DIRETTORE

DIPARTIMENTO CARDIO TORACO VASCOLARE

DIPARTIMENTO AREA CRITICA

U. O. C. CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE

A. O. U. “O.O.R.R. S. Giovanni di Dio e Ruggi D’ Aragona”

Salernorno

CHIRURGIA VASCOLARE

Giancarlo Accarino

A. O. U. “O.O.R.R. S. Giovanni di Dio e Ruggi D’ Aragona” Salerno

DIPARTIMENTO CARDIO TORACO VASCOLARE DIPARTIMENTO AREA CRITICA

U. O. C. CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE

Direttore: Giancarlo Accarino

PATOLOGIA VENOSA

Controindicazioni all’intervento chirurgico

• Intervenire sui sintomi

Ulcere

• Prevenzione delle complicanze Tromboflebiti

TVP

• Estetico

Scopo del trattamento

EP

Chirurgia Vascolare Salerno

Chirurgia Vascolare Salerno

Inquadramento della patologia trombotica venosa

• TROMBOSI VENOSA PROFONDA DEGLI ARTI- Arti Inferiori a) Prossimale Cavale, Iliaca, Ileo-femorale,

Poplitea

b) Distale vene tibilali, del soleo

- Arti Superiori

• TROMBOSI VENOSA IN SEDI INUSUALI Viscerali, Seni venosicerebrali

• TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE O TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE

• VARICOFLEBITI

v. cava inf.

v. tib post

v. pop.

v. fem sup

v.fem. com

v. iliaca est.

v. tib ant

v. peroniera

v. iliaca com

TROMBOSIVENOSA PROSSIMALE

TROMBOSIVENOSA DISTALE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

DIFFERENZIAZIONE PER SEDE

Tromboflebite Superficiale

Tromboflebite Profonda

Varicoflebite

- Malattia comune in una vasta gamma di popolazioni

- Spesso silente, ma sempre potenzialmente fatale (EP)

- Le conseguenze a lungo termine (SPT e ricadute)

portano a malattia cronica

- Anche l’aggravio socio-economico a breve e a lungo

termine è molto pesante

Formazione di un coagulo nel lume venoso

Trombosi Venosa

1 Il flusso rallentatoe turbolento nelle veneinduce stasi e promuovela coagulazione

2 La polimerizzazione dellafibrina stabilizza il coagulo

3 Crescita del coagulo

Trombosi Venosa

Patogenesi e conseguenze cliniche (1)

Il flusso ematicorallentato e turbolentoalle cuspidivalvolari tendea formare areelocalizzatedi stasi

La stasi portaallo sviluppodi un trombocomposto daglobuli rossie fibrina

Trombosi Venosa

La crescitadel tromboavviene in progressioneprossimalelungo la vena

La coda del trombo si stacca e trasportata dal flusso si ferma nei polmoni

Patogenesi e conseguenze cliniche (2)

Trombosi Venosa Profonda

Embolia polmonare

L’embolia può dare:Embolia massiva(>50% della circolazine polmonare)– Ipossia grave– Collasso cardiocircolatorio– Morte

Embolia sintomaticanon-massiva– Insufficienza respiratoria

EP silente– Recidive asintomatiche– Ipertensione polmonare

Migrazione

Lisato/organizzato

Embolo

Crescita

Trombo

TVP E TRIADE DI VIRCHOV(1856)

Stasi venosa

Ipercoagulabilità

Danno parietale

TVP E STASI VENOSA

Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio

• Età

• Obesità

• Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, insuff. card. cong., chir. ortop.)

• Ingessature (fratture, distorsioni)

• Vene varicose – Insuff. venosa

• Traumi

• Sindrome della classe economica

• < 40 a. = 1 TEV su 10.000 soggetti/a.

• 40-60 a. = 1 TEV su 1000 soggetti/a.

• > 75 a. = 1 TEV su 100 soggetti/a.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

FATTORI DI RISCHIO :ETA’

Idiopatiche (senza causa apparente)

Secondarie da fattore non-rimovibile(tumore, mal ematologiche, mal infiammatorie intestinali,

mal del connettivo, LAC, ecc)

Secondarie da fattore rimovibile (chirurgia, allettamento, trauma, gessi, pillola)

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

CAUSE

TROMBOSI VENOSACLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA

TROMBOSI VENOSE PRIMARIE trombosi idiopatica ricorrente trombosi che accompagna

la malattia di Buerger

localizzate

generalizzate

TROMBOSI VENOSE SECONDARIE puerperale post-operatoria secondaria a malattie infettive chimica post-traumatica suppurativa in presenza di vene varicose ischemica

localizzate

generalizzate

Incidenza(%)

Gravidanza 0.013 - 0.07

Puerperio 0.23 - 0.61

Contraccettivi orali 0.03

Chirurgia minore 1

maggiore 2 - 10

Neoplasie 5 - 15

S. Anticorpi antifosfolipidi 5

Trombosi Venosa Profonda (TVP)Fattori predisponenti acquisiti

TROMBOSI VENOSACLASSIFICAZIONE ANATOMO-CLINICA

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)

