Prise en charge du risquePrise en charge du risquecardiovasculairecardiovasculaire

chez le patient psoriasiquechez le patient psoriasique Diagnostic du niveau de risque globalDiagnostic du niveau de risque global

Traitement de réduction de risqueTraitement de réduction de risque

Perspectives de recherchePerspectives de recherche

Alain SIMONAlain SIMONService de Cardiologique Préventive, HEGPService de Cardiologique Préventive, HEGP

Faculté de médecine René DescartesFaculté de médecine René Descartes

CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN PATIENTS WITH PSORIASIS

[prospective, population-based cohort study in UK of patients 20 to 90 years, comparingoutcomes among patients with and without a diagnosis of psoriasis.

Data collected by GPs between 1987 and 2002, with a mean follow-up of 5.4 years].

Gelfand, J. M. et al. JAMA 2006;296:1735-1741

Copyright restrictions may apply.

Gelfand, J. M. et al. JAMA 2006;296:1735-1741. receiving ever systemic Tt

Adjusted Relative Risk of Myocardial Infarction in Patients With Psoriasis Based on Patient Age

2.0 High risk

(receiving ever systemic Tt)

Psoriasis-related CV risk Psoriasis may confer an independent risk of MI.

The RR was greatest in young with severepsoriasis.

The mechanism may be : *inflammation, *psychological stress, *sedentary lifestyle, *poor compliance with risk factors management

REASON FOR THE HIGHER RISK RATIO OFMI IN YOUNGER PATIENTS WITH PSORIASIS

Persons with earlier onset disease (<40 years)have more severe disease than patients withonset of psoriasis > 40 years.

Because 75% patients with psoriasis developthe disease < 40 years there may be asurvivorship effect : those predisposed to MIwould less be available in the older age due tothe mortality associated with MI.

STRATÉGIE NOUVELLE CIBLÉESTRATÉGIE NOUVELLE CIBLÉE : :Diagnostic et traitement intensifDiagnostic et traitement intensif du haut risque cardiovasculaire du haut risque cardiovasculaire

Risque ModéréRisque Modéré10-20% d10-20% d’’accident à 10 ansaccident à 10 ans

(45%de la population)(45%de la population)

Risque FaibleRisque Faible< 10% d< 10% d’’accident à 10 ansaccident à 10 ans

(30%de la population)(30%de la population)

HautHautRisqueRisque

> 20% d’accident à 10 ans

(25%de la population) Stratégie classique demasse:

Prévention & traitementdes facteurs de risque

• Tabac/ alcool• Obésité• Alimentation à risque• Inactivité physique• Pression artérielle• Cholestérol• Glycémie

Stratégies de prévention cardiovasculaire

Pyramide du risque dans la population

Sujets psoriasiques?

Risque coronaire à 10 ans (Framingham) ≥ 20%Haut risque multifactoriel

PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110 mmHgCholestérol total ≥ 3,20 et/ou LDL ≥ 2,40 g/l

Monorisque sévère

-tout patient diabétique (NCEP-ATP III [4])-ou diabète compliqué d’atteinte rénale ou associé à >2 facteursde risque (AFSSAPS [2])

Diabète de type 2

-sténose carotidienne ≥ 50%-sténose artérielle rénale-anévrisme aorte abdominale asymptomatique-AOMI asymptomatique (IPS<0,90)

Athérosclérose infraclinique

Antécédents personnels de :-syndrome coronaire aigu, angor avec coronaropathiedocumentée, revascularisation coronaire, ischémie ou infarctussilencieux-accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire,endartériectomie carotidienne-AOMI symptomatique

Prévention secondaire

Définition du haut risque cardiovasculaireDéfinition du haut risque cardiovasculaire

Chironi G, Simon A. Med Ther 2008D’après NCEP-ATPIII guidelines

Les FRCV modérés isolés nesont pas prédictifs de

complications ischémiquesultérieures

Tous les individus atteints d’accident coronarien ont pasou peu de facteur de risque (RF) traditionnel

