Upload
widyaanisa26
View
35
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
presus
Citation preview
IDENTITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014
PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH
BAB I PRESENTASI KASUSIDENTITASNama Lengkap: Ny. SLJenis Kelamin: Perempuan Umur: 23 TahunAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: kadipaten kulon KPI/34 RT 015/004 kraton YKNo. RM: 658932Tanggal Masuk RS : 4 Mei 2015 , pukul 14.30 WIBTanggal Pemeriksaan : 4 Mei 2015 , pukul 14.45 WIB
Dokter yang merawat: dr. Tri Sudaryono, Sp.BDokter Muda : Deasy Echa Sagita Tanggal 5 Mei 2015 (Autoanamnesis)Keluhan Utama: benjoan di langit-langit mulutKeluhan Tambahan: sakit untuk menelan dan mengunyah, sakit tenggorokan, nafsu makan berkurang
1. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh terdapat benjolan di langit-langit mulut. Benjolan pertama kali diketahui 2 minggu yang lalu. Awalnya pasien merasa tenggorokannya sakit untuk menelan, kemudian kakak kandung pasien berinisiatif melihat tenggorokan pasien, tenggrokan didapatkan meradang dan ditemukan benjolan di langit-langit mulut pasien. Terdapat bercak putih didalam mulut. Pasien sering mengkonsumsi makanan yang berbahan pengawet seperti mie instan, sosis dll. Pasien juga mengaku sering menggunakan penyedap rasa pada makanan seperti royco. Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman alkohol. Pasien menggosok gigi sehari 2x saat mandi. Menjelang tidur pasien tidak menggosok gigi. Tidak demam, tidak berdarah dan tidak nyeri.
2. Riwayat Penyakit dahulu Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi disagkal.
3. Riwayat Penyakit Keluarga yang DiturunkanTidak terdapat riwayat serupa di keluarga.
4. Anamnesis SistemSistem Saraf Pusat: penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (-), demam (-) Sistem Kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), biru (-)Sistem Respirasi: sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), mengi (-)Sistem Pencernaan: sulit untuk menelan, mual (+), muntah (+), diare (-), BAB (-) LD (-) Sistem Urogenital: BAK (+) normalSistem Muskuloskeletal: gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-).Sistem Integumentum: gatal (-), pucat (-), kuning (-), hitam (-)
5. Ringkasan AnamnesisSeorang wanita berusia 23 tahun, ibu rumah tangga, datang ke Poli Bedah dengan keluhan benjolan pada langit-langit mulut dan baru diketahui sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengeluh sulit menelan makanan dan sakit tenggorokan. Terdapat bercak putih didalam mulut. Pasien tidak demam. Pasien sering mengkonsumsi makanan yang berbahan pengawet seperti mie instan, sosis dll. Pasien juga mengaku sering menggunakan penyedap rasa pada makanan seperti royco. Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman alkohol. Pasien menggosok gigi sehari 2x saat mandi. Menjelang tidur pasien tidak menggosok gigi. Tidak demam, tidak berdarah dan tidak nyeri.Diagnosa kerja : Tumor Palatum
PEMERIKSAAN JASMANINama : Ny. SLRuang : Bugenvile
Umur : 23 TahunKelas : III
A. STATUS GENERALISATAKU: Pasien sadar, tak tampak lemas, posisi berbaring, terpasang infus di tangan kiri.Kesadaran : CM, GCS 15 (E5 V4 M6)Kesan Gizi : BMI : 18,67 kg/m2 (Normal: 18,5-24,5 ; Overweight: 25-29,9)
Tanda utamaTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 67 x/menit, isi dan tegangan : teraba kuat dan teraturPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,3 C
AntropometriBerat badan : 49 kgTinggi badan: 162 cm
PEMERIKSAAN FISIKKepala: mesocephal, rambut warna hitam sebagian putih dan distribusi merata.Mata: edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, eksoftalmus -/-, reflek cahaya +/+, pupil bulat, isokorMulut: massa(+) di langit-langit mulut, bercak putih di dalam mulut, mukosa bibir basah, bibir sianosis (-), faring hiperemis (+)Hidung : deviasi septum (-), rhinorrea (-), napas cuping hidung (-)Telinga: discharge (-), serumen (-), nyeri tekan tragus (-)
Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), JVP tidak meningkat.
ThoraksParuJantung
Inspeksisimetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), sikatrik (-/-)Ictus cordis tidak terlihat
Palpasiketinggalan gerak (-), vokal fremitus hemithorak kanan = hemithorak kiriIctus cordis tidak teraba dan tidak kuat angkat
Perkusisonor di seluruh lapang paruredup, batas jantung normal, kesan pembesaran jantung (-)
Auskultasisuara napas : vesikuler (+/+)suara napas tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-) S1-S2 reguler, bising jantung (-)
AbdomenInspeksi: dinding dada sejajar dinding perut, benjolan (-), sikatrik (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal : 12 kali/menitPerkusi: timpani pada seluruh kuadran abdomen Palpasi: supel, nyeri tekan (-), massa tumor (-), hepar dan lien tidak teraba
Genitourinaria: Perempuan, tidak ada kelainanEkstremitas TUNGKAILENGAN
KananKiriKananKiri
GerakanBebasBebasBebasBebas
TonusNormalNormalNormalNormal
TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi
Ref. Fisiologis(+) (+) (+) (+)
TurgorBaikBaikBaikBaik
Udem(-)(-)(-)(-)
Tremor halus jari-jari tangan(-)(-)
B. STATUS LOKALISATA
Regio : palatum Inspeksi : Tampak benjolan pada langit-langit mulut, tampak bercak putih di dalam mulut
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), perabaan benjolan teraba keras, berbentuk bulat lonjong, diameter 0,5-1 cm
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan darah rutin (tanggal : 4 Mei 2015)PARAMETERHASILNILAI NORMALUNIT
Hematology Automatic
Leukosit7,94,6-10,610e3/ul
Eritrosit 4,544,2-5,410e3/ul
Hemoglobin12,112,0-18,0gr/dl
Hematokrit38,337-47%
MCV84,481-99Fl
MCH26,927-31Pg
MCHC31,933-37gr/dl
Trombosit275150-45010e3/ul
Differential Telling Mikroskopis
Basofil00%
Eosinofil00-5%
Netrofil staf00-3%
Netrofil segment6440-74%
Limfosit3410-48%
Monosit20-8%
PenunjangSlide Aglutinasi
Waktu perdarahanWaktu penjendalan225