STATUS UJIAN

PRESENTASI KASUS

SEORANG PRIA USIA 45 TAHUN DENGAN F 20.0 SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

DisusunOleh :Ivan SetiawanG99141065Pembimbing :dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ., M.KesKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTASURAKARTA

2015STATUS PENDERITAI. IDENTITAS PASIENNama : Tn. MUmur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki-lakiAlamat

: BoyolaliPekerjaan

: Tidak bekerjaStatus : MenikahAgama

: IslamSuku

: JawaMasukRumahSakit

: Maret 2015TanggalPemeriksaan

: 23 Juni 2015II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).1. Autoanamnesis dilakukan di IGD RS Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 23 Juni 20152. Alloanamnesis dilakukan terhadap ayah pasien tanggal 23 Juni 2015 secara langsung di IGD RS Jiwa Daerah Surakarta.A. Keluhan Utama:

Marah-marah dan mengamuk di jalanB. Riwayat Penyakit Sekarang:

1. Alloanamnesa (Tn. S: ayah pasien)Alloanamnesa dilakukan dengan ayah pasien, yang bernama Tn S. Ayah pasien bercerita bahwa sekitar 3 bulan yang lalu pasien mulai sering ketakutan, merasa kalau dirinya dikejar banyak orang. Beberapa hari kemudian pasien mulai marah-marah dan mengamuk di sepanjang jalan. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pemulung, menurut keluarganya, pasien sangat jarang pulang ke rumah, hanya 2 sampai 3 hari sekali. Menurut keluarganya pasien juga seorang yang sangat pendiam, jarang untuk beraktifitas dengan orang lain. Aktivitas pasien sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri yaitu seperti makan dan mandi. Namun sejak merasa ketakutan dikejar orang lain pasien mulai tidak dapat mengerjakan pekerjaannya dan aktifitas sehari-hari. Oleh karena itu pasien dibawa keluarganya ke RSJD Surakarta. 2. Autoanamnesa

Pasien diwawancarai pada tanggal 23 Juni 2015 di IGD RSJD Surakarta. Saat wawancara pasien berbaring di pojok lapangan bangsal sadewa. Awalnya pasien kurang kooperatif dengan pemeriksa, namun setelah didekati akhirnya pasien dapat cukup kooperatif dengan pemeriksa. Pasien menjawab seluruh pertanyaan pemeriksa dengan cukup baik. Pasien menjawab dengan jawaban yang sesuai dengan pertanyaan. Ketika ditanya identitas pasien mengaku bernama M, berumur 45 tahun dan bertempat tinggal di Boyolali, tinggal bersama orangtuanya. Saat ditanya sedang berada dimana pasien menjawab di Rumah Sakit Jiwa Solo. Pasien dapat menjawab hari dan waktu dengan benar. Namun saat pemeriksa menanyakan kenapa dibawa ke RSJD Surakarta, pasien mengaku kalau keluarganya akan menyelamatkan dia dari tetangganya yang mengancam dia. Saat ditanya oleh siapa dia dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab dengan keluarganya. Pasien bercerita bahwa dia sering melihat dan mendengar suara suara yang diyakininya adalah warga sekitar yang mengancam dia, dan hanya dia yang bisa melihat dan mendengarnya. Warga tersebut mengancam pasien dan selalu menakut-nakuti pasien. Selain itu pasien juga merasa kalau di telinganya ada binatang yang bersarang. Selain itu pasien juga merasa lemas, tidak nafsu makan.Ketika di IGD RSJD pasien sangat pendiam. Pasien sering terlihat tidur di pojok lapangan.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat PsikiatriGangguan jiwa sebelumnya: disangkal2. Riwayat Gangguan Medis

Riwayat trauma kepala

: disangkalRiwayat kejang: disangkal Riwayat pingsan

: disangkal 3. Riwayat Penyalahgunaan obat/ zata. Riwayat konsumsi alkohol

: disangkalb. Riwayat merokok

: (+)c. Riwayat konsumsi obat psikotropik: disangkalD. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak diketahui2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Tidak diketahui.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tamat SD4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien tidak tamat SMP. Pasien bekerja sebagai pemulung. 5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai pemulung. b. Riwayat Perkawinan

Menikahc. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SD

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, tidak rajin beribadah.e. Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenis.f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukumg. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal dengan orang tuanya.E. Riwayat Keluarga

Ket.:

: tandagambaruntukjeniskelaminlaki-laki

: tandagambaruntukjeniskelaminperempuan

: tandagambar yang menunjukkantelahmeninggal

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

Kesimpulan: Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga.III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki usia 45 tahun. Pasien tampak berpenampilan sesuai umur, perawatan diri kurang baik, terdapat bekas makanan pada mulut dan terlihat kotor. Kulit sawo matang. 2. PembicaraanPasien menjawab dengan spontan. Volume pelan dan intonasi lambat dengan artikulasi jelas. 3. Psikomotor

Hipoaktifitas 4. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Kontak mata tidak adekuat.B. Kesadaran

