PROFILAKTYKA I LECZENIE CUKRZYCY TYPU 221668,vp,24318.pdfInformacja o wynikach kontroli MARZEC 2 01 1 Informacja o wynikach kontroli PROFILAKTYKA I LECZENIE CUKRZYCY TYPU 2 KZD.430.007.2017

Informacja o wynikach kontroli

MARZEC 2 01 1

Informacja o wynikach kontroli

PROFILAKTYKA I LECZENIE CUKRZYCY TYPU 2

KZD.430.007.2017Nr ewid. 193/2017/P/17/057/KZD

DEPARTAMENT ZDROWIA

MISJĄNajwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność i skuteczność w służbie publicznej dla Rzeczypospolitej Polskiej

WIZJĄNajwyższej Izby Kontroli jest cieszący się powszechnym autorytetem najwyższy organ kontroli państwowej, którego raporty będą oczekiwanym i poszukiwanym źródłem informacji dla organów władzy i społeczeństwa

Najwyższa Izba Kontroliul. Filtrowa 57

02-056 WarszawaT/F +48 22 444 50 00

www.nik.gov.pl

Informacja o wynikach kontroliProfilaktyka i leczenie cukrzycy typu 2

Dyrektor Departamentu Zdrowia:

Piotr Wasilewski

Akceptuję:

Wiceprezes Najwyższej Izby Kontroli

Wojciech Kutyła

Zatwierdzam:

Prezes Najwyższej Izby Kontroli

Krzysztof Kwiatkowski

Warszawa, dnia

Zdjęcie na okładce: – www.fotolia.com

SPIS TREŚCI

WYKAZ SKRÓTÓW, SKRÓTOWCÓW I POJĘĆ ..................................................................................4

1. WPROWADZENIE ................................................................................................................................7

2. OCENA OGÓLNA ................................................................................................................................8

3. SYNTEZA WYNIKÓW KONTROLI ................................................................................................ 10

4. WNIOSKI .............................................................................................................................................. 16

5. WAŻNIEJSZE WYNIKI KONTROLI ............................................................................................... 17

5.1. Ministerstwo Zdrowia...........................................................................................................................175.2. Narodowy Fundusz Zdrowia ..............................................................................................................29

5.2.1. Dostęp do świadczeń zdrowotnych w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej .....................................................................................................................29

5.2.2. Dostęp do świadczeń zdrowotnych w ramach stacjonarnej opieki zdrowotnej .......................................................................34

5.2.3. Koszty leczenia cukrzycy typu 2 i jej powikłań ................................................................385.3. Świadczeniodawcy ................................................................................................................................55

5.3.1. Ambulatoryjna opieka zdrowotna .......................................................................................555.3.2. Stacjonarna opieka zdrowotna .............................................................................................72

6. ZAŁĄCZNIKI ....................................................................................................................................... 80

6.1. Metodyka kontroli i informacje dodatkowe .................................................................................806.2. Analiza stanu prawnego i uwarunkowań organizacyjno-ekonomicznych .......................846.3. Wykaz aktów prawnych dotyczących wykonywanej działalności .......................................886.4. Wykaz podmiotów, którym przekazano informację o wynikach kontroli .........................896.5. Stanowisko Ministra do informacji o wynikach kontroli .........................................................90

SPIS TREŚCI

3

1 Definicjepojęćspecjalistycznych(np.cukrzyca,insulina,glikemia,retinopatia,neuropatia)–pochodzązmedycznejliteraturyfachowej.

Wykaz stosowanych skrótów, skrótowców i pojęć 1

4

AOZ ambulatoryjnaopiekazdrowotnaobejmujeświadczeniapodstawowejlubspecjalistycznejopiekizdrowotnejorazświadczeniazzakresureha-bilitacjileczniczej,udzielanewwarunkachniewymagającychichudziela-niawtrybiestacjonarnymicałodobowymwodpowiedniourządzonym,stałympomieszczeniu.Ambulatoryjnychświadczeńzdrowotnychudzielasięwambulatorium(przychodni,poradni,ośrodkuzdrowia,lecznicylubambulatoriumzizbąchorych),atakżezakładziebadańdiagnostycznychimedycznymlaboratoriumdiagnostycznym.

AOS ambulatoryjnaopiekaspecjalistyczna.

AOTMiT AgencjaOcenyTechnologiiMedycznychiiTaryfikacji

Badania diagnostyczne mogąwchodzićwskładudzielanychświadczeńzdrowotnychiwykonywa-nesąwcelurozpoznaniastanuzdrowiaiustaleniadalszegopostępowa-nialeczniczego.

BMI IndeksMasyCiała(BodyMassIndex)–współczynnikpowstałyprzezpodzieleniemasyciałapodanejwkilogramachprzezkwadratwysoko-ścipodanejwmetrach.BMI≥25istotniezwiększaryzykozachorowanianacukrzycętypu2.

Badanie przedmiotowe badaniefizykalnewykonaneprzezlekarzapoprzezoglądanie,obmacywa-nie,opukiwanie,osłuchiwaniepacjenta.

Cukrzyca chorobaprzemianymateriicharakteryzującasiępodwyższonymstężeniemglukozywekrwiwynikającymzdefektuwydzielaniai/lubdziałaniainsu-liny.Cukrzycatypu2,nazywanarównieżcukrzycąinsulinoniezależnąjestnajczęstsząpostaciątejchoroby.Wcukrzycytypu2występujezarównoniewystarczającaprodukcjainsulinyprzeztrzustkę,jakibrakjejdziałania.Doprowadzatodowzrostupoziomucukruwekrwi.Jeżelipodwyższonypoziomcukruutrzymujesiędługo,możeuszkodzićnaczyniakrwionośne.

Czynniki ryzyka sątocechyindywidualneorazelementystylużycia,którezwiększająryzy-kowystąpieniachorób,wtymprzypadkucukrzycy,np.otyłość.

DM dokumentacjamedyczna;przezdokumentacjęmedycznąnależyrozumiećokreśloneustawowodaneiinformacjemedyczne,odnoszącesiędostanuzdrowiapacjentówi/lubudzielonychimświadczeńzdrowotnych.

EDM elektronicznadokumentacjamedyczna.

Flozyny sątoleki,którewymuszająutratęglukozywrazzmoczem.

Glikemia poziomglukozywekrwi.

Glukoza należydogrupyzwiązkówzwanejwęglowodanami;jestpodstawowymźródłemenergiiworganizmie.

Hemoglobina glikowana HbA1c

retrospektywnywskaźnikglikemii.

5

32

2 §2ust.1pkt16zarządzeniaPrezesaNFZNr62/2016/DSOZzdnia29czerwca2016r.wsprawieokreśleniawarunkówzawieraniairealizacjiumówwrodzaju:ambulatoryjnaopiekaspecjalistyczna.

Hiperglikemia (przecukrzenie)–podwyższonypoziomcukruwekrwipowyżej180mg/dl(spowodowanyinsulinoopornościąorganizmu,niedoboreminsuliny).

Hipoglikemia (niedocukrzenie)–obniżonypoziomglukozywekrwi(poniżej75mg/dl).

Inkretyny sątohormonyprzewodupokarmowego,którezwiększająwydzielanieinsulinyizmniejszająwydzielanieglukagonu,czylihormonudziałającegoprzeciwstawniedoinsuliny.

Insulina hormonprodukowanyprzeztrzustkę,adokładnieprzezkomórkibetawysptrzustkowych(wyspLangerhansa)(słowo„insulina”pochodziodłacińskiegosłowa„insula”–czyliwyspa).Insulinaregulujepoziomcukruwekrwi.

Insulina analogowa jesttozmienionymetodamiinżynieriigenetycznejpreparatinsulinyludz-kiej.Wprowadzonemodyfikacjezmieniająszybkośćiczasdziałaniatejinsuliny.Analogiinsulinyludzkiejdziałająskuteczniejniżtradycyjnainsu-linaludzkaisąlepszewkontrolicukrzycywporównaniuzinsulinąludzką.

Insulina izofanowa NPH

insulinaludzkaśredniodługodziałająca.Jesttopreparatinsulinyzmodyfi-kowanyfarmaceutycznie,przezdodanieprotaminylubcynku,wceluzmia-nyszybkościichwchłanianiaztkankipodskórnej.Cynkiprotaminatworząkompleksyzinsulinąprzezcoproceswchłanianiazostajeopóźniony,acał-kowityczasdziałaniahipoglikemizującegowydłużony.

Insulina ludzka produkowanajestwlaboratorium,jestidentycznawbudowiezinsulinąludzkąpowstającąworganizmie(wytwarzanajestprzezsterylnebakterielubdrożdżepiekarskiemetodąrekombinacjiDNA).

Insulinooporność stanobniżonejwrażliwościorganizmunadziałanieinsulinypomimojejprawidłowegolubpodwyższonegostężeniawekrwi.

KAOS kompleksowaambulatoryjnaopiekaspecjalistyczna.

LSP leczenieszpitalne.

MZ MinisterstwoZdrowia

NFZ NarodowyFunduszZdrowia

Neuropatia cukrzycowa charakteryzujesięsymetryczniedystalnymi(obwodowymi)zaburzenia-miczuciowo-ruchowymi,szczególniewzakresiestópipodudzi,upośle-dzeniemczuciawibracji,zaburzeniamiruchowymi,zniesieniemodruchówścięgnistych.

Pacjent pierwszorazowy

świadczeniobiorca,którywciągupoprzedzających730dniniekorzystałzeświadczeńwdanymzakresie2.

Polidypsja wzmożonepragnienie.

Poliuria wielomocz.

6

Prewencja zapobieganieniekorzystnymzjawiskomizagrożeniom,usuwanieichprzyczyn.

Profilaktyka proces,którywspieraczłowiekawprawidłowymrozwojuizdrowymżyciu.

Retinopatia cukrzycowa

sątozmianyzwyrodnieniowo-naczyniowewsiatkówceoka,którepolatachprowadządoznacznegoupośledzeniawzroku,anawetdojegoutraty.

Rozporządzenie

w sprawie „DM” rozporządzenieMinistraZdrowiaz21grudnia2010r.wsprawierodzajówizakresudokumentacjimedycznejorazsposobujejprzetwarzania(Dz.U.z2014r.poz.177,zezm.),uchylonezdniem23grudnia2015r.iztymdniemweszłowżycierozporządzenieMinistraZdrowiazdnia9listopada2015r.wsprawierodzajów,zakresuiwzorówdokumentacjimedycznejorazsposobujejprzetwarzania(Dz.U.poz.2069).

Stopa cukrzycowa tozakażeniei/lubowrzodzeniei/lubdestrukcjatkanekgłębokichsto-py(np.kości)spowodowaneuszkodzeniemnerwówobwodowychi/lubnaczyństopyoróżnymstopniuzaawansowania(rozróżniasięstopęcukrzycowąneuropatyczną,naczyniowąimieszaną).

Świadczenie zdrowotne działaniasłużącezachowaniu,ratowaniu,przywracaniulubpoprawiezdrowiaorazinnedziałaniamedycznewynikającezprocesuleczenialubprzepisówodrębnychregulującychzasadyichwykonywania.

Test tolerancji glukozy (lubdoustnytestobciążeniaglukozą–OGTT)–testbadającypoziomcukruwekrwipospożyciudużejdawkiglukozy(testwymagaspoży-ciaroztworu75gglukozy,anastępnie,po2h,badasiępoziomcukruwekrwi).Testtensprawdzajaknaszorganizmradzisobiezdużąilo-ściącukru,czynaszatrzustkaprodukujewystarczającąilośćinsulinyiczynaszorganizmprawidłoworeagujenainsulinę,wchłaniająccukierdoorganizmu.

U.p.p. ustawaz6listopada2008r.oprawachpacjentaiRzecznikuPrawPacjen-ta(Dz.U.z2017r.poz.1318,zezm.).

U.o.d.l. ustawaz15kwietnia2011r.odziałalnościleczniczej(Dz.U.z2016r. poz.1638,zezm.).

U.o.d.o. ustawaz29sierpnia1997r.oochroniedanychosobowych(jt.Dz.U.z2016r.poz.922).

U.s.i.w.o.z. ustawaz28kwietnia2011r.osystemieinformacjiwochroniezdrowia(Dz.U.z2017r.poz.1845,zezm.)

Ustawa o świadczeniach

zdrowotnych

ustawaz27sierpnia2004r.oświadczeniachopiekizdrowotnejfinansowa-nychześrodkówpublicznych(Dz.U.z2017r.poz.1938,zezm.).

Ustawa o NIK ustawaz23grudnia1994r.oNajwyższejIzbieKontroli(Dz.U.z2017.poz.524).

WHO ŚwiatowaOrganizacjaZdrowia(WorldHealthOrganization).

Wyrównanie metaboliczne

uzyskaniedocelowychwartościparametrówmetabolicznych(glikemii,ciśnieniatętniczego,lipidogramu,masyciała).

ZSC zespółstopycukrzycowej.

WPROWADZENIE1.

7

WedługdanychNFZ,nakoniec2016r.,liczbapacjentówchorychnacukrzycętypu2wynosiła1.657,7tys.osób(wzrosto1,14%wstosunkudoroku2015)3.Danetesązaniżonebowiemczęśćosóbcierpiącychnatęchorobępozostajeniezdiagnozowanych,niewieżechoruje.Wroku2015wPolscerozpoznano41,2tys.nowychprzypadkówzachorowańnacukrzycę,aw2016r.–42,0tys.,awięcnastąpiłwzrostzachorowańo1,9%4.Zewzględunarozpowszechnieniecukrzycyorazwzrastającączęstośćjejwystę-powaniauważasięjązachorobęcywilizacyjną.Stanowionaważnyproblemspo-łeczny,gdyż,odmomenturozpoznania,leczeniecukrzycytrwacałeżycie.Leczeniechoróbprzewlekłych–awtymprzypadkucukrzycy–stanowidużeobciążeniedlapłatnikówświadczeńzdrowotnych.Ponadtocukrzycaijejpowi-kłaniapowodująpowstanienegatywnychskutkówekonomicznych–ponieważstanowiądużeobciążeniedlabliskichchoregoorazmogąskutkowaćutratąmoż-liwościwykonywaniapracy.Łącznekosztyleczeniepacjentówchorychnacukrzycętypu2,sfinansowaneprzezNFZ,wyniosły1.710,1mlnzłw2016r.(bezkosztówleczeniapowikłań),costanowiwzrosto8,5%wstosunkudo2015r.WydatkiZUSnaświadczeniazwiązanezniezdolnościądopracyspowodowanejcukrzycątypu2wyniosływ2016r.119,9mlnzł(w2015roku130,0mlnzł),wtymwydatkinarentyztytułuniezdolnościdopracystanowiły65,7%,tj.78,8mlnzł(w2015r.–68,7%,tj.89,3mlnzł),awydatkiztytułuabsencjichorobowej –29,9%,tj.35,9mlnzł(aw2015r.–27,6%,tj.35,9mlnzł)5.NatomiastwydatkiKRUSnarentyztytułuniezdolnościdopracyspowodowa-nejcukrzycątypu2stanowiływkażdymroku1,4%wydatkówogółemprzeznacza-nychnatencel(odpowiedniowanalizowanychlatach–31,9mlnzł,33,5mlnzł).Ważnymczynnikiemwzapobieganiucukrzycyjestpowszechnawiedzanatematprzyczyntejchorobyorazwynikającazniejprofilaktyka,obejmu-jącam.in.zdrowądietę,aktywnośćfizycznąiodpowiedniwypoczynek.Nato-miastświadomośćcodoobjawów,sposobuleczeniaipowikłańzwiązanychzcukrzycamożepomócwwalceztąchorobą.Leczeniecukrzycyjestprocesemzłożonymitrudnym,alewłaściwiezaplano-wanaiprowadzonaterapiaprzyczyniasiędozmniejszeniaryzykapowikłańlubopóźnieniaczasuichwystąpienia.Podkreślićnależy,żenowoczesneleczeniecukrzycywymagaprzedewszystkimkompetencji,monitorowaniajegoskutecznościiprowadzenia-edukacjichorychwzakresieuzyskaniaodpowiedniejwiedzyimotywacjidoreali-zacjizaleceńlekarskich.Narzędziemograniczanianegatywnychskutkówcukrzycyjestedukacjazdro-wotna,profilaktyka,wczesnewykrycieipodjęcieleczenia,któremogądoprowa-dzićdozahamowaniapowikłań.

3 Danestatystycznedotycząceliczbychorychnacukrzycętypu2w2017r.będądostępnewNFZpozakończeniuIkwartału2018r.

4 W2015r.35,0tys.nowychprzypadkówzachorowańnacukrzycę(tj.85,1%)rozpoznaliporazpierwszylekarzePOZ,4,5tys.przypadków(tj.10,9%)–lekarzespecjaliścii1,7tys.przypadków(4,1%)rozpoznanowszpitaluwtrakciehospitalizacjipacjentów.Natomiastw2016r.lekarzePOZrozpoznali36,2tys.nowychprzypadkówzachorowań(tj.86,2%),lekarzespecjaliści–4,2tys.(30,1%),awszpitalu–1,5tys.(3,7%).

5 Wydatkinaświadczeniazwiązanezniezdolnościądopracyspowodowanejcukrzycą(wtymcukrzycątypu2)w2017r.ZUSopracujewIIIkwartale2018r.

Pytanie definiujące cel główny kontroli

Czy system ochrony zdrowia zapewnia wczesne wykrycie osób zagrożonych i chorych na cukrzycę typu 2 oraz wdrażanie skutecznych metod leczenia tego schorzeniaPytania definiujące cele szczegółowe kontroli

Czy Ministerstwo Zdrowia kształtowało politykę zdrowotną państwa na rzecz profilaktyki i poprawy stanu zdrowia obywateli chorych na cukrzycę

Czy NFZ zapeniał dostępność świadczeń w zakresie diabetologii oraz środki na leczenie cukrzycy i jej powikłań

Czy świadczeniodawcy:• podejmowali działania w zakresie profilaktyki i wczesnego wykrywania cukrzycy typu 2 oraz jej leczenia,• zapewniali pacjentom chorym na cukrzycę typu 2 dostęp | do świadczeń specjalistycznych,• wdrażali metody leczenia cukrzycy typu 2 wykorzystujące leki najnowszej generacjiJednostki kontrolowane

• Ministerstwo Zdrowia• Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia• Świadczeniodawcy

(17-AOZ, 7-LSP)

Okres objęty kontrolą

2015–2017 (I półrocze)

OCENA OGÓLNA2.

8

Zadania systemu ochrony zdrowia, związane z zapobieganiem, wczesnym wykry-waniem oraz leczeniem cukrzycy typu 2, nie były realizowane skutecznie

Pomimouznaniacukrzycyzachorobęcywilizacyjnąorazwskazania,żejednymzpriorytetówzdrowotnychustalonychrozporządzeniemMinistraZdrowia6 jestprzeciwdziałaniecukrzycy,działaniaMinistra,odpowiedzialnegozakształ-towaniepolitykizdrowotnejpaństwa,byłyniewystarczające.Nieopracowanoogólnokrajowejstrategiiukierunkowanejnaprewencję,leczenieorazopiekęnadosobamichoryminacukrzycę.DoopracowaniakrajowychprogramówprzeciwdziałaniacukrzycywzywakrajeczłonkowskieUniiEuropejskiejRezo-lucjaParlamentuEuropejskiego7.

MinisterZdrowianierozpoznał,wwystarczającymstopniu,potrzebzdro-wotnychludnościwbadanymzakresieinieokreśliłliczbylekarzydiabetolo-gówniezbędnychdosprawowaniaopiekinadpopulacjąpacjentówchorychnacukrzycę.Wograniczonymzakresieupowszechniałrównieżedukacjędia-betologiczną.

MinisterZdrowianiewprowadził(doczasuzakończeniakontroli)nalistylekówrefundowanychanijednegolekuzgrupylekówinkretynowychigrupyflozyn(spośród10któreuzyskałypozytywnerekomendacjePrezesaAgen-cjiOcenyTechnologiiMedycznychiTaryfikacji).Wefekciepolscypacjenciniemajądostępudoinnowacyjnegoleczeniacukrzycytypu2.WocenieNIK,refun-dacjaniektórychztychlekówprzezpłatnikapublicznegomogłabywpłynąćnapoprawęefektówleczenia,atymsamymzmniejszenieryzykawystąpieniapowikłań.Nadmienićnależy,żelekiztychgrupsąrefundowane,wróżnymstopniu,wkrajachUE.

PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiapodejmowałdziałaniazmierzającedopoprawyleczeniapacjentówzcukrzycątypu2iograniczeniajejpowikłań.Wszczególności:

–wprowadzononowyrodzajświadczeniadlapacjentówdiabetologicznych,któregocelemjestkompleksoweleczenieranprzewlekłych(KLRP);

–zapewnionokompleksową,ambulatoryjnąopiekęspecjalistyczną(tzw.„KAOS–cukrzyca”);

–zwiększonośrodkifinansowenaleczeniepowikłańcukrzycywambulatoryj-nejopiecespecjalistycznej(o17,5%).

Działaniateniedoprowadziłyjednakdopoprawydostępnościświadczeńdlapacjentówdiabetologicznych.Świadczyotym,wszczególnościwzrostliczbypacjentówoczekującychnawizytęwporadnidiabetologicznejinahospitali-zację,wydłużającysięczasoczekiwanianaudzielenieświadczenia,atakżezmniejszającasięliczbaświadczeniodawcówrealizującychumowyzNFZ.Świadczeniawramachkompleksowejambulatoryjnejopiekispecjalistycznejikompleksowegoleczeniaranprzewlekłychfinansowanebyłytylkoprzeznie-któreOWNFZ.Tymsamymniezapewnionowszystkimpacjentomrównegodostępudotegotypuświadczeńnatereniekraju.

Istotnenieprawidłowościstwierdzonokontrolującświadczeniodawcówambulatoryjnejopiekizdrowotnej.Brakodpowiednichwpisówwdoku-mentacjimedycznejwskazuje,żelekarzeniestosowalizasadpostępowa-niamedycznegowobecosóbzagrożonychcukrzycąipacjentówchorychnacukrzycętypu2,wskazanychwzaleceniachPolskiegoTowarzystwaDia-

6 RozporządzenieMinistraZdrowiazdnia21sierpnia2009r.wsprawiepriorytetówzdrowotnych(Dz.U.z2009r.Nr137,poz.1126).

7 RezolucjaParlamentuEuropejskiegozdnia14marca2012r.wsprawiedziałaniawwalcezepidemiącukrzycywUE(2011/2911RSP).

OCENA OGÓLNA

9

betologicznegolubnierzetelnieprowadzilidokumentację.Dostosowa-niawspomnianychzaleceńzobowiązywałyumowyoudzielanieświad-czeńopiekizdrowotnejzawarteprzezświadczeniodawcęzNFZnapod-stawiezarządzeńPrezesaNFZwsprawieokreśleniawarunkówzawiera-niairealizacjiumówwrodzajuambulatoryjnaopiekaspecjalistyczna8. Wszczególności:

–brakowałopełnegowywiaduostaniezdrowiapacjentaorazproblemachmedycznychistotnychprzydiagnozowaniucukrzycy;

–niewykonywanobadańprzesiewowych,którepowinnybyćprzeprowadzanezgodniezzaleceniamiPTDdlaosóbzgrupryzyka,bądźnieodnotowywanoichwyników;

–brakbyłoinformacjiowykonywaniu,zokreślonączęstotliwością,wszystkichobowiązkowychbadańdiagnostycznychikierowaniupacjentównakonsul-tacjespecjalistyczne.

Skutkiemniestosowaniawspomnianychzasadprzezczęśćświadczeniodaw-ców,aletakże–jakwynikazwyjaśnieńkadrymedycznej–niestosowaniasiępacjentówdozaleceńlekarzy,byłyniedostatecznewynikileczenia9 orazwyso-kiekosztyleczeniapowikłańcukrzycytypu2.

