i j didi i d hi k ik i ik


39/46

$asien ini juga didiagnosa anemia sedang hipokrom mikrositik ec. $7K.

Sesuai dengan umur pasien maka kadar B8 3.*/ juta@mm3, =b A," gr@dL, =8+!3./ & berada dibaah normal.

-erajat anemia pada pasien ini adalah anemia sedang kadar =b A." gr@dl

28? #!.3" (A"'%), 28= !%.>" pg (!#'3!) 28=8 3%."". hipokrom mikrositik


40/46

$enyebab utama terjadinya anemia pada $7Kadalah penurunan produksi eritropoietin olehginjal.

kan tetapi banyak faktor non renal yang ikut

berkontribusi antara lain infeksi dan inamasi

masa hidup eritrosit yang memendek uremia

faktor'faktor yang berpotensi menurunkan fungsi

sumsum tulang seperti defesiensi besi, asam folat,toksisitas aluminium dan hiperparatiroidism.

+ekanan darah pasien *>!@A> mm=g


41/46

+ekanan darah pasien *>!@A> mm=g berdasarkan klasiDkasi hipertensi menurut 018# maka pasien ini diklasiDkasi dalamhipertensi stadium 66.

+- M 8N ; S?-imana jika salah satu atau keduanya meningkat maka akanmenyebabkan peningkatan tekanan darah.$ada $7K kedua faktor tersebut mengalami peningkatan yangdisebabkan karena penurunan fungsi ginjal.$enyebab utama hipertensi pada $7K adalah ketidakmampuanginjal mengekskresikan natrium dan air =al ini akan menyebabkanair yang berada di ekstraseluler akan berpindah ke pembuluh darahuntuk menyesuaikan osmolaritas darah, sehingga volume darah akanbertambah dan menyebabkan peningkatan curah jantung.


42/46

$eningkatan resistensi vaskular pada $7K dipengaruhi

oleh beberapa hal $ada $7K terjadi disregulasi sistem renin angiotensin yang

disebabkan oleh iskemia pada aparatus jukstaglomerolus ketidakadekuatan pengaktifan renin terhadap rangsangannatrium

aktivitas berlebihan dari sistem saraf simpatis yang terjadiakibat peningkatan sensitiDtas kemoreseptor ginjal terhadaptoksin uremic dan aerent lim mengaktifkan sistem sarafsimpatik sentral

peningkatan vasopresor (Endothelin ! dan "hromoxane# dan

penurunan vasodilator ($itric %xide# =iperfosfatemia =iperparatiod sekunder peningkatan

resistensi vaskular melalui peningkatan kalsium intraseluler,efek langsung terhadap sekresi renin, dan sensitisasi otot polospembuluh darah terhadap vasopresor.


43/46

TERAPI $emberian carian pada pasien

$7K

pengendaliankeseimbangan air dan garamproduksi urin !% jam ditambah/"" ml.

-iet pada pasien $7K

-iet rendah protein dan tinggi

kalori dibatasi ",>'",Agram@kgBB@hari. -an kebutuhankalori minimal 3/ kcal@kgBB@hari

ekomendasi dari K'-NP6 untukmempertahankan keadaan klinikstabil pada pasien gagal ginjal

setelah dilakukan =- reguler *,!gram protein@kgBB@hr

-iet rendah protein akan menurunkanhasil katabolisme protein dan asamamino berupa ureum, fosfat dantoksin uremik lainnya yang tidakdapat diekskresikan oleh ginjal.

$enatalaksanaan pada pasien ini

diberikan 6?E- 1acl /"" cc@hari

diet +K$ !*"" kal

protein ",A

g@kgBB@hari

+ i li i t tihi t i Kasus


44/46

+erapi lini pertama antihipertensiadalah golongan 8C 6nhibitor dapat memperbaiki perubahanglomerulus berkaitan denganpenurunan tekanan hidrostatikglomerulus

Kombinasi yang disukai untukhipertensi pada -2 adalah 8Cinhibitor :88B

+arget terapi pada pasien hipertensi

dengan $7K adalah H *3"@A". -i tempat yang belum mempunyai

fasilitas yang memadai untuktindakan'tindakan endourologi,laparoskopi, maupun CS5L, pilihanutama pengambilan batu masihdilakukan melalui pembedahanterbuka (nefrolitotomi)

+idak diberikanantihipertensi

$ro $8 ! bag * bag

@hari $ro =- reguler setiap hari

$ro op nefrolitotmy


45/46

HD reguler

6ndikasi Sindrom uremia

=ipertensi sulit terkontrol

Nverload cairan

$ersiapan preoperasi Nliguria'anuria (3'/ hari)

B41 J *!" mg@dl dan kreatinin J *"mg@dl


46/46

+C62 KS6=

Documents

Presentasi Lapus Nefrolitiasis