PROČ REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE UPROČ REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE USECTIO CESAREASECTIO CESAREA

Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha

Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549

Apgar score v 1. min >7 bylo po epidurální v 96%, po spinální v 93% a po celkové anestézii v 75%.

Rozdíl mezi epidurální a celkovou anestézií byl signifikantní (p < 0.05).

Ratcliffe FM. Eur J Anaesthesiol. 1993 May;10(3):175-81

Za normálních podmínek matky i plodu má celková i epidurální anestézie stejný vliv na pohodu plodu.

Za podmínek stresu plodu ale plod prospívá více z epidurální než celkové anestézie.

Dick WF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995 May;59 Suppl:S61-7

Retrospektivní 3letá studie srovnávající celkovou, epidurální a spinální anestézii z hlediska respiračního distresu plodu.

Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie.

Sigalas et al: Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(1):10-12

[Review 2006] REGIONÁLNÍ REGIONÁLNÍ VERSUSVERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U CELKOVÁ ANESTÉZIE U SCSC 16 studií (1586 rodiček)

PROPRO REGIONÁLNÍ ANESTÉZII: menší krevní ztráty nižší rozdíl před a pooperačního HCT méně častý pooperační třes

PROPRO CELKOVOU ANESTÉZII: nižší výskyt nausey a zvracení

Není signifikantní rozdílNení signifikantní rozdíl mezi Apgar skóre v 1. a 5. minutě, stejně tak není rozdíl v potřebě resuscitace novorozence kyslíkem.

xx

xx

PRO KOHO JEPRO KOHO JEREGIONÁLNÍREGIONÁLNÍANESTEZIEANESTEZIEVLASTNĚ LEPŠÍ?VLASTNĚ LEPŠÍ?

PROPRO ANESTEZIOLOGAANESTEZIOLOGA??

PROPRO PORODNÍKAPORODNÍKA??

PROPRO DÍTĚDÍTĚ??

PROPRO MATKUMATKU??

MATEŘSKÁ MATEŘSKÁ MORTALITAMORTALITA v souvislosti s v souvislosti s ANESTEZIÍANESTEZIÍ

50. - 80.léta až 13% celkové mateřské mortality, 3. nejčastější příčina úmrtí matky (po hypertensi a plicní embolisaci)

Buck N, The Nuffield Prevential Hospital Trust, 1987

80. - 90.léta 3.2 - 4.4% celkové mateřské mortality Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84

Hibbard BM, Report on Confidential Enquires into Maternal Deaths in UK, 1994-8

Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38

MATEŘSKÁ MATEŘSKÁ MORTALITAMORTALITA u u SCSC

Aspirace 33%

Obtížná intubace/úvod do CA 22%

Nedostatečná ventilace 15%

Respirační selhání 3%

Srdeční zástava během anestézie

22%

Nejasné etio 5%Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36

70. - 80. léta celková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální

Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84

90. léta již “pouze“ 6x vyšší mortalita u CA proti RAHawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: 679-87

xx

Hodgkinson et al. Can J Anesth 1980 27: 389-394.

CELKOVÁ CELKOVÁ vs.vs. REGIONÁLNÍ ANESTEZIE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE xx

Nepřímý = mateřská hypotenze

Přímý = vliv farmak podaných do EPID nebo SAB

Lokální anestetika - snadno pronikají placentou

U běžně používaných dávek nebyl prokázán negativní vliv na plod(bradykardie, útlum CNS)

Opioidy - snadný průnik placentoubezpečné dávky: morfin (SAB) 0.2-0.3 mg

sufentanil 25 μg

VLIV VLIV RA RA na PLOD/NOVOROZENCEna PLOD/NOVOROZENCE xx

Těžký distres plodu

Akutní hypovolémie matky

Koagulopatie matky

Selhání RA

Odmítnutí RA matkou

Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

xxINDIKACE INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIECELKOVÉ ANESTEZIE

Obtížná intubace

Těžké astma

Maligní hypertermie

Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

KONTRAINDIKACEKONTRAINDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIECELKOVÉ ANESTEZIE

xx

KONTRAINDIKACEKONTRAINDIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIEREGIONÁLNÍ ANESTEZIE

xx

ABSOLUTNÍ:

Hypotenze matky, nekorigovaná hypovolemie, masivní

krvácení

Koagulopatie; aplikace LMWH v posledních 10 hodinách

Alergie na lokální anestetikum

Infekce v místě vpichu, neléčená bakteriemie

Zvýšený ICP

Nesouhlas rodičky, porodníka či anesteziologa

REALATIVNÍ:

Neodkladný SC (x možnost SAB!)

Onemocnění mozku a míchy (forenzní důvody)

Deformity páteře, výhřez plotének; bolesti hlavy a zad v anam.

Regionální anestézie:

Velká Británie 1992 69,4% 2002 94,9%Jenkins K: Anaesthesia for Caesarean section in UK 1992-2002

ČR 50%Pařízek A: Současný stav porodnické analgezie a anestezie 2004)

V současnosti je CA u císařského řezu podávána pouze tehdy, je-li RA kontraindikována

VOLBA VOLBA TYPU ANESTEZIETYPU ANESTEZIE xx

“Apolinář“ 2006/2007:

Porody 41344300

Císařské řezy 1133 (27%) 1291 (30%)

Celková anestezie 474 (42%) 398 (31%)

EPID + CA - 52 (4%)

Regionální anestezie 659 (58%) 835 (65%) EPID 497 (75%) 642 (77%) SAB 162 (25%) 192 (23%)

CSE - 1

VOLBA VOLBA TYPU ANESTEZIETYPU ANESTEZIE xx

Bezpečnější anesteziologická technika pro matku (riziko obtížné intubace a aspirace)

Menší krevní ztráty

Nižší riziko TEN

Možnost kvalitní pooperační analgezie (epidurální katetr)

Nižší výskyt PONV, lepší obnova peristaltiky

Časný kontakt matky a dítěte

Přítomnost otce u porodu

VÝHODY VÝHODY RARA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU xx

1. Informovaný souhlas

2. Prevence aspirace kyselého obsahu žaludku (H2-blokátory,

prokinetika)

3. Prevence TEN (časování LMWH!)

4. Lačnění (perorální příjem tekutin)

5. Prevence syndromu aortokavální komprese

6. Bandáže DK (prevence venostázy)

7. Posouzení rizika obtížné intubace (pro případ selhání RA)

8. Optimální hydratace rodičky, dostatečný iv. vstup

9. (Pre)oxygenace

10. Vasopresory

PŘÍPRAVA PŘED PŘÍPRAVA PŘED RARA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

Zvýšení pH žaludku H2 blokátory (ranitidin) >> inhibitory protonové pumpy (omeprazol)

Lin CJ. Acta Anaesthesiol Sin. 1996 Dec;34(4):179-84

CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je !

antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát)

Snížení žaludečního objemu metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače)

PREVENCE PREVENCE ASPIRACEASPIRACE

xx

Zvýšení polohy trupu o 5-10 stupňů

Prevence aspirace

Prevence vzduchové embolie

Zvýšení FRC plic

AntiAntiTrendelenburgova Trendelenburgova polohapoloha

xx

Mallampati

Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34

POSOUZENÍ RIZIKA POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACEOBTÍŽNÉ INTUBACE

xx

Sellickův hmat

RIZIKORIZIKO ASPIRACE ASPIRACE

xx

EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE

SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE

KOMBINOVANÁ EPI-SAB ANESTEZIE

TYPY TYPY RARA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

Potřebná oblast znecitlivění:

až k Th5-6

VOLBA VOLBA RARA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

Aplikace LA do prostoru mezi žlutým vazem a tvrdou plenou

Nejčastěji v oblasti Th12-L5

Rozsah anestezie je určen objemem podané směsi (1.5

ml/míšní segment = zpravidla 15-20 ml), pro SC nutno k Th5-6

(CAVE: čím větší rozsah, tím větší riziko komplikací)

Kvalitu blokády určuje koncentrace LA (analgezie až anestezie)

Technika: jednorázová vs. kontinuální

s katetrem

Aplikace LA jehlou x katetrem

EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIEEPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIEEPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

Metoda ztráty odporu

Metoda visící kapky

Přechod z porodní analgezie v anestezii

Oběhová stabilita

Kontinuální pooperační analgezie

Vhodná u rodiček s přidruženými chorobami onemocnění plic a DC vč. akutní respirační infekce preeklampsiemyastenia gravismaligní hypertermiezávislost na psychotropních látkách…

VÝHODYVÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE

Latence nástupu účinku

Větší disociace mezi senzorickou a motorickou blokádou (slabší relaxace břišní stěny)

Rodička může cítit tupou viscerální bolest a bolest přenášenou bráničními nervy (silné nervové kořeny L5,S1,S2 = často opožděný nebo nedostatečný blok)

Možné selhání techniky (2-6%)

Nechtěná perforace tvrdé pleny (2-4%; pak 80% postpunkční cefalea)

Oblast znecitlivěn

í

NENEVÝHODYVÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE

Lokální anestetikum

Koncentrace

(%)

Objem (ml)

Nástup účinku(min)

Trvání účinku(hod)

MarcainMarcain 0.5 15 - 20 15 - 30 2 - 3

NaropinNaropin 0.75 15 - 20 10 - 20 3 - 5

ChirocainChirocain 0.5 15 - 20 15 - 20 2 - 3

LidocainLidocain 2 16 - 18 10 1 - 2

LOKÁLNÍ ANESTETIKA LOKÁLNÍ ANESTETIKA UU EPIDURÁLNÍ EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIEANESTÉZIE

Aplikace malé dávky LA (2-3 ml) do mozkomíšního moku

Punkce tenkou spinální jehlou (G 26-29) do oblasti pod L2 (vyloučení traumatizace míchy)

Technika: jednorázová (kontinuální se rutinně nepoužívá)

normobarická x hyperbarická

typ hrotu (“řeže“ x “dilatuje“)

SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIESUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE u SC u SC

Relativně snadná technika

Rychlý nástup účinku 3 - 5 minut

Spolehlivost = nízké riziko selhání a konverze na CA

Malé dávky LA = minimální systémová toxicita pro matku i

plod

Kvalitní svalová relaxace

Nejsou komplikace spojené se zavedeným katetrem

VÝHODYVÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE

Oběhová nestabilita (SAB není vhodná u rodiček se závažným onemocněním srdce)

Systémová hypotenze (u těhotné definována jako pokles TK na 90 mmHg nebo o 25-30% výchozí hodnoty)

Absence rutinního využití katetrové techniky

NENEVÝHODYVÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE

Lokální

anestetikum

Koncentrace

(%) Objem

(ml)

Nástup účinku(min)

Trvání účinku(hod)

Marcain SpinalMarcain Spinalizobarický

0.5 2-3 3-5 1.5-4

Marcain Spinal Marcain Spinal HeavyHeavyhyperbarický

0.5 2-3 3-5 1.5-3

ChirocainChirocainisobarický

0.5 2-3 3-5 1.5-3

LOKÁLNÍ ANESTETIKA LOKÁLNÍ ANESTETIKA uu SAB SAB

KOMBINOVANÁ SAB/EPID ANESTÉZIEKOMBINOVANÁ SAB/EPID ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZUU CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

Kombinace obou technik ve snaze využít výhody každé z nich

Technicky: „jehla skrz jehlu“ x dva různé vpichy

Dávka: klasická = celá dávka SAB + redukovaná dávka EPIDsekvenční = reduk. dávka SAB částečná fixace redukovaná dávka

EPID

Provedení: 1. detekce epidurálního prostoru2. punkce dury a aplikace anestetika do SAB 3. zavedení epidurálního katetru

xx

VÝHODY VÝHODY CSE ANESTEZIECSE ANESTEZIE

Rychlý nástup účinku

Spolehlivost

Kvalitní pooperační analgezie

NEVÝHODY NEVÝHODY CSE ANESTEZIECSE ANESTEZIE

Rychlý rozvoj systémové hypotenze

Totální spinální anestezie

Technická a ekonomická náročnost

EPID SAB

Spolehlivost ++ +++

Relaxace + +++

Latence (nástup účinku)

dlouhá (10-30 min)

krátká (3-5 min)

Kvalita blokády ++ +++

Pooperační analgezie

možná obtížná

Návaznost naporodní analgezii možná obtížná

Toxicita možná nemožná

Velikost jehly 18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm)

Množství anestetika 15 - 20 ml 2 - 3 ml

Trvání účinku 2 – 4 hod (+) 1.5 - 3 hod

Postpunkční cefalea % ‰

EPIDURÁLNÍEPIDURÁLNÍ vs. vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIEANESTEZIE

EPID SAB

Spolehlivost ++ +++

Relaxace + +++

Latence (nástup účinku)

dlouhá (10-30 min)

krátká (3-5 min)

Kvalita blokády ++ +++

Pooperační analgezie

možná obtížná

Návaznost naporodní analgezii možná obtížná

Toxicita možná nemožná

Velikost jehly 18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm)

Množství anestetika 15 - 20 ml 2 - 3 ml

Trvání účinku 2 – 4 hod (+) 1.5 - 3 hod

Postpunkční cefalea % ‰

EPIDURÁLNÍEPIDURÁLNÍ vs. vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIEANESTEZIE

EPIDURÁLNÍ vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE

REGIONÁLNÍ ANESTEZIE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE aa LMWH LMWH

Nutno dodržet zásady bezpečné aplikace RA při léčbě LMWH RA za 10 hodin po aplikaci LMWH

Další aplikace LMWH za 2 hodiny po nekomplikované punkci

Extrakce katetru za 10 hodin po aplikaci LMWH

KOMPLIKACEKOMPLIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE

Systémová hypotenze

vzniká důsledkem blokády sympatiku, pokles TK vede ke zhoršení uteroplacentární perfuze a k rozvoji nebo prohloubení tísně plodu

Prevence: prehydratace (bolus 20 ml/kg/30min)

frakcionovaná aplikace směsipoloha rodičkyvčasná aplikace vasopresoru (u SAB profylakticky)

Efedrin bolus 5-10 mgPhenylephrin bolus 20-40 μgNoradrenalin bolus 0.01-0.02 mg / kont.

PREVENCE !!!

Tekutinový preload

poloha = CAVE aorto-kavální komprese

profylakticky vasopresory (?)

HYPOTENZE U HYPOTENZE U SCSC::

INFUSNÍ PŘÍPRAVA: Udržení intravaskulární náplně po nástupu blokády

sympatiku

15-20 ml/kg během 30 min

u CA lze i méně

Redukce hypotenze pouze z 71 na 55% Rout et al. Anesthesiology 1993; 79:262-9

= není to zbytečné, ale nestačí to! navíc tekutinový preload zlepšuje uteroplacentární perfusi

Crino et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1603-9

CAVE: preeklampsie (snížený koloidní tlak, otoky)

kardiální insuficience

HYPOTENZE U HYPOTENZE U SCSC::

VASOPRESORY:

Efedrin (bolus 10-15 mg)

Phenylephrin (bolus 20-40 µ)

Noradrenalin (bolus 0.01-0.02 mg)

Mezi efedrinem a phenylnephrinem není signifikantní rozdíl ve smyslu ovlivnění TK matky

Bradykardie je častější u phenylephrinu Pupečníkové pH bylo vyšší u phenylephrinu Nebyl rozdíl ve výskytu fetální acidózy

Lee et al. Anesth Analg 2002; 94:920-6

HYPOTENZE U HYPOTENZE U SCSC::

POSTPUNKČNÍ BOLESTI POSTPUNKČNÍ BOLESTI HLAVY HLAVY ((PDPH PDPH = Post Dural Puncture = Post Dural Puncture

Headache)Headache)

• je nepříjemná komplikace punkce subarachnoideálního prostoru

cílené

arteficiální

• Incidence: záleží na velikosti a hrotu jehly (u EPID: 1–3 %)

• PDPH prvně popsaná r. 1899 Augustem Bierem (experiment na sobě)

1. Likvorová hypotenze únik mozkomíšního moku mimo subarachnoideální

prostor = ztráta tekutinového polštáře mezi mozkem a lební bazí

trakce na bolest citlivých struktur (žilní sinusy, spojky, durální a mozkové artérie)

2. Reflexní vasodilatace artérií a arteriol ze sníženého nitrolebního tlaku pasivní dilatace tenkostěnných vén

3. Aseptická nebo infekční iritace charakteristický je normální nebo zvýšený tlak likvoru, přítomnost

frakce albuminu a zmnožení počtu buněk v moku vzácný mechanizmus, nemá klasickou symptomatologii

Patofyziologie vznikuPatofyziologie vzniku PDPH PDPH

vertebrogenní původ potíží (v anamnéze vs. nově)

předchozí cephaley

meningitida

epidurální hematom, absces

nitrolební krvácení

Diferenciální diagnóza Diferenciální diagnóza PDPHPDPH

Klid na lůžku v horizontální poloze (event. v lehké Trendelenburgově poloze)

Hydratace

Farmakoterapie analgetika antiemetika sedativa anxiolytika

Konzervativní terapie Konzervativní terapie PDPHPDPH

Kofein (iv. či součást p.o. analgetik) vasokonstrikční účinek na dilatované cerebrální cévy i.v. 500 mg při nástupu bolesti není-li efekt - další dávka za 2 hodiny

Zvýšení tlaku v epidurálním prostoru naložení břišní komprese epidurální aplikace:

dextran (bolus 20-30 ml, poté kontinuální infuze 3 ml/hod.) FR (30-60 ml á 6 hod. nebo kont. 1000 ml na 24 hod.)

Konzervativní terapie Konzervativní terapie PDPHPDPH

provádí se 48-72 hod po vzniku PDPH nereagující na konzervativní terapii

účinnost 90-100% (61-75% při perforaci jehlou velkého kalibru)

mechanizmus účinku: 1. instilovaná krev vytvoří polštář, který zamezí úniku likvoru2. v otvoru tvrdé pleny vytvoří zátku na vazivových vláknech dury

a tím obturuje defekt3. přechodně zvýšení tlaku v epidurálním prostoru (časná úleva)

Epidurální záplata autologní krví (Epidurální záplata autologní krví (blood patchblood patch))

Rizikový faktor:

narušená aktivita srážení při podání regionální anestezie nebo vytažení katetru.

antikoagulační terapie s nedodržením bezpečných časových intervalů

krvácivá anamnéza

KOMPLIKACE -KOMPLIKACE - KRVÁCENÍKRVÁCENÍ

Krvácení ve spinálním kanálu komprese spinálních nervů neurologické poškození

až paraplegie

Incidence: EDA 1:220 000 (Tryba)

1:190 000 (Wulf - metaanalýza)

SAB 1:150 000

Novější studie z USA – 1:1000 - 1:10 000 (doporučené vysoké dávky

LMWH)

CAVECAVE: nutné adekvátní neurologické monitorování: nutné adekvátní neurologické monitorování

KOMPLIKACE -KOMPLIKACE - KRVÁCENÍKRVÁCENÍ

Doporučené časové intervaly Doporučené časové intervaly mezi podáním antikoagulancií a mezi podáním antikoagulancií a RARA

Gogarten W.:Ruckenmarksnahe Regionalanastesien und trombembolleprofylaxe/Antikoagulation, Anasth. Intensivmed. 1997

Před punkcí Po punkci Laboratorní kontrola

Nefrakcionované hepariny(vysoké dávkování)

Nefrakcionované hepariny (nízké dávkování)

Nízkomolekulární hepariny(nízké dávkování)

Acetylsalicylová kyselina

Nesteroidní antiflogistika

Antagonisté vitaminu K

4 hod.

4 hod.

10-12 hod.

> 3 dny

1-2 dny

několik dnů

1 hod.

1-2 hod.

2-3 hod.

po vytažení katetru

-

po vytažení katétru

Trombocyty při terapii > 5 dní

aPTT, ACT,trombo

Trombocyty při terapii > 5 dní

čas krvácení

-

INR

ZÁVĚRZÁVĚR

Regionální anestezie u císařského řezu jednoznačně dominuje za předpokladu dobré komunikace mezi anesteziologem, porodníkem a neonatologem.

Nemůže nahradit celkovou anestezii v těchto situacích:emergentní císařský řezkontraindikace svodné anestezieneúspěšná blokádanesouhlas či nespolupráce rodičky

DĚKUJI ZA POZORNOST :-)