Wykres nr 1 Koszty leczenia cukrzycy typu 2, wyłącznie w lecznictwie szpitalnym, oraz koszty leczenia jej powikłań (mln zł)

405 395,2

201,4

119,9 122,4

62,9

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2015 2016 I półrocze 2017

koszty leczenia powikłań

Koszty leczenia cukrzycy

Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie danych NFZ.89

8 ZarządzeniePrezesaNFZnr79/2014/DSOZzdnia5grudnia2014r.oraznr62/2016/DSOZzdnia29czerwca2016r.wsprawieokreśleniawarunkówzawieraniairealizacjiumówwrodzajuambulatoryjnaopiekaspecjalistyczna.

9 Celem leczenia cukrzycy jest uzyskanie wyrównania metabolicznego czyli osiągnięciedocelowychwartościparametrówmetabolicznych(glikemii,ciśnieniatętniczego,lipidogramuimasyciała).Wokresieobjętymkontrolążadempacjentzcukrzycątypu2spośród128leczonychwPOZiżadenspośród269leczonychwAOS(którychDMbadanowtokukontroli)nieosiągnąłwyrównaniametabolicznego,tzn.nieosiągnąłnajednejwizyciewarościdocelowychośmiuparametrówmetabolicznych.Natomiastodpowiedniou67osób(52,3%)iu134osób(49,8%)odnotowanowDMwyrównanienajednejwizyciemniejniżczterechparametrów.

SYNTEZA WYNIKÓW KONTROLI3.

10

Pomimouznaniacukrzycyzachorobęcywilizacyjną,ajejleczeniazajedenzpriorytetówzdrowotnych,MinisterZdrowianieopracowałogólnopolskiejstrategiidziałańukierunkowanychnaprewencjęileczeniecukrzycy.DziałaniaMinistramiałycharakterdoraźny,niebyłyukierunkowanenazapobieganiepowstawaniuchorobyizapewnieniedługofalowychefektówleczenia.Zaustaleniemwieloletniejstrategiizapobieganiaorazwczesnegowykrywaniatejchorobyprzemawiająwysokiekosztyleczeniajejpowikłań.W2015r.Ministernierealizował,żadnegoprogramupolitykizdrowot-nejdotyczącegocukrzycytypu2,aniteżniewydatkowałżadnychśrod-kównarealizacjęzadańzwiązanychzprofilaktykąileczeniemtejchoroby.Natomiastodroku2016realizowanyjestjedenprogrampolitykizdrowot-nej„ProgramWsparciaAmbulatoryjnegoLeczeniaZespołuStopyCukrzy-cowejnalata2016–2018”.

WokresieobjętymkontroląMinisterniewspółpracowałzinnymiinstytu-cjamiprzyprowadzeniudziałańwzakresieedukacjinatematzapobieganiairozwiązywaniaproblemówzwiązanychznegatywnymwpływemnazdro-wieczynnikówśrodowiskowychispołecznych,sprzyjającychpowstawaniuirozwojowicukrzycy.Wkonsekwencjinierealizowałzadaniaokreślonegowustawieoświadczeniachzdrowotnychwtymzakresie10.

Niepodjętorównieżskutecznychdziałańwzakresieupowszechnieniaedukacjidiabetologicznejpoprzezwydzielenieświadczeniaedukacyjnegojakoproceduryodrębniekontraktowanej.Edukacjazdrowotnajestproce-sem,któryprowadzidozmianyzachowańpacjentaorazwpływazarównonawynikileczenia,jakrównieżnajakośćjegożycia.Na znaczenie edu-kacji zdrowotnej pacjenta wskazuje m.in. fakt, że w przypadku części pacjentów wczesne wykrycie choroby pozwala na zahamowanie postę-pów choroby, jedynie w następstwie zmany trybu życia np. poprzez zwiększenie aktywności fizycznej lub zmianę diety, bez potrzeby poda-wania leków.

Ministerniepodejmowałdziałańmającychnaceluwłączenielekarzymedycynypracydoprowadzeniaprofilaktykicukrzycywramachbadańokresowychpracowników.JakwyjaśniłPodsekretarzStanuwMinister-stwieZdrowia:„…Zuwaginafakt,żezdrowieibezpieczeństwopracowni-kówsąkluczowymiskładnikamijakościpracyisąpodstawągospodarki,dostrzegasiępotrzebęzmianwynikającychzezmieniającychsięzagro-żeńiwyzwańwśrodowiskupracyisposobujejwykonywaniaorazwystę-powaniacoraztonowszychczynnikówniebezpiecznych,szkodliwychlubuciążliwychdlazdrowia.MinisterstwoZdrowiawrazzKonsultantemKrajo-wymwdziedziniemedycynypracypodejmiepraceanalitycznezmierzającedoocenytegozjawiska”.Ewentalnezmianypowinnymiećnacelu„dopa-sowaniezakresuiczęstotliwościbadańdozmieniającegosięśrodowiskapracyorazzwiększeniadziałańwzakresiewczesnegowykrywaniachoróbukładukrążeniaczycukrzycy…”. [str.20inast.,27]

10 Art.11ust.1pkt1ustawyoświadczeniachzdrowotnych.

Działania Ministra Zdrowia

SYNTEZA WYNIKÓW KONTROLI

11

Zasobykadrowesystemubyłyniewystarczająceinierównomiernieroz-mieszczone,coutrudniałodostępdoświadczeń.Pomimowzrostu,wokre-sieobjętymkontrolą,liczbyczynnychzawodowolekarzydiabetologówo18,8%,tj.z1.119do1.329,byłaonaniższaodwartościoptymalnej(1.585)określonejprzezKonsultantaKrajowegowdziedziniediabetologii.

Wskaźnikliczbydiabetologówprzypadającychna25tys.mieszkańcówPol-ski,wedługstanuna30sierpnia2017r.,wynosił0,87,awocenieKonsul-tantaKrajowegowdziedziniediabetologii–powinienwynosić1,0;tylkowczterechwojewództwachwskaźniktenmiałwartośćrekomendowaną,awpozostałych–niższą,wynoszącąod0,47wwojewództwielubuskimdo0,93–wzachodniopomorskim. [str.20,34,36]

Wokresieobjętymkontroląwzrosłaliczbajednostekuprawnionychdopro-wadzeniaspecjalizacjizdiabetologiio14%(z50do57),leczmiejscszkole-niowychtylkoo12%(tj.z266do298);byłyoneponadtonierównomiernierozmieszczonanatereniekraju–odtrzechwwojewództwieświętokrzy-skimdo55wmazowieckim.

Dlalekarzy,którzyrozpoczęlispecjalizacjęnapodstawiepostępowańkwalifikacyjnychprzeprowadzonychwokresieod1października2014r.do31marca2017r.,MinisterZdrowiaprzyznał95miejscszkoleniowychwdziedziniediabetologiiwtrybierezydentury.

Wlatach2015–2017(Ipółrocze)tytułspecjalistywdziedziniediabetolo-giiuzyskało182lekarzy.

MinisterZdrowianieokreśliłwartościwskaźnikaokreślającegoliczbęlekarzy,wodniesieniudoliczbymieszkańców,niezbędnądozapewnieniodpowied-niegodostępudoświadczeńzdrowotnychchorymnacukrzycę.Wtrakciekontroliprowadzonopracenadopracowaniemmetodologii,któramiałabyposłużyćoszacowaniupotrzebnejliczbylekarzyspecjalistówwposzczegól-nychdziedzinachmedycyny.

Takżewmapachpotrzebzdrowotnychwzakresiecukrzycynieodniesionosiędokadrymedycznej,awśróddziedzinmedycynyzpotencjalniezbytmałymzapleczemkadrowymniewymienionodiabetologii.[str.23inast.]

Wokresieobjętymkontroląnienastąpiłapoprawadostępudoświadczeńzdrowotnychudzielanychwramachambulatoryjnejopiekispecjalistycznej,dlapacjentówchorychnacukrzycętypu2,mimoiżopiekanadnimibyłarealizowanatakżewformiekompleksowejambulatoryjnejopiekispecja-listycznej(KAOS)11.

WszczególnościświadczeniawramachKAOS(którazostaławprowadzonawcelupoprawykoordynacji,atymsamymskutecznościleczenia)realizo-wanotylkonaterenie11OWNFZ(odpowiedniowbadanychlatach–38,35i34świadczeniodawców).Niezapewnionodostępudotegozakresuświad-czeńchorymnacukrzycęnatereniepięciuOWNFZ.

11 Świadczeniadlapacjentówchorychnacukrzycę typu2udzielanebyłyrównieżw innychporadniachniżdiabetologiczne,ałącznawartośćudzielonychwnichświadczeństanowiła – odpowiednio 4,5%, 5,1% i 5,2% – wartości świadczeń udzielonych w poradniachdiabetologicznych.

Zasoby kadrowe

Szkolenie diabetologów

Dostęp do ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych

12


Równieżświadczeniawzakresie„kompleksowegoleczeniaranprzewle-kłych”(dalejKLRP),realizowanewwarunkachambulatoryjnychlubsta-cjonarnych(wzależnościodichstanuklinicznego),udzielanebyłypacjen-tomzzespołemstopycukrzycowej(będącejpowikłaniemcukrzycytypu2)tylkonaterenieczterechwojewództw.Wefekcie,wroku2015,udzielonoświadczeńwzakresieKLRPtylko106pacjentom(wartośćrozliczonychświadczeńwyniosła177,9tys.zł),w2016r.–odpowiednio–117pacjen-tom(171,5tys.zł),awIpółroczu2017r.–75pacjentom(66,9tys.zł).

ZróżnicowanabyłarównieżwartośćświadczeńrozliczonychprzezNFZiudzielonychpacjentomzcukrzycą,wprzeliczeniunajednegopacjenta.W2015r.byłaonanajniższawwoj.świętokrzyskim(90,6zł)ikujawsko--pomorskim(95,3zł),anajwyższa–wwoj.śląskim(129,7zł)ilubelskim(125,8zł).Natomiastw2016r.najniższawartośćtychświadczeńbyławwoj.świętokrzyskim(88,2zł)iwarmińsko-mazurskim(92,4zł)anaj-wyższa–wwoj.śląskim(126,7zł)ipodkarpackim(123,5zł).

Liczbapacjentówchorychnacukrzycę,oczekującychnaświadczeniawporadnidiabetologicznej,sukcesywniezwiększałasięwokresieobjętymkontroląiwprzypadkachpilnychwynosiła–odpowiedniowbadanymokresie–476,563i777osób,awprzypadkachstabilnychnaświadczeniaoczekiwałoodpowiednio–23,0tys.,24,2tys.i26,0tys.osób. [str.18,28,30–33,41]

Liczbaświadczeniodawcówstacjonarnejopiekizdrowotnej(szpitali)udzie-lającychświadczeńpacjentomzrozpoznaniemgłównym„cukrzyca”ulegałasukcesywnemuzmniejszeniu(z564–w2015r.do562–w2016r.orazdo552–wIpółroczu2017r.;tj.o2,2%).Natomiastświadczeniawzakre-siediabetologii,zakontraktowanezostałytylkoz28szpitalami(żadnegokontraktuniezawartowtrzechwojewództwach).Oddziałydiabetologiczne(ogółem15)funkcjonowałytylkonatereniesiedmiuspośród16OWNFZ. Wartośćświadczeńudzielonychpacjentomzcukrzycątypu2(łącz-nienawszystkichoddziałach)wzrosłao3,4%w2016r.wporównaniuzrokiem2015,przyczymnaoddziałachdiabetologicznych–utrzymałasięprawienatymsamympoziomie(spadeko0,3%),anapozostałychoddziałach–byławiększao3,7%(w2016r.wporównaniuz2015r.). Fundusznieprzygotowałrozwiązańzachęcającychświadczeniodawcówdotworzeniaoddziałówdiabetologicznych,pomimoprzewidywanegowzrostuliczbychorychnacukrzycętypu2.Wynikikontroliwskazały,żerosłazarównoliczbaosóboczekujących,jakiwydłużałsięczasoczekiwanianahospitalizację(wprzypadkachpilnychliczbapacjentówwzrosłaz58w2015r.do105w2016r.i122osób–wIpoło-wie2017r.,aczasoczekiwania–zośmiudo15dni,natomiastwtrybieplano-wym,liczbaosóboczekującychiczasoczekiwaniawynosił,wbadanymokresie,odpowiednio–1.591,1.689i1.555osóborazz74,83i73dni).

[str.33inast.]

Wlatach2015–2017(Ipółrocze)nalistęlekówrefundowanychwpro-wadzonychzostało29nowychlekówstosowanychwleczeniucukrzycy.Wśródnichniemaanijednegolekuzgrupylekówinkretynowychigrupyflozyn,spośród10,któreuzyskałypozytywnerekomendacjePrezesa AgencjiOcenyTechnologiiMedycznychiTaryfikacji. [str.24]

Świadczenia w LSP

Wprowadzanie nowych technologii

do leczenia cukrzycy


13

Wroku2016 liczbapacjentówchorychnacurzycę typu2wzrosławstosunkudoroku2015o1,14%(z1.639,1tys.osóbdo1.657,7tys.osób)12,zaścałkowitekosztyleczeniacukrzycytypu2wzrosły–wsto-sunkudoroku2015–o8,5%(z1.576,6mlnzłdo1.710,1mlnzł). Kosztyhospitalizacjipacjentówz rozpoznaniemcukrzycy typu2,wzrosływ tymokresie o 2,1%; zmniejszyła się – o 2,4% liczbahospitalizowanychpacjentów i liczbaudzielonych imświadczeń. Wzrosłyrównieżo10,4%kosztyświadczeńwPOZudzielonychnarzeczpacjentówzcukrzycątypu2.Natomiastkosztyleczeniapacjentówzrozpoznaniemcukrzycytypu2wzakresieAOSbyływbadanymokresienatymsamympoziomie,aliczbaudzielonychimświadczeńrównieżnieuległazmianie.Wzrosłajednako3,3%liczbapacjentów. [str.33,37]

Wlatach2015–2016wstrukturzekosztówleczeniapowikłańcukrzycywramachhospitalizacji,największyudziałmiałychorobyserca–86%(odpowiedniowposzczególnychlatach–347,4mlnzłi339,9mlnzł),udary–11%(45,5mlnzłi42,8mlnzł) izespółstopycukrzycowej –2%(9,5mlnzłi9,9mlnzł).WIpółroczu2017rokustrukturatychkosz-tówwynosiłaodpowiednio–88%(176,8mlnzł),9%(18,8mlnzł)i2%(4,3mlnzł).Szczególnąuwagęzwracafakt,żekosztyleczeniapowikłańcukrzycytypu2wramachhospitalizacjibyływyższeodkosztówhospitalizacjizpowoducukrzycyo337,7%wroku2015,o322,9%–wroku2016io320,2%wIpółroczu2017r. NatomiastwstrukturzekosztówleczeniapowikłańcukrzycywramachAOSdominowałypowikłaniapowodującechorobysercaodpowiedniowlatach72%(4,7mlnzł),74%(5,7mlnzł)i76%(3,0mlnzł)orazzespółstopycukrzycowej–25%(1,6mlnzł),22%(1,7mlnzł)i21,2%(0,9mlnzł). W2016r.kosztyleczeniapowikłań,wramachAOS(7,7mlnzł),byłyo17,5%wyższeniżwroku2015(6,5mlnzł),aliczbaleczonychpacjentówbyławyższao17,0%,.WIpółroczu2017r.kosztyleczeniapowikłańwyniosły4,0mlnzł13.

WokresieobjętymkontroląliczbapacjentówzpowikłaniemzespołustopycukrzycowejwAOSwzrosłaz6.514do7.000osób(tj.o7,5%).

Zkoleiliczbapacjentówzzespołemstopycukrzycowejobjętychleczeniemszpitalnymjakiwartośćudzielonychimświadczeńwlatach2015–2016byłanazbliżonympoziomieiwynosiła:3.980osóbi17,3mlnzłw2015r.,4.049osóbi17,5mlnzłw2016r.(1.044osóbi3,4mlnzłwIpółroczu2017r.).

Natomiast liczba amputacji (z powodu tych powikłań)14 wzrosła w tym okresie o 16,2% (z 1.103 do 1.283)iwydatkowanonatencelo16%więcejw2016r.wporównaniudo2015r.(wzrostz6,2mlnzłw2015r.do7,1mlnzłw2016r.).WIkwartale2017r.liczbaamputacjiwynosiła324iwydatkowanonatencel1,7mlnzł. [str.33,43inast.]

12 Danestatystycznedotycząceliczbychorychnacukrzycętypu2w2017r.będądostępnewNFZpozakończeniuIkwartału2018r.

13 BrakdanychdotyczącychliczbyleczonychpacjentówzZSCwAOS.

14 Cukrzycanasilaznaczniezmianymiażdżycoe,któreutrudniajądopływkrwidostopy.Wczesnerozpoznanieizastosowanieodpowiedniegoleczenia,rehabilitacjiluboperacjichirurgicznejmoże zdecydowanie poprawić ukrwienie stopy. Wtedy amputacja stopy cukrzycowejnajprawdopodobniejniebędziekonieczna.


Koszty leczenia powikłań

14


Świadczeniodawcywpodstawowejopiecezdrowotnej(POZ)nieprzepro-wadzalipełnychwywiadówostaniezdrowiapacjentaiistotnychchoro-bachorazproblemachmedycznychmającychznaczenieprzydiagnozowa-niucukrzycy.ZgodniezzakresemzadańlekarzaPOZ,wynikającymzrozporządzeniaMinistraZdrowia15,lekarzPOZidentyfikujeczynnikiryzykaorazzagrożeniazdrowotneświadczeniobiorcy,atakżepodejmujedziałaniaukierunkowanenaichograniczenie,zaśzustawyozawodachlekarza16wynikaobowiązekwykonywaniazawodulekarzazgodniezewskazaniamiaktualnejwiedzymedycznej,cooznaczatakżeobowiązekpostępowaniazgodniezestandar-dami,wytycznymi,zaleceniamitowarzystwnaukowychwokreślonejdzie-dziniemedycyny,wtymrównieżm.in.zaleceniamiPTD.

Nieprzestrzeganotakżeobowiązkurzetelnegoprowadzeniaindywidual-nejdokumentacjimedycznej(DM),zgodniezprzepisamiustawyoprawachpacjenta(art.25ust.1pkt3)orazrozporządzeniawsprawiedokumentacjimedycznej(§41ust.3pkt1–4iust.4pkt4,6–8),ponieważnieodnotowy-wanowniejwszystkichniezbędnychinformacji.AnalizaDM165pacjentówwykazała,żewszystkiewymaganeiobowiązkoweinformacjeostaniezdro-wiaodnotowanebyływDMtylko11pacjentów(6,7%badanejdokumen-tacji),pełnywywiadpodkątemmożliwościzaliczeniapacjentadogrupyryzykachorychnacukrzycętypu2odnotowanowDMtylko24pacjen-tów(14,5%),awykonanieoznaczeniaglikemiiprzygodnej,czylibadaniabędącegopodstawądorozpoznaniacukrzycyodnotowanowDMtylko 82pacjentów(49,7%). [str.52inast.]

Brakiodpowiednichwpisówwdokumentacjimedycznejmogąwska-zywać,żeświadczeniodawcynieprzestrzegaliobowiązkurealizowaniazaleceńPTDdotyczącychzarównokierowaniapacjentównabadaniadia-gnostyczneinakonsultacjespecjalistyczne,jakiprzestrzeganiaichczę-stotliwości.WocenieNIK,byłtojedenzczynników,którymógłprzyczy-nić się to do tego, że u żadnego pacjenta (którego DM badano w toku kontroli) nie osiągnięto pełnego wyrównania metabolicznego17. LekarzenieprowadziliindywidualnejDMzgodniezprzepisamiustawyoprawachpacjentairozporządzeniawsprawiedokumentacjimedycznej.Nieodnotowywalii/lubniewłączalidoniejwszystkichinformacjiiwyni-kówbadańdiagnostycznychikonsultacjispecjalistycznychzwiązanychzesta-nemzdrowiaichorobyorazprocesemleczeniapacjentów.AnalizaDM128pacjentówleczonychprzezlekarzaPOZwykazała,żewDMtylkodwóchpacjentów(1,6%)odnotowanoskierowanieichrazwrokunawszystkie(tj.5)badaniadiagnostyczne,tylkojedenpacjent(0,8%)zostałskiero-wanyrazwrokudopięciuspecjalistównakonsultacje,aspośród121osób,

15 RozporządzenieMinistraZdrowiaz21września2016r.wsprawiezakresuzadańlekarzapodstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkipodstawowej opieki zdrowotnej i położnejpodstawowejopiekizdrowotnej(Dz.U.poz.1567).

16 Art.4ustawyzdnia5grudnia1996r.ozawodachlekarzailekarzadentysty(Dz.U.z2017r.poz.125,zezm.),zwanejdalej„ustawąozawodachlekarza”.

17 Istotnąrolęwosiągnięciutzw.wyrównaniametabolicznegomarównież„samodyscyplinapacjentów”iprzestrzeganieprzeznichzasadnp.prawidłowegożywienia,atakżeprzyjmowanielekówzgodniezzaleceniamiitp.

Profilaktyka w POZ

Leczenie w POZ i AOS


15

niektórychskierowanodojednegospecjalistyaniektórychdożadnego. NatomiastanalizaDM269pacjentówleczonychlubkonsultowanychprzezdiabetologawykazała,żewDMtylkosiedmiupacjentów(2,6%)odnotowanoskierowanieichrazwrokunawszystkie(5)badaniadia-gnostyczne,ażadnegopacjentanieskierowanorazwrokudopię-ciuspecjalistównakonsultacje, a spośród252osób(93,7%)nie-którezostałyskierowanedojednegospecjalistyaniektóredożadnego. WocenieNIKdokumentacjamedyczna,którajestźródłemwiedzyzarównodlalekarzajakileczonego,powinnarzetelnieodzwierciedlaćsytuacjęzdro-wotnąpacjentaiumożliwićdokonaniepełnejocenystanujegozdrowiazczęstotliwościąwynikającązzaleceńPTD. [str.54,57]

Wtokukontroliprocesuleczeniapacjentówzcukrzycątypu2wramachKAOSstwierdzono,żelekarzeniewywiązywalisięzobowiązkukierowa-niapacjentównawszystkiewymaganewciągurokubadaniadiagnostyczneikonsultacjespecjalistyczneokreślonewzarządzeniuPrezesaNFZ(wspra-wieokreśleniawarunkówzawieraniairealizacjiumówwrodzajuAOS). AnalizaDM100pacjentówwykazała.,żetylko51%pacjentówskierowanychzostałonawszystkie(5)zaleconebadaniadiagnostycznewwymaganymczasie.Wprzypadkujednegoświadczeniodawcy(spośród5objętychkontrolą,uktórychrealizowanesąświadczeniawramachKAOS)stwierdzononie-prawidłowościdotyczącedniigodzinfunkcjonowaniaporadniKAOS,alekarze,którzywgharmonogramupracywinniudzielaćświadczeńwtejporadni,pracowaliwtymczasiewinnejporadni(diabetologicznej) lubuinnegoświadczeniodawcy.Oznaczatowpraktyce,żewprowadzenieKAOSniespełniło,wbadanychpodmiotach,podstawowegocelu,tj.niezapewniłokompleksowejopiekinadpacjentemdiabetologicznym.Zlecanieprzedmiotowychbadańrza-dziejniżrazwrokunaruszałorównieżwarunkirealizacjiumowyzNFZwtymzakresie. [str.61]Wynikikontroliświadczeniodawcówrealizującychstacjonarnąopiekęzdrowotną(szpitali)wykazały,żetylkoujednegoznich(spośródsiedmiu)funkcjonowałspecjalistycznyoddziałdiabetologicznyitylkotrzyszpitalemiałyzawarteumowyzNFZnarealizacjęświadczeńwzakresie„diabetolo-gia–hospitalizacja”(pozostałeszpitalewykonywałyświadczenianarzeczpacjentówzcukrzycąwramachumównahospitalizacjęwzakresiechoróbwewnętrznych).Wdwóchszpitalachpacjenciprzyjmowanibylinabieżąco(zgodniezzasadami),awpozostałych–nabieżącoprzyjmowanotylkowprzypadkach„pilnych”.Natomiastczasoczekiwaniapacjentównahospitalizacjęwprzypadkach„stabilnych”byłzróżnicowanyiwynosiłnawetdo100dni. [str.66]

Leczenie w ramach KAOS

LSP

WNIOSKI4.

