PRESENTASI KASUS PSIKOTIKGangguan campuran anxietas dan
depresi
Diajukan Kepada:dr. Basiran, Sp.KJ
Disusun Oleh:Aris WibowoG4A013075David SantosoG4A013076Argo
MulyoG4A014065Mey HarsantiG4A014066
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMASFK
UNSOED PURWOKERTO
2014
PRESENTASI KASUS NON-PSIKOTIKGangguan campuran anxietas dan
depresi
Oleh :Aris WibowoG4A013075David SantosoG4A013076Argo
MulyoG4A014065Mey HarsantiG4A014066
Untuk memenuhi salah satu persyaratan mengikuti ujian pada SMF
Ilmu Kesehatan JiwaRumah Sakit Umum Daerah BanyumasFK Universitas
Jenderal SoedirmanPurwokerto
Disetujui dan disahkan,Pada tanggal September
2014Pembimbing,
dr. Basiran, Sp. KJ
A. IDENTITAS PASIEN1. Nama Lengkap: Tn. H1. Umur: 35 tahun1.
Jenis Kelamin: Laki-laki1. Agama: Islam1. Suku Bangsa: Jawa1.
Status Perkawinan: Belum Menikah1. Pendidikan terakhir: SMP (tidak
lulus)1. Pekerjaan: Buruh bangunan1. Alamat: Purwokerto Barat1.
Tanggal Periksa: 3 September 2014
B. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)Diambil dari: Poli
Jiwa RSUD BanyumasTanggal: 3 September 2014Keluhan UtamaPasien
datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan sulit tidur.
Keluhan dirasakan sejak 3 minggu sebelum pasien memeriksakan diri
ke Poliklinik Jiwa.Keluhan Tambahana. Badan terasa lemas, sering
deg-degan, sering merasa takut dan panik.Riwayat Penyakit
SekarangPasien seorang laki-laki berusia 35 tahun datang diantar
teman laki-laki ke Poliklinik Jiwa RS Banyumas pada tanggal 3
September 2014 dengan keluhan utama sulit tidur. Keluhan dirasakan
sejak 3 minggu yang lalu sebelum pasien periksa ke Poliklinik Jiwa.
Selain itu, pasien juga merasakan badannya lemas, sering deg-degan
dan sering merasa takut dan panik. Pasien menceritakan bahwa
dirinya adalah seorang buruh bangunan. Pasien mulai mengalami sulit
tidur sejak 3 minggu yang lalu. Pasien dulunya pernah ditinggal
oleh ayahnya saat duduk di bangku TK, yang meninggal karena
terjatuh dari pohon. Semenjak itu pasien mengaku kalau dirinya
menjadi suka lemas dan sering merasa putus asa. Setelah ayahnya
meninggal, ibunya menikah lagi dan hidup bersama satu rumah dengan
ayah tirinya. Sejak saat itu pasien merasa tidak pernah
diperhatikan lagi oleh ibunya. Saat SMP, pasien sudah mengkonsumsi
rokok, minuman keras dan obat terlarang. Kebiasaan minum minuman
keras masih terbawa sampai saat ini. Pada umur 25 tahun, pasien
menyatakan pernah gagal menikah dikarenakan calon istri pergi
karena tidak tahan dengan pasien yang sering minum minuman keras.
Saat itulah pasien merasa dirinya sudah tidak punya masa depan lagi
dan enggan untuk mencari pasangan hidup. Pasien menjadi sering
merasa malu, panik dan takut jika bertemu dengan teman-temannya.