70%

TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE (TVS)

20%

TROMBOSI VENOSA ASSOCIATA

10%

• Spesso iniziano nelle vene del polpaccio (9% muscolari, 44% assiali, 47% miste)

• Inizio nelle iliache (o plessi pelvici) se compressione (gravidanza)

• Le TVP post-op. sono per l’80% distali

• Arto Sup.: CVC, stretto toracico, sforzo

• Intracraniche: trombofilia, pillola

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

SEDI DI ORIGINE

TROMBOSI VENOSA PROFONDALOCALIZZAZIONE

interessamentopiu’ frequente:arto inferiore Sn

ARTO SUPERIORE

ARTO INFERIORE

DISTALE

PROSSIMALE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA ARTI INFERIORI

PROSSIMALE

PARTE DISTALE ASSE VENOSO FEMORALE

CON POSSIBILE COINVOLGIMENTO

DELL’ASSE ILIACO ED ESTENSIONE

ALLA VENA CAVA INFERIORE

PRIMITIVA

SECONDARIA

propagazione centripeta di una forma distale

TROMBOSI VENOSA PROFONDA ARTI INFERIORI

DISTALE

VENE PROFONDE DELLA GAMBA (TIBIALI O VENE MUSCOLARI) CON POSSIBILE ESTENSIONE

ALLA POPLITEA ED ALLA PARTE PROSSIMALE DELLA VENA FEMORALE SUPERFICIALE

COLPISCE PREVALENTEMENTE ANZIANI ESOGGETTI ALLETTATI

ESORDIO SUBDOLO

EMBOLIA POLMONARE NEL 40% DEI CASI

TROMBOSI VENOSA PROFONDA ARTI SUPERIORI

ETIOPATOGENESI

COMPRESSIVASINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE

IATROGENALESIONI ENDOTELIALI CATETERISNO VENOSO

FARMACI

MINORE INCIDENZA RISPETTO ALL’ARTO INFERIORE

MINORE INCIDENZA DI EMBOLIA POLMONARE

• Dolore

• Edema

• Iperestesia

• Alterazione colorito cutaneo

• Reticolo venoso superficiale

• Dolore dorsiflessione piede

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

SINTOMATOLOGIA

Arto aumentato

di volume.

Colorito eritematoso,

talvolta cianotico.

Cute “lucida”, calda.

Segno della fovea.

Dolore spontano o

dopo stiramento

Muscolare.

• Impossibile una diagnosi solo su base clinica

• I segni e i sintomi non sono specifici

• L’esame obiettivo e la storia non consentono una

diagnosi di sicurezza

(individuano solo la probabilità clinica)

• Occorre una documentazione oggettiva per trattare

con anticoagulanti solo le vere TVP

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

DIAGNOSI

Condizioni che simulano laTROMBOSI VENOSA PROFONDA

• lacerazione del m. gastrocnemio

• rottura di cisti di Baker

• ematoma del polpaccio

• linfedema con cellulite

• ischemia arteriosa acuta

• ostruzione estrinseca nella pelvi

• fratture patologiche

• flebiti superficiali, periflebiti

• artrite acuta

• patologia del ginocchio

• flogosi tendine d'Achille

• edema generalizzato

TROMBOSI VENOSA PROFONDAECO - COLOR - DOPPLER

COMPRESSIONE ULTRA SONOGRAFICA

Sensibilità della CUS per TVP

prossimale o distale isolata(verso flebografia)

TVP

Prossimale

TVP

Distale

isolata

Sensibilità 97%

(96-98)

73%

(54-93)

Kearon et al., Ann Intern Med 1998

Incidenza(%)

Gravidanza 0.013 - 0.07

Puerperio 0.23 - 0.61

Contraccettivi orali 0.03

Chirurgia minore 1

maggiore 2 - 10

Neoplasie 5 - 15

S. Anticorpi antifosfolipidi 5

Trombosi Venosa ProfondaEVOLUZIONE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA TERAPIA

• Immediata anticoagulazione con ENF e.v. o EBPM s.c. NAO

• Embricata con NAO o TAO (2.0-3.0 INR) per almeno 3-6 mesi (o più secondo condizioni)

• Compressione elastica, camminare

Fanno parte della condotta terapeutica anche

• Calze elastiche

• Camminare

• Controlli eco-doppler

• Ricerca di possibili cause (trombofilia, neoplasie)

NON FANNO PARTE DELLA TERAPIA

• Allettamento

• Antibiotici

• FANS

• Farmaci di non provata efficacia

• Allarmismo verso paziente e familiari

Chirurgia Vascolare Salerno

COMPRESSIONE ELASTICA

Chirurgia Vascolare Salerno