16

NajwyższaIzbaKontroliuznałazazasadne:

− PrzygotowanieprzezMinistraZdrowiaogólnopolskiego,kompleksowegoprogramudziałańmającychnaceluzapobieganie,wczesnądiagnozęilecze-niecukrzycy.

− Podjęciedziałańwceluoszacowaniapopulacjichorychniezdiagnozowanych,którzyniewiedzążechorująnacukrzycęiwypracowaniemetoddotarciadotychosóbzodpowiedniąinformacjąoobjawachiskutkachtejcho-roby,atakżezachęceniaichdowykonaniaodpowiedniejdiagnostykiirozpoczęciaterapii.

− Zintensyfikowniedziałańmającychnaceluopracowaniemodeluplanowaniakadrmedycznych.

PonadtowocenieNIKnależywzmocnićsystemochronyzdrowiapoprzezzapewnienieskuteczniejszegonadzorunadprofilaktykącukrzycyorazopiekąnadchorymnatęchorobę(m.in.wzakresiezapewnieniaefektywnejwspółpracylekarzyPOZ,diabetologówiinnychspecjalistów),atakżepod-jąćskoordynowanedziałania,wskalicałegospołeczeństwa,wceluograni-czeniadynamikinowychprzypadkówcukrzycy.

NajwyższaIzbaKontroliwnosiopodjęciedziałańmającychnaceluzapewnieniedostępupacjentomzcukrzycądoświadczeńrealizowanychwramachkompleksowejambulatoryjnejopiekispecjalistycznejnadpacjen-temzcukrzycąorazkompleksowegoleczeniaranprzewlekłychnatereniewszystkichOWNFZ.

NajwyższaIzbaKontroliuznałazawskazane:

− Kierowaniepacjentówchorychnacukrzycęnabadaniadiagnostycz-neikonsultacjespecjalistycznezczęstotliwościązalecanąprzezPTD.

− KierowaniepacjentównabadaniaprzesiewowewkierunkucukrzycyzgodniezzaleceniamiPTD.

− StosowaniesiędozaleceńPTDwzakresieprowadzeniaprofilaktykicukrzycytypu2.

− Prowadzenieindywidualnejdokumentacjimedycznejwsposóbzapew-niającypełnąirzetelnąinformacjęoprocesiediagnozowaniailecze-niapacjenta.

WocenieNIKefektemskoordynowanychdziałań,podejmowanychprzezorganywładzypublicznejwewspółpracyzpodmiotamileczniczymi,atakżeorganizacjamidziałającyminarzeczpacjentów,powinnobyćtakżeupowszechnieniezdrowegostylużycia,obejmującegoaktywnośćfizycznąisposobyodżywianiasię;copowinnosprzyjaćograniczeniuwystępowaniacukrzycytypu2wnaszymkraju.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

Świadczeniodawcy

(POZ, AOS, KAOS, LSP)

Minister Zdrowia

WAŻNIEJSZE WYNIKI KONTROLI 5.

17

5.1. Ministerstwo Zdrowia1. Gromadzenie i wykorzystanie informacji o stanie zdrowia pacjen-tów chorych na cukrzycę

Dokumentamizawierającymiinformacjeianalizyepidemiologicznedoty-czącewystępowaniacukrzycy,są–wedługMinisterstwaZdrowia–mapypotrzebzdrowotnych18.

Analizyzawartewmapach19mająwspieraćprocespodejmowaniadecyzjiwochroniezdrowia.

W podsumowaniu „Lecznictwo szpitalne w ujęciu ogólnopolskim”, w odnie-sieniu do oddziałów diabetologicznych, wnioskowano o rozważenie możliwości pozostawienia tych oddziałów jedynie w szpitalach powiązanych z uczelniami medycznymi oraz zwiększenia dostępności do diagnozowania i leczenia pacjen-tów w warunkach ambulatoryjnych lub jednodniowych.

W „Mapie potrzeb zdrowotnych dla Polski”, obejmującej 30 grup chorób, zawarto informacje na temat zapadalności rejestrowanej i chorobowości reje-strowanej w województwach. Do jej określenia wykorzystano jednostkowe dane Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). W przypadku cukrzycy zapadalność rejestrowana20 obliczana była dla roku 2014, na podstawie danych NFZ z lat 2009–2015, a chorobowość rejestrowaną opublikowaną w mapie oszacowano na dzień 31 grudnia 2014 r.21

Wmapachpotrzeb zdrowotnychwzakresiecukrzycydlaposzczegól-nychwojewództw,przedstawionom.in.:wskaźnikiepidemiologicznedlacukrzycy(zapadalnośćrejestrowaną,wskaźnikzapadalnościrejestro-wanejna100tysięcymieszkańców,strukturęzapadalnościrejestrowanejwedługgrupwiekowych22,wedługpłci,wedługmiejscazamieszkania(miasto/wieś)orazchorobowośćrejestrowanąiwskaźnikchorobowościrejestrowanejna100tysięcymieszkańców,atakżewspółczynniki:chorobowościszpital-nej,chorobowościwAOSizgłaszalnościwPOZorazumieralnośćwwojewódz-twie),zaprezentowanostrukturędotychczasowegosysemuopiekidiabeto-logicznejwlecznictwieszpitalnym,AOS,POZ,atakżewykorzystanienagłej

18 Zgodniezart.5pkt29ustawyzdnia27sierpnia2004r.oświadczeniachopiekizdrowotnejfinansowanychześrodkówpublicznych potrzebyzdrowotnetoliczbairodzajświadczeńopiekizdrowotnej,którepowinnybyćzapewnionewceluzachowania,przywrócenialubpoprawyzdrowiadanejgrupyświadczeniobiorców(Dz.U.z2017r.poz.1938,zezm.).

19 Mapy potrzeb zdrowotnych opracowane zostały zgodnie z dokumentem „Krajowe ramystrategiczne„Policypaperdlaochronyzdrowianalata2014–2020”iopublikowanewgrudniu 2016r.nastronieinternetowejMinisterstwadla30grupchorób,wtymcukrzycy(punktemwyjściadoanalizybyłyrozpoznaniadefiniowanenapodstawieklasyfikacjiICD-10).

Mapyteopracowanezostaływramachprojektup.n.Mapypotrzebzdrowotnych–BazaAnalizSystemowych iWdrożeniowych,współfinansowanegoprzezUnięEuropejskąześrodkówEuropejskiegoFunduszuSpołecznegowramachProgramuOperacyjnegoWiedzaEdukacjaRozwój(POWER).WramachprojektuzostałyopracowaneprzezNarodowyInstytutZdrowiaPublicznego–PaństwowyZakładHigienyraportydotycząceaktualnejsytuacjiepidemiologicznejwwojewództwachiwcałymkraju.

Obowiązekpublikacjimappotrzebzdrowotnychwynikazart.95aust.9ustawyoświadczeniachzdrowotnychhttp://www.mapypotrzebzdrowotnych.mz.gov.pl/mapy-dla-30-grup-chorób.

20 Liczbanowychpacjentówzdanymrozpoznaniempojawiającychsięwsystemiepublicznejsłużbyzdrowia.

21 Zachorychwtymdniuuznanowszystkichpacjentów,zaklasyfikowanychjakonoweprzypadkizachorowaniaw publicznym systemie opieki zdrowotnej od 2009 r. i którzy nie zmarli do31grudnia2014r.

22 Grupa:0–18,19–44,45–54,55–64,65–74,75–84,85+.

Rola map potrzeb zdrowotnych

Rodzaje map potrzeb zdrowotnych

Analiza potrzeb zdrowotnych dotyczących cukrzycy

WAŻNIEJSZE WYNIKI KONTROLI

18

opiekimedycznej,kadrymedyczne,opisanozasobysprzętoweorazprzed-stawionoprognozęzapadalnościrejestrowanejnalata2020–202923.

Zapadalnośćrejestrowanadlarozpoznańzgrupycukrzycawroku2014wyniosła143,7tysięcyprzypadków,natomiastwspółczynnikzapadalnościrejestrowanejna100tysięcyludnościwyniósł378,2.

Wrocznychraportach,zalata2015–2016,KonsultantKrajowywdzie-dziniediabetologiiwskazywałm.in.na„tendencję wzrostową liczby zna-nych przypadków cukrzycy”,zbytmałekontraktowaniewizytambulatoryj-nych,niewystarczającąliczbęspecjalistów(wzwiązkuzczymświadczeniasąkontraktowanerównieżwśródlekarzychoróbwewnętrznychilekarzyendokrynologów),niewystarczającąliczbęinierównomiernerozmieszcze-niepodmiotówudzielającychświadczeń,niewielkąliczbęmiejscspecja-lizacyjnychwwojewództwach.Wskazywałrównieżrejony,wktórychniefunkcjonująośrodkiakademickie,zróżnicowaniedostępnościświadczeńzzakresudiabetologiizewzględunaniedobórspecjalistówwposzczegól-nychwojewództwach,atakżenaproblemnierównomiernegorozmieszcze-niaspecjalistówpomiędzyoddziałamiszpitalnymiilecznictwemotwartym.Podkreślił,żeprowadzenieleczeniapacjentówwymagaskoordynowaniaopiekirealizowanejwramachPOZiopiekispecjalistycznej.

KonsultantKrajowywdziedziniemedycynyrodzinnej,wraportachzalata2015–2016,nieodniósłsiędosprawzzakresuprofilaktykiileczeniacukrzycy.

2. Działania na rzecz edukacji prozdrowotnej i profilaktyki

Wprocesiezapobieganiaileczeniacukrzycytypu2kluczoweznaczeniemazachowaniepacjenta.Potwierdzeniemtegojestfakt,iżsamazmianastylużycia,wtymnawykówżywieniowychorazzwiększenieaktywnościfizycznejpowodująpoprawęwrażliwościorganizmunainsulinę,atakżezahamowanierozwojuchoroby.Ograniczatokosztyrefundacjilekóworazleczeniapowikłań.Jesttozatemnajtańszysposóbprzeciwdziałaniaepide-miitejchoroby.Tymczasemedukacjawtymzakresiejestzaniedbywananarzecztzw.medycynynaprawczej.Potwierdzeniemtegojestfakt,iżMini-sterstwoZdrowianieopracowałoogólnopolskiejstrategiidziałańukierun-kowanychnaprewencjęileczeniecukrzycy.DoopracowaniakrajowychprogramówprzeciwdziałaniacukrzycywzywakrajeczłonkowskieUniiEuropejskiejRezolucjaParlamentuEuropejskiegozdnia14marca2012rokuwsprawiedziałaniawwalcezepidemiącukrzycywUE(2011/2911(RSP).

KonsultantKrajowywdziedziniepielęgniarstwadiabetologicznego,wrocz-nychraportachzdziałalnościzalata2015–2016,informowała,żebrakodrębniekontraktowanychprzezNFZświadczeńzzakresuedukacjiorazograniczonydostępdospecjalistów,edukatorówdiabetologicznychobli-gatoryjniezatrudnionychwplacówkachmedycznychokreślonegotypu,togłównebarierysłabegoupowszechnieniaedukacjidiabetologicznejwPolsce.

23 Wzakresiesytuacjidemograficznejwojewództwaijegopowiatów,kadrmedycznych,zasobówsprzętowych,prognozystanuistrukturyludnościorazprognozyliczbyłóżekzawartowtychczęściachodesłaniedoodpowiednichelementówtzw.mapszpitalnych.

Strategia działań edukacyjnych

i profilaktycznych

Edukacja diabetologiczna


19

WRaporcie z działalności za 2016 r.,ww.Konsultantpodałarównież,żedostosowanieliczbyetatówpielęgniarskichwośrodkachzajmującychsięleczeniempacjentówzcukrzycądorealnychpotrzeb,zagwarantowa-nieczasuniezbędnegodoprzygotowaniaifachowegoprowadzeniaedu-kacji,implementacjadosystemuochronyzdrowiastanowiska„edukator ds.diabetologii”zustalonymzakresemzadańiobowiązków,uprawnień,odpowiedzialnościorazanalizaliczbyikwalifikacjipielęgniarekzatrud-nionychwoddziałachiporadniachdiabetologicznychwposzczególnychwojewództwachiwskalikraju,opracowanieświadczeńwobszarzepielę-gniarstwadiabetologicznegodouwzględnieniawkoszykuświadczeńgwa-rantowanych,toważneelementydowdrożeniawtymobszarzepielęgniar-stwadlauzyskanialepszejdostępnościświadczeńdiabetologicznych.

Infografika nr 1 Liczba pielęgniarek i położnych, które ukończyły kurs specjalistyczny pn. „Edukator w cukrzycy” (stan na 30 czerwca 2017 r.)

45158

109

162163

37821

242

291

182

42

492

133

300

557

412

Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie danych MZ.

TakżeStowarzyszenieEdukacjiDiabetologicznej,wpiśmiezdnia14sierp-nia2015r.skierowanymdoPremieraRzeczypospolitejPolskiej,pod-kreśliło,żemożnadokonaćwydzieleniaświadczeniaedukacyjnego,jakoodrębnejproceduryiżeświadczeniegwarantowane–poradaedukacyjnaodrębniekontraktowana,powinnabyćudzielanaprzezedukatoradosprawdiabetologii24.

PodsekretarzStanuwyjaśniła,żesprawauwzględnieniawwykazieświad-czeńgwarantowanych„diabetologicznejporadyedukacyjnej”jestwMZprzedmiotemniezbędnychanaliziprzygotowywaniamateriałówpotrzeb-nychdopodjęciadecyzjiwww.sprawie

Wroku2015r.MinisterstwoZdrowianierealizowałoprogramówpolitykizdrowotnejdotyczącychcukrzycyzwiązanychzprofilaktykąileczeniemtejchoroby.Natomiastwlatach2016–2017(Ipółrocze)zbudżetupaństwazczęści46–Zdrowienaprogramypolitykizdrowotnej,dotycząceprofi-

24 KwalifikacjeedukatoradosprawdiabetologiizostałyokreślonewzałącznikudorozporządzeniaMinistraZdrowiazdnia20lipca2011r.wsprawiekwalifikacjiwymaganychodpracownikówna poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędącychprzedsiębiorcami(Dz.U.Nr151,poz.896).

Programy polityki zdrowotnej

0 200 400 600

opolskim warmińsko-mazurskim zachodniopomorskim kujawsko-pomorskim

lubelskim pomorskim

wielkopolskie lubuskim

podkarpackim łódzkim

świętokrzyskie podlaskim

dolnośląskim śląskim

mazowieckim małopolskim


20

laktykiileczeniacukrzycy,wydatkowano:wroku2016r.–729,1tys.zł,awIpółroczu2017r.–65,7tys.zł.

Od2016r.realizowanyjestwMZprogrampolitykizdrowotnejpn. „Program Wsparcia Ambulatoryjnego Leczenia Zespołu Stopy Cukrzycowej na lata 2016–2018”(dalejProgram).NarealizacjętegoProgramuzaplano-wanośrodkiwkwocie3293tys.zł,wtym:narok2016–729tys.zł(itylewydatkowano);narok2017–2227tys.zł;narok2018–337tys.zł.

CelemogólnymProgramujestredukcjaliczbyamputacjiiinwalidztwa,przedwczesnychzgonóworazpoprawajakościżyciapacjentówzZespo-łemStopyCukrzycowej.Celtenrealizowanyjestprzezczteryzadania25:1) wyposażenieidoposażeniegabinetówleczeniazespołustopycukrzy-

cowej,mogącychpełnićfunkcjęreferencyjną;2) wyposażenieidoposażeniegabinetówleczeniazespołustopycukrzy-

cowejmogącychpełnićfunkcjępodstawowąprzyporadniachdiabeto-logicznych;

3) organizacjęszkoleńdlalekarzyipielęgniarekróżnychspecjalności,wtymdiabetologiiimedycynyrodzinnej,obejmującychprewencję,diagnostykęiterapięZSC;

4) kampanięedukacyjnąskierowanądopacjentówzcukrzycą.

WokresieobjętymkontroląMinisterniewspółpracowałozinnymipodmio-tamiprzyprowadzeniudziałańedukacyjnychzwiązanychzzapobieganiemiograniczaniemnegatywnegowpływunazdrowieczynnikówśrodowisko-wychispołecznychsprzyjającychpowstawaniuirozwojowicukrzycy.Stanowiłotonaruszenieart.11ust.1pkt1ustawyoświadczeniachzdro-wotnych,zgodniezktórymdozadańministrawłaściwegodosprawzdro-wiawzakresieobjętymustawąoświadczeniachzdrowotnychnależymiędzyinnymi:prowadzenieorazwspółuczestniczeniewprowadzeniuedukacjiwzakresiezapobieganiairozwiązywaniaproblemówzwiązanychznegatywnymwpływemnazdrowieczynnikówśrodowiskowychispołecznych.Natomiastwramachwspółpracyzorganizacjamipozarządowymi,wroku2017,realizowanejestzadaniezzakresuzdrowiapublicznego„Programedukacyjnyskierowanydoosóbzcukrzycąmającynaceluzwiększenieświadomościżywieniowejtychchorych,połączonyznaukąsamokontroli,umiejętnościąpodawaniainsulinyorazsamoobserwacjiiprofilaktykipowi-kłańcukrzycy”.Wlatach2015–2017(Ipółrocze),zrealizowano,wewspółpracyzinnymijed-nostkami,kilkazadań,którenieodnosiłysięwprostdocukrzycy,natomiastdotyczyłyeliminacjiczynnikówryzykachoróbcywilizacyjnych.

KonsultantKrajowywdziedziniemedycynypracy,wraporcierocznymza2016r.,wskazał,że:kształtstandardówmedycznychzapisanychwrozpo-

25 WedługProgramuzakres zadańorazwysokość środkóww latach2016–2018możeuleczmianie,ponieważbudżetnaprogramypolitykizdrowotnej,któresąfinansowanezrozdziału 85149–Programypolitykizdrowotnejjestplanowanynaokresjednegoroku.Wkonsekwencji,wysokośćśrodkówfinansowychprzewidzianychdowydatkowaniawramachProgramuwlatach2016–2018jestuzależnionaodcorocznychdecyzjiMinistraZdrowia.

Współpraca z innymi podmiotami

w zakresie profilaktyki i leczenia cukrzycy


21

rządzeniuwsprawieprzeprowadzaniabadańlekarskichpracowników26,nieprzystajedodzisiejszychrealiówikoncepcjilekarzyspecjalistówmedycynypracyiwymagapilnejzmiany(nie ma już istotnej wartości merytorycznej w codziennej praktyce lekarza medycyny pracy”), w szczególnościnieobejmujeprofilaktykichorób,takichjakchorobyukładukrążeniaicukrzyca.Powyższechorobystanowiąistotnyproblemepidemiologicznyiwłączającichwcze-snewykrywaniedobadańprofilaktycznychpracownikówmożnabyuzyskaćlepszeefektyzwiązanezwykrywalnościąiwczesnymrozpoczęciemterapii.

3. Zasoby kadrowe

3.1.Wokresieobjętymkontrolą,liczbadiabetologówczynnychzawodowowzrosła,z111927do132928osób(tj.o18,8%)29.

Rekomendowana,przezKonsultantaKrajowegowdziedziniediabetolo-gii,liczbalekarzydiabetologówpowinnawynosić1585,wtymwwoje-wództwie:dolnośląskim–116,kujawsko-pomorskim–83, lubelskim–85,lubuskim–41,łódzkim–100,małopolskim–135,mazowieckim–214,opolskim–40,podkarpackim–85,podlaskim–48,pomorskim–92, śląskim–183,świętokrzyskim–50,warmińsko-mazurskim–58,wielkopolskim –139,zachodniopomorskim–116.

Infografika nr 2 Liczba lekarzy diabetologów rekomendowana przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie diabetologii (stan na 30 sierpnia 2017 r.)

0 100 200 300

opolskielubuskie

podlaskieświętokrzyskie

warmińsko-mazurskiekujawsko-pomorskie

lubelskiepodkarpackie

pomorskiełódzkie

zachodniopomorskiedolnośląskiemałopolskie

wielkopolskieśląskie

mazowieckie

11692

83

13941

11640

100

50

85

58

214

85

48

135

183


Wartośćwskaźnikaokreślającegoliczbęlekarzydiabetologówprzypada-jącąna25tysięcymieszkańcówPolski,wedługstanunadzień30czerwca

26 RozporządzenieMinistra Zdrowia iOpieki Społecznej z dnia 30maja1996 r.w sprawieprzeprowadzaniabadańlekarskichpracowników,zakresuprofilaktycznejopiekizdrowotnejnadpracownikamiorazorzeczeńlekarskichwydawanychdocelówprzewidzianychwKodeksiepracy(Dz.U.z2016r.poz.2067);zwane“rozporządzeniemwsprawieprzeprowadzaniabadańlekarskichpracowników”.

27 Liczbadiabetologówogółemwedługstanunadzień31grudnia2014r.–1128.

28 Liczbadiabetologówogółemwedługstanunadzień30czerwca2017r.–1339.

29 Wokresieod31grudnia2012r.do30czerwca2017r.liczbadiabetologówczynnychzawodowowzrosłaz948do1.329osób,tj.o40,2%.DaneoliczbielekarzypozyskaneprzezMZzrejestrówprowadzonychprzezNaczelnąIzbęLekarską.

Zatrudnienie diabetologów


22

2017r.,wynosiła0,8730.RekomendowanaprzezKonsultantaKrajowegowdziedziniediabetologiiwartośćtegowskaźnikapowinnawynosić1,0.

Natereniekrajuwystępowałoznacznezróżnicowanieterytorialnewzakre-sierozmieszczeniaspecjalistówdiabetologów.

Wedługstanunadzień30czerwca2017r.najniższywskaźnikliczbydiabeto-logówprzypadającychna25tysięcymieszkańcówodnotowanowwojewódz-twielubuskim(0,47).Wpozostałychwojewództwachwskaźniktenkształto-wałsięnastępująco:dolnośląskie–0,88,kujawsko-pomorskie–0,82,lubelskie–1,04,łódzkie–1,2,małopolskie–0,89,mazowieckie–1,02,opolskie–0,61,podkarpackie–0,59,podlaskie–1,35,pomorskie–0,74,śląskie–0,94,świę-tokrzyskie–0,74,warmińsko-mazurskie–0,70,wielkopolskie–0,69,zachod-niopomorskie–0,93.

Wlatach2015–2017(Ipółrocze)182lekarzy31uzyskałotytułspecjalistywdziedziniediabetologii32.

Infografika nr 3 Wskaźnik określający liczbę lekarzy diabetologów przypadającą na 25 tysięcy mieszkańców Polski, według stanu na dzień 30 czerwca 2017 r., na terenie kraju


Podobnieliczbalekarzypodstawowejopiekizdrowotnej(sprawującychrównieżopiekęnadosobamichoryminacukrzycę)byłazróżnicowananatereniekraju.

Wskaźnikokreślającyliczbęlekarzypodstawowejopiekizdrowotnejprzy-padającąna10tysięcymieszkańców,wedługstanuna30czerwca2017r.,wposzczególnychwojewództwachkształtowałsięnastępująco:dolnoślą-skie–3,10;kujawsko-pomorskie–2,42;lubelskie–5,31;lubuskie–2,81;łódzkie–3,17;małopolskie–3,07;mazowieckie–3,00;opolskie–2,22; podkarpackie–2,79;podlaskie–4,96;pomorskie–2,66;śląskie–2,29;święto-krzyskie–2,81;warmińsko-mazurskie–2,70;wielkopolskie–2,51;zachodnio-pomorskie–3,07.LiczbalekarzyPOZprzypadającana10tysięcymieszkańcówPolski,wedługstanunadzień30czerwca2017r.,wynosiła2,98.