1. Kuantitatif: compos mentis, E4V5M62. Kualitatif

: berubah.C. AlamPerasaan

1. Mood

: paratimik2. Afek

: tumpul3. Kesesuaian: tidak serasi4. Empati

: tidak dapat dirabarasakanD. GangguanPersepsi

1. Halusinasi

: Visual (+), Auditorik (+) mengancam pasien

Taktil (+) merasa ada binatang di telinga2. Ilusi

: (-)

3. Depersonalisasi: (-)4. Derealisasi: (-)E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir:Non-realistik2. Isi pikir

: waham kejar3. Arus pikir

: poverty of speechF. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

Orang: baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan keluarga Tempat : baik, pasien mengetahui kalau pasien di rumah sakit jiwa Waktu :baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan yaitu pada siang hari 2. Daya ingat

Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota keluarganya dengan benar, namun pasien tidak mengaku kalau memiliki istri dan seorang anak. Recent past memory : baik, pasien dapat menyebutkan kejadian yang sebelumnya terjadi, riwayat pekerjaannya. Recent memory :baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat sarapan. Immediate retention and recall memory : baik. 3. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : cukupb. Perhatian: cukup4. Kapasitas membaca dan menulis: buruk5. Kemampuan visuo spasial

: buruk6. Pikiran abstrak

: buruk7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup, pasien dapat makan, minum, dan bisa tidur sendiri.G. Tilikan

Derajat tilikan: derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit).H. Reliabilitas: informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Vital Sign:

a. Tekanan darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 84 kali/menit

c. Suhu : 36,8oC

d. Respirasi : 16 kali/menit

Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normalB. Status Neurologis1. Fungsi kesadaran: GCS E4V5M62. Fungsi luhur: baik

3. Fungsi kognitif: baik

4. Fungsi sensorik: baik

N N

N N

5. Fungsi motorik: baikKontraksi otot Tonus otot

+5 +5

N N +5 +5

N NReflekfisiologisReflekpatologis

+2 +2 -- +2 +2

- -6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normalV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Paisen datang ke RSJD Surakart pada Maret 2015 diantar oleh keluarganya. Pasien dibawa ke rumah sakit karena marah-marah dan mengamuk di jalan. Pasien merasa kalau dirinya ddiancam oleh warga sekitar, dan keluarganya akan menyelamatkan dia dari tetangganya yang mengancam dia. Saat ditanya oleh siapa dia dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab dengan keluarganya.

Pasien bercerita bahwa dia sering melihat dan mendengar suara suara yang diyakininya adalah warga sekitar yang mengancam dia, dan hanya dia yang bisa melihat dan mendengarnya. Warga tersebut mengancam pasien dan selalu menakut-nakuti pasien. Selain itu pasien juga merasa kalau di telinganya ada binatang yang bersarang. Selain itu pasien juga merasa lemas, tidak nafsu makan. Menurut keluarga pasien, pasien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak, namun pasien mengaku belum menikah.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan penampilan sesuai usia, perawatan diri cukup, kesadaran Compos Mentis, psikologis terganggu, pembicaraan spontan dengan volume pelan dan intonasi lambat, afek tumpul, mood paratimik, tidak serasi. Halusinasi visual (+) auditorik (+) taktik (+) dan waham kejar. Bentuk pikiran non realistik dengan tilikan derajat 1. VI. DAFTAR MASALAH

A. Organo biologik : Tidak adaB. Psikologik :

1. Gangguan kesadaran kualitatif2. Gangguan alam perasaan (afek, mood, keserasian)3. Gangguan persepsi halusinasi visual, auditorik dan taktil4. Gangguan isi pikir berupa waham kejar5. Gangguan tilikan diri (derajat I)VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid Axis II : F60.6 Gangguan kepribadian cemas (menghindar)Axis III

: Tidak ada diagnosisAxis IV : Tidak ada diagnosis Axis V : GAF 50-41Diagnosis Banding:F25.0 Skizoafektif tipe depresiF32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotikVIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Haloperidol

2 x 5 mg2. Chlorpromazine 1 x 100 mgB. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.

b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.

c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.2. Terhadap keluarga :a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang dialami pasien.b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/ lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol.IX. PROGNOSISGood Prognosis

No.KeteranganCheck List

1.Onset lambatX

2.Faktor pencetus jelasX

3.Onset akut

4.Riwayat sosial dan, pekerjaan premorbid yang baikX

5.Gangguan moodX

6.Mempunyai pasangan

7.Riwayat keluarga gangguan moodX

8.Sistem pendukung yang baik

9.Gejala positif

Poor Prognosis

No.KeteranganCheck List

1.Onset mudaX

2.Faktor pencetus tidak jelas

3.Onset tidak jelas

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek

5.Perilaku menarik diri

6.Tidak menikah, cerai/janda/dudaX

7.Riwayat keluarga skizofreniaX

8.Sistem pendukung yang burukX

9.Gejala negative

10.Tanda dan gejala neurologisX

11.Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12.Banyak relapsX

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat penyerangan

Kesimpulan Prognosis

Advitam

: bonam

Ad sanam

: dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malamPAGE 12