Kepribadiannya yang perasa membuat pasien sering merasa deg-degan
saat diberi nasihat dengan bicara bernada tinggi. Keluhan ini
diperparah dengan meninggalnya adik sepupu yang hidup satu rumah
dengannya. Pasien sempat dirawat ke rumah sakit karena dispepsia,
sulit makan karena memikirkan adik sepupunya yag meninggal 3 minggu
yang lalu. Sejak saat itu pasien menjadi mengeluh sulit tidur,
sering deg-degan, dan merasa takut dan panik saat menemui
teman-temannya, sehingga pasien akhirnya memutuskan untuk berobat
ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas.Pasien menyangkal pernah mendengar
suara yang tidak bersumber sebelumnya, dan tidak pernah melihat
bayangan yang tidak bersumber sebelumnya.Riwayat Penyakit
DahuluPasien tidak pernah menderita sakit seperti ini
sebelumnya.Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang
memiliki riwayat gangguan jiwa.
SILSILAH KELUARGA
Keterangan : : Laki-laki
: Meninggal dunia
: Perempuan
: Pasien
Hal-hal yang Mendahului Penyakit9. Faktor OrganikPasien tidak
pernah mengalami trauma kepala yang berat kejang atau panas
tinggi.9. Faktor PencetusPasien mulai mengalami sulit tidur sejak 3
minggu yang lalu. Pasien mengaku sulit untuk tidur sejak adik
sepupunya meninggal.
9. Faktor PredisposisiPasien memiliki kepribadian perasa dan
introvert. Pasien mengaku takut dan panik menghadapi hal-hal
baru.9. Faktor Obat-Obatan dan AlkoholPasien dulu pernah
mengkonsumsi obat-obatan adiktif dan mengkonsumsi alkohol sampai
saat ini.Riwayat Kehamilan dan KelahiranPasien dilahirkan dengan
persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan. Persalinannya
dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan yang
dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan
bahagia. Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Riwayat
Perkembangan AwalPasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang
tuanya. Akan tetapi setelah ayahnya meninggal, pasien diasuh oleh
neneknya. Sejak kecil pasien mengaku kurang perhatian dari ibu dan
ayah tirinya. Pasien memiliki perkembangan awal yang normal dan
pribadi yang introvert.Riwayat Perkembangan SeksualPasien tidak
mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya. Perkembangan
JiwaPasien tergolong memiliki kepribadian cemas menghindar walau
begitu pasien merupakan pribadi introvert yang jarang untuk
mengungkapkan isi hatinya kepada orang lain.Riwayat
PendidikanPasien pertama kali masuk Sekolah Dasar umur 7 tahun dan
menyelesaikan sekolahnya hingga bangku SMP. Alasan tidak
melanjutkan sekolah karena tidak lulus ujian.Riwayat
PekerjaanPasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien belum pernah
menikah dan mengaku trauma untuk menjalin hubungan dengan wanita
karena takut ditinggal lagi.Riwayat PerkawinanPasien belum
menikahKegiatan Moral SpiritualPasien mengaku beragama Islam,
pasien mengaku jarang atau bahkan tidak pernah mengerjakan sholat 5
waktu.Aktifitas SosialDalam keluarga, pasien memiliki hubungan yang
kurang baik dengan ibu, ayah tiri dan adik tirinya. Pasien memiliki
hubungan yang cukup baik dengan tetangga.Kesan Alloanamnesis dan
AutoanamnesisDapat dipercaya (Sumber: teman sekaligus
tetangganya)
C. KESIMPULAN AUTOANAMNESIS1. Pasien seorang laki-laki berusia
35 tahun, belum pernah menikah, beragama Islam, suku Jawa, lulusan
SMP.2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan sulit
tidur, sering deg-degan, badan lemas dan sering merasa panik dan
takut akan hal baru. 3. Keluhan sudah 3 minggu dirasakan oleh
pasien.4. Pasien mantan pecandu narkoba dan masih mengkonsumsi
minuman keras sampai saat ini.5. Tidak didapatkan riwayat pernah
mengalami trauma kepala yang berat, demam tinggi dan kejang.6.
Faktor pencetus karena pasien merasa kehilangan keluarga
terdekatnya.7. Pasien memiliki jenis kepribadian introvert.
D. PEMERIKSAAN FISIKKesan Umum: Tak tampak sakit jiwaKesadaran:
Compos mentisTanda Vitala. Tekanan darah: 120/70 mmHgb. Nadi: 88 x
/menit, regularc. RR: 20 x /menitd. Suhu: 36,5 O CKepala : Bentuk
kepala normal, simetrisMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokorTelinga : Bentuk normal, simetris, tidak
ada dischargeHidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada
dischargeMulut : Tidak ada lidah sianosisLeher: Tidak ada deviasi
trakea, tidak ada benjolan yang terlihat atau terabaThoraks :
Jantung Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampakPalpasi: IC teraba
di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkatPerkusi: Batas
jantung kanan atas SIC II LPSD Batas jantung kanan bawah SIC IV
LPSD Batas jantung kiri atas SIC II LPSS Batas jantung kiri bawah
SIC V 2 jari medial LMCSAuskultasi : S1>S2 , reguler, murmur
tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa,
tidak ada jejasPalpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiriAuskultasi :
Suara dasar vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak ada
rhonkiAbdomen Inspeksi: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak
ada massa, tidak ada jejasAuskultasi : Bising usus normalPerkusi :
Timpani Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak
terabaEkstremitas: Tidak ada oedema, akral hangat
Pemeriksaan Psikiatri1. Kesan Umum: Tak tampak sakit jiwa2.
Kesadaran: Compos mentis3. Orientasi:Orang: BaikWaktu: BaikTempat:
Baik4. Fungsi Kogniitif:Intelegensi: Sesuai umurMemori: Baik5.
Fungsi Afektif:Mood: BaikAfek: CemasRoman Muka: Hipomimik6. Fungsi
Psikomotor:Sikap: TenangTingkah Laku: Normoaktif
E. DIAGNOSIS KERJAAxis I: Gangguan campuran Anxietas dan Depresi
(F41.2)Axis II: Kepribadian cemas (menghindar)Axis III: Tidak
adaAxis IV: Masalah keluargaAxis V: GAF 70-61 beberapa gejala
ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik.
F. PENATALAKSANAAN1. Terapi FarmakologisSandepril 1 x 0,5 tab
malamAlprazolam 0,5 mg 1 x 1 tab2. Terapi Non-farmakologisa. Terapi
PrilakuMelatih kemampuan prilaku pasien yang dititik beratkan pada
kekurangan dan kelemahan pasien, dengan tujuan menstabilkan emosi
pasien untuk mencegah kekambuhan.b. Psikoterapi suportifi.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga
atau teman terdekat mengenai masalahnya.ii. Memberikan motivasi
kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang produktif
untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran.c. Psikoterapi
Keluarga3. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang
kondisi pasien agar keluarga pasien dapat mengetahui keadaan pasien
yang sebenarnya dan memberikan saran agar memotivasi dan memberikan
perhatian terhadap pasien, sehingga dapat menciptakan situasi yang
mendukung keberhasilan terapi pasien.
G. PROGNOSISPREMORBIDPROGNOSIS
Riwayat penyakit keluargaTidak adaBaik
Pola asuh keluargaTidak diperhatikan keluargaBuruk
Kepribadian premorbidSulit menghadapi hal baruBuruk
Stressor psikososialAdaBaik
Sosial ekonomiMenengah kebawahBuruk
Riwayat keluhan yang samaTidak adaBaik
MORBIDPROGNOSIS
Onset DewasaBuruk
Jenis penyakitGangguan CemasBaik
Perjalanan penyakitSejak 3 minggu yang laluBaik
Kelainan organikTidak adaBaik
Respon terapiSama saja, keluhan kembali nyata saat tidak minum
obatBuruk
Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam
H. KESIMPULAN KASUS1. Pasien Tn. H, 35 tahun.2. Diagnosis
MultiaxialAxis I: Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)Axis II: Tidak
adaAxis III: Tidak adaAxis IV: Masalah keluarga3. Axis V: GAF 70-61
beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.4. Terapi Farmakologis dan Non
Farmakologis.11