30 Wprzypadkulekarzychoróbwewnętrznych–8,1.

31 Wroku2015–74,wroku2016–78,wroku2017(Ipółrocze)–30.

32 W latachpoprzednich liczba lekarzy,którzyzłożyliPaństwowyEgzaminSpecjalizacyjnywdziedziniediabetologiizwynikiempozytywnymiuzyskalitytułspecjalistywdziedziniediabetologiiwyniosła:wroku2013–92,wroku2014–86.

0 0,5 1 1,5

lubuskiepodkarpackie

opolskie

warmińsko-mazurskiewielkopolskie

pomorskie

kujawsko-pomorskie świętokrzyskie

dolnośląskiemałopolskie

zachodniopomorskieśląskie

mazowieckielubelskiełódzkie

podlaskie

0,930,74

0,82

0,690,47

0,880,61

1,20

0,74

0,59

0,70

1,02

1,04

1,35

0,89

0,94


23

Infografika nr 4 Wskaźnik określający liczbę lekarzy POZ przypadającą na 10 tysięcy mieszkańców Polski, według stanu na dzień 30 czerwca 2017 r. na terenie kraju

3,072,66

2,42

2,512,81

3,102,22

3,17

0,74

2,79

2,70

3,00

5,31

4,96

3,07

2,29


3.2. Wedługstanunadzień1października2014r.,liczbajednostekupraw-nionychdoprowadzeniaspecjalizacjizdiabetologiiwynosiła50(liczbamiejscszkoleniowych–266),awedługstanunadzień30czerwca2017r.wynosiła57(liczbamiejscszkoleniowych–298).

W2017r.rozmieszczeniemiejscszkoleniaspecjalizacyjnegowdziedziniedia-betologii,wposzczególnychwojewództwach,byłonierównomierneikształto-wałosięnastępująco:dolnośląskie–12,kujawsko-pomorskie–12,lubelskie –26,lubuskie–5,łódzkie–45,małopolskie–19,mazowieckie–55,opolskie –9,podkarpackie–4,podlaskie–19,pomorskie–6,śląskie–42,świętokrzyskie–3,warmińsko-mazurskie–12,wielkopolskie–12,zachodniopomorskie–17.

Infografika nr 5 Rozmieszczenie miejsc szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie diabetologii, według stanu na dzień 30 czerwca 2017 r. na terenie kraju


MinisterZdrowiaprzyznałłącznie95miejscszkoleniowychwdziedziniediabetologiiwtrybierezydentury,dlalekarzy,którzyrozpoczęlispecjaliza-cjęnapodstawiepostępowańkwalifikacyjnychprzeprowadzonychwokre-sieod1października2014r.do31marca2017r.

Szkolenie diabetologów

0 2 4 6

opolskieśląskie

kujawsko-pomorskiewielkopolskie

pomorskiewarmińsko-mazurskie

podkarpackielubuskie

świętokrzyskiemazowieckie

zachodniopomorskiemałopolskiedolnośląskie

łódzkiepodlaskielubelskie

0 2 4 6

opolskieśląskie

kujawsko-pomorskiewielkopolskie

pomorskiewarmińsko-mazurskie

podkarpackielubuskie

świętokrzyskiemazowieckie

zachodniopomorskiemałopolskiedolnośląskie

łódzkiepodlaskielubelskie

176

12

125

129

45

3

4

12

55

26

19

19

42


24

MinisterZdrowiaprzyustalaniuliczbyrezydenturbrałpoduwagęopiniekonsultantówkrajowychdotycząceocenyzasobóworazpotrzebkadro-wych,przedkładanedwarazydoroku,przedterminemrozpoczęciapostę-powaniakwalifikacyjnegodospecjalizacjilekarskich.PonadtoprzyustalaniuogólnejliczbymiejscrezydenckichMinisterZdro-wiabrałpoduwagęliczbęlekarzy,którzy,wdanymroku,będąkończyć stażpodyplomowy.

MinisterZdrowianieokreśliłzasadustalanialiczbylekarzyniezbędnej dlazapewnieniaoptymalnegodostępudoświadczeńopiekizdrowotnejchorymnacukrzycę.W2017r. wMinisterstwieZdrowiaprowadzonopracenadopracowaniemmetodologii,służącejoszacowaniupotrzebnejliczbylekarzyspecjalistówwposzczególnychdziedzinachmedycyny.

Danedotycząceliczbylekarzyipielęgniarek,wtymlekarzydiabetolo-góworazmedianęichwieku,przedstawionow„MapiepotrzebzdrowotnychwzakresielecznictwaszpitalnegodlaPolski”.Wmapietejstwierdzonom.in.,żeistniejeznacznyniedobórwśródspecjalistóworazżeistniejekoniecz-nośćszybkiego„odmłodzenia”kadrylekarskiej.Wśróddziedzinmedycynyzpotencjalniezbytmałymzapleczemkadrowymniewymienionodiabeto-logii,endokrynologii,choróbwewnętrznych,medycynyrodzinnej.

4. Wprowadzanie nowych technologii do leczenia cukrzycy

4.1. Wlatach2015–2017(Ipółrocze)nalistęlekówrefundowanychzostałowprowadzonych29nowychlekówstosowanychwleczeniucukrzycy.Nadzień1lipca2017r.refundacjąobjętychbyło165takichlekóworaz 32wyrobymedyczne33.

Wroku2016doMinisterstwaZdrowiawpłynęływnioskioobjęcierefun-dacjąiustalenieurzędowejcenyzbytudla3preparatów34zewskazaniemcukrzycatypu2(dotychczasrefundowanezuwaginawskazaniecukrzycytypu1).UzyskałyonenegatywnerekomendacjePrezesaAOTMiT35,aKomi-sjaEkonomiczna,ponegocjacjachzwnioskodawcami,wydałauchwały, wktórychuznałazanieodpowiednieustalonecenyzbytuwrazzzapropo-nowanyminstrumentemdzieleniaryzykadlatychleków.

PrzedwydaniemdecyzjiprzezMinistraZdrowiawsprawieobjęciarefun-dacjąiustaleniuurzędowejcenyzbytutychleków,postępowaniawichsprawiezostałyzawieszone36.

33 ObwieszczenieMinistraZdrowiazdnia27czerwca2017r.wsprawiewykazurefundowanychleków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobówmedycznych(Dz.Urz.Min.Zdr.z2017r.poz.71).

34 TresibaPenfill,TresibaFlexTouc(Insulinumdeglidec),Abasaglar(Insulinumglargine).

35 RekomendacjePrezesaAOTMiT:nr65/2016zdnia18października2016r.oraznr60/2016zdnia29września2016r.Lekitesąobecnierefundowanewewskazaniach:cukrzycatypu1udorosłych,młodzieżyidzieciwwiekuoddwóchlatipowyżej;cukrzycatypu2upacjentówleczonychinsulinąNPHodconajmniejsześciumiesięcyizHbA1c>8%orazcukrzycatypu2upacjentówleczonychinsulinąNPHodconajmniejsześćmiesięcyizudokumentowanyminawracającymiepizodamiciężkiejlubnocnejhipoglikemii;cukrzycatypu1udzieciwwiekuoddwóchdosześciulat orazcukrzycaoznanejprzyczynie(zgodniezdefinicjąwgWHO).

36 Zawieszeniepostępowaniawstrzymujebieg terminówprzewidzianychwustawie zdnia14czerwca1960r.–Kodekspostępowaniaadministracyjnego–art.103(Dz.U.z2017r.poz.1257).Doczasupodjęciapostępowańnawnioskistron,MinisterZdrowianiepodejmujeżadnychczynnościwprzedmiotowychsprawach.

Określenie wskaźników

zapotrzebowania na diabetologów

Realizacja wniosków o objęcie leków

refundacją


25

4.2.Wlatach2013–2017(Ipółrocze)doMinisterstwaZdrowiawpłynęło12wnioskówoobjęcierefundacjąiustalenieurzędowejcenyzbytulekówinkretynowych37oraztrzywnioski,któredotyczyłylekówzgrupyflozyn38.Wskazaniemdostosowanialekówwymienionychwewnioskachbyła„cukrzycatypu2”.Spośród14wniosków39,10uzyskałopozytywnerekomen-dacjePrezesaAOTMiToobjęciurefundacjąwskazanychleków:w2013r. –trzywnioski40,w2014r.–sześćwniosków41iw2017r.jedenwniosek42.

Pozostałewnioski(4)dotyczącelekówzgrupylekówinkretynowych(2)43:orazlekówzgrupyflozyn(2)44zostałyocenionenegatywnieprzezPrezesaAOTMiT45.WprzedłożonychMinistrowiZdrowiarekomendacjach(pozy-tywnych),PrezesAOTMiTpodkreślałznacznywzrostwydatkówpłatnikapublicznego,związanyzrefundacjątychproduktówleczniczych,wskazu-jącjednocześniepotrzebępodjęciadziałańmającychnaceluwynegocjowa-niewarunkówfinansowaniaobniżającychkosztyterapiilubzastosowaniekorzystnychinstrumentówdzieleniaryzyka.

37 Z grupy agonistów peptydu glukagonopodobnego typu 1 (GLP-1) i z grupy inhibitorówdipeptydylopeptydazy-4(DPP-IV),tj.Victoza(Liraglutidum),Galvus(Wildagliptinum),Eucreas(Wildagliptinum+Metforminum),Bydureon(Exenatidum),Januvia(Sitagliptinum),Onglyza(Saxagliptinum),Ristfor(Sitagliptinum+Metforminum),Ristaben(Sitagliptinum),Janumet(Sitagliptinum +Metforminum), Komboglyze (Saxagliptinum +Metforminum), Trajenta(Linagliptinum),Vipidia(Alogliptynum).

38 Glikoflozyny–zgrupyinhibitorówkotransportera2glukozyzależnegoodjonówsodowych(SGLT-2),tj.lnvokana(Canagliflozinum),Forxiga(Dapagliflozinum),Jardiance(Empagliflozinum).

39 PostępowaniewsprawiewnioskudotyczącegolekuinkretynowegoVipidia(Alogliptynum)zostałozawieszoneprzedzłożeniemwnioskuwAOTMT.

40 Victoza(Liraglutidum),lekzarejestrowanyifinansowanywsześciukrajachozbliżonymdoPolskipoziomiePKB(Czechy,Estonia,Łotwa,Słowacja,Słowenia,Węgry).

Galvus(Wildagliptynum),lekfinansowanywdwóchkrajachozbliżonymdoPolskipoziomiePKB(Czechy,Węgry).

Eucreas(Wildagliptynum+Metrforminum), lekzarejestrowanyifinansowanywczterechkrajachozbliżonymdoPolskipoziomiePKB(Czechy,Łotwa,Słowacja,Węgry).

41 Bydureon(Exenatidum),lekzarejestrowanyifinansowanywjednymkraju(Węgry)ozbliżonymdoPolskipoziomiePKB.

Januvia(Sitagliptinum),lekjestfinansowanywewszystkichkrajachozbliżonymdoPolskipoziomiePKB. Ristfor(Sitagliptinum+Metforminum)iRistaben(Sitagliptinum),lekiniesąfinansowane

wkrajachozbliżonymdoPolskipoziomiePKB. Janumet(Sitagliptinum+Metforminum),lekjestfinansowanywewszystkichkrajachozbliżonym

doPolskipoziomiePKB. Onglyza(Saxagliptinum),lekjestfinansowanywpięciukrajachozbliżonymdoPolskipoziomie

PKB(Estonia,Litwa,Łotwa,Słowacja,Węgry).

42 Jardiance(Empagliflozinum),lekfinansowanywjednymkraju(Słowacja)ozbliżonymdoPolskipoziomiePKB.

43 Komboglyze(Saxagliptinum+Metforminum),Trajenta(Linagliptinum).

44 lnvokana(Canagliflozinum),Forxiga(Dapagliflozinum).

45 Rekomendacje Prezesa AOTMiT: nr 245/2014 z dnia 17 listopada 2014 r., nr 29/2015zdnia7kwietnia2015r.,nr211/2014zdnia8września2014r.NawnioskipodmiotówodpowiedzialnychnastąpiłozawieszeniepostępowaniaprzedpodjęciemuchwałyprzezKomisjęEkonomiczną:Komboglyze(Saxagliptinum+Metforminum);przedwydaniemdecyzjiMinistraZdrowia:(Forxiga(Dapagliflozinum),lnvokana(Canagliflozinum).


26

Wnioski pozytywnie ocenione przez AOTMiT zostałyprzekazaneKomisjiEkonomicznej,któradladziewięciu46znichprzeprowadziłanegocjacjewarun-kówfinansowania.Ustalonourzędowecenyzbytuwrazzzaproponowanyminstrumentemdzieleniaryzykadladanegoleku47.Wprzypadkuwszystkichww.dziewięciulekówustalonecenyleków,wrazzzaproponowanyminstrumentempodziałuryzyka,KomisjaEkonomicznauznałazanieodpowiednie.UchwałyKomisji,stanowiącewyniknegocjacji,zostałyprzedłożoneMinistrowiZdrowia.

Wedługart.12pkt1–13ustawyorefundacjiministerwłaściwydosprawzdrowia,mającnauwadzeuzyskaniejaknajwiększychefektówzdrowotnychwramachdostępnychśrodkówpublicznych,wydajedecyzjęadministracyjnąoobjęciurefundacjąiustaleniuurzędowejcenyzbytu,przyuwzględnieniunastępującychkryteriów:stanowiskaKomisjiEkonomicznej;rekomendacjiPrezesaAgencji;istotnościstanuklinicznego,któregodotyczywniosekoobję-cierefundacją;skutecznościklinicznejipraktycznej;bezpieczeństwastoso-wania;relacjikorzyścizdrowotnychdoryzykastosowania;stosunkukosz-tówdouzyskanychefektówzdrowotnychdotychczasrefundowanychleków,środkówspożywczychspecjalnegoprzeznaczeniażywieniowego,wyrobówmedycznych,wporównaniuzwnioskowanym;konkurencyjnościcenowej;wpływunawydatkipodmiotuzobowiązanegodofinansowaniaświadczeńześrodkówpublicznychiświadczeniobiorców;istnieniaalternatywnejtech-nologiimedycznej,wrozumieniuustawyoświadczeniachorazjejefektywnościklinicznejibezpieczeństwastosowania;wiarygodnościiprecyzjioszacowańkryteriów(…);priorytetówzdrowotnychokreślonychwprzepisachwydanychnapodstawieart.31aust.2ustawyoświadczeniach;wysokościprogukosztuuzyskaniadodatkowegorokużyciaskorygowanegoojakość(…)48.

DodniazakończeniakontroliprzezNIK,MinisterZdrowianiepodjąłanijednejpozytywnejdecyzjioobjęciurefundacjąiustaleniuurzędowejcenyzbytu,dotyczącejww.leków,któreuzyskałypozytywnerekomendacjePre-zesaAOTMiT.MinisterZdrowiaodmówiłobjęciarefundacjąiustaleniuurzę-

46 Dodnia7 lipca2017r.niebyłouchwałyKomisjiEkonomicznejdotyczącej leku Jardiance(Empagliflozinum),któryuzyskałpozytywnąrekomendacjęPrezesaAOTMzdnia5maja2017r.

47 Wedługart.11ust.5ustawyzdnia12maja2011r.orefundacjileków,środkówspożywczychspecjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobówmedycznych (Dz. U. z 2017 r.poz. 1844, ze zm.), zwanejwdalszej treści „ustawąo refundacji”, instrumentydzieleniaryzykamogądotyczyć: uzależnieniawielkości przychoduwnioskodawcyoduzyskanychefektówzdrowotnych,uzależnieniawysokościurzędowejcenyzbytuodzapewnieniaprzezwnioskodawcędostawpoobniżonejustalonejwnegocjacjachcenieleku,środkaspożywczegospecjalnegoprzeznaczeniażywieniowegoorazwyrobumedycznego;uzależnieniawysokościurzędowej ceny zbytu od wielkości obrotu lekiem, środkiem spożywczym specjalnegoprzeznaczeniażywieniowegoorazwyrobemmedycznym;uzależnieniawysokościurzędowejcenyzbytuodzwrotuczęściuzyskanejrefundacjipodmiotowizobowiązanemudofinansowaniaświadczeńzdrowotnych;ustaleniainnychwarunkówrefundacjimającychwpływnazwiększeniedostępnościdoświadczeńgwarantowanychlubobniżeniekosztówtychświadczeń.

48 Skorygowanegoojakość,ustalonegowwysokościtrzykrotnościProduktuKrajowegoBruttonajednegomieszkańca,októrymmowaaart.6ust.1ustawyzdnia26października2000r,osposobieobliczaniawartościrocznegoproduktukrajowegobrutto(Dz.U.poz.1188orazz2009r.poz.817),awprzypadkubrakumożliwościwyznaczeniategokosztu–kosztuzyskaniadodatkowegorokużycia–biorącpoduwagęinnemożliwedozastosowaniawdanymstanieklinicznymprocedurymedyczne,któremogąbyćzastąpioneprzezwnioskowanylek,środekspożywczyspecjalnegoprzeznaczeniażywieniowego,wyróbmedyczny.


27

dowejcenyzbytuleków:Eucreas(Wildagliptynum+Metrforminum)49orazVictoza(Liraglutidum)50.

WprzypadkulekuJardiance(Empagliflozinum)KomisjaEkonomicznaniepodjęłauchwały51wsprawierefundacjitegoleku.

Nawnioski podmiotówodpowiedzialnychnastąpiło zawieszenie postępowania52:

− przedpodjęciemuchwałyprzezKomisjęEkonomiczną–dotyczy jednegoleku53,

− przedwydaniemdecyzjiMinistraZdrowia–dotyczy6leków54.

WprzypadkulekuVictoza,wdniu27czerwca2017r.doMinisterstwawpłynąłkolejnywniosekoobjęcietegolekurefundacjąiustalenieurzędowejcenyzbytu55.

Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia,wwyjaśnieniachwsprawienie-refundowanialekównowejgeneracjinacukrzycę(zgrupylekówinkretyno-wychizgrupyflozyn),pomimożelekiteuzyskałypozytywnerekomendacjePrezesaAOTMiToobjęciuichrefundacją,podałm.in.,że„…wczęściprzypad-kówbrakobjęciarefundacjąwynikazfaktuwydaniadecyzjiodmawiającychobjęciarefundacjąiustaleniacenyurzędowej,winnychprzypadkachpostępo-wanianiezostałyzakończonezewzględunazawieszenieichbiegu,zaśwjed-nymprzypadkudecyzjaniezostałajeszczepodjęta”.PonadtoSekretarzStanuwwyjaśnieniachpodałauzasadnienia2negatywnychdecyzjiMinistraZdrowiawsprawieobjęciarefundacjąiustaleniuurzędowejcenyzbytulekuEurecreas

49 DecyzjanrRN13072547/06/14zdnia27czerwca2014r.Wuzasadnieniutejdecyzjipodanomiędzyinnymi,żeMinisterZdrowiaodmawiaobjęciarefundacjąiustaleniaurzędowejcenyzbytulekuEucreaszuwaginaniespełnienieprzeztenproduktleczniczynastępującychkryteriów:stanowiskaKomisjiEkonomicznej;stosunkukosztówdouzyskanychefektówzdrowotnychdotychczas refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczeniażywieniowego, wyrobów medycznych, w porównaniu z wnioskowanym; skutecznościklinicznej ipraktycznej;bezpieczeństwastosowania;konkurencyjnościcenowej;wpływunawydatkipodmiotuzobowiązanegodofinansowaniaświadczeńześrodkówpublicznychiświadczeniobiorców;istnieniaalternatywnejtechnologiimedycznej,wrozumieniuustawyoświadczeniachorazjejefektywnościklinicznejibezpieczeństwastosowania.

50 DecyzjaRN13072483/11/15zdnia9listopada2015r.Wuzasadnieniutejdecyzjipodanomiędzyinnymi,żeMinisterZdrowiaodmawiaobjęciarefundacjąiustaleniaurzędowejcenyzbytulekuVictozazuwaginaniespełnieniekryteriów:stanowiskaKomisjiEkonomicznej;skutecznościklinicznejipraktycznej;bezpieczeństwastosowania;relacjikorzyścizdrowotnychdoryzykastosowania;stosunkukosztówdouzyskanychefektówzdrowotnychdotychczasrefundowanychleków,środkówspożywczychspecjalnegoprzeznaczeniażywieniowego,wyrobówmedycznych,wporównaniuzwnioskowanym;konkurencyjnościcenowej;wpływunawydatkipodmiotuzobowiązanegodofinansowaniaświadczeńześrodkówpublicznychiświadczeniobiorców;istnieniaalternatywnejtechnologiimedycznej,wrozumieniuustawyoświadczeniach,orazjejefektywnościklinicznejibezpieczeństwastosowania.

51 Dodnia7lipca2017r.wedługwyjaśnieńpodsekretarzastanuwMZwprzypadkulekuJardiance(empagliflozinum),zgodniezestanemsprawynadzień16sierpnia2017r.,naobecnymetapiepostępowania,poprzeprowadzeniunegocjacjiKomisjiEkonomicznejzwnioskodawcą,decyzjaMinistraZdrowiaozasadnościobjęciaprzedmiotowegolekurefundacjąniezostałajeszczepodjęta.

52 Zawieszeniepostępowaniawstrzymujebiegterminówprzewidzianychwkodeksiepostępowaniaadministracyjnego.DoczasupodjęciapostępowańnawnioskistronMinisterZdrowianiepodejmujeżadnychczynnościwprzedmiotowychsprawach.

53 Bydureon(Exenatidum).

54 Galvus(Wildagliptynum),Januvia(Sitagliptinum),Ristfor(Sitagliptinum+Metforminum),Ristaben(Sitagliptinum),Janumet(Sitagliptinum+Metforminum),Onglyza(Saxagliptinum).

55 Dodnia7lipca2017r.niezostałyjeszczesporządzonedokumentyopracowywaneprzezAOTMiT,tj.analizaweryfikacyjna,stanowiskoRadyPrzejrzystości,rekomendacjaPrezesa.


28

iVictoza,wskazującwnichnaniespełnienieczęścikryteriówwymienionychwart.12ustawyorefundacji.

ZwyjaśnieńNaczelnikaWydziałuRefundacyjno-AnalitycznegowDepar-tamenciePolitykiLekowejiFarmacji56wynika,żeDepartamentPolitykiLekowejiFarmacjinieposiadałwiedzy,którepaństwaUniiEuropejskiejnierefundująlekówinkretynowychiflozyn.

NIKzwracauwagę,żedostępność,wramachrefundacji,niektórychlekówinkretynowych,czyflozyn,dlachorychzniekontrolowanącukrzycątypu2,mogłabywpłynąćnapoprawęefektówleczenia,atymsamymzmniejszenieryzykarozwojuniebezpiecznychdlazdrowiaiżyciapowikłańcukrzycy.Należyzaznaczyć,żelekiztychgrupsąrefundowane,wróżnymstopniu,wkrajachUE.WkontrolowanymokresiedoMinisterstwaZdrowiawpłynęłyodosóbfizycznychczteryskargi,któredotyczyłyproblemówwuzyskaniudostępudowłaściwegoleczeniacukrzycy.Zostałyone,zgodniezart.231k.p.a.,prze-kazanedorozpoznaniawłaściwymkompetencyjnieorganomipodmiotom.

WpismachprzekazującychskargiMinisterstwonieprosiłoopoinformo-wanieosposobieichzałatwienia.

Wdniu26sierpnia2015r.wpłynęładoMinisterstwapetycja„Cukrzycabezpowikłań”StowarzyszeniaEdukacjiDiabetologicznej57wsprawiekoniecz-nościzapewnieniaodpowiedniejopiekidiabetologicznejchorymnacukrzycęwPolsce(odpowiedziudzieliłoMZpismemzdnia23września2015r.).

Wpetycji„Cukrzycabezpowikłań”zgłoszonopostulatydotyczącezagwa-rantowaniaopiekidiabetologicznejzgodnejzestandardamipanującymiwinnychkrajachUE,wtym:kompleksowejedukacjiosóbzcukrzycą;stałegodostępudospecjalistycznejopiekidiabetologicznejikonsultacjizlekarzamiróżnychspecjalności;indywidualizacjileczeniaorazrównegodostępudoświadczeńterapeutycznychidiagnostycznych.

