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PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLLO DELL'UTERO:GESTIONE PAP TEST ANOMALO E SCREENING
Dr Claudio Lombardi Ospedale Alzano Lombardo
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA
Apertura del tavolo tecnico :
Referenti Asl Bg
Anatomi-patologi
Ginecologi
Documento unico e condiviso :
Evidenze scientifiche
Linee guida delle maggiori Società Scientifiche
( SICPCV : ultime linee guida del 2006)
ASC-US
Il triage con HPV HR ha
un VPP per CIN2+ maggiore
Consente a circa 1/3 delle donne con ASC-US di tornare al normale intervallo di screening
LSIL
Nelle donne con pap test LSIL di età < 30-35aa alta prevalenza di HPV ( 77%)
SCREENING
Un programma di screening per il cervicocarcinoma include:
Scelta del test di screening
Definire il gruppo di età bersaglio
Determinare l'intervallo di screening fra due risultati normali
Stabilire strategie di controllo e trattamento per i casi positivi
Considerare la variazione del rischio basale nella popolazione bersaglio e la storia naturale della malattia
Semplicità delle linee guida
SCREENING IN ITALIA
PAPTEST OGNI TRE ANNI DAI 25-64 ANNI
Sensibilità 80%
Specificità 70-90%
La citologia rappresenta ancora il cardine dei programmi di screening.
Il paptest effettuato ogni 3anni riduce l'incidenza del tumore dell'80%
SCREENING IN ITALIA
In Italia si registrano circa 3500 casi di cancro cervicale all'anno e 1100 decessi
Il Ministero della salute raccomanda il paptest con l'auspicio di raggiungere almeno 85% della popolazione bersaglio
Programmi organizzati
SCREENING IN ITALIA
STORIA NATURALE
OBIETTIVO DELLO SCREENING
La strategia ottimale dello screening dovrebbe identificare le lesioni pretumorali che probabilmente progrediranno a cancro invasivo e evitando la diagnosi e il trattamento non necessario di infezioni transitorie da HPV che sono associate a lesioni benigne che hanno un alta probabilità di regressione spontanea.
Valutare l'aspetto psicologico
Complicazioni a lungo termine ( parto pretermine, pprom)
Particolare attenzione alle GIOVANI DONNE !
NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)
Lo screening dovrebbe iniziare all' età di 21 aa
Cervical cancer incidence
0-19 anni 0,1 /100,000
20-29 anni 4,5/100,000
30-39 anni 13,9/100,000
40-49 anni 16,5/100,000
NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)
Screening tra 21-29aa: paptest ogni 3 anni
( no hpvtest come test primario)
Alta prevalenza di hpv ad alto rischio
Infezioni da hpv si risolvono senza intervento
Atteggiamento conservativo nei confronti della popolazione di donne compresa tra 21-24anni ( incidenza del cervicocarcinoma è di 1,4/100,000)
NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)
Screening tra 30-65aa: paptest ogni 3 anni (scelta accettabile)
NUOVA STRATEGIA
COTEST : HPVEST +PAPTEST (preferibile)
NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)
Stop screening a 65anni:
Tre paptest negativi consecutivi precedenti
Due hpvtest hr negativi consecutivi precedenti
Siano passati almeno 20aa da un episodio di CIN2+ altrimenti si proseguirà oltre i 65 anni
Si eseguirà il paptest su indicazione clinica
Pap test anomalo in menopausa
ASCUS
Come popolazione generale
ASC-HH-SILAGC
Come popolazione generale
L-SIL
HPV HR
colposcopia
Ripete pap a 6 e 12 mesi
Negativo/soddisfacente
Ripete pap a 12 mesi
+
Non soddisfacente/alterata
> ASCUS
-
screening
ASCUS
Ripete dopo estrogeni
NUOVE LINEE GUIDA AMERICANE 2012 (ASCCP)
Stop screening dopo isterectomia con rimozione della cervice e senza storia pregressa di CIN2+
La citologia vaginale continua nei follow-up oncologici
I tumori vaginali sono estremamente rari
Interpretazione clinica delle anomalie citologiche
Indicazione clinica
NUOVE STRATEGIE DI SCREENING
Secondo le linee guida americane dopo i 30anni è preferibile utilizzare il test combinato : HPVTEST-HR + PAPTEST
Maggiore sensibilità rispetto alla citologia al primo round
Decresce il numero dei CIN3+ ai successivi rounds
Aumenta la possibilità di diagnosticare gli AIS
Intervallo di 5 anni
Gestione delle donne HPV+ / PAP - ( ripete cotest dopo 12 mesi o genotipizzazione per hpv16-18)
NUOVA STRATEGIA CONHPV-TEST HR
NUOVE STRATEGIE DI SCREENING
NUOVE STRATEGIE DI SCREENING
NUOVE STRATEGIE DI SCREENING
VACCINAZIONE
GARDASIL : quadrivalente ( HPV 6,11,16,18)
CERVARIX: bivalente ( HPV 16,18)
età : 11-12 anni
somministrazione : tre dosi
SICUREZZA (minimi effetti collaterali)
EFFICACIA ( previene le lesioni precancerose e lesioni condilomatose)
VACCINAZIONE
Massima efficacia nella popolazione naive
Dimostrata efficacia anche nelle donne adulte ( <45aa)
Cross protezione verso altri ceppi oncogeni
Efficacia e immunogenicità nei maschi (<26aa)
Raccomandata nei pz HIV+
Perc COPERTURA Perc COPERTURA Perc COPERTURA Perc COPERTURA
Bergamo 69,70 73,65 77,76 77,63
Regione Lombardia 63,80 68,40 72,84 72,00
Perc COPERTURA Perc COPERTURA Perc COPERTURA Perc COPERTURA
Bergamo 68,70 73,12 77,00 74,24
Regione Lombardia 62,80 67,00 71,40 68,87
Perc COPERTURA Perc COPERTURA Perc COPERTURA Perc COPERTURA
Bergamo 67,40 72,04 74,61 55,81
Regione Lombardia 60,60 64,60 67,80 53,08
1998 1999
3° DOSE
2° DOSE
1° DOSE
2000
1997 1998 1999 2000
1997
20001997 1998 1999
Fonte: Dipartimento di Prevenzione Medico – Area di Sanità Pubblica - ASL di Bergamo
VACCINAZIONE
Ruolo fondamentale dell'informazione
stampa,internet
genitori
medici di famiglia
pediatri
ginecologi
strutture asl
Campagne di informazione mirate a rendere la vaccinazione uno strumento importante di miglioramento della salute
FUTURO
Linee guida in continua evoluzione
Screening nelle donne vaccinate
Nuovi test e biomarcatori
GRAZIE