Sveučilište u MostaruSveučilište u MostaruFakultet zdravstvenih studijaFakultet zdravstvenih studija

Dodiplomski sveučilišni studij sestrinstva Dodiplomski sveučilišni studij sestrinstva

Proces zdravstvene njege

Mr. sc. Nada Spasojević Mr. sc. Nada Spasojević

Proces zdravstvene njege označava Proces zdravstvene njege označava pristup u otkrivanju i rješavanju pristup u otkrivanju i rješavanju pacijentovih pacijentovih problema problema iz područja iz područja zdravstvene njegezdravstvene njege

Problem – Problem – svako stanje koje odstupa svako stanje koje odstupa od normalnog ili poželjnog i zahtijeva od normalnog ili poželjnog i zahtijeva intervenciju medicinske sestreintervenciju medicinske sestre

Sestra primjenjuje intervencije Sestra primjenjuje intervencije usmjerene rješavanju problema, usmjerene rješavanju problema, odlučivanje o odabiru pojedine odlučivanje o odabiru pojedine intervencije može biti:intervencije može biti: IntuitivnoIntuitivno Prihvaćanje savjeta drugihPrihvaćanje savjeta drugih IskustvenoIskustveno Logično, racionalno, utemeljeno na Logično, racionalno, utemeljeno na

znanju znanju

NAČIN RJEŠAVANJA PROBLEMA NAČIN RJEŠAVANJA PROBLEMA

KOJI JE UTEMELJEN NA ZNANJU, KOJI JE UTEMELJEN NA ZNANJU,

LOGIČAN, RACIONALAN I LOGIČAN, RACIONALAN I

SUSTAVAN NAZIVA SE SUSTAVAN NAZIVA SE

PROCES ZDRAVSTVENE NJEGE PROCES ZDRAVSTVENE NJEGE

FAZE PROCESA ZDR. FAZE PROCESA ZDR. NJEGENJEGE

utvrđivanje potreba potreba za utvrđivanje potreba potreba za zdravstvenom njegomzdravstvenom njegom

planiranje zdravstvene njegeplaniranje zdravstvene njege provođenje zdravstvene njegeprovođenje zdravstvene njege evaluacija zdravstvene njegeevaluacija zdravstvene njege

PZNJ – unaprijed određen niz aktivnosti PZNJ – unaprijed određen niz aktivnosti usmjerenih ispunjavanju svrhe usmjerenih ispunjavanju svrhe

zdravstvene njege – održavanju zdravlja zdravstvene njege – održavanju zdravlja pojedinca ili ako je ono narušeno, pojedinca ili ako je ono narušeno,

osiguravanju one količine i kakvoće osiguravanju one količine i kakvoće zdravstvene njege koju njegovo stanje zdravstvene njege koju njegovo stanje

zahtijeva da bi ozdravio. Ako se zdravlje zahtijeva da bi ozdravio. Ako se zdravlje ne može vratiti PZNJ mora doprinijeti ne može vratiti PZNJ mora doprinijeti postizanju najviše moguće kakvoće postizanju najviše moguće kakvoće

života što je duže moguće.života što je duže moguće.

(Yura, Walsh 1983.)(Yura, Walsh 1983.)

1959. D. E. Johnson1959. D. E. Johnson

1.1. procjena stanjaprocjena stanja

2.2. donošenje odlukedonošenje odluke

3.3. akcija akcija

1961. I. Orlando1961. I. Orlando

1.1. ponašanje pacijentaponašanje pacijenta

2.2. reakcija medicinske sestrereakcija medicinske sestre

3.3. aktivnosti medicinske sestreaktivnosti medicinske sestre

1963. E. Wiedenbach1963. E. Wiedenbach

1.1. prepoznavanje potrebe za pomoćiprepoznavanje potrebe za pomoći

2.2. pružanje potrebne pomoćipružanje potrebne pomoći

3.3. evaluacija pružene pomoćievaluacija pružene pomoći

Yura & Walsh, 1967.Yura & Walsh, 1967.

Little & Carnevali, Little & Carnevali, 19691969

Bloch, 1974Bloch, 1974

Roy, 1975Roy, 1975

Mundinger& Jauron, Mundinger& Jauron, 19751975

procjena, procjena, promatranjepromatranje

xxxxxxxxxxxxxxxx

planiranje, ciljeviplaniranje, ciljevi

provođenje, akcija provođenje, akcija m.s.m.s.

evaluacijaevaluacija

prikupljanje podatakaprikupljanje podataka

definiranje problemadefiniranje problema

planiranjeplaniranje

provođenjeprovođenje

evaluacijaevaluacija

OSOBINE PZNJOSOBINE PZNJ

sustavnostsustavnost

dinamičnostdinamičnost

fleksibilnostfleksibilnost

SUSTAVNOSTSUSTAVNOST

odnosi se na organizirano i ciljano odnosi se na organizirano i ciljano prikupljanje podataka s namjerom da prikupljanje podataka s namjerom da se otkrije problemse otkrije problem

u tradicionalnom načinu rada u tradicionalnom načinu rada problemi kod pacijenta otkrivaju se problemi kod pacijenta otkrivaju se slučajno, a mnogi ostaju neotkrivenislučajno, a mnogi ostaju neotkriveni