Wpiśmietympodanomiędzyinnymi,żebrakrefundacjiniektórychterapiisprawia,żelekarzeipacjencipozbawienisąskutecznychopcjiterapeutycz-nych,przezcoindywidualizacjaleczeniawPolscejestniemożliwa.

Wodpowiedzinapetycję58SekretarzStanupoinformowała,żeobecnietrwająpracenadprzygotowaniemwarunkówrealizacjiświadczenia„dia-betologicznaporadaedukacyjna”,którezostanązaproponowaneprzynaj-bliższejnowelizacjirozporządzenia„koszykowego”zzakresuambulatoryj-nejopiekispecjalistycznej.

56 ZupoważnieniaDyrektoraDepartamentuPolitykiLekowejiFarmacji.

57 SkierowanadoPrezesaRadyMinistrów.

58 Pismozdnia23września2015r.

Skargi i petycje


29

5.2. Narodowy Fundusz Zdrowia

5.2.1. Dostęp do świadczeń zdrowotnych w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej

Wokresieobjętymkontroląnienastąpiłapoprawadostępudoświadczeńdlapacjentówchorychnacukrzycętypu2,mimoiżambulatoryjnaopiekazdrowotnanadosobamiztymschorzeniemrealizowanajestwformie:

− podstawowejopiekizdrowotnej(POZ), − ambulatoryjnejopiekispecjalistycznej(AOS), − kompleksowejambulatoryjnejopiekispecjalistycznej(„KAOS–cukrzyca”).Liczbabadańdiagnostycznychmającychnaceluwykryciecukrzycy,naktórekierowanibylipacjenciprzezlekarzyPOZ,wyniosła59w2015r.37.888,2tys.,aw2016r.–41.453,1tys.(tj.wzrosto9,4%).

NFZzawarłumowynaudzielanieświadczeńwzakresiediabetologiiwrodzajuAOSnaleczeniepacjentówzcukrzycą60:a) w2015r.z715świadczeniodawcami61,b) w2016r.z714świadczeniodawcami,c) w2017r.(Ipółrocze)z701świadczeniodawcami.Wbadanymokresieliczbaświadczeniodawcówrealizującychświadczeniaspecjalistycznedlapacjentówzrozpoznanącukrzycątypu262byłanajniż-szanatereniewojewództwalubuskiego(iwyniosła–odpowiedniowbada-nychlatach14,13i12),anajwyższanatereniewojewództwaśląskiego(wynosiłaodpowiednio–125,126i124)63.

WartośćświadczeńzakontraktowanaprzezFundusz,wramachAOS,wporadniachdiabetologicznych(wszystkierodzajecukrzycy)64wynio-sła:w2015r.–99.260,3tys.zł(wartośćświadczeńwykonanychnarzeczpacjentówzcukrzycą typu2wyniosła80.828,2 tys.zł),w2016r. –odpowiednio–99.105,8tys.zł(80.964,6tys.zł),w2017r.(Ipółrocze) –48.067,2tys.zł(41.660,4tys.zł).

Liczbapacjentówchorychnacukrzycę65,oczekującychnaświadczeniawporadnidiabetologicznej,wprzypadkachpilnych,wynosiłanakoniec2015r.–476osób,nakoniec2016r.–563osoby,anakoniecIpółrocze

59 BrakdanychzaIpółrocze2017r.

60 Wszystkietypycukrzycy(E10–E14).

61 Niektórzyświadczeniodawcymieliwswojejstrukturzeorganizacyjnejkilkaprzychodni/poradniróżnejspecjalności,wktórychudzielaliświadczeniazzakresudiabetologii(w2015r.–715świadczeniodawcóww759przychodniach,w2016r.–714świadczeniodawcóww752przychodniach,awIpółroczu2017r.–701świadczeniodawcóww740przychodniach).

62 Stosowanywinformacjizwrot„pacjencizcukrzycątypu2”wkażdymprzypadkudotyczypacjentówpowyżej18.rokużycia.

63 W 2015 r. liczba świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu diabetologiiwinnychwojewództwachwynosiłam.in.99wwoj.mazowieckim,54wwoj.wielkopolskim, 20 w woj. opolskim, 21 w woj. podlaskim. W roku 2016 i 2017 (I półroczu) liczbaświadczeniodawcówbyłanazbliżonympoziomie.

64 Funduszkontraktujeświadczeniałączniedlawszystkichrodzajówcukrzycy.

65 „Listyoczekujących”dotyczącechorychnacukrzycę,obejmująłączniewszystkichpacjentówniezależnie od rodzaju cukrzycy osoby z grup E10–E14 i prowadzone są dla pacjentówpierwszorazowych,czyliświadczeniobiorców,którzywciągupoprzedzających730dniniekorzystalizeświadczeńwdanymzakresie.

Badania diagnostyczne w POZ

Udzielanie świadczeń w poradniach diabetologicznych


30

2017r.–777osób.Natomiastnaświadczeniajakoprzypadkistabilneocze-kiwałoodpowiednio–22.961,24.188i26.005osób.Średnirzeczywistyczasoczekiwaniapacjentówdoporadnidiabetologicznejwynosił,wprzy-padkachpilnych,czterydninakoniec2015r.,siedemdninakoniec2016r.iosiemdninakoniecIpółrocza2017r.Wprzypadkachstabilnychczasoczekiwaniawynosiłodpowiednio55,62i60dni.

Najkrótszyśrednirzeczywistyczasoczekiwanianaświadczeniawporadnidia-betologicznejwprzypadkachpilnych,odnotowanonakoniec2015r.wwoje-wództwiełódzkimipodkarpackim(jedendzień)orazdolnośląskim,lubelskimizachodniopomorskim(podwadni),anajdłuższy–wwojewództwiemazo-wieckimipodlaskim(10dni).Nakoniec2016r.najkrótszyczasbyłwwoje-wództwiepodkarpackim(jedendzień),lubelskim(dwadni),łódzkim,wiel-kopolskimizachodniopomorskim(trzydni),anajdłuższywwojewództwiemazowieckimiwarmińsko-mazurskim(13dni)orazpodlaskim,kujawsko--pomorskimilubuskim(po10dni).NakoniecIpółrocza2017r.czastenbyłnajkrótszywwojewództwieświętokrzyskim(jedendzień),anajdłuż-szy–wmazowieckimipodlaskim(18i17dni).Natomiastnaświadczenia,wprzypadkachstabilnych,najkrótszyśrednirzeczywistyczasoczekiwanianaświadczeniawporadnidiabetologicznejodnotowano,nakoniec2015r.,wwojewództwieświętokrzyskim(26dni),anajdłuższywmazowieckim(90dni),nakoniec2016r.–danetewynosiłyodpowiednio–32dniwwojewódz-twieświętokrzyskimi102dniwmazowieckim,anakoniecipółrocza2017r. –35dniwwojewództwieświętokrzyskimi92dniwmazowieckim.

P.o. dyrektora Departamentu Spraw Świadczeniobiorcówwyjaśniłm.in.,żeobserwowanywprzypadkuporadniioddziałówwzrostliczbyosóbocze-kującychorazśredniegoczasuoczekiwaniawIVkwartale2016r.wporów-naniudoIVkwartału2015r.niewynikabezpośredniozjednejprzyczyny.Większośćpacjentówwporadniachdiabetologicznychtopacjencichorzyprzewlekle,którzyznajdująsiępodopiekąporadnispecjalistycznychdłużejniżwinnychrodzajachporadni,przezcoosoby,pozostającewtokuleczenia„blokują”miejscadlakolejnychpacjentów.Wielupacjentówchorychprzewle-klewybierastałewizytyuspecjalisty,pomimoiżstanzdrowianiewskazujenatakąkonieczność.KontrolastanuzdrowiamogłabybyćrealizowanaprzezlekarzaPOZ.Przyrosnącejliczbiepacjentówchorychprzewlekle,pozostawia-nieichpodstałąopiekąspecjalistypowoduje,żeczasyulegająwydłużaniu.Ponadto,rosnącyudziałpacjentówpowyżej65.rokużyciapowodujewzrostzapotrzebowanianaokreśloneświadczeniaopiekizdrowotnej.

Świadczeniadlapacjentówchorychnacukrzycętypu2byłyudzielanetakżewinnychspecjalistycznychporadniachniżdiabetologiczne(w2015r.w49rodzajachporadni,w2016r.w57,awIkw.2017r.w46).Łącznawartośćtychświadczeńwyniosła:4.564,2tys.złw–2015r.,5.186,4tys.złw–2016r.i1.407,6tys.złwIkw.2017r.,(costanowiło4,5%wartościświadczeńudzie-lonychwporadniachdiabetologicznychw2015r.,5,1%w2016r.i5,2%wIkw.2017r.).

Świadczeniatebyłyudzielanegłówniewporadniach:chirurgiiogólnej(835poradniw2015r.,848–w2016r.i616–wIkw.2017r.,kardiologicznej(odpo-wiedniowbadanymokresie385,409i256),okulistycznej(odpowiednio335,346i242),endokrynologicznej(odpowiednio231,221i150),nefrologicznej(odpowiednio152,149i132)ineurologicznej(odpowiednio130,163i132).

W2008r.wramachambulatoryjnejopiekispecjalistycznejwprowadzonodofinansowaniaproduktkontraktowypn.„Kompleksowaambulatoryjna

Udzielanie świadczeń w innych poradniach

specjalistycznych

Świadczenia KAOS


31

opiekaspecjalistycznanadpacjentemzcukrzycą(KAOS–cukrzyca)”66.Celemjegowdrożeniabyłapoprawaskutecznościleczeniapacjentówcho-rychnacukrzycę,prowadzonegowoparciuoaktualnieobowiązującestan-dardyopiekidiabetologicznej,awnastępstwiezmniejszenieliczbyhospi-talizacjizpowoducukrzycyijejpowikłań.

Wokresieobjętymkontroląświadczeniawramach„KAOS–cukrzyca”reali-zowaliświadczeniodawcynaterenie11OWNFZ67,tj.w2015r.–38świad-czeniodawców,w2016–35,aw2017r.wIpółroczu–34.

Infografika nr 6 Rozmieszczenie KAOS na terenie kraju (w latach 2015–2016)

Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie danych NFZ.

WartośćświadczeńzakontraktowanaprzezFunduszwramach„KAOS–cukrzyca”wyniosła:

− w2015r.–11.776,9tys.zł,awartośćwykonanychświadczeńnarzeczpacjentówzcukrzycą(wszystkierodzaje)wyniosła11.517,4tys.zł,(wtym7.115,7tys.zł,stanowiłyświadczeniaudzielonepacjentomzcukrzycątypu2);

66 ZarządzeniePrezesaNarodowegoFunduszuZdrowiazdnia20września2007r.wsprawieokreśleniawarunkówzawieraniairealizacjiumówwrodzajuambulatoryjneświadczeniaspecjalistycznezał.nr1c–Katalogświadczeńizał.nr3c–ZasadyrealizacjiKAOSnadpacjentemzcukrzycą.Zarządzeniemazastosowaniedokontraktowaniaświadczeńw2008r.iwlatachnastępnych.Natomiastwokresieobjętymkontroląobowiązywałyzasadyrealizacji“KAOS–cukrzyca”wprowadzonezarządzeniemPrezesaNFZz5grudnia2014r.

Zał.3cdozarządzenianr79/2014/DSOZPrezesaNFZz5grudnia2014r.wsprawiewarunkówzawieraniairealizacjiumówwrodzajuambulatoryjnaopiekaspecjalistyczna,zezm.KwalifikacjadoobjęciaKAOS–cukrzycaodbywasięwramachporadyspecjalistycznejwporadnidiabetologicznej.Świadczeniawprzedmiotowymzakresieobejmująm.in.wykonanieniezbędnychbadańikonsultacji(zwyłączeniembadańpotwierdzającychwstępnerozpoznanie),wtymzapewnieniekonsultacjiokulistycznych,kardiologicznych,neurologicznych;nadzórnadpacjentem(obserwacja)adekwatnydoaktualnegostanuzdrowiawrazzkoniecznądiagnostykąimonitorowaniem,wyrównywanieglikemii,parametrówrównowagiwodno-elektrolitowejikwasowo-zasadowej,przeprowadzenieedukacjiwzakresiesamokontrolicukrzycyizasadprawidłowegoodżywiania.Finansowaniekonsultacji okulistycznych, kardiologicznych,neurologicznych i chirurgicznychodbywa sięześrodkówświadczeniodawcyrealizującegoprogram.PoradniarealizującaKAOS–cukrzycapowinnabyćczynna5dniwtygodniuwgodzinach8.00–18.00.Pacjencizcukrzycątypu2powinnimiećzapewnioneśrednio4poradywroku,realizowanenierzadziejniżraznatrzymiesiące.

67 Wwojewództwiedolnośląskim:w2015r.–4świadczeniodawców,w2016r.–4,wIkw.2017r.–4iodpowiedniowwoj.:kujawsko-pomorskim(7,6,6),lubelskim(2,2,2),małopolskim(3,3,3),mazowieckim(2,2,2),opolskim(3,3,3),podlaskim(2,2,2),pomorskim(3,2,1),śląskim(8,7,7),świętokrzyskim(1,1,1),warmińsko–mazurskim(3,3,3).

1

6

43

0

0

0

0

0

1

3

2

2

2

3

7


32

− w2016r.–11.580,9tys.zł,awartośćwykonanychświadczeńnarzeczpacjentówzcukrzycą(wszystkierodzaje)wyniosła11.627,3tys.zł,(wtym7.437,9tys.złstanowiłyświadczeniadlapacjentówzcukrzy-cątypu2);

− w2017r.(Ipółrocze)6.195,8tys.zł,awartośćwykonanychświad-czeńnarzeczpacjentówzcukrzycą(wszystkierodzaje)wyniosła5.972,3tys.zł,(wtym3.192,5tys.złstanowiłyświadczeniadlapacjen-tówzcukrzycątypu2).

WbadanymokresieNFZniezawarłumówzeświadczeniodawcamizterenu5OWNFZ(tj.lubuskiego,łódzkiego,podkarpackiego,wielko-polskiegoizachodniopomorskiego)naświadczeniaudzielanewramach„KAOS–cukrzyca”.Tymsamym,chorymnacukrzycę(wtymcukrzycętypu2)niezapewnionodostępudotegorodzajuświadczeń.

Z-ca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej wyjaśnił,wsprawieniepodpisaniaumówzeświadczeniodawcamiwpięciuOWNFZnaświadczeniewramach„KAOS–cukrzyca”m.in.,że(…)podstawą takiej umowy jest liczba pacjentów spełniających kryteria do opieki w KAOS i spełnie-nie odpowiednich warunków przez świadczeniodawców (np. dostępność w godzi-nach 8.00–18.00). Województwa, w których nie zawarto umowy, nie spełniały ww. warunków. Zmniejszająca się liczba umów, także ma przyczynę w wyżej opi-sanych warunkach.(…) „Ponadto w roku 2014 po włączeniu weryfikacji central-nej oraz oddziałowej dotyczącej spełnienia kryteriów opieki (liczba porad), oka-zało się, że znaczna część świadczeniodawców nie realizuje regularnej opieki. W związku z tym do zarządzenia AOS na rok 2013 i lata następne wprowadzono przepisy w brzmieniu: „2. Warunkiem finasowania świadczeń KAOS jest udziela-nie świadczeń zgodnie z postanowieniami określonymi w załączniku nr 3 część c i d, w sposób ciągły i regularny, z częstotliwością nie mniejszą niż raz na trzy mie-siące. W przypadku niespełnienia wymogu określonego w ust. 2, leczenie danego świadczeniobiorcy, przestaje być finansowane stawką kapitacyjną. Jednocześnie świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania temu świadczeniobiorcy moż-liwości dalszego leczenia diabetologicznego w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej”. Także bieżące monitorowanie jakości opieki w KAOS, mierzo-nej liczbą regularnie udzielanych porad, sprawiło, ze część świadczeniodawców mogła zrezygnować z umów z NFZ, pozostając jedynie przy realizacji porad dia-betologicznych. Należy zaznaczyć, że KAOS – cukrzyca i porady w poradniach diabetologicznych stanowią odrębne formy rozliczania świadczeń. Zmniejsze-nie liczby umów w KAOS nie ogranicza dostępności do świadczeń dla chorych na cukrzycę.

W2014r.NFZwprowadziłproduktkontraktowy68pn.„Kompleksoweleczenieranprzewlekłych”(KLRP-1).Celemświadczeniabyłoobjęciepacjentówzranamiprzewlekłymi(trudnogojącymisię)kompleksowąopiekązapewniającąleczeniesamejrany–ambulatoryjnelubszpitalne (operacyjne),wzależnościodstanuklinicznegoświadczeniobiorcyorazkoor-dynacjęleczeniachorobywyjściowej,będącejpierwotnąprzyczynąrany.

68 ZarządzeniePrezesaNFZnr51/2014/DSOZzdnia31lipca2014r.zmieniającezarządzeniewsprawieokreśleniawarunkówzawieraniairealizacjiumówwrodzajuświadczeniazdrowotnekontraktowaneodrębnie.

Świadczenia KLRP


33

WokresieobjętymkontroląFunduszniepodjąłjednakskutecznychdzia-łańpolegającychnaobjęciupacjentówzranamiprzewlekłymi–zzespołemstopycukrzycowej–tąkompleksowąopieką,oczymświadczyniezawarcieumówwtymzakresiezeświadczeniodawcamiw12OWNFZ.ŚwiadczeniamiwzakresieKLRP-1objętopacjentówzzespołemstopycukrzycowejnaterenieczterechwojewództw(dolnośląskiego,kujawsko--pomorskiego,mazowieckiego,wielkopolskiego).

Infografika nr 7 Rozmieszczenie KLRP na terenie kraju (w latach 2015–2017)


W2015r.wartośćrozliczonychświadczeńudzielonych106pacjentom69 wtymzakresie(KLRP-1)wyniosła177,9tys.zł,w2016r.–171,5tys.złza świadczeniaudzielone117pacjentom, aw Ipółroczu2017 r. –66,9tys.złzaświadczeniaudzielone75pacjentom.

PozafinansowaniemświadczeńudzielonychwramachKLRP-1,Funduszrefundowałrównieżkosztyzakupuopatrunkówdoleczeniaranstosowa-nychindywidualnie(osobiście)przezpacjentówzzespołemstopycukrzy-cowej.W2015r.kwotarefundacjiztegotytułuwyniosła1.444,5tys.zł(7.399pacjentom),w2016r.–2.075,5tys.zł(9.667pacjentom),aw2017r.(Ikw.)70–650,5tys.zł(3.646pacjentom).

Zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej wyja-śniłm.in.,żebardzo niewielu świadczeniodawców było przygotowanych do reali-zacji KLRP-1 i spełniało wszystkie wymagane warunki. Inni świadczeniodawcy, poza tymi którzy spełnili wymagania, nie zgłaszali gotowości do świadczenia usług w w/w zakresie. Na terenie niektórych Oddziałów Funduszu71 nie ogła-szano postępowań konkursowych i nie zawarto umów w zakresie Komplekso-wego leczenia ran przewlekłych w rodzaju świadczenia zdrowotne kontrakto-wane odrębnie z uwagi na brak świadczeniodawców deklarujących chęć realizo-wania świadczeń w tym zakresie. Inne Oddziały Funduszu72 mimo to ogłaszały postępowania konkursowe w celu zapewnienia dostępności do KLRP-1. Jednakże postępowania były unieważniane z powodu niewpłynięcia żadnych ofert.

69 Jedenpacjentmożewystępowaćwróżnychprzychodniachi/luboddziałach.

70 BrakdanychzaIpółrocze2017r.

71 Dotyczy świadczeniodawców z terenuOWNFZ: podkarpackiego, łódzkiego, lubelskiego,lubuskiego,śląskiego,zachodniopomorskiego.

72 Dotyczywarmińsko-mazurskiegoOWNFZ.


34

Po wprowadzeniu nowego zakresu świadczeń, tj. kompleksowego leczenia ran przewlekłych w ramach rodzaju „świadczenia zdrowotne kontraktowane odręb-nie”, w Oddziałach dokonywano także analizy zapotrzebowania na te świadcze-nia oraz analizy potencjalnych kosztów niezbędnych na wdrożenie ww. pro-gramu. Z uwagi jednak na ograniczone środki finansowe pozostające w dys-pozycji na świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, w niektórych Oddziałach73 nie ogłoszono postępowania konkursowego dedykowanego temu zakresowi w latach 2015–2017. Fundusz musi zabezpieczyć w pierwszej kolej-ności dodatkowe środki na świadczenia nielimitowane, co utrudnia wdrożenie innych zakresów świadczeń (…).

Wokresieobjętymkontroląliczbapacjentówzzespołemstopycukrzyco-wejleczonychwtrybieambulatoryjnym(AOS)wyniosław2015r.6.514osób,awartośćwykonanychświadczeń–1.626,8tys.zł.

W2016r. liczba leczonychpacjentówz tympowikłaniemwynio-sła7.000, cooznaczawzrost,w stosunkudo rokupoprzedniego,o7,5%,wartośćwykonanychświadczeńwyniosła1.734,2 tys. zł. NakoniecIkw.2017r.leczeniemobjęto3.253pacjentówztympowikła-niemcukrzycy,awartośćwykonanychświadczeńwyniosła459,8tys.zł.

5.2.2. Dostęp do świadczeń zdrowotnych w ramach stacjonarnej opieki zdrowotnej

Liczbaświadczeniodawców(szpitali),naterenieposzczególnychOWNFZ,którzyudzielaliświadczeńwrodzajuleczenieszpitalnedlapacjentówzroz-poznaniemgłównym„cukrzyca”74,ulegałasukcesywnemuzmniejszeniu(łącz-nieo2,2%)z564–w2015r.do562–w2016r.i552–wIpółroczu2017r.75

Funduszzakontraktowałświadczeniawzakresie„leczenieszpitalne”wrodzaju„diabetologiahospitalizacja”oraz„diabetologiahospitalizacjapla-nowa”narzeczpacjentówzcukrzycąz28świadczeniodawcami:

− w2015r.–wartośćkontraktówwyniosła33.259,7tys.zł,awartośćwykonanychświadczeńnarzeczpacjentówzcukrzycątypu2wyniosła13.649,0tys.zł;

− w 2016 r. – dane te wynosił y odpowiednio 33.750,4 t ys . złi14.255,6tys.zł,a

− wIpółroczu2017r.–16.159,9tys.złi6.812,9tys.zł.

Wbadanymokresieżadnegokontraktuniezawartowwojewództwielubu-skim,podkarpackimiświętokrzyskim.

73 DotyczypomorskiegoiopolskiegoOWNFZ.

74 Wszystkietypycukrzycy(E10–E14).

75 Wedługstanuna30września2017r.liczbaświadczeniodawców(szpitali)wynosiła561.

Świadczenia udzielone pacjentom z zespołem

stopy cukrzycowej

Kontraktowanie świadczeń LSP


35

Oddziałydiabetologicznefunkcjonowały76naterenie7OWNFZ:ogółem15wroku2015,16w2016r.i15wIpółroczu2017r.[dolnośląskiegodwa,lubelskiegojeden,mazowieckiegocztery,pomorskiegodwa,wielkopol-skiegojeden,zachodniopomorskiegotrzy,łódzkiegow2015r.2,w2016r.–trzyiw2017r.(Ipółrocze)–dwa].

Wlatach2015–2017(Ipółrocze)oddziałydiabetologiczneniefunkcjono-waływszpitalachnatereniedziewięciuwojewództw(kujawsko-pomor-skiego,lubuskiego,małopolskiego,opolskiego,podkarpackiego,podla-skiego,śląskiego,świętokrzyskiego,warmińsko-mazurskiego).

Infografika nr 8 Oddziały diabetologiczne funkcjonujące na terenie kraju (w latach 2015–2017)


Wszpitalach(naterenie16OWNFZ),któreniemiaływswojejstrukturzeorganizacyjnejoddziałówdiabetologii,pacjencizrozpoznanącukrzycątypu2leczenibyliwinnychoddziałach (tj.woddziałachchoróbwewnętrznych,endokrynologii,nefrologii,choróbmetabolicznychorazinnychoddziałach,wtymm.in.:chirurgiiogólnej,anestezjologiiiintensywnejterapii,geriatrii,kardiologii,chirurgiinaczyniowejiokulistyki).Pacjentomudzielanorów-nieżświadczeńdoraźniewizbieprzyjęćszpitaliiSOR.