[6]8,5H&F> 1 infarctus du myocarde *

[6]5,0H&FSyndrome coronaire aigu *

[6]3,0H&FAngor *

[5]5,0H&FAccident vasculaire cérébral *

[5]3,0H&FAccident ischémiquetransitoire *

[8]1,421,00

HF

Diabète

[8]1,040,53

HF

Tabagisme

[8]1,100,95

HF

Cholestérol HDL < 0,35

[8]0,950,47

HF

Cholestérol LDL >1,60 g/l

[8]1,100,56

HF

Hypertension artérielle

[8]0,930,23

HF

Absence de FRCV

SourceIncidenceannuelle %

SexeFacteur de risque

Limites des FRCV pour prédire le risqueLimites des FRCV pour prédire le risque

Law MR, et al. Arch Intern Med 2002Simon A, Chironi G, Levenson J. Hypertension 2006

Les modèles de risquemultifactoriel demeurent

insuffisants

Exemple d’un Diagnostic de risque CVglobal

Score de probabilité d’ accident coronarien : Age: 55 ans Sexe :homme Cholestérol total et HDL :2,60 et O,35 g/l Consommation actuelle de tabac: oui Pression artérielle :160 mmHg

Probabilité à 10 ans: 31%

Etude épidémiologique de Framingham ,site internet NCEP

0,75

1,00

0,50

0,25

0,00

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00

1 – spécificité(faux positifs)

Sens

ibilit

é(v

rais

pos

itifs

)

A

B

C

Pouvoir prédictif estimé parl’aire sous la courbe ROC

0,90-1,00 : excellent0,80-0,90 : bon

0,70-0,80 : moyen0,60-0,70 : faible0,50-0,60 : nul

D

Chironi G, Simon A. Med Ther 2008

Evaluation du pouvoir prédictif d’un modèle

Bastuji-Garin et al. [20]*0,66Européens hypertendus traités

Cooper et al. [16]*0,62Royaume Uni

Danesh et al. [15]*0,64Islande

Ferrario et al. [19]**0,72Italie

Thomsen et al. [18]**0,75Danemark

Hense et al. [17]****

H 0,73F 0,77

Allemagne

Arad et al. [14]*0,68New York

D’Agostino et al. [13]*0,69PRHHP (hispaniques)

D’Agostino et al. [13]**0,72HHP (japonais américains)

D’Agostino et al. [13]***

H 0,67F 0,79

ARIC (noirs)

D’Agostino et al. [13]*****

H 0,75F 0,83

ARIC (blancs)

D’Agostino et al. [13]***

H 0,69F 0,75

SHS (américains natifs)

D’Agostino et al. [13]*0,63PHS (blancs)

D’Agostino et al. [13]**

H 0,63F 0,66

CHS (blancs)

D’Agostino et al. [13]*****

H 0,79F 0,83

Framingham

SourceValeurFacteur de risque

Valeur prédictiveValeur prédictivedu modèle dedu modèle de

Framingham dansFramingham dansdifférentesdifférentescohortescohortes

Chironi G, Simon A. Med Ther 2008

Les facteurs de risquecomplémentaires sont de peu

d’utilité

Facteurs de risque complémentairesFacteurs de risque complémentaires•• Obésité*Obésité*

(>30 kg/m2) (>30 kg/m2) androideandroide (périmètre abdominal > 95 (périmètre abdominal > 95 cm,Hcm,H ou ou80cm,F)80cm,F)

AntécédentsAntécédents familiauxfamiliaux de de maladiemaladie coronairecoronaire précoceprécoce infarctusinfarctus du du myocardemyocarde ouou mort mort subitesubite avantavant 55 55 ansans chez le chez le pèrepère ouou chez un chez unparent du 1er parent du 1er degrédegré de de sexesexe masculinmasculin ouou avantavant 65 65 ansans chez la chez la mèremère ouou chez un chez unparent du 1er parent du 1er degrédegré de de sexesexe fémininféminin..

•• Inactivité physiqueInactivité physique

•• Troubles et/ou Tt Troubles et/ou Tt anxioanxio--depressifsdepressifs

•• Précarité ou faible statut socio-économiquePrécarité ou faible statut socio-économique

•• Syndrome métabolique*Syndrome métabolique**AFSSAPS 2005

LES 5 CRITERES DIAGNOSTIQUE DU SYNDROME METABOLIQUE*

Mesure Valeur seuil

1.Circonférence abdominale >95 cm chez l’homme/ 80 cm chez la femme

2.Triglycerides >1.50 g/L (1.7 mmol/L), ou médicament hypotriglycéridémiant

3.Cholestérol-HDL <0.40 g/L (1.03 mmol/L) chez l’homme <0.50 g/L (1.3 mmol/L) chez la femme, ou médicament hyperHDLèmiant ou

hypotriglycéridémiant (Fibrate ou acide nicotinique)

4.Pression artérielle >130 ou 85 mm Hg, ou traitement antihypertenseur

5.Glycémie à jeun >1g/L, ou médicament hypoglycémiant

* > 3 critères affirment le diagnostique NCEP-ATP III

PROCAM (0,63) Framingham (0,62)S

ensi

bilit

é(v

rais

pos

itifs

)

Spécificité(faux positifs)

Pouvoir prédictif estimé parl’aire sous la courbe ROC

0,90-1,00 : excellent0,80-0,90 : bon

0,70-0,80 : moyen0,60-0,70 : faible

0,50-0,60 : nul

(Contient hérédité, TG, fibrinogène)

Cooper JA, et al. Atherosclerosis 2005

… de même que lesbiomarqueurs circulants

Framingham Offspring Study3209 subjects

(mean age 59, 53% women)Median follow up 7.4 years

First CVD event

Multiple biomarkers add little to conventional riskfactors for predicting CV events

Wang TJ, et al. N Engl J Med 2006;355:2631-9

L’athérosclérose infracliniquepermet de reclasser les sujets

à risque intermédiaire

Temps (années) 0 10 15

• • • •

•• •

•

•

•• 1ER accidentclinique

ATHEROSCLEROSE ATHEROSCLEROSE

SUBCLINIQUE CLINIQUE

••

••

Adapted from Association for Eradication of Heart Attack (AEHA)

maisICI

DE

GR

E D

’ AT

HE

RO

SCL

ER

OSE

pas ICILa maladie ne commence

LL’’ATHEROSCLEROSE PREDIT MIEUX LATHEROSCLEROSE PREDIT MIEUX L’’ACCIDENT CORONARIENACCIDENT CORONARIEN

QUE LES FACTEURS DE RISQUE QUE LES FACTEURS DE RISQUE

•

2.Calcium coronaire (scanner)2.Calcium coronaire (scanner)

1. Echographie carotidienne 1. Echographie carotidienne ÉpaisissementÉpaisissement Plaque Plaque de paroi de paroi (intima+média)(intima+média) intrusive intrusive

4.Rigidité aortique4.Rigidité aortique( décalage d( décalage d’’ondes de pouls)ondes de pouls)

Tests d’athérosclérose sub-clinique

3.Vasoreactivite humeralePar echographie

Epaisseur intima-média carotidienne

Plaque carotidienne

a b c

a. Significant calcification in the coronary arteries, indicating advanced coronary artery diseaseb. Mild calcification early stages of CADc. Normal coronary arteries - no calcification

LE CALCIUM CORONAIRE REFLETE LA CHARGEGLOBALE D’ATHEROSCLEROSE CORONAIRE

Flow mediated vasodilatation of the brachial artery

High flowBaseline

5 MIN

SFHS [14]0,1H, F, 50-70Score de calcium coronaire = 0

SBHW [27]0,690% H>45Score de calcium coronaire = 0

KIHD [33]0,8H, 42-60Absence de plaque carotide

CHS [28]0,8H, F ≥ 65IPS cheville/bras ≥ 0,90

ROT [30]0,4H, F ≥ 55VOP aortique < 12,3 m/s (H) ; 11,9 m/s (F)

CHS [28]0,4H, F ≥ 65EIM primitive maximale < 0,87 (1er quintile)

ARIC [8]0,1F, 45-65EIM multi-sites moyenne < 0,61 mm (1er tertile)

ARIC [8]0,3H, 45-65EIM multi-sites moyenne < 0,67 mm (1er tertile)

Test négatif

SFHS [14]3,3H, F, 50-70Score de calcium coronaire ≥ 400

SBHW [27]2,290% H>45Score de calcium coronaire ≥ 301

KIHD [33]2,9H, 42-60Présence de plaque carotide

CHS [28]1,6H, F ≥ 65IPS cheville/bras < 0,90

ROT [30]1,4H, F ≥ 55VOP aortique > 14,6 m/s (H) ; 14,2 m/s (F)

CHS [28]1,6H, F ≥ 65EIM primitive maximale ≥ 1,18 mm (5ème quintile)

ARIC [8]1,2F, 45-65EIM multi-sites moyenne ≥ 0,97 mm(95ème percentile)

ARIC [8]1,5H, 45-65EIM multi-sites moyenne ≥ 1,13 mm(95ème percentile)

Test positif

SourceIncidenceannuelle, %

Sexe, âge,annéesTest d'athérosclérose

Valeur prédictiveValeur prédictivecomparéecomparéedes testsdes tests

dd’’athéroscléroseathérosclérose

Simon A, Chironi G,.Hypertension 2006Eur Heart J 2007

La recherche d’ischémiemyocardique silencieuse n’a

d’intérêt que chez les sujets àtrès haut risque

Recherche d Recherche d’’ischémie myocardiqueischémie myocardiquesilencieusesilencieuse

(sujets asymptomatiques)(sujets asymptomatiques)

ECG DECG D’’EFFORTEFFORTSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUESCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE

Indication possible chez les patients à très hautIndication possible chez les patients à très hautrisque et déconseillée chez ceux à risque bas ourisque et déconseillée chez ceux à risque bas ouintermédiaires (nombreux faux positifs)intermédiaires (nombreux faux positifs)

Guide de renforcement du traitementGuide de renforcement du traitementmédicamenteux, voire interventionnel, pourmédicamenteux, voire interventionnel, pourréduire le risque CV.réduire le risque CV.

Le traitement de réduction derisque

TRAITEMENT DE REDUCTION DE RISQUE: CIBLES, OBJECTIFS, MOYENSTRAITEMENT DE REDUCTION DE RISQUE: CIBLES, OBJECTIFS, MOYENS

CibleCible ObjectifObjectif Traitement nonTraitement nonmédicamenteuxmédicamenteux

TraitementtTraitementtmédicamenteuxmédicamenteux

PAPA <140/90<140/90<130/80: <130/80: diabète,IR,ICdiabète,IR,IC

Régime DASHRégime DASHExercice dExercice d’’enduranceendurance

IEC/ARA/BB/ICa/IEC/ARA/BB/ICa/diurétiques/autresdiurétiques/autres

LDL-CLDL-C <1.30 g/l: <1.30 g/l: RCV modéréRCV modéré< 1g/l : < 1g/l : haut RCVhaut RCV

Régime hypolipémiantRégime hypolipémiantExercice dExercice d’’enduranceendurance

Statine/ Statine/ EzetimibeEzetimibeRosuvastatineRosuvastatine>>PravastatinePravastatine>>FluvastatineFluvastatine

GAJGAJ <1.10g/L<1.10g/L Régime diabétiqueRégime diabétiqueExercice dExercice d’’enduranceendurance

Biguanides, sulfamides/Biguanides, sulfamides/autresautres

TabacTabac Sevrage totalSevrage total Aide au sevrageAide au sevrage Substitut nicotiniqueSubstitut nicotiniqueAutresAutres

ThrombogénicitéThrombogénicité AspirineAspirine

PoidsPoids IMC< 25kg/m2IMC< 25kg/m2PA<95cm/80cmPA<95cm/80cm

Régime hypocaloriqueRégime hypocaloriqueExercice dExercice d’’enduranceendurance

SédentaritéSédentarité (30mn) x 4 exercice/(30mn) x 4 exercice/semsem Exercice dExercice d’’enduranceendurance

Chironi G, Simon A. MT Cardiol 2008

Perspectives in patients with psoriasis

to determine CV risk impact of clinicalmarkers of psoriasis activity:

*body surface area, *systemic inflammation (CRP)

To encourage to treat aggressivelymodifiable cardiovascular risk factors.