STUPANJ 3:STUPANJ 3: sestra samoinicijativno upoznaje sestra samoinicijativno upoznaje

bolesnikove životne navike i potrebebolesnikove životne navike i potrebe Stupanj 2:Stupanj 2:

bolesnik je zbrinjavan s obzirom na bolesnik je zbrinjavan s obzirom na potrebe i navike koje on sam navodi potrebe i navike koje on sam navodi

Stupanj 1:Stupanj 1: zbrinjavanje pacijenta odvija se po zbrinjavanje pacijenta odvija se po

rutinskoj shemi, dobiva najnužnije i nije rutinskoj shemi, dobiva najnužnije i nije ugroženugrožen

DINAMIČNOSTDINAMIČNOST očituje se mogućnostima i nužnosti istodobne očituje se mogućnostima i nužnosti istodobne

primjene i u ispreplitanju pojedinih faza. primjene i u ispreplitanju pojedinih faza. Razlozi za to su:Razlozi za to su: zdravi pojedinci i oni koju boluju od samo jedne zdravi pojedinci i oni koju boluju od samo jedne

bolesti mogu imati više problema iz područja bolesti mogu imati više problema iz područja zdr. njege;zdr. njege;

dok je med. dijagnoza relativno stabilna broj, dok je med. dijagnoza relativno stabilna broj, vrsta i intenzitet problema iz područja vrsta i intenzitet problema iz područja zdravstvene njege često mijenjaju. (npr. SMBS)zdravstvene njege često mijenjaju. (npr. SMBS)

Složenost i promjenjivost pacijentovih Složenost i promjenjivost pacijentovih problema čine zdravstvenu njegu dinamičnom problema čine zdravstvenu njegu dinamičnom i zahtijevaju trajno i fleksibilno izmjenjivanje i zahtijevaju trajno i fleksibilno izmjenjivanje pojedinih faza.pojedinih faza.

FLEKSIBILNOSTFLEKSIBILNOST

primjenjiv je na svim razinama primjenjiv je na svim razinama zdravstvene zaštite, u radu s zdravstvene zaštite, u radu s pojedincem, grupom, zajednicom te u pojedincem, grupom, zajednicom te u radu sa svim kategorijama populacije bez radu sa svim kategorijama populacije bez obzira na dob, zdravstveno stanje i druga obzira na dob, zdravstveno stanje i druga obilježjaobilježja

primjenjiv je na svim modelima primjenjiv je na svim modelima zdravstvene njegezdravstvene njege

moguća je i neophodna uzastopna i moguća je i neophodna uzastopna i istodobna primjena pojedinih fazaistodobna primjena pojedinih faza

NAČELA PZNJNAČELA PZNJ

usmjerenost na pacijentausmjerenost na pacijenta

pacijent - subjekt zdravstvene njegepacijent - subjekt zdravstvene njege

holistički pristupholistički pristup

USMJERENOST NA USMJERENOST NA PACIJENTAPACIJENTA

tradicionalna zdravstvena njega realizira se tradicionalna zdravstvena njega realizira se uglavnom kroz izvršavanje određenih zadataka uglavnom kroz izvršavanje određenih zadataka

pri usmjerenosti na pacijenta on dolazi u centar pri usmjerenosti na pacijenta on dolazi u centar zbivanja zbivanja

planove zdravstvene njege izrađuju se za svakog planove zdravstvene njege izrađuju se za svakog pacijenta ponaosob na osnovi sustavno i cjelovito pacijenta ponaosob na osnovi sustavno i cjelovito prikupljenih podataka i utvrđenih potrebaprikupljenih podataka i utvrđenih potreba

pri izradi planova sestra određuje i ciljeve koji pri izradi planova sestra određuje i ciljeve koji predstavljaju osnovu za evaluaciju postignutogpredstavljaju osnovu za evaluaciju postignutog

usmjerenost nije na na provedeno nego na usmjerenost nije na na provedeno nego na postignuto, na cjelovito zbrinjavanje svakog postignuto, na cjelovito zbrinjavanje svakog pacijentapacijenta

PACIJENT - SUBJEKT PACIJENT - SUBJEKT ZZDRAVSTVENE NJEGEDRAVSTVENE NJEGE

Sudionici u zdravstvenoj njezi su Sudionici u zdravstvenoj njezi su medicinska sestra i pacijent. medicinska sestra i pacijent. Medicinska sestra pruža pomoć Medicinska sestra pruža pomoć bolesniku pri onome što on ne može, bolesniku pri onome što on ne može, ne smije ili ne zna. ne smije ili ne zna.

Ovisno o stanju i potrebama pacijenta Ovisno o stanju i potrebama pacijenta njena uloga obuhvaća razne razine njena uloga obuhvaća razne razine angažiranosti od pružanja podrške do angažiranosti od pružanja podrške do potpune skrbi za bolesnika. potpune skrbi za bolesnika.

Pacijent je odgovoran sam za sebe i za Pacijent je odgovoran sam za sebe i za svoje zdravlje, te on voli imati osjećaj svoje zdravlje, te on voli imati osjećaj kontrole nad svojim stanjem.kontrole nad svojim stanjem.

Uključivanjem pacijenta u donošenje Uključivanjem pacijenta u donošenje odluka vezanih uz sestrinsku skrb, on odluka vezanih uz sestrinsku skrb, on dobiva osjećaj djelomične ili potpune dobiva osjećaj djelomične ili potpune kontrole nad svojim stanjem. Smanjuje se kontrole nad svojim stanjem. Smanjuje se osjećaj nemoći, bespomoćnosti i ovisnosti i osjećaj nemoći, bespomoćnosti i ovisnosti i povećava samopouzdanje. povećava samopouzdanje.

Pacijenta je potrebno prihvatiti kao Pacijenta je potrebno prihvatiti kao aktivnog sudionika u procesu zdr. njege u aktivnog sudionika u procesu zdr. njege u skladu sa njegovim stanjem, znanjem i skladu sa njegovim stanjem, znanjem i sposobnostima. Sestra mora procijeniti sposobnostima. Sestra mora procijeniti sposobnosti bolesnika, a pritom je važno sposobnosti bolesnika, a pritom je važno da ih ne precijeni ili podcijeni. da ih ne precijeni ili podcijeni.

uključivanje pacijenta kao subjekta važno je uključivanje pacijenta kao subjekta važno je jer često odluke i ponašanje pojedinca pod jer često odluke i ponašanje pojedinca pod utjecajem su njegove osobne percepcije i utjecajem su njegove osobne percepcije i interpretacije koja može biti više ili manje interpretacije koja može biti više ili manje različita od stvarne situacije. To može biti različita od stvarne situacije. To može biti izvor nesklada u percepciji pacijentovih izvor nesklada u percepciji pacijentovih problema i njihovih prioriteta sa stanovišta problema i njihovih prioriteta sa stanovišta sestre i pacijentasestre i pacijenta

ljudi imaju potrebu da budu kompetentni, ljudi imaju potrebu da budu kompetentni, uspješni, samostalni i nezavisni od drugih. uspješni, samostalni i nezavisni od drugih.

ovisnost o drugima nije u skladu sa ljudskom ovisnost o drugima nije u skladu sa ljudskom prirodom i predstavlja izvor frustracija prirodom i predstavlja izvor frustracija

pacijenta treba uključivati u skladu sa pacijenta treba uključivati u skladu sa njegovim stanjem i mogućnostimanjegovim stanjem i mogućnostima

HOLISTIČKI PRISTUPHOLISTIČKI PRISTUP

Holistički (cjeloviti) pristup u procesu zdr. Holistički (cjeloviti) pristup u procesu zdr. njege podrazumijeva shvaćanje bolesnika njege podrazumijeva shvaćanje bolesnika u skladu s njegovom prirodom, a jedno od u skladu s njegovom prirodom, a jedno od osnovnih obilježja, prema humanističkim osnovnih obilježja, prema humanističkim teorijama je povezanost dijelova u cjelinu.teorijama je povezanost dijelova u cjelinu.

Cjelokupna aktivnost čovjeka usmjerena je Cjelokupna aktivnost čovjeka usmjerena je zadovoljavanju vlastitih potreba za koje zadovoljavanju vlastitih potreba za koje Maslow kaže da su svojstvene cijelom Maslow kaže da su svojstvene cijelom organizmu, a ne njegovim organima ili organizmu, a ne njegovim organima ili sustavima. sustavima.

Zadovoljavanje osnovnih ljudskih potreba Zadovoljavanje osnovnih ljudskih potreba pod utjecajem fizioloških, razvojnih, pod utjecajem fizioloških, razvojnih, psiholoških, socijalnih i kulturalnih činitelja. psiholoških, socijalnih i kulturalnih činitelja.

Čovjeka treba shvatiti kao psihofizičku Čovjeka treba shvatiti kao psihofizičku (biopsihološku cjelinu) čiji se doživljaji i (biopsihološku cjelinu) čiji se doživljaji i aktivnosti odigravaju u složenoj interakciji s aktivnosti odigravaju u složenoj interakciji s fizičkom i socijalnom okolinom.fizičkom i socijalnom okolinom.

Cjeloviti pristup pacijentu u procesu Cjeloviti pristup pacijentu u procesu zdravstvene njege znači:zdravstvene njege znači: obuhvaćanje potreba sa svih razina (prema obuhvaćanje potreba sa svih razina (prema

Maslowu) i uvažavanje njihovog međusobnog Maslowu) i uvažavanje njihovog međusobnog odnosaodnosa

shvaćanje potreba kao potreba cijelog shvaćanje potreba kao potreba cijelog organizma, a ne njegovih dijelovaorganizma, a ne njegovih dijelova

uvažavanje fizioloških, razvojnih, psiholoških, uvažavanje fizioloških, razvojnih, psiholoških, socijalnih i kulturalnih aspekata svih potreba.socijalnih i kulturalnih aspekata svih potreba.

UTVRĐIVANJE POTREBAUTVRĐIVANJE POTREBA

Prikupljanje podatakaPrikupljanje podataka intervju, promatranje, mjerenje, analiza intervju, promatranje, mjerenje, analiza

dokumentacijedokumentacije

Analiza podatakaAnaliza podataka revizija, interpretacija, validacija revizija, interpretacija, validacija

Definiranje dijagnozeDefiniranje dijagnoze

Prikupljanje podatakaPrikupljanje podataka

Tri izvora podataka:Tri izvora podataka:

Primarni (sam bolesnik)Primarni (sam bolesnik) Sekundarni (druge osobe)Sekundarni (druge osobe) Tercijarne (dokumentacijaTercijarne (dokumentacija))

Tehnike prikupljanja Tehnike prikupljanja podatakapodataka

intervjuintervju

promatranje promatranje

bolesnikabolesnika

mjerenjemjerenje

analiza analiza

dokumentacijedokumentacije

INTERVJUINTERVJU

profesionalni s ciljem usmjeren profesionalni s ciljem usmjeren razgovor dviju osoba koje imaju razgovor dviju osoba koje imaju međusobno komplementarne uloge.međusobno komplementarne uloge.

razlikuje se od svakodnevnog razlikuje se od svakodnevnog razgovora s obzirom na:razgovora s obzirom na: ciljcilj planplan psihološku ravnopravnostpsihološku ravnopravnost psihološku atmosferu psihološku atmosferu

Početak intervjuaPočetak intervjua

upoznavanje sudionikaupoznavanje sudionika

objašnjenje svrhe intervjuaobjašnjenje svrhe intervjua

stvaranje pozitivne klimestvaranje pozitivne klime

Tijek intervjuaTijek intervjua određen je unaprijed pripremljenim planom pri određen je unaprijed pripremljenim planom pri

čemu sestra prikuplja verbalne informacije od čemu sestra prikuplja verbalne informacije od pacijenta, promatra njegovo neverbalno pacijenta, promatra njegovo neverbalno ponašanje i to dvoje povezujeponašanje i to dvoje povezuje

Verbalne tehnike:Verbalne tehnike: Otvorena pitanjaOtvorena pitanja Zatvorena pitanjaZatvorena pitanja Sugestivna pitanjaSugestivna pitanja Provokativna pitanjaProvokativna pitanja RefleksijaRefleksija ParafraziranjeParafraziranje Kratke poticajne frazeKratke poticajne fraze

Završetak intervjuaZavršetak intervjua

najava završetkanajava završetka sažimanje do tada rečenog i sažimanje do tada rečenog i

dogovorenogdogovorenog davanje mogućnosti pacijentu da još davanje mogućnosti pacijentu da još

nešto doda ako želinešto doda ako želi dogovora za slijedeći susretdogovora za slijedeći susret obavještavanje pacijenta gdje nas i obavještavanje pacijenta gdje nas i

kako može naći ili kome da se obrati kako može naći ili kome da se obrati ako nas nemaako nas nema

PROMATRANJEPROMATRANJE

Pri promatranju promatrač pomoću Pri promatranju promatrač pomoću svojih osjetnih modaliteta (vidnog, svojih osjetnih modaliteta (vidnog, slušnog, njušnog, taktilnog) dolazi do slušnog, njušnog, taktilnog) dolazi do podataka o različitim aspektima podataka o različitim aspektima pacijentovog stanja i okolinskih pacijentovog stanja i okolinskih utjecaja.utjecaja.

Promatranje je pod utjecajem Promatranje je pod utjecajem objektivne situacije, osobe i okolnosti objektivne situacije, osobe i okolnosti u kojima se promatra.u kojima se promatra.

Promatranje treba obuhvatiti stanje, Promatranje treba obuhvatiti stanje, ponašanje i izgled bolesnika.ponašanje i izgled bolesnika.

Sestra prikuplja podatke o:Sestra prikuplja podatke o:

fizičkom izgledufizičkom izgledu

pacijentovu raspoloženjupacijentovu raspoloženju

mentalnim sposobnostimamentalnim sposobnostima

socijalnim interreakcijamasocijalnim interreakcijama

Sestra i liječnik prikupljaju Sestra i liječnik prikupljaju iste podatke no koriste ih u iste podatke no koriste ih u različite svrherazličite svrhe

Medicinska dijagnoza je Medicinska dijagnoza je neophodan podatak u neophodan podatak u sestrinskoj anamnezi, no na sestrinskoj anamnezi, no na osnovu samo med. osnovu samo med. dijagnoze ne možemo dijagnoze ne možemo donijeti odluku ni o jednom donijeti odluku ni o jednom postupku ili sestrinskom postupku ili sestrinskom problemuproblemu. .

Tri pristupa promatranjuTri pristupa promatranju

promatranje po tjelesnim sustavimapromatranje po tjelesnim sustavima

promatranje od glave do petepromatranje od glave do pete

promatranje psihofizičkog promatranje psihofizičkog

funkcioniranja pojedinca (Gordonova) funkcioniranja pojedinca (Gordonova)

ili osnovnih ljudskih potreba ili osnovnih ljudskih potreba

(Hendersonova)(Hendersonova)

PROMATRANJE BOLESNIKA PREMA PROMATRANJE BOLESNIKA PREMA TJELESNIM SUSTAVIMATJELESNIM SUSTAVIMA

OPĆI IZGLEDOPĆI IZGLED dob, spol, visina težina, nutritivni status, dob, spol, visina težina, nutritivni status,

razvojrazvoj

VITALNI ZNAKOVIVITALNI ZNAKOVI temperaturatemperatura pulspuls disanjedisanje krvni tlak (u sjedećem i ležećem krvni tlak (u sjedećem i ležećem

položaju, na lijevoj i desnoj ruci)položaju, na lijevoj i desnoj ruci)

MUSKULOSKELETALNI MUSKULOSKELETALNI SUSTAVSUSTAV pokretljivost- propisano mirovanje, aktivnost, pokretljivost- propisano mirovanje, aktivnost,

pokretljivost,pokretljivost, ekstremiteti – veličina, oblik, simetričnost, ekstremiteti – veličina, oblik, simetričnost,

toplina, boja, pigmentacija, ožiljci, hematomi, toplina, boja, pigmentacija, ožiljci, hematomi, ogrebotine, pareze, otekline, proteze, lomovi,ogrebotine, pareze, otekline, proteze, lomovi,

zglobovi – simetričnost, aktivna i pasivna zglobovi – simetričnost, aktivna i pasivna pokretljivost, krepitacije pri kretnjama, pokretljivost, krepitacije pri kretnjama, deformiteti, kontrakture, otekline, bol, deformiteti, kontrakture, otekline, bol, osjetljivost,osjetljivost,

muskulatura – simetričnost, veličina, oblik, muskulatura – simetričnost, veličina, oblik, tonus, slabost, grčevi, spazmi, tremor, tonus, slabost, grčevi, spazmi, tremor, rigidnostrigidnost

leđa – ožiljci, sakralni edemi, oštećenja leđa – ožiljci, sakralni edemi, oštećenja kralježnica (kifoza, skolioza), osjetljivost, bolkralježnica (kifoza, skolioza), osjetljivost, bol

PROMATRANJE BOLESNIKA PROMATRANJE BOLESNIKA OD "GLAVE DO PETE"OD "GLAVE DO PETE"

OPĆI STATUSOPĆI STATUS opći izgled i ponašanjeopći izgled i ponašanje stav i držanjestav i držanje održavanje osobne higijeneodržavanje osobne higijene govor, vid i sluhgovor, vid i sluh mentalni statusmentalni status visina i težinavisina i težina prehrambeni status (uhranjenost)prehrambeni status (uhranjenost) vitalni znakovivitalni znakovi

GLAVA I VRATGLAVA I VRAT

veličina glave, oblik, simetrijaveličina glave, oblik, simetrija kosa i vlasištekosa i vlasište izgled licaizgled lica usna šupljina, zubi i desniusna šupljina, zubi i desni gutanjegutanje osjet mirisa i okusaosjet mirisa i okusa pokretljivost vratapokretljivost vrata pokretljivost ramenapokretljivost ramena

GORNJI EKSTREMITETIGORNJI EKSTREMITETI

izgled kože i noktijuizgled kože i noktiju palpirati periferni pulspalpirati periferni puls mišićna snagamišićna snaga pokretljivost ekstremitetapokretljivost ekstremiteta

……....

OBRASCI ZDRAVSTVENOG OBRASCI ZDRAVSTVENOG FUNKCIONIRANJAFUNKCIONIRANJA

PREHRANA – METABOLIZAMPREHRANA – METABOLIZAM

uobičajeni način prehrane, dodaci i uobičajeni način prehrane, dodaci i zamjene,zamjene,

uobičajeno uzimanje tekućine (vrsta, uobičajeno uzimanje tekućine (vrsta, količina, raspored),količina, raspored),

promjene tjelesne težine,promjene tjelesne težine, apetit,apetit, poteškoće pri uzimanju hrane (pri poteškoće pri uzimanju hrane (pri

gutanju, bol),gutanju, bol), specijalna dijeta,specijalna dijeta, problemi sa zubima,problemi sa zubima,

AKTIVNOSTIAKTIVNOSTI

dovoljno snage za izvođenje željenih/ dovoljno snage za izvođenje željenih/ zahtijevanih aktivnosti,zahtijevanih aktivnosti,

vježbe: vrsta, redovitost,vježbe: vrsta, redovitost, slobodno vrijeme – za djecu igra,slobodno vrijeme – za djecu igra, stupanj samostalnosti od 0-IV stupanj samostalnosti od 0-IV

stupnja: hranjenje, kupanje, vršenje stupnja: hranjenje, kupanje, vršenje nužde, promjena položaja u postelji nužde, promjena položaja u postelji … …

Vrste podatakaVrste podataka

Subjektivni / objektivniSubjektivni / objektivni

Činjenice / interpretacijeČinjenice / interpretacije

Podaci koji se odnose na Podaci koji se odnose na

prijašnje/ sadašnje stanjeprijašnje/ sadašnje stanje

Subjektivni – objektivni Subjektivni – objektivni podacipodaci

““Umoran sam”Umoran sam” na skali 0-4 procjenjuje bol sa 2na skali 0-4 procjenjuje bol sa 2 hroptihropti konzumira 1900 kalorija tijekom 24 konzumira 1900 kalorija tijekom 24

satasata okrajine cijanotičneokrajine cijanotične na govor otvara očina govor otvara oči težina 91 kgtežina 91 kg diureza 1900 mldiureza 1900 ml

Subjektivni – objektivni Subjektivni – objektivni podaci 2podaci 2

koža topla na dodirkoža topla na dodir izražen venski crtež na abdomenuizražen venski crtež na abdomenu nježan osip po kožinježan osip po koži batičasti prstibatičasti prsti

Činjenice i interpretacijeČinjenice i interpretacije

““kako se koristi nitroglicerin sprej?”kako se koristi nitroglicerin sprej?” pet dana nije imao stolicupet dana nije imao stolicu tahikardijatahikardija hemiplegijahemiplegija pretilostpretilost neupućen u dijabetičku dijetuneupućen u dijabetičku dijetu diureza 300 ml/24 satadiureza 300 ml/24 sata

Činjenice i interpretacije Činjenice i interpretacije 22

dehidracijadehidracija

““pri ustajanju mi se vrti u glavi”pri ustajanju mi se vrti u glavi”

doručkuje kruh i putardoručkuje kruh i putar

povišena tjelesna temperaturapovišena tjelesna temperatura

Činitelji koji utječu na procjenu Činitelji koji utječu na procjenu pacijentovog stanjapacijentovog stanja

Psihološki činiteljiPsihološki činitelji znanjeznanje iskustvo iskustvo stav stav očekivanjaočekivanja kontekstkontekst preopterećenostpreopterećenost prisutnost drugih prisutnost drugih

sestara i liječnikasestara i liječnika

Fiziološki činiteljiFiziološki činitelji

Situacijski činiteljiSituacijski činitelji

SESTRINSKA ANAMNEZASESTRINSKA ANAMNEZA

Skup podataka o tjelesnim, psihološkim i Skup podataka o tjelesnim, psihološkim i socijalnim aspektima prošlog i socijalnim aspektima prošlog i

sadašnjeg zdravstvenog stanja i sadašnjeg zdravstvenog stanja i ponašanja zdravog ili bolesnog ponašanja zdravog ili bolesnog

pacijenta koje prikuplja sestra u svrhu pacijenta koje prikuplja sestra u svrhu utvrđivanja potreba za zdravstvenom utvrđivanja potreba za zdravstvenom

njegom.njegom.

prvi stupanj/ drugi stupanjprvi stupanj/ drugi stupanj

podaci trebaju omogućiti cjelovitu i podaci trebaju omogućiti cjelovitu i točnu procjenu pacijentovog stanja i točnu procjenu pacijentovog stanja i ponašanja radi utvrđivanja stupnja ponašanja radi utvrđivanja stupnja samostalnosti i adekvatnosti načina samostalnosti i adekvatnosti načina zadovoljavanja osnovnih ljudskih zadovoljavanja osnovnih ljudskih potreba.potreba.

VRSTE PODATAKAVRSTE PODATAKA Identifikacijski podaciIdentifikacijski podaci

ime i prezime, dob, bračno stanje, roditeljstvo, ime i prezime, dob, bračno stanje, roditeljstvo, zanimanje, radni odnos, matični broj, adresazanimanje, radni odnos, matični broj, adresa

Opći podaciOpći podaci Podaci koji su potrebni za utvrđivanje problema Podaci koji su potrebni za utvrđivanje problema

u svezi s svim potrebama (zdr. stanje, bolesti, u svezi s svim potrebama (zdr. stanje, bolesti, znanje, soc. podrška, uvjeti kod kuće…)znanje, soc. podrška, uvjeti kod kuće…)

Specifični podaciSpecifični podaci Uobičajeno i sadašnje stanje i ponašanje u Uobičajeno i sadašnje stanje i ponašanje u

svezi sa zadovoljavanjem osnovnih ljudskih svezi sa zadovoljavanjem osnovnih ljudskih potrebapotreba

Pomagala pri prikupljanju Pomagala pri prikupljanju podatakapodataka

Obrasci za sestrinsku anamnezuObrasci za sestrinsku anamnezu Knoll, Norton, Braden skala Knoll, Norton, Braden skala Glasgow koma skalaGlasgow koma skala Upitnik za procjenu smetenostiUpitnik za procjenu smetenosti Upitnici i skale za procjenu boliUpitnici i skale za procjenu boli Skale za procjenu i praćenje Skale za procjenu i praćenje

inkontinencijeinkontinencije

Obrasci zdravstvenog Obrasci zdravstvenog funkcioniranjafunkcioniranja

percepcija i održavanje vlastitog percepcija i održavanje vlastitog zdravstvenog stanjazdravstvenog stanja

prehrana – metabolizamprehrana – metabolizam eliminacijaeliminacija aktivnosti aktivnosti spavanje - odmor spavanje - odmor kognitivno perceptivne funkcije kognitivno perceptivne funkcije percepcija samog sebe percepcija samog sebe uloga i odnosi sa drugima uloga i odnosi sa drugima seksualna aktivnost i reprodukcija seksualna aktivnost i reprodukcija sučeljavanje i tolerancija na stres sučeljavanje i tolerancija na stres vrijednosti i stavovi vrijednosti i stavovi fizikalni pregledfizikalni pregled ostalo ostalo

Model sestrinske anamneze Model sestrinske anamneze - V.Henderson - V.Henderson

biografski podacibiografski podaci dosadašnje zdravstveno stanje i ponašanjedosadašnje zdravstveno stanje i ponašanje sadašnje zdravstveno stanjesadašnje zdravstveno stanje reakcije pacijenta i obiteljireakcije pacijenta i obitelji upućenost bolesnika i članova obiteljiupućenost bolesnika i članova obitelji socijalna podrškasocijalna podrška uvjeti kod kućeuvjeti kod kuće snalaženje u bolnicisnalaženje u bolnici uobičajeno i sadašnje stanje i ponašanje uobičajeno i sadašnje stanje i ponašanje

pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potrebapotreba

NORTON SKALANORTON SKALA

18-20 bodova: minimalan rizik18-20 bodova: minimalan rizik

15-17 bodova: osrednji rizik15-17 bodova: osrednji rizik

4-14 bodova: veliki rizik4-14 bodova: veliki rizik

ČiniteljČinitelj Opis /skalaOpis /skala BodoviBodovi

Tjelesno stanjeTjelesno stanje DobroDobro 44

OsrednjeOsrednje 33

LošeLoše 22

Jako loše Jako loše 11

Mentalno stanjeMentalno stanje Pri svijestiPri svijesti 44

BezvoljanBezvoljan 33

SmetenSmeten 22

StuporStupor 11

Kretanje/Kretanje/aktivnostaktivnost

Hoda samHoda sam 44

Hoda uz pomoćHoda uz pomoć 33

Kreće se u Kreće se u kolicimakolicima

22

Stalno u krevetuStalno u krevetu 11

ČiniteljČinitelj Opis /skalaOpis /skala BodoviBodovi

Pokretljivost Pokretljivost Potpuna Potpuna 44

Blago ograničenaBlago ograničena 33

Jako ograničenaJako ograničena 22

Nepokretan Nepokretan 11

Inkontinencija Inkontinencija Nije prisutnaNije prisutna 44

Povremeno Povremeno 33

Često urin Često urin 22

Urin i stolicaUrin i stolica 11

UKUPNOUKUPNO

KNOLL SKALAKNOLL SKALA

4 stupnja4 stupnja

12 bovova12 bovova

0-33 bodova0-33 bodova

0 1 2 3

Opće stanjeOpće stanje dobrodobro osrednjeosrednje lošeloše jako lošejako loše

Mentalno Mentalno stanjestanje

pri pri svijesti svijesti

stuporstupor predkompredkomaa

komakoma

AktivnostAktivnost aktivanaktivan treba treba pomoćpomoć

sjedisjedi ležileži

PokretljivostPokretljivost pokretapokretan n

ograničenograničenaa

jako jako ograničeograniče..

nepokretan nepokretan

InkontinenciInkontinencijaja

nene povremepovremenono

urin urin urin i urin i stolicastolica

Hrana p.o.Hrana p.o. dobradobra osrednja osrednja slabaslaba ništaništa

Tekućina Tekućina p.o.p.o.

dobradobra osrednja osrednja slabaslaba ništaništa

Pred. bolestiPred. bolesti nene blagablaga slaboslabo ništaništa

Glasgow koma skalaGlasgow koma skalaReakcijaReakcija OpisOpis Sat Sat

OTVARANJE OTVARANJE OČIJUOČIJU

4 spontano4 spontano

3 na govor3 na govor

2 na bolni pod.2 na bolni pod.

1 ne otvara oči1 ne otvara oči

NAJBOLJA NAJBOLJA VERBALNA VERBALNA REAKCIJAREAKCIJA

5 orijentiran5 orijentiran

4 smeten4 smeten

3 neprikladno3 neprikladno

2 nerazumljivo2 nerazumljivo

1 ne odgovara1 ne odgovara

ReakcijaReakcija OpisOpis Sat Sat

NAJBOLJANAJBOLJA

MOTORNAMOTORNA

REAKCIJAREAKCIJA

6 izvršava 6 izvršava nalogenaloge

5 lokalizira bol5 lokalizira bol

4 fleksija na 4 fleksija na bolnibolni

podražajpodražaj

3 abnormalna 3 abnormalna

fleksija na fleksija na bolnibolni

podražajpodražaj

2 ekstenzija na 2 ekstenzija na

bolni bolni podražajpodražaj

1 ne otvara oči1 ne otvara oči

Upitnik za procjenu stupnja Upitnik za procjenu stupnja orijentiranostiorijentiranosti

1.1. Koliko imate godina?Koliko imate godina?2.2. Koliko je sati (približno)?Koliko je sati (približno)?3.3. Gdje stanujete (adresa)?Gdje stanujete (adresa)?4.4. Koja je godina?Koja je godina?5.5. Recite ime bolnice u kojoj se nalazite.Recite ime bolnice u kojoj se nalazite.6.6. Tražiti od bolesnika da prepozna dvije Tražiti od bolesnika da prepozna dvije

osobe.osobe.7.7. Kada ste rođeni (datum)?Kada ste rođeni (datum)?8.8. Tko je predsjednik države?Tko je predsjednik države?9.9. Brojite unatrag od 20 do 1 iliBrojite unatrag od 20 do 1 ili

Navedite mjesece u godini unatragNavedite mjesece u godini unatrag10.10. Kada je počeo Prvi svjetski rat (godina)?Kada je počeo Prvi svjetski rat (godina)?

PLANIRANJE ZDRAVSTVENE PLANIRANJE ZDRAVSTVENE NJEGENJEGE

UTVRĐIVANJE PRIORITETAUTVRĐIVANJE PRIORITETA pacijentova percepcija važnosti i težine pacijentova percepcija važnosti i težine

problemaproblema

hijerarhija osnovnih ljudskih potrebahijerarhija osnovnih ljudskih potreba

mogućnost rješavanja problemamogućnost rješavanja problema

DEFINIRANJE CILJADEFINIRANJE CILJA

CILJ – željeni ali realan ishod zdravstvene njegeCILJ – željeni ali realan ishod zdravstvene njege jasno formuliranijasno formulirani odnose se na pacijentaodnose se na pacijenta dovoljno specifični da omoguće evaluacijudovoljno specifični da omoguće evaluaciju sadrže vrijeme i razinu postignućasadrže vrijeme i razinu postignuća

Osobine: Osobine: vremenska određenostvremenska određenost realnostrealnost relevantnostrelevantnost usklađenost sa cjelokupnim planom zbrinjavanjausklađenost sa cjelokupnim planom zbrinjavanja

PLANIRANJE INTERVENCIJAPLANIRANJE INTERVENCIJA

Intervencija – specifična aktivnost Intervencija – specifična aktivnost usmjerena ublažavanju ili rješavanju usmjerena ublažavanju ili rješavanju problema, odnosno ostvarenju ciljaproblema, odnosno ostvarenju cilja

samostalnesamostalne međuzavisnemeđuzavisne zavisnezavisne

PLANIRANJE INTERVENCIJA 2PLANIRANJE INTERVENCIJA 2

neposredna fizička pomoćneposredna fizička pomoć

stvaranje povoljne fizičke okolinestvaranje povoljne fizičke okoline

stvaranje povoljne socijalne okolinestvaranje povoljne socijalne okoline

edukacija edukacija

motiviranjemotiviranje

PLANIRANJE INTERVENCIJA 3PLANIRANJE INTERVENCIJA 3 OSOBINE INTERVENCIJAOSOBINE INTERVENCIJA

utemeljene na znanjuutemeljene na znanju IndividualiziranostIndividualiziranost

• s obzirom na uzrok problema opisan u s. dg.s obzirom na uzrok problema opisan u s. dg.• uvažavanje pacijentovih jakih i slabih stranauvažavanje pacijentovih jakih i slabih strana• dogovor sa pacijentomdogovor sa pacijentom• uvažavanje težine problemauvažavanje težine problema

usklađenost sa cjelokupnim planom zbrinjavanjausklađenost sa cjelokupnim planom zbrinjavanja realnostrealnost atraktivnostatraktivnost logična raspoređenostlogična raspoređenost minimum neželjenih učinakaminimum neželjenih učinaka

PLANIRANJE INTERVENCIJA 4PLANIRANJE INTERVENCIJA 4 Konačni odabir intervencija:Konačni odabir intervencija:

mogućnost rješavanja više problemamogućnost rješavanja više problema mogućnost kombinacije sa drugim mogućnost kombinacije sa drugim

intervencijamaintervencijama ugodnost za pacijentaugodnost za pacijenta mogućnost aktivnog sudjelovanja pacijentamogućnost aktivnog sudjelovanja pacijenta

Dijelovi opisa intervencija:Dijelovi opisa intervencija:

TKO, ŠTO, KAKO, KADA, GDJE, TKO, ŠTO, KAKO, KADA, GDJE, KOLIKO … KOLIKO …

IZRADA PLANA ZDR. NJEGEIZRADA PLANA ZDR. NJEGE

individualiziraniindividualizirani

standardiziranistandardizirani

modificirani standardiziranimodificirani standardizirani

PROVOĐENJE ZDRAVSTVENE PROVOĐENJE ZDRAVSTVENE NJEGENJEGE

VALIDACIJA PLANAVALIDACIJA PLANA ocjena valjanosti i točnosti plana, te odobrenje ocjena valjanosti i točnosti plana, te odobrenje

njegove primjenenjegove primjene

ANALIZA UVJETAANALIZA UVJETA

REALIZACIJA REALIZACIJA

KKK-EEEKKK-EEE

KKK – EEEKKK – EEE kontinuirana procjena pacijentovog stanjakontinuirana procjena pacijentovog stanja kritička primjena planakritička primjena plana ovlaštenost za promjenu plana zdravstvene ovlaštenost za promjenu plana zdravstvene

njegenjege nadzor nad provođenjem (trajna evaluacija)nadzor nad provođenjem (trajna evaluacija) neformalna edukacija pacijentaneformalna edukacija pacijenta primjena etičkih načelaprimjena etičkih načela

EVALUACIJAEVALUACIJA

Planirana i sustavna usporedba Planirana i sustavna usporedba pacijentovog aktualnog stanja i ponašanja pacijentovog aktualnog stanja i ponašanja po završenoj skrbi sa planiranim ciljevimapo završenoj skrbi sa planiranim ciljevima

• kontinuiranakontinuirana• završna završna

EVALUACIJA CILJAEVALUACIJA CILJA

uvid u postavljeni ciljuvid u postavljeni cilj

uvid u pokazatelje postignuća ciljauvid u pokazatelje postignuća cilja

analiza trajno prikupljanih podatakaanaliza trajno prikupljanih podataka

utvrđivanje aktualnog zdr. stanja/ponašanjautvrđivanje aktualnog zdr. stanja/ponašanja

usporedba sadašnjeg stanja sa predviđenimusporedba sadašnjeg stanja sa predviđenim

konstatacija o postignuću ciljakonstatacija o postignuću cilja

opis (ne)postignutogopis (ne)postignutog

EVALUACIJA PLANAEVALUACIJA PLANA

ponovna procjena pacijentova stanjaponovna procjena pacijentova stanja

ponovno planiranje (korekcija postojećeg ponovno planiranje (korekcija postojećeg

plana)plana)

provođenje novog (izmijenjenog) planaprovođenje novog (izmijenjenog) plana

ponovna evaluacijaponovna evaluacija

EVALUACIJA CILJAEVALUACIJA CILJA

nije postignut postignutnije postignut postignut

EVALUACIJA PLANA EVALUACIJA PLANA

ponovna procjenaponovna procjena

nema starih problema isti problemnema starih problema isti problem

nema rizika recidiva mogućnost recidivanema rizika recidiva mogućnost recidiva

nema novih problema evaluacija novi problemnema novih problema evaluacija novi problem

provođenjeprovođenje

kraj ponovno planiranjekraj ponovno planiranje