Wartośćświadczeńwrodzaju„leczenieszpitalne”udzielonychnaróżnychoddzia-łachpacjentomzcukrzycątypu2wyniosła77:w2015r.–121.208,8tys.zł,wtym8.579,6tys.złwoddziałachdiabetologicznychi112.629,2tys.złwpozostałych

76 W latach 2015–2017 (I półrocze) w województwie: dolnośląskim funkcjonował: –UniwersyteckiSzpitalKlinicznyim.JanaMikulicza-Radeckiego(weWrocławiu)iMiedzioweCentrumZdrowiaS.A.wLubinie;lubelskim–InstytutMedycynyWsiwLublinie,mazowieckim–CentrumLeczniczo-RehabilitacyjneiMedycynyPracyAttissp.zo.o.,MazowieckiSzpitalBródnowski,SamodzielnyPublicznyCentralnySzpitalKliniczny(3jednostkizWarszawy)orazSzpitalKolejowywPruszkowie;pomorskim–SPZOZMSWIAwGdańskuiUniwersyteckieCentrumKlinicznewGdańsku;wielkopolskim–SzpitalMiejskiim.FranciszkaRaszeiwPoznaniu;zachodniopomorskim–SamodzielnyPublicznySzpitalKlinicznynr1wSzczecinie,SamodzielnyPublicznyWojewódzkiSzpitalZespolonywSzczecinieiSzpitalWojewódzkiim.M.KopernikawKoszalinie.Wwojewództwiełódzkimw2015r.funkcjonowałydwaoddziały,tj.wSPZOZUniwersyteckimSzpitaluKlinicznymim.WojskowejAkademiiMedycznejUMwŁodzi–CentralnySzpitalWeteranówiwSzpitaluWojewódzkimim.PrymasaKardynałaStefanaWyszyńskiegowSieradzu.W2016r.oddziałdiabetologicznyfunkcjonowałponadtowSPZOZCentralnymSzpitaluKlinicznymUniwersytetuMedycznegowŁodzi,zktórymw2017r.(Ikw.)niezawartoumowy.

77 Wartośćświadczeńudzielonychwoddziałach„pozostałych”nieobejmujeświadczeńudzielonychwSORiIzbachprzyjęć,wktórychświadczeniarozliczanesąstawkąryczałtową.

2

0

23

2

0

0

0

00

1

0

0

0 4

1

23


36

oddziałach,w2016r.–125.351,3tys.zł,wtymodpowiednio–8.551,8tys.złi116.799,5tys.zł,w2017r.(Ipółrocze)–62.900,2tys.zł,wtymodpowiednio–6.812,9tys.złi56.087,3tys.zł.

Z-ca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnejwyjaśniłm.in.,żew województwach, w których nie funkcjonował oddział diabetologiczny, postępowania w zakresie diabetologia – hospitalizacja, diabetologia hospitaliza-cja planowa oraz diabetologia – zespół opieki dziennej nie były ogłaszane, gdyż żaden ze świadczeniodawców nie posiadał zarejestrowanego w rejestrze Pod-miotów Wykonujących Działalność Leczniczą odrębnego oddziału diabetologii. Wynika to z małej ilości lekarzy specjalistów w dziedzinie diabetologii. Jednym z warunków wymaganych dla zakontraktowania oddziału diabetologicznego jest zapewnienie przez świadczeniodawcę równoważnika, co najmniej dwóch eta-tów specjalisty w dziedzinie diabetologii, co przy ograniczonej ilości specjalistów w tej dziedzinie w niektórych województwach jest trudne do spełnienia. W nie-których oddziałach (jak np. świętokrzyski OW) nie zawarto umowy na realiza-cję świadczeń z powodu braku zgłoszeń od świadczeniodawców o gotowości do zawarcia tego typu umowy. (…), świadczenia z zakresu diabetologii realizo-wane są głównie w oddziałach wewnętrznych i pediatrii. (…) W ramach oddziału diabetologii aktualnie istnieje możliwość rozliczania jedynie 13 grup JGP, z któ-rych 11 jest jednocześnie możliwa do realizacji i rozliczania w ramach oddziału chorób wewnętrznych, pozostałe dwie w ramach innych oddziałów np. endokry-nologii (…). Niezależnie od niewielkiej liczby umów (…) świadczenia szpitalne w zakresie diabetologii były zabezpieczone w tych oddziałach wojewódzkich. Ponadto, już w ramach zawartych umów występowało niewykonanie realizacji umowy w niektórych oddziałach diabetologicznych. (…) Mapy Potrzeb Zdrowot-nych (…) wskazują na zasadność pozostawienia oddziałów diabetologicznych jedynie w szpitalach powiązanych z uczelniami medycznymi (…)”.

WokresieobjętymkontroląFundusznieprzygotowałrozwiązańzachę-cającychświadczeniodawcówdotworzeniaoddziałówdiabetologicznych.

Liczbapacjentówchorychnacukrzycę,oczekującychnahospitalizacjęwoddzialediabetologicznym,przypadkipilne”78,wynosiła,wedługstanunakoniec2015r.,średnio58osóbiwzrosłado105osóbnakoniec2016r.ido122osóbnakoniecIpółrocza2017r.Natomiastnahospitalizacjęwtrybieplanowym(przypadkistabilne)oczekiwałoodpowiedniowbada-nymokresie–1.591,1.689i1.555osób.

Średniczasoczekiwania79pacjentanahospitalizacjęwoddzialediabeto-logicznym,przypadkipilne,wynosiłod8dninakoniec2015r.do15dni

78 „Przypadekpilny”, jeżeli istniejekoniecznośćpilnegoudzieleniaświadczeniazewzględunadynamikęprocesuchorobowegoimożliwośćszybkiegopogorszeniastanuzdrowialubznaczącegozmniejszeniaszansnapowrótdozdrowia.„Przypadekstabilny”–wprzypadkuinnymniżstannagłyiprzypadek,októrymmowawlitarozporządzeniaMinistraZdrowiazdnia25września2005r.wsprawiekryteriówmedycznych,jakimipowinnikierowaćsięświadczeniodawcy,umieszczającświadczeniobiorcównalistachoczekującychnaudzielenieświadczeniaopiekizdrowotnej(Dz.U.nr200,poz.1661).

79 Średniczasnaudzielenieświadczeniaobliczasięodrębniedlakażdejgrupyosóbwpisanychnalistęoczekującychnaudzielenieświadczeniawposzczególnejkomórceorganizacyjnejlubnaposzczególnąproceduręmedyczną,lubświadczeniawokreślonymzakresie,zwyłączeniemlisty o której mowa w art. 20 ust. 12 ustawy. Grupy te są wyodrębnione ze względunakryteriummedyczne,októrymmowaw§8ust.1pkt6 litbrozporządzeniaMinistraZdrowiazdnia20czerwca2008r.wsprawiezakresuniezbędnychinformacjigromadzonychprzez świadczeniodawców, szczególnego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ichprzekazywaniapodmiotomzobowiązanymdofinasowaniaświadczeńześrodkówpublicznych–zał.nr7(Dz.U.z2016r.poz.192)

Oczekiwanie na hospitalizację


37

nakoniec2016r.i15dninakoniecIpółrocza2017r.Nahospitalizację,przypadkistabilne,czastenwynosiłodpowiednio74,83i73dni.

P.o. dyrektora Departamentu Spraw Świadczeniobiorców wyjaśnił, że wzrost liczby osób i czasu oczekiwania na hospitalizację w oddziale diabe-tologicznym w badanym okresie wynika m.in. z rosnącego udziału pacjentów powyżej 65. roku życia, a ponadto przyczyną są (…) niedostateczne nakłady finansowe płatnika świadczeń zdrowotnych, niepozwalające na zrównoważenie popytu na świadczenia. Wartość zrealizowanych świadczeń w 2016 r. przewyższa wartość rozliczonych świadczeń, co świadczy o stale rosnącym zapotrzebowa-niu na realizowane świadczenia w poradniach i oddziałach diabetologicznych”.

Wramachrealizacjiumówzeszpitalamileczenisąpacjencizranamiprze-wlekłymibędącyminastępstwempowikłańcukrzycy–tj.zzespołemstopycukrzycowej.Świadczeniaterozliczanesągrupami:K39–stopacukrzycowa,K35–cukrzycazpowikłaniamiiinnestanyhipoglikemiczne, K37–cukrzycazestanamihiperglikemicznymi.Świadczeniaterealizowanesąrównieżwzakresiechirurgiaogólnaorazchorobywewnętrzne.

Wartośćświadczeńpolegającychnaleczeniuranprzewlekłychzwiązanychzcukrzycą–zrealizowanychwramachumówszpitalnychirozliczonychgrupą„K39–stopacukrzycowa”–wynosiław2015r.13.641,6tys.złi(dotyczyła1.338pacjentów),w2016r.15.386,5tys.zł(1.497pacjentów),awIkw.2017r.1.436,3tys.zł(314pacjentów).

Wartość zrealizowanychw/w świadczeń rozliczonych grupą „K35 –cukrzycazpowikłaniamiiinnestanyhipoglikemiczne”wyniosław2015r.–56.482,5tys.zł(dotyczyła10.558pacjentów),w2016r.–51.859,8tys.zł(9.562pacjentów)iwIkw.2017r.–5.101,5tys.zł(2.226pacjentów).

Natomiastwartośćzrealizowanychświadczeńrozliczonychgrupą„K37cukrzycazestanamihiperglikemicznymi”wyniosła–odpowiedniowbadanymokresie:11.462,3tys.zł(2.029pacjentów),20.245,8tys.zł(1.861pacjentów)i1058,4tys.zł(414pacjentów).

W2015r.leczeniemszpitalnymobjęto3.980pacjentówzzespołemstopycukrzycowej,awartośćudzielonychimirozliczonychświadczeń(3959)wynio-sła17.337,8tys.zł;w2016r.leczeniemobjęto4.049pacjentówirozliczono4.017świadczeńowartości17.453,5tys.zł.NatomiastwIpółroczu2017r.leczono1044pacjentówirozliczono974świadczeńowartości3.424,4tys.zł.

Zespółstopycukrzycowejmożeprowadzićdokoniecznościamputacjipalca,stopylubkończynydolnej.Amputacjetewykonano1.103pacjen-tomw2015r.,1.282–w2016r.(wzrosto16,2%)i324pacjentomwIkw.2017r.Ztegopowoduwydatkowanoodpowiedniowlatach:6.155,6tys.zł,7.139,3tys.złi1.657,9tys.zł.

Świadczeniazdrowotnepacjentomzcukrzycą(wtymzcukrzycątypu2)wykonywało80:a)w2015r.–1.215diabetologów,wtymod25(wwoj.lubuskimiopol-skim)do191(wwoj.śląskim).Liczbalekarzydiabetologówwprze-liczeniuna10tys.uprawnionychwynosiłaod0,276(wwoj.lubuskim)

80 Daneobejmująwszystkichdiabetologówczynnychzawodowo,wtymwykonującychdziałalnośćlecznicząwformieindywidualnejpraktykilekarskiejlubgrupowejpraktykilekarskiej.WedługdanychNaczelnejIzbyLekarskiejwdniu31maja2017r.zarejestrowanychwPolscebyło1.321lekarzydiabetologów,wtym1.311czynnychzawodowo.

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej


38

do0,492(wwoj.podlaskim).Średniawartośćwspółczynnikaokreślają-cegoliczbęlekarzydiabetologówprzypadającychna10tys.uprawnionychwynosiła0,348;

b)w2016r.–1.136diabetologówwtymod20(wwoj.lubuskim)do169(wwoj.śląskim).Liczbalekarzydiabetologówwprzeliczeniuna10tys.uprawnionych,wynosiłaod0,221w(woj.lubuskim)do0,512(wwoj.podlaskim).Średniawartośćwspółczynnikaokreślającegoliczbęlekarzydiabetologówprzypadającychna10tys.uprawnionychwynosiła0,325.

WramachAOSw2015r.poradzzakresudiabetologiidlapacjentówzcukrzycątypu2udzielało740lekarzy,wtym576specjalistówdiabetolo-gii,45specjalistówendokrynologiii77specjalistówchoróbwewnętrznychoraz42pozostałychspecjalności.Nakażdegospośród740lekarzyprzy-padłorocznieśrednio942pacjentówzcukrzycątypu2.Natomiastśred-nialiczbapacjentówprzypadającanajednegolekarzabyłazróżnicowananatereniewojewództwiwynosiła:557wwoj.lubelskim,733–zachod-niopomorskim,757–podlaskim,795–dolnośląskim,823– łódz-kim,823–warmińsko-mazurskim,885–śląskim,964–małopolskim,979–mazowieckim,1.042–podkarpackim,1158–opolskim,1.339–wiel-kopolskim,1.402lubuskimi2.058–świętokrzyskim.

W2016r.poraddiabetologicznychudzielało772lekarzy,wtym621specja-listówdiabetologii,38specjalistówendokrynologii,83specjalistówchoróbwewnętrznychi30pozostałychspecjalności.Nakażdegospośród772leka-rzyprzypadłorocznieśrednio932pacjentówzcukrzycątypu2.Średnialiczbapacjentówprzypadającychnajednegolekarzawynosiła:549wwoj.lubelskim,685–zachodniopomorskim,763–dolnośląskim,764–podla-skim,847–śląskim,856–mazowieckim,859–łódzkim,871–warmińsko--mazurskim,1.051–małopolskim,1070–lubuskim,1.136–podkarpackim,1.149–opolskim,1.326–wielkopolskimi2.691–świętokrzyskim.

5.2.3. Koszty leczenia cukrzycy typu 2 i jej powikłańWokresieobjętymkontroląNFZsfinansowałleczeniepacjentówchorychnacukrzycętypu2wkwocie1.576.619,6tys.złw2015ri1.710.130,3tys.złw2016r.(wzrosto8,5%)oraz861.743,9tys.złw2017r.(Ipółrocze)81.

Wstrukturzekosztówdominowałykosztyrefundacjilekówiwyrobówmedycznych82,którestanowiłyodpowiednio72%,73%i76%całkowitychkosztów.PoradywPOZstanowiły15%całkowitychkosztóww2015i2016r. i10%w2017r.(Ipółrocze);leczenieszpitalne(LSP)stanowiło8%w2015r., 7%w2016r.i7%w2017r.(Ipółrocze),aleczenieambulatoryjne(AOS) 5%w2015r.i2016r.oraz7%w2017r.(Ipółrocze).

81 Kwotynieuwzględniająkosztówleczeniapowikłańcukrzycyorazkosztówlekówstosowanychwleczeniupowikłań.

82 Napodstawieart.37ust1ustawyzdnia12maja2011r.orefundacjileków,środkówspożywczychspecjalnegoprzeznaczeniażywieniowegoorazwyrobówmedycznych(Dz.U.z2017r.poz.1844,zezm.)zwanejdalejustawąrefundacyjną.



39

Tabela nr 1 Koszty leczenia cukrzycy typu 2, w podziale na poszczególne zakresy świadczeń, w latach 2015, 2016 i 2017 I półrocze83

2015 r. 2016 r. 2017 r. I półrocze

Rodzaj świadczenia

Wartość rozliczonych świadczeń / kwota refundacji tys. zł (udział %)

Wartość rozliczonych świadczeń / kwota refundacji tys. zł

Wartość rozliczonych świadczeń / kwota refundacji tys. zł (udział %)

LSP 119.933,0 (8%) 122.396,6 (7%) 62.900,2 (7%)

AOS 84.014,7 (5%) 84.016,6 (5%) 55.874,3 (7%)

POZ 230.893,8 (5%) 254.982,2 (15%) 87.147,5 (10%)

Refundacja leków i wyrobów medycznych83

1.141.778,0 (72%) 1.248.734,8 (73%) 655.821,9 (76%)

Suma 1.576.619.6 (100%) 1.710.130,3 (100%) 861.743,9 (100%)


Wykres nr 2 Struktura udziałów kosztów w leczeniu cukrzycy typu 2 w podziale na rodzaje świadczeń w latach 2015–2017

8% 5%

15%

72%

Rok 2015

7% 5%

15%

73%

Rok 2016

7% 7%

10%

76%

I półrocze 2017 r.

LSP AOS POZ Refundacja LekówŹródło: Opracowanie własne NIK na podstawie danych NFZ.

Liczbapacjentówchorychnacukrzycętypu2,nakoniec2015r.,wyniosła1.639,1tys.osób,awgstanunakoniec2016r.1.657,7tys.osób(wzrosto1,14%)84.

83 Wpodanejkwocieuwzględnionokwotęrefundacjipaskówdoglukometrówdlawszystkichpacjentówzcukrzycąniezależnieodjejrodzaju.

84 Ogólnaliczbachorychnacukrzycę(wszystkierodzajeodE10doE14)wyniosła1.796,9tys.osóbw2015r.i1.819,3tys.osóbw2016r.(wzrosto1,25%).


40

Kosztyrefundacjilekówiwyrobówmedycznychw2015r.wyniosły1.141.778,0tys.zł85,w2016r.1.248.734,8tys.zł86(tj.wzrosto9,4%), awIpółroczu2017r.655.821,9tys.zł.Refundacjąobjęto:

− doustnelekip/cukrzycowewkwocie169.801,3tys.złw2015r.,196.566,6tys.złw2016r.,(tj.wzrosto15,8%)i108.703,0tys.zł.w2017r.Ipółrocze.

− insulinyiichanalogiwkwocie560.483,7tys.złw2015r.,592.590,9tys.złw2016r.,(tj.wzrosto5,7%)i322.233,7tys.zł.w2017r.Ipółrocze.

− paskidoglukometrówwkwocie411.493,0tys.złw2015r.i459.577,3tys.złw2016r.,(tj.wzrosto11,7%)i224.885,3tys.złw2017r.półrocze.

Łącznekosztyrefundacjiprzedstawiaponiższezestawienie87.

Tabela nr 2 Koszty refundacji leków i wyrobów medycznych w latach 2015, 2016 i 2017 I półrocze

Koszty (tys. zł)

Refundacja leków i wyrobów medycznych w:

Koszty ogółemDoustne leki p/cukrzycowe

Preparaty insulin i ich analogi

Paski testowe do glukometrów

2015 r. 1.141.778,0 169.801,2 560.483,7 411.493,02016 r. 1.248.734,8 196.566,6 592.590,9 459.577,32017 r. półrocze 655.821,9 108.703,0 322.233,7 224.885,3


Wykres nr 3 Refundacja leków i wyrobów medycznych: doustne leki p/cukrzycowe, preparaty insulin i ich analogi, paski testowe do glukometrów (w tys zł) w latach 2015–2017

170 197 109

560 593

322

411 460

225

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2015 r. 2016 r. 2017 r. półrocze

Paski testowe do glukometrów

Preparaty insulin i ich analogi

Doustne leki p/cukrzycowe


Wgrupielekówobjętychrefundacjąnieuwzględnionolekówinkretyno-wychi/lubflozyn88.WbadanymokresieFundusznieopiniowałwprowa-dzenialekówinkretynowychi/lubflozyndowykazulekówrefundowanychinieprowadziłkorespondencjizMinisterstwemZdrowiawtejsprawie.

85 Objętorefundacją162pozycjeleków(162unikalnekodyEAN–kod,któryidentyfikujekażdezarejestrowanewPolsceopakowanieproduktuleczniczego.Dlaprzydzielaniakoduważnajestsubstancjaczynna,moc,postać,dawkaleku,atakżewielkośćirodzajopakowania)stosowanychwleczeniucukrzycytypu2–stannakoniec2015r.

86 Objętorefundacją163pozycjeleków(163unikalnekodyEAN)stosowanychwleczeniucukrzycytypu2–stannakoniec2016r.

87 Patrzprzypis82.

88 Decyzjęwsprawierefundacjilekówiwyrobówmedycznychpodejmujeministerwłaściwydosprawzdrowiawoparciuoprzesłankizawartewustawieorefundacji leków,środkówspożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U.z2017r.poz.1844,zezm.).

Koszty refundacji leków


41

WPolscedostępnychjestokoło155lekówprzeciwcukrzycowych,któreniesąrefundowane.

W2015rokuNFZsfinansowałświadczeniawzakresie„leczenieszpi-talne”(LSP)dlapacjentówzrozpoznaniemcukrzycytypu2wkwocie119.933,0tys.zł,aw2016r.wkwocie122.396,6tys.zł,tj.(wzrosto2,1%).Liczbaudzielonychświadczeńzmniejszyłasięz56.886w2015r.do55.974w2016r.(tj.o1,6%)izmniejszyłasięrównieżliczbahospitalizowanychpacjentówz50.886w2015r.do49.697w2016r.(tj.o2,4%).Wartośćrozliczonychświadczeńwprzeliczeniuna1pacjentawyniosła2.356,9złwroku2015,awroku2016–2.462,8zł(tj.wzrosto4,5%).

W2017 r. (Ipółrocze)wartość rozliczonych świadczeńwyniosła62.900,2tys.zł,cowprzeliczeniunajednegopacjentawyniosło2.464,6zł.Udzielonowtymczasie14.469świadczeń25.521pacjentom.

Tabela nr 3 Świadczenia w zakresie LSP w latach 2015–2017 (I półrocze)

Świadczenia w zakresie LSP w poszczególnych latach

Liczba świadczeń

Liczba pacjentów

Wartość rozliczonych świadczeń

Wartość rozliczonych świadczeń na 1 pacjenta

(zł)

2015 r. 56.886 50.886 119.933,0 2.356,9

2016 r. 55.974 49.697 122.396,6 2.462,8

2017 r. I półrocze 14.469 25.521 62.900,2 2.464,6


Wykres nr 4 Świadczenia w zakresie LSP (w tys. zł) w latach 2015–2017

2 300

2 320

2 340

2 360

2 380

2 400

2 420

2 440

2 460

2 480

0

20 000

40 000

60 000

80 000

100 000

120 000

140 000

2015 r. 2016 r. 2017 r.I półrocze

Liczba świadczeń

Liczba pacjentów

Wartość rozliczonychświadczeń (tys. zł)

Wartość rozliczonychświadczeń na 1 pacjenta (zł)


Wokresieobjętymkontroląwartośćrozliczonychświadczeń,wprzeliczeniunajednegopacjenta,byłazróżnicowananaterenieposzczególnychOWNFZ.Róż-nicatawynosiła37,9%(710,5zł)89w2015r.i67,8%(1.134,8zł)90w2016r.

89 Różnicapomiędzynajwyższąinajniższąwartościąświadczeniawprzeliczeniunajednegopacjentaw2015r.

90 Różnicapomiędzynajwyższąinajniższąwartościąświadczeniawprzeliczeniunajednegopacjentaw2016r.

Koszty hospitalizacji


42

Wartośćrozliczonychświadczeńbyłanajniższawwoj.zachodniopomorskim(1.872,4złw2015r.,1.672,9złw2016r.)ikujawsko-pomorskim(2.033,9złw2015r.i2.124,8złw2016r.).Natomiastwartośćtabyłanajwyższawwoj.łódzkim(2.582,9złw2015r.i2.668,6złw2016r.)orazwoj.małopolskim(odpowiednio2.551,0złi2.807,7zł).

WedługwyjaśnieńDyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej ww. różnice wynikają z podziału środków pomiędzy OW NFZ91, gdzie brane są pod uwagę m.in liczba ubezpieczonych, wiek, płeć, ryzyko zdrowotne.

Poniższezestawienieprezentujewartościrozliczonychświadczeńwzakre-sieLSPwprzeliczeniunajednegopacjentawpodzialenaOWNFZ.

Tabela nr 4 Dynamika wartości rozliczonych świadczeń w zakresie LSP w przeliczeniu na jednego pacjenta

Nazwa OW NFZ

Wartość rozliczonych swiadczeń

w przeliczeniu na 1 pacjenta w 2015 r.


w przeliczeniu na 1 pacjenta w 2016 r.

Dynamika wartości rozliczonych świadczeń

w zakresie LSP w przeliczeniu

na 1 pacjenta (%)

NFZ 2 356,9 2 462,9 104,5

Dolnośląski 2 401,3 2 407,3 100,2

Kujawsko-Pomorski 2 033,9 2 124,8 104,5

Lubelski 2 405,1 2 491,3 103,6

Lubuski 2 206,3 2 359,4 106,9

Łódzki 2 582,9 2 668,6 103,3

Małopolski 2 551,0 2 807,7 110,1

Mazowiecki 2 149,2 2 200,2 102,4

Opolski 2 543,0 2 606,5 102,5

Podkarpacki 2 548,8 2 570,1 100,8

Podlaski 2 391,1 2 529,0 105,8

Pomorski 2 177,7 2 237,8 102,8

Śląski 2 433,4 2 666,1 109,6

Świętokrzyski 2 243,4 2 417,9 107,8

Warmińsko-Mazurski 2 413,9 2 562,0 106,1

Wielkopolski 2 252,8 2 382,1 105,7

Zachodniopomorski 1 872,4 1 672,9 89,3


91 RozporządzenieMinistraZdrowiazdnia17listopada2009r.wsprawieszczegółowegotrybuikryteriówpodziałuśrodkówpomiędzycentralęioddziaływojewódzkieNarodowegoFunduszuZdrowiazprzeznaczeniemnafinansowanieświadczeńopiekizdrowotnejdlaubezpieczonych(Dz.U.Nr193,poz.1495).


43

Infografika nr 9 Wartości rozliczonych świadczeń w zakresie LSP w przeliczeniu na jednego pacjenta w latach 2015–2016.

102,8

104,5

100,2

89,3

103,3

100,8

107,8

110,1

109,6102,5

105,7

106,1

105,8

106,9102,4

103,6


W2015r.FunduszsfinansowałświadczeniawzakresieAOSdlapacjen-tówzrozpoznaniemcukrzycytypu2wkwocie84.014,7tys.zł,aw2016r.wkwocie84.016,6tys.zł.Świadczeniamiobjęto716,7tys.pacjentóww2015r.i740,4tys.w2016r.(wzrosto3,3%).Udzielonoim1.896,7tys.świadczeńwroku2015i1899,6tys.w2016r.W2017r.Ipółroczewar-tośćrozliczonychświadczeńwyniosła55.874,3tys.zł,udzielono497,3tys.świadczeń634.604pacjentom.

Tabela nr 5 Świadczenia w zakresie AOS w latach 2015, 2016 i I pólrocze 2017 r.

Świadczenia w zakresie AOS w poszczególnych latach

Liczba świadczeń (tys.)

Liczba pacjentów

Wartość rozliczonych świadczeń (tys. zł)

Wartość rozliczonych świadczeń na 1 pacjenta

(zł)

2015 r. 1.896,7 716.650 84.014,7 117,2

2016 r. 1.899,6 740.445 84.016,6 113,4

2017 r. I półrocze 497,3 634.604 55.874,3 88,0


20

40

60

80

100

120

500,00

1 000,00

1 500,00

2 000,00

2 500,00

3 000,00

Wartość rozliczonych świadczeń w przeliczeniu na 1 pacjenta w 2015 r

Wartość rozliczonych świadczeń w przeliczeniu na 1 pacjenta w 2016 r.

Dynamika wartości rozliczonych świadczeń w zakresie LSP w przeliczeniu na 1 pacjenta (%)

małopolsk

iślą

ski

święto

krzyski

lubuski

warmińsk

o-mazu

rski

podlaski

wielkopolski

NFZ

kujawsko-p

omorsk

i

lubelski

łódzki

pomorsk

i

opolski

mazo

wiecki

podkarpack

i

dolnośląsk

i

zach

odniopomorsk

i

Koszty leczenia w AOS


44

Wokresieobjętymkontroląwartośćrozliczonychświadczeń,wprzeli-czeniunajednegopacjenta,byłazróżnicowananaterenieposzczególnychOWNFZiwynosiła43,2%(39,1zł)w2015r.i43,7%(38,5zł)w2016r.W2015r.byłaonanajniższawwoj.świętokrzyskim(90,6zł)ikujawsko--pomorskim(95,3zł)anajwyższa–wwoj.śląskim(129,7zł)ilubelskim(125,8zł).Natomiastw2016r.najniższawartośćtychświadczeńbyławwoj.świętokrzyskim(88,2zł)iwarmińsko-mazurskim(92,4zł)anaj-wyższa–wwoj.śląskim(126,7zł)ipodkarpackim(123,5zł).Poniższezestawienieprezentujewartościrozliczonychświadczeńwzakre-sieAOSwprzeliczeniunajednegopacjentawpodzialenaOWNFZ.

Tabela nr 6 Dynamika wartości rozliczonych świadczeń w zakresie AOS w przeliczeniu na jednego pacjenta

Nazwa OW NFZ


w przeliczeniu na jednego pacjenta w 2015 r.


w przeliczeniu na jednego

pacjenta w 2016 r.


w zakresie LSP w przeliczeniu na jednego pacjenta [%]

NFZ 117,2 113,5 96,8

Dolnośląski 105,7 104,5 98,9

Kujawsko-Pomorski 95,3 94,4 99,1

Lubelski 125,8 120,5 95,7

Lubuski 112,5 101,7 90,4

Łódzki 124,1 123,1 99,2

Małopolski 114,8 110,6 96,3

Mazowiecki 113,9 107,0 93,9

Opolski 121,4 110,7 91,2

Podkarpacki 123,9 123,5 99,7

Podlaski 124,6 120,9 97,1

Pomorski 121,0 120,8 99,8

Śląski 129,7 126,7 97,7

Świętokrzyski 90,6 88,2 97,4

Warmińsko-Mazurski 99,0 92,4 93,3

Wielkopolski 123,1 117,8 95,7

Zachodniopomorski 107,6 104,2 96,9


2015 r. 2016 r. 2017 r. I półrocze

Rodzaj świadczenia: Wartość rozliczonych świadczeń /kwota refundacji

tys. zł (udział %)

Wartość rozliczonych świadczeń / kwota refundacji


Wartość rozliczonych świadczeń / kwota refundacji


LSP 119.933,0 (8%) 122.396,6 (7%) 62.900,2 (7%)

AOS 84.014,7 (5%) 84.016,6 (5%) 55.874,3 (7%)

POZ 230.893,8 (15%) 254.982,2 (15%) 87.147,5 (10%)

Refundacja leków i wyrobów medycznych1

1.141.778,0 (72%) 1.248.734,8 (73%) 655.821,9 (76%)

Suma 1.576.619,6 (100%) 1.710.130,3 (100%) 861.743,9 (100%)

1 W podanej kwocie uwzględniono kwotę refundacji pasków do glukometrów dla wszystkich pacjentów z cukrzycą niezależnie od jej rodzaju.

99,8

99,1

98,93

99,2

99,7

97,4

96,3

97,791,2

95,7

93,3

97,1

90,493,9

95,7

96,9


45

Infografika nr 10 Wartości rozliczonych świadczeń w zakresie AOS w przeliczeniu na jednego pacjenta w latach 2015–2016

84

86

88

90

92

94

96

98

100

102

0

20

40

60

80

100

120

140

Wartość rozliczonych świadczeń w przeliczeniu na jednego pacjenta w 2015 r. (zł)Wartość rozliczonych świadczeń w przeliczeniu na jednego pacjenta w 2016 r. (zł)Dynamika wartości rozliczonych świadczeń w zakresie AOS w przeliczeniu na 1 pacjenta (%)

małopolsk

iślą

ski

święto

krzyski

lubuski

warmińsk

o-mazu

rski

podlaski

wielkopolski

kujawsko-p

omorsk

i

lubelski

łódzki

pomorsk

i

opolski

mazo

wiecki

podkarpack

i

dolnośląsk

i

zach

odniopomorsk

i


Wartośćszacowanych92kosztówświadczeńlekarzaPOZ,udzielonychnarzeczpacjentówzcukrzycątypu2,wyniosław2015r.230.893,8tys.zł,wroku2016254.982,2tys.zł(wzrosto10,4%),natomiastnakoniecIpół-rocza2017r.87.147,5tys.zł.Najwyższekosztytychświadczeńodnoto-wanowposzczególnychanalizowanychlatachwwoj.:śląskim,mazowiec-kimiwielkopolskim,anajniższewwoj.:podlaskim,lubuskimiopolskim.Wzwiązkuzleczeniempowikłańcukrzycywramachhospitalizacjisfinanso-wanoświadczeniaudzielonepacjentomwroku2015nakwotę405.015,0tys.zł,w2016r.395.219,0tys.zł,awIpółroczu2017r.201.378,3tys.zł.Wlatach2015–2016wstrukturzekosztówleczeniapowikłańcukrzycywramachhospitalizacji(LSP)największyudziałmiałychorobyserca(86%),udary(11%),zespółstopycukrzycowej(2%),chorobynerek,oczuipozostałeschorzenia(1%).

Wykres nr 5 Struktura udziałów kosztów w leczeniu powikłań cukrzycy w zakresie LSP w latach 2015–2017

2%

86%

11%

1%

Rok 2015 2%

86%

11% 1%

Rok 2016

2%

88%

9%

1%


stopa cukrzycowa choroby serca udary choroby nerek, oczu i pozoztałe schorzenia


92 Oszacowanekosztykapitacjidlapacjentów,którymlekarzePOZwposzczególnychokresachudzieliliporadzprzyczynyE11obliczonenapodstawieśredniegorocznegokosztukapitacjinajednegopacjentawposzczególnychOWNFZ.

Koszty leczenia w POZ

Leczenie powikłań w ramach hospitalizacji


46

W2015r.naleczeniepowikłańpowodującychchorobyserca(u62.255osób)wydano347.378,3tys.zł,leczeniezespołustopycukrzycowej(u1.977osób)wydano9.467,1tys.zł,leczenieudarów(u6.480osób)–45.448,1tys.zł,lecze-niechoróbnerek(u141osób)–461,9tys.zł,leczeniechoróboczu(u758osób)–1.954,7tys.zł,apozostałeschorzenia(u138osób)sfinansowanowkwocie304,8tys.zł.

W2016r.naleczeniepowikłańpowodującychchorobyserca(u61.037osób)wydano339.901,4tys.zł,zespółstopycukrzycowej(u2.100osób)–9.886,7tys.zł,leczenieudarów(u6.102osób)–42.782,2tys.zł,cho-robynerek(u138osób)–505,6tys.zł,leczeniechoróboczu(u739osób) –1.849,8tys.zł,ipozostałeschorzenia(u122osób)–293,3tys.zł.

WIpółroczu2017r.naleczeniepowikłańpowodującychchorobysercawydano176.813,9tys.zł,zespółstopycukrzycowej–4.314,8tys.zł,udary –18.772,9tys.zł,chorobynerek–228,4tys.zł,chorobyoczu–1.080,9tys.zł,pozostałeschorzenia–167,3tys.zł).

Poniższezestawienieprezentujedynamikęwartościrozliczonychświad-czeńwzakresieleczeniaszpitalnegoztytułupowikłańcukrzycytypu2.

Tabela nr 7 Dynamika wartości rozliczonych świadczeń w zakresie LSP powikłań

Rodzaj powikłania


w zakresie LSP w 2015 r. (tys. zł)



Dynamika wartości rozliczonych

świadczeń w zakresie LSP w przeliczeniu na 1 pacjenta (%)

Choroby serca 117,2 113,5 96,8

Udary 105,7 104,5 98,9

Stopa cukrzycowa 95,3 94,4 99,1

Choroby oczu 125,8 120,5 95,7

Choroby nerek 112,5 101,7 90,4

Pozostałe 124,1 123,1 99,2

Razem 405.015,0 395.219,0 97,6


Wokresieobjętymkontroląkosztyleczeniapowikłańcukrzycytypu2wramachhospitalizacjibyłyzróżnicowanenaterenieposzczególnychOWNFZ.Poniższezestawienieprezentujedynamikęwartościrozliczonychświad-czeńwzakresieleczeniaszpitalnegoztytułupowikłańcukrzycytypu2wpodzialenaOWNFZ.


47

Tabela nr 8 Dynamika wartości rozliczonych świadczeń w zakresie LSP powikłań w podziale na OW NFZ

Nazwa OW NFZ




w zakresie LSP w 2016 r.(tys. zł)


świadczeń w zakresie LSP (%]

NFZ 405.015,0 395.219,1 97,6

Dolnośląski 20.019,0 16.294,5 81,4

Kujawsko- -Pomorski

24.343,1 20.742,1 85,2

Lubelski 24.892,0 25.523,0 102,5

Lubuski 12.657,7 15.459,9 122,1

Łódzki 38.857,8 36.309,4 93,4

Małopolski 38.529,5 37.647,3 97,7

Mazowiecki 39.600,3 41.141,3 103,9

Opolski 7.697,3 7.384,2 95,9

Podkarpacki 18.851,9 18.105,7 96,0

Podlaski 14.961,5 15.985,1 106,8

Pomorski 24.813,8 21.511,0 86,7

Śląski 63.285,8 62.069,0 98,1

Świętokrzyski 10.126,2 9.017,8 89,1

Warmińsko- -Mazurski

8.637,7 8.893,6 103,0

Wielkopolski 44.803,2 44.891,3 100,2

Zachodniopomorski 12.938,0 14.243,7 110,1



48

Infografika nr 11 Wartości rozliczonych świadczeń w zakresie LSP powikłań w latach 2015 – 2016

86,7

85,2

81,4

110,1

93,4

96,0

89,1

97,7

98,195,9

100,2

103,0

106,8

122,1103,9

102,5

Dynamika wartości rozliczonych świadczeń w zakresie AOS w przeliczeniu na 1 pacjenta (%)

małopolski

śląsk

i

święto

krzyski

lubuski

warmińsk

o-mazu

rski

podlaski

wielkopolski

kujawsko-p

omorski

lubelski

łódzki

pomorski

opolski

mazowiecki

podkarpacki

dolnośląsk

i

zachodniopomorsk

i

0

20

40

60

80

100

120

140

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

Wartość rozliczonych świadczeń w zakresie LSP w 2015 r. (tys. zł)Wartość rozliczonych świadczeń w zakresie LSP w 2016 r. (tys. zł)Dynamika wartości rozliczonych świadczeń w zakresie LSP (%)


NIKzwracauwagęnawysokiekosztyleczeniapowikłańcukrzycytypu2wramachhospitalizacji,którebyłyznaczniewyższeodkosztówhospitali-zacjizpowoducukrzycy:w2015r.o337,7%,aw2016r.o322,9%.

Wstrukturzekosztówleczeniapowikłańcukrzycywramachambulatoryj-nejopiekispecjalistycznej(AOS)dominowałypowikłaniapowodującecho-robysercaizespółstopycukrzycowej.Natomiastpozostałekosztypowi-kłańdotyczyłychorobynerek,oczu,udaryiinne.

W2015r.kosztyleczeniapowikłańcukrzycywAOSwyniosły6.517,5tys.zł,w2016r.7.655,4tys.zł,awIpółroczu2017r.wyniosły4.021,5tys.zł.

W2015r.naleczeniepowikłańpowodującychchorobyserca(u44.882osób)wydano4.689,6tys.zł,powodującychzespółstopycukrzycowej(u6.511osób)–1.609,9tys.zł.Kosztyleczeniaudarów(u200osób)wyniosły13,9tys.zł.Leczeniechoróbnerek(u312osób)–29,7tys.zł.Naleczeniechoróboczu(u1.128osób)wydano129,7tys.zł.Pozostałeschorzeniabędącepowikła-niamicukrzycy(u490osób)sfinansowanowkwocie44,6tys.zł.

Koszty leczenia powikłań w ramach

AOS


49

W2016r.naleczeniepowikłańpowodującychchorobyserca(u53.437osób)–5.683,6tys.zł,powodującychzespółstopycukrzycowej(6.999osób) –1.712,6tys.zł,kosztyleczeniaudarów(u217osób)wyniosły15,8tys.zł,leczeniechoróbnerek(u288osób)–31,7tys.zł,choróboczu(u1.068osób) –151,6tys.zł.Pozostałeschorzeniabędącepowikłaniamicukrzycy(u626osób)sfinansowanowkwocie60,1tys.zł.

WIpółroczu2017r.naleczeniepowikłańcukrzycypowodującychchoroby sercawydano3.041,5tys.zł,zespółstopycukrzycowej–851,4tys.zł,udary –6,6tys.zł,chorobynerek–12,1tys.zł,chorobyoczu–78,2tys.zł,pozostałeschorzenia–31,7tys.zł).

Poniższezestawienieprezentujedynamikęwartościrozliczonychświad-czeńwzakresieambulatoryjnaopiekaspecjalistyczna–leczeniepowikłańcukrzycytypu2.

Tabela nr 9 Dynamika wartości kosztów leczenie powikłań w zakresie AOS

Rodzaj powikłania

Wartość rozliczonych świadczeń w zakresie

AOS w 2015 r. (tys. zł)


w zakresie AOS w 2016 r. (tys. zł)


świadczeń w zakresie AOS (%)

Choroby serca 4.689,6 5.683,6 121,2

Udary 13,9 15,8 113,6

Stopa cukrzycowa 1.609,9 1.712,6 106,4

Choroby oczu 129,7 151,6 116,9

Choroby nerek 29,7 31,7 106,7

Pozostałe 44,6 60,1 134,7

Razem 6.517,5 7.655,4 117,5


Wykres nr 6 Struktura udziałów kosztów w leczeniu powikłań cukrzycy w zakresie AOS w latach 2015–2017

25%

72%

3%

Rok 2015

22%

74%

4%

Rok 2016

21%

76%


3%

stopa cukrzycowa choroby serca choroby nerek, oczu, udary i pozoztałe schorzenia


KosztyleczeniapowikłańcukrzycywramachAOSbyłyzróżnicowanewposzczególnychOWNFZ.


50

Poniższezestawienieprezentujedynamikęwartościrozliczonychświad-czeńwzakresieAOStytułemleczeniapowikłańwpodzialenaOWNFZ.

Tabela nr 10 Dynamika wartości rozliczonych świadczeń w zakresie AOS – leczenie powikłań w podziale na OW NFZ

Nazwa OW NFZ

Wartość rozliczonych swiadczeń w zakresie

AOS w 2015 r. (tys. zł)


w zakresie AOS w 2016 r.(tys. zł)


świadczeń w zakresie AOS (%]

NFZ 6 517,5 7 655,4 117,5

Dolnośląski 425,6 523,5 123,0

Kujawsko-Pomorski 260,3 312,3 120,0

Lubelski 388,3 404,5 104,2,5

Lubuski 156,7 163,2 104,1

Łódzki 558,2 650,0 116,5

Małopolski 591,6 689,9 116,6

Mazowiecki 1 110,8 1 247,8 112,3

Opolski 100,9 94,7 93,9

Podkarpacki 307,1 427,3 139,1

Podlaski 316,9 424,1 133,8

Pomorski 338,0 384,6 113,8

Śląski 622,8 819,9 131,6

Świętokrzyski 114,9 125,2 109,0

Warmińsko-Mazurski 145,9 202,4 138,7

Wielkopolski 860,2 902,5 104,9

Zachodniopomorski 219,1 283,5 129,4



51

Infografika nr 12 Wartości rozliczonych świadczeń w zakresie AOS – leczenie powikłań w latach 2015–2016

113,8

120,0

123,0

129,4

116,5

139,1

109,0

116,6

131,693,9

104,9

138,7

133,8

104,1112,3

104,2


Kosztypośredniecukrzycyskładająsięgłówniezkosztówutraconejpro-duktywności,będącejrezultatemabsencjichorobowejorazpobieraniarentztytułuniezdolnościdopracy,atakżezkosztówrentsocjalnychiświadczeńrehabilitacyjnychudzielanychnarzeczpacjentówchorychnacukrzycę.

ZinformacjiotrzymanejzZUS93wynika,żewydatkizubezpieczeńspo-łecznychponiesionew2015r. naświadczeniazwiązanezniezdolnościądopracyspowodowanącukrzycą94wyniosłyłącznie458.942,6tys.zł95 (wtymspowodowanecukrzycątypu2E11–130.015,7tys.zł–28,3%),awroku2016–367.895,1tys.zł(wtymE11–119.897,5tys.zł,tj.32,6%)ztego:

93 Informacjaotrzymanawtrybieart.29ust.1pkt2,lit.f)ustawyoNIK.

94 PodanezostałyjednostkichorobowezwiązanezcukrzycąodE10doE14(E10–cukrzycainsulinozależna,E11–cukrzycainsulinoniezależna,E12–cukrzycazwiązanazniedożywieniem,E–13inneokreślonepostaciecukrzycy,E14–cukrzycanieokreślona).

95 WtymE10–322.571,4tys.zł,E11–130.015,7tys.zł,E12–198,0tys.zł,E13–5.577,3tys.złiE14–580,2tys.zł.

ZUS

małopolsk

iślą

ski

święto

krzyski

lubuski

warmińsk

o-mazu

rski

podlaski

wielkopolski

kujawsko-p

omorsk

i

lubelski

łódzki

pomorsk

i

opolski

mazo

wiecki

podkarpack

i

dolnośląsk

i

zach

odniopomorsk

i

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Wartość rozliczonych świadczeń w zakresie AOS w 2015 r. (tys. zł)Wartość rozliczonych świadczeń w zakresie AOS w 2016 r. (tys. zł)Dynamika wartości rozliczonych świadczeń w zakresie AOS (%)


52

− w2015r.wydatkinarentyztytułuniezdolnościdopracystano-wiły83%łącznychkosztówiwyniosły380.740,6tys.zł(wtymzpowoduE10–75,2%,tj.286.298,3tys.zł,azpowoduE11–23,5%,tj.89.295,9tys.zł),natomiastw2016r.wydatkinarentyztytułunie-zdolnościdopracystanowiły78,1%łącznychkosztówiwyniosły287.450,0tys.zł(wtymodpowiednioE10–71,0%,tj.204.092,2tys.zł,aE11–27,4%,tj.78.805,1tys.zł);

− w2015r.wydatkiztytułuabsencjichorobowejstanowiły11,8%iwyniosły54.080,1tys.zł(zpowoduE10–31,7%,tj.17.160,6tys.zł,azpowoduE11–66,3%,tj.35.857,1tys.zł),natomiastw2016r. –wydatkiztytułuabsencjichorobowejstanowiły15,1%iwyniosły55.482,6tys.zł(wtymodpowiednioE10–33,1%,tj.18.348,6tys.złiE11–64,7%,tj.35.884,4tys.zł);

− w2015r.wydatkinarentysocjalnestanowiły3,2%,tj.14.656,2tys.zł(wtymzpowoduE10–89,6%,tj.13.130,5tys.zł,azpowoduE11–10,1%,tj.1.475,3tys.zł),natomiastw2016r.wydatkinarentysocjalnestanowiły3,9%,tj.14.370,0tys.zł(wtymodpowiednioE10–90,4%,tj.12.984,4tys.złiE11–9,2%,tj.1.322,6tys.zł);

− w2015r.wydatkinaświadczeniarehabilitacyjnestanowiły2,1%(9.465,7tys.zł)wydatkówogółem(wtymzpowoduE10–63,2%,tj.5.982,0tys.zł,azpowoduE11–35,8%,tj.3.387,4tys.zł),natomiastw2016r.wydatkinaświadczeniarehabilitacyjnestanowiły2,9%,tj.10.592,8tys.zł(wtymE10–61,8%,tj.6.550,9tys.złiE11–36,7%,tj.3.885,4tys.zł).

Wydatkizubezpieczeńspołecznychnaświadczeniazwiązanezniezdolno-ściądopracyspowodowanącukrzycąbyływielokrotniewiększenarzeczmężczyznistanowiływ2015r.77%,aw2016r.–77,4%wydatkówogó-łem,anarzeczkobiet–wynosiłyodpowiednio23%i22,6%tychwydatków.

Wydatkinarentyztytułuniezdolnościdopracydlamężczyznstanowiływ2015r.78,5%,adlakobiet21,5%,aw2016r.–odpowiednio79,3%i20,7%.Wydatkiztytułuabsencjichorobowejdlamężczyznstanowiływ2015r.76,7%,adlakobiet–23,3%,aw2016r.odpowiednio75,9%i24,1%.Wydatkinaświadczeniarehabilitacyjnedlamężczyznw2015r.stanowiły74,9%,adlakobiet25,1%wydatkówogółemnatoświadczenie,aw2016r.–odpowiednio–73,9%i26,1%.


53

Wykres nr 7 Wydatki z ubezpieczeń społecznych poniesione w 2015 i 2016 r. na świadczenia związane z niezdolnością do pracy spowodowaną cukrzycą (dane pokrywające się na wykresach dają efekt „trzeciego koloru”)

0

5000

10000

15000dolnośląskie

kujawsko-pomorskie

lubelskie

lubuskie

łódzkie

małopolskie

mazowieckie

opolskiepodkarpackie

podlaskie

pomorskie

śląskie

świętokrzyskie

warmińsko-mazurskie

wielkopolskie

zachodniopomorskie

Renty z tytułu niezdolnoścido pracy kwota w tys. zł – 2015 r.

Renty z tytułu niezdolnoścido pracy kwota w tys. zł 2016

0

50

100

150

200

250dolnośląskie

kujawsko-pomorskie

lubelskie

lubuskie

łódzkie

małopolskie

mazowieckie


podlaskie

pomorskie

śląskie

świętokrzyskie


wielkopolskie

zachodniopomorskie

Renty socjalne kwota w tys. zł – 2015 r.

Renty socjalne kwota w tys. zł – 2016 r.

0

1000

2000

3000

4000

5000dolnośląskie

kujawsko-pomorskie

lubelskie

lubuskie

łódzkie

małopolskie

mazowieckie


podlaskie

pomorskie

śląskie

świętokrzyskie


wielkopolskie

zachodniopomorskie

Absencja chorobowafinansowana z FUS orazfunduszy zakładów pracykwota w tys. zł – 2015 r.

Absencja chorobowafinansowana z FUS orazfunduszy zakładów pracykwota w tys. zł – 2016 r.

0

200

400

600

800

1000dolnośląskie

kujawsko-pomorskie

lubelskie

lubuskie

łódzkie

małopolskie

mazowieckie


podlaskie

pomorskie

śląskie

świętokrzyskie


wielkopolskie

zachodniopomorskie

Świadczenie rehabilitacyjnekwota w tys. zł – 2015 r.

Świadczenie rehabilitacyjnekwota w tys. zł – 2016 r.


54

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000

dolnośląskie

kujawsko-pomorskie

lubelskie

lubuskie

łódzkie

małopolskie

mazowieckie

opolskie

podkarpackie

podlaskie

pomorskie

śląskie

świętokrzyskie


wielkopolskie

zachodniopomorskie

Renty z tytułu niezdolności do pracy kwota w tys. Renty z tytułu niezdolności do pracy kwota w tys.

zł zł

2015 2016

Absencja chorobowa finansowana z FUS oraz funduszy zakładów pracy kwota w tys. zł Absencja chorobowa finansowana z FUS oraz funduszy zakładów pracy kwota w tys. zł

2015 2016

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

dolnośląskie

kujawsko-pomorskie

lubelskie

lubuskie

łódzkie

małopolskie

mazowieckie

opolskie

podkarpackie

podlaskie

pomorskie

śląskie

świętokrzyskie


wielkopolskie

zachodniopomorskie

Renty socjalne kwota w tys. zł 2015

Renty socjalne kwota w tys. zł 2016

Świadczenie rehabilitacyjne kwota w tys. zł 2015

Źródło: opracowanie własne NIK na podstawie danych ZUS.

Powikłania Wartość rozliczonych świadczeń w zakresie AOS

w 2015 r (tys. zł)

Wartość rozliczonych świadczeń w zakresie AOS

w 2016 r. (tys. zł)


w zakresie AOS (%)Choroby sercaUdary

Stopa cukrzycowa

Choroby oczu

Choroby nerek

Pozostałe

Razem:


55

ZinformacjiotrzymanejzKRUS96wynika,żeliczbaosóbpobierającychrentyztytułuniezdolnościdopracyzpowoducukrzycytypu2wynosiław2015r.–2.924osoby,w2016r.–3.039osóbIwIpółroczu2017r.–2.954osoby(costanowiło1,3%wszystkichosóbpobierającychrentyztytułunie-zdolnościdopracywkażdymanalizowanymroku).

Wydatkinarentyztytułuniezdolnościdopracyzpowoducukrzycytypu2wskalikrajustanowiły1,4%kwotwypłatnarentyogółemztytułunie-zdolnościdopracy,costanowiłowposzczególnychanalizowanychlatach –odpowiednio–31.904tys.zł,33.461tys.złi17.089tys.zł.

5.3. Świadczeniodawcy5.3.1. Ambulatoryjna opieka zdrowotna

Podstawowa opieka zdrowotnaPodstawowaopiekazdrowotnastanowipierwszyszczebelsystemuochronyzdrowia,ajejgłównymzadaniemjestm.in.prowadzenieprofilak-tykiprozdrowotnej,wtymeliminacjaczynnikówryzykarozwojuchorobyorazmożliwewczesnejejwykrycie.

ZgodniezzaleceniamiPolskiegoTowarzystwaDiabetologicznego97 dozadańpodstawowejopiekizdrowotnejwzakresieprofilaktykiiwcze-snegowykrywaniacukrzycytypu298należym.in.promocjazdrowegostylużycia,identyfikacjaczynnikówryzykacukrzycy,diagnostykacukrzycyista-nówprzedcukrzycowych.Badaniawzakresieprofilaktykiizwiązanejzniąprewencjicukrzycytypu2przeprowadzonoudziewięciuświadczeniodawcówambulatoryjnejopiekizdrowotnej,uktórychfunkcjonujePOZ.Badaniemobjętohistoriezdrowiaichoroby99165pacjentów100(wtym87kobiet–52,7%)korzystającychzeświadczeńlekarzyPOZ.Wynikikontroliwykazały,żelekarzePOZniewewszystkichbadanychprzy-padkachrealizowalizaleceniaPTDdotycząceprofilaktykicukrzycy,jakrów-nieżnieprzestrzegaliobowiązkuprowadzeniaindywidualnejDMzgodniezprzepisamiustawyoprawachpacjentaorazrozporządzeniawsprawiedokumentacjimedycznej.WDMnieodnotowywanoogólnychinformacjiostaniezdrowiaiistotnychchorobachorazproblemachmedycznych(mającychznaczenieprzydiagno-zowaniucukrzycy),atakżeniewłaściwiedokumentowanowywiaddotyczącymożliwościzaliczeniapacjentadogrupyryzykachorychnacukrzycętypu2.

96 InformacjaotrzymanazKRUSwtrybieart.29ust.1pkt2lit.f)ustawyoNIK.

97 Zaleceniaklinicznedotyczącepostępowaniauchorychnacukrzycę–stanowiskoPolskiegoTowarzystwaDiabetologicznego–zwanedalejrównież„zaleceniamiPTD”.

98 Cukrzyca typu2 inaczejokreślana jakocukrzyca insulinoniezależna lubcukrzycawiekudorosłego–chorobametabolicznacharakteryzującasięwysokimstężeniemglukozywekrwi–dalejrównież„cukrzyca”.

99 Historiazdrowiaichoroby–zwanadalejrównież„dokumentacjąmedyczną”lub„DM”.

100Dokumentacjamedyczna spełniała następujące kryteria: pacjenci urodzili sięw latach 1950–1965,korzystalizeświadczeńlekarzaPOZwmiesiącustyczniu2017r.,którzyzłożylideklaracjewyborulekarzaPOZwtejjednostcewokresieod01stycznia2012r.do31grudnia2012r.,Założeniembyłorównież,abybyłatodokumentacjaw50%osób,uktórychrozpoznanocukrzycętypu2po1stycznia2015r.i50%osób,uktórychnierozpoznanocukrzycy.

KRUS

Prewencja cukrzycy


56

AnalizaDMpodkątemodnotowaniawniejogólnychinformacjiostaniezdro-wia,istotnychchorobachiproblemachmedycznych(pięciu)101wykazała,żewDMtylko11pacjentów(6,7%)odnotowanowszystkieinformacje,októ-rychwyżejmowa,awDM89pacjentów(54%)odnotowanomniejniżtrzy(zpięciu)informacje;wpozostałych65DM(39,4%)odnotowanotrzylubczterytakieinformacje.

ZgodniezzaleceniamiPTDbadaniewkierunkucukrzycynależyrozpocząćodoznaczeniaglikemiiprzygodnej102(wynikbadaniajestpodstawądoroz-poznaniacukrzycy).Następnienależyprzeprowadzićbadanieprzesiewowewkierunkucukrzycyrazwciągutrzechlatukażdejosobypowyżej45.rokużycia.Natomiastniezależnieodwiekubadanietonależywykonaćcorokuuosóbzgrupryzyka103.

AnalizaDMwykazałajednak,żewykonanieoznaczeniaglikemiiprzygodnejodnotowanotylkowDM82pacjentów(49,7%badanejDM).Natomiastwzakresiedokumentowaniaprzeprowadzonegowywiadupodkątemmożliwościzaliczeniapacjentadogrupyryzykachorychnacukrzycętypu2,analizaDMwykazała,żetylkowDM24pacjentów(14,5%)odnoto-wanoinformacjeowywiadziepodkątemwszystkich,tj.10(wprzypadkukobiet)isiedmiu(wprzpadkumężczyzn)czynnikówryzykanatomiastw85DM(51,5%)odnotowanoanalizętylkoczterech(z10)itrzech(zsiedmiu)czynnikówryzyka,awpozostałych56DM(40,0%)odnotowanowięcejniżcztery,alemniejniż10(wprzpadkukobiet)iwięcejniżtrzyalemniejniżsie-dem(wprzypadkumężczyzn)czynnikiryzykakwalifikującepacjentadogronaosóbzagrożonychcukrzycą.

WocenieNIKbrakwystarczającegowywiaduinieodnotowywaniewyni-kówanalizywszystkichczynnikówryzyka,wdokumentacjimedycznej,możepowodowaćniezaliczeniepacjentadogrupypodwyższonegoryzy-ka,mimoiżpacjentfaktyczniesiędoniejkwalifikuje.

AnalizaDMpodkątemwykonaniabadańprzesiewowychwkierunkucukrzycywykazała,żeoznaczenie„glikemiinaczczo”wykazanou155pacjentów(93,9%),„doustnytesttoleracjiglukozy”(OGTT)wykonanou49pacjentów(29,7%),aoznaczenie„hemoglobinyglikowanej”(HbA1c)–u33pacjentów.

Ustalonojednocześnie,żeu110pacjentów(66,7%)przeprowadzonojednobadanieprzesiewowe,u41pacjentów(24,8%)–dwabadania,au14pacjen-tów(8,5%)–trzytakiebadania.

101 Pięćinformacjioprzeprowadzonymwywiadziewzakresie:przebytychpoważnychchorób(np.zawał,udar,nowotwór…), choróbprzewlekłych,obciążeńdziedzicznych,używkach,wzrościeimasieciała(BMI).

102 Glikemiaprzygodna–jesttooznaczenieglukozywosoczukrwiżylnejodowolnejporzednia,niezależnieodporyostatniegospożytegoposiłku.Oznaczenietowykonujesięjeśliupacjentawystępująobjawym.in.zmniejszeniemasyciała,wzmożonepragnienie,wielomocz,osłabienieiwzmożonasenność.

103WgPTDdogrupyryzykazaliczonoosoby: •znadwagąlubotyłością(BMI≥25kg/m2i/lubobwódwtali>80cm(kobiety),>94cm(mężczyźni); •zcukrzycąwystępującorodzinnie(rodzicelubrodzeństwo); •małoaktywnychfizycznie; •uktórychwpoprzednimbadaniustwierdzonostanprzedcukrzycowy; •znadciśnieniemtętniczym(>=140/90mmHg); • zdyslipidemia(stężeniecholesterolfrakcjiHDL<40mg/dli/lubtrójglicerydów>150mg/dl); •zchorobąukładusercowo-naczyniowego; •awprzypadkukobiet–przebyłycukrzycęciążową,któreurodziłydzieckoomasieciała>4kg,

zzespołempolicystycznychjajników.


57

BrakwanalizowanejDMczęściniektórychwywiadówi/lubwynikówbadańzalecanychprzezPTDwramachprofilaktykicukrzycytypu2wyni-kałm.in.z„przeoczenia”,„ograniczonegoczasuprzeznaczonegonawizytęwPOZ”,„niedoszacowaniaprocedurusługmedycznych”,niechętniepoda-wanychinformacjio„nałogach”i„cukrzycywrodzinie”.Wyjaśnianorów-nież,żeniektórezalecanewywiadylubbadaniamogłybyćwykonane,tylkonieodnotowanotegofaktuwDM,ponieważlekarzeznająswoichpacjentówidlategowywiaduniezapisująwdokumentacji.WocenieNIKbrakwpisówwDMniepozwalanadokonaniepełnejocenyprawidłowościprzeprowadzonychczynnościdiagnostycznych.Nadmienićrównieżnależy,żewustawieozawodachlekarza104określonoobowiązekwykonywaniazawodulekarzazgodniezewskazaniamiaktualnejwiedzymedycznej,cooznaczatakżeobowiązekpostępowaniazgodniezestandar-dami,wytycznymi,zaleceniamitowarzystwnaukowychwokreślonejdzie-dziniemedycyny,wtymrównieżm.in.zaleceniamiPTD.PonadtoprzedstawionepowyżejwynikianalizyDMświadcząojejnie-kompletności,cojestniezgodnezpostanowieniamiustawyoprawachpacjenta105irozporządzeniawsprawieDM106.Zgodniezewskazanymiprzepisamihistoriazdrowiaichorobypacjentawczęścidotyczącejporadambulatoryjnychzawieram.in.informacjęozle-conychbadaniachdiagnostycznychlubkonsultacjach,wynikibadańdia-gnostycznychwrazzopisem,wynikikonsultacji,opisudzielonychświad-czeńzdrowotnych.NatomiastzgodniezrozporządzeniemMinistraZdrowiawsprawiezakresuzadańlekarzpodstawowejopiekizdrowotnej107dozadańlekarzaPOZnależym.in.identyfikowanieczynnikówryzykaorazzagrożeńzdrowot-nychświadczeniobiorcy,atakżepodejmowaniedziałańukierunkowanychnaichograniczenie.

ZgodniezzaleceniamiPTDdozadańPOZwzakresieleczeniacukrzycytypu2należy:prowadzeniechorychnacukrzycęleczonychbehawioralnie(dieta,aktywnośćfizyczna)orazzapomocąlekówdoustnych,rozpoczęcieipro-wadzenieinsulinoterapiiwmodeluterapiiskojarzonejzlekamidoustnymi,kierowanieleczonychchorych(conajmniejrazwroku)nakonsultacjespe-cjalistyczne(wcelu:ocenywyrównaniametabolicznego,ocenystopniazaawansowaniapóźnychpowikłańiewentualnegowdrożeniaichterapii,edukowaniawzakresiemodyfikacjistylużycia,ustaleniacelówterapeu-tycznychiokreśleniesposobuichrealizacji).Celemleczeniacukrzycyjestuzyskaniewartościdocelowychwzakresie glikemii,ciśnieniatętniczego,lipidogramu,masyciała.

104Art.4ustawyzdnia5grudnia1996r.ozawodachlekarzailekarzadentysty(Dz.U.z2017r.poz.125,zezm.),zwanejdalej„ustawąozawodachlekarza”.

105 Art.25ust.1pkt3ustawyoprawachpacjenta.

106 §41ust.3pkt1–4iust.4pkt4,6–8rozporządzeniawsprawiedokumentacjimedycznej.

107 Załączniknr1dorozporządzeniaMinistraZdrowiazdnia:20października2005r.wsprawiezakresu zadań lekarza, pielęgniarki I położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U.Nr214,poz.1816rozporządzenieutraciłomoczdniem16czerwca2016r.)oraz21września2016 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkipodstawowejopiekizdrowotnejIpołożnejpodstawowejopiekizdrowotnej(Dz.U.z2016r.poz.1567–rozporządzenieweszłowżycie29września2016r.);rozporządzeniazwanedalej„rozporządzeniemwsprawiezakresuzadańlekarzaPOZ”.

Leczenie cukrzycy


58

BadaniawzakresieleczeniacukrzycyprzezlekarzyPOZprzeprowadzonoudziewięciuświadczeniodawcówAOS108.Badaniemobjętokartyhistoriichoroby128pacjentówchorychnacukrzycę(wtym55osób,uktórychzdiagnozowanocukrzycępo1stycznia2015r.).

Wynikikontroliwykazały,żelekarzePOZniewewszystkichbadanychprzypadkachrealizowalizaleceniaPTDdotyczącekierowaniapacjentównakoniecznedowykonaniabadaniadiagnostyczneinakonsultacjespe-cjalistyczne,cobyłoniezgodnezustawąozawodachlekarzailekarzadentysty,którawart.4określaobowiązeklekarzawykonywaniazawoduzgodniezewskazaniamiaktualnejwiedzymedycznej,cooznaczatakżeobo-wiązekpostępowaniazgodniezestandardami,wytycznymi,zaleceniamitowarzystwnaukowychwokreślonejdziedziniemedycyny,awtymprzy-padkuzzaleceniamiPTD.Nieprzestrzegalirównieżobowiązkuprowadze-niaindywidualnejDMpacjentów,zgodniezprzepisamiustawyoprawachpacjentaorazrozporządzeniawsprawiedokumentacjimedycznej.Niewłą-czalibowiemdoniejwszystkichinformacjizwiązanychzprocesemlecze-niapacjentów,awszczególności,wynikówbadańprzynoszonychprzezpacjentów,pochodzącychzporadnispecjalistycznychiwypisówhospita-lizacyjnych.Zgodniez§10ust.1pkt5rozporządzeniawsprawiedoku-mentacjimedycznej,indywidualnadokumentacjamedycznapowinnazawieraćm.in.informacjedotyczącestanuzdrowiaichorobyorazprocesu diagnostycznegolubleczniczego.

WopiniiNIKdokartypacjentanależywpisywaćwszystkiedostarczoneprzezniegodokumentydotycząceprocesuleczenia,m.in.wynikibadańdia-gnostycznych,równieżtepochodzącezinnychporadni.

AnalizaDMpodkątemkierowanianazalecanedowykonaniarazwrokubadaniadiagnostyczne(7)109,wykazała,żewDMtylkodwóchpacjentów(1,6%)odnotowanoskierowanieichnabadania,októrychwyżejmowa,wDM84pacjentów(65,6%),odnotowanoskierowanieichnamniejniżtrzyzsiedmiuzalecanychbadań,awDMpozostałych42osób(32,8%)odnotowanoskierowanieichnawięcejniżtrzy,alemniejniżsiedem zalecanychbadań.

NatomiastanalizaDMpodkątemkierowaniapacjentówrazwrokunakon-sultacjespecjalistyczne110wykazała,żetylkowjednymprzypadku(0,8%)odnotowanoskierowaniedopięciuspecjalistów,aspośród121osób(94,5%)odnotowanoskierowaniedojednegospecjalistylubdożadnego;wprzypadkupozostałychsześciupacjentów(4,7%)dokumentacjapotwier-dzałaskierowaniedospecjalistówwliczbieoddwóchdoczterech.

108 Tychsamychdziewięciuświadczeniodawców,uktórychbadanoudzielanieświadczeńprzezlekarzyPOZwzakresieprewencjicukrzycy.

109 Badaniadiagnostyczne:HbA1c(hemoglobinglikowana),kreatyninawsurowicykrwi,badanieogólnemoczuzosadem,albuminuria,cholesterolcałkowity(zfrakcjąHDL,LDLitrójglicerydywsurowicykrwi),badaniednaokaprzyrozszerzonychźrenicach,badaniesamokontrolipacjenta.

110 Konsultacjespecjalistyczne:uokulisty,neurologa,kardiologa,diabetologa,chirurga.


59

Dookulistywystawiono38skierowań(wDModnotowanotylko17wynikówkonsultacji),adopozostałychspecjalistów–odpowiednio–dokardiologa –25skierowań(odnotowano10wyników),dodiabetologa–60(33),dochi-rurga–cztery(dwa),doneurologa–15(dziewięć).

Wtokukontrolianalizowanorównież,ileparametrówwyrównaniameta-bolicznego111zwartościadocelową,odnotowanowDMwodniesieniudokażdegopacjentawtrakciejego„najlepszej”112wizytyulekarzaPOZ.

Analizawykazała,żenieodnotowanożadnegoprzypadku,abypacjentmiałwyrównanewszystkie(osiem)parametrynajednejwizycie;u67pacjen-tów(52,3%)odnotowanowyrównaniemniejniżczterechparametrów,aupozostałych61osób(47,7%)–więcejniżczteryalemniejniżosiem.Wokresieobjętymkontrolą,pacjenci(którychDManalizowano,tj.128osób)zgłosilisię–łączniena1.312wizytdolekarzaPOZ;edukacjędiete-tycznąiterapeutycznąprzeprowadzonowtrakcie334wizyt.OsiągnięciewartościdocelowejposzczególnychparametrówodnotowanowDM:wprzypadkuhemoglobinyglikowanej–na153wizytach(11,7%wszystkichwizyt),alewpisowykonaniutakiegooznaczeniastwierdzonowprzypadku186wizyt,glukozynaczczo–odpowiednio–493(37,6%)i541,stężeniacholesterolucałkowitego–164(12,5%)i237,stężeniacho-lesterolufrakcjiLDL–136(10,4%)i180,stężeniacholesterolufrakcjiHDL–249(19,0%)i286,ciśnieniaskurczowego–445(33,9%)i488,ciśnieniarozkurczowego–641(48,9%)i676,wskaźnikaBMI–4(0,3%)i41.Wtokukontroliwyjaśniano,żeniebyłopotrzebykierowaniakażdegozpacjentównawszystkiezalecanebadaniadiagnostyczneidopięciuspe-cjalistówzalecanychprzezPTD,gdyżwynikibadańpodstawowychiogólnystanzdrowiapacjenta,jakibrakistotnychobjawówklinicznychniewska-zywałynatakąpotrzebę.Wynikibadańdotyczącewyrównaniametabo-licznegouzależnionebyłyodleczeniachorobywspółistniejącej,atakżeodwspółpracypacjenta,jegozdyscyplinowania,stosowaniasiędozaleceń(dietetycznych,aktywnościfizycznej,regularnegoprzyjmowanialeków)iprzedewszystkimsystematycznegozgłaszaniasiędokontrolilekar-skiej(aniedopierownagłychprzypadkachzpowoduprogresjichorobylubpojawieniasięschorzeńtowarzyszących).Lekarzewyjaśnialirów-nież,żekierowaniedospecjalistówograniczalidoproblemów,zktórymisamisobienieradziliiżestosowaniezasadykierowaniakażdegopacjentazcukrzycądopięciuspecjalistównapewnonieskrócikolejekdoPOZispecjalistów,ajedynieskomplikujeprocesleczeniaiedukacji.Nadmie-nialitakże,że„pacjencizazwyczajzapominajądonieśćlubnagminniegubiąwynikikonsultacjispecjalistycznej”.

111 Parametrymetaboliczne:HbA1c,glukozanaczczo,stężeniecholesterolucałkowitego,stężeniecholesterolufrakcjiLDL,frakcjiHDL,ciśnienieskurczowe,ciśnienierozkurczowe,wskaźnikBMI.

112 Za„najlepszą”wizytępacjentaulekarzaPOZprzyjętotę,wtrakciektórejlekarzodnotowałnajwięcejparametrówwyrównaniametabolicznegozwartościadocelową.


60

AnalizaDMwprzypadkutrzechświadczeniodawcówwykazała,że34pacjen-tówspośród47,uktórychlekarzePOZzdiagnozowalicukrzycętypu2113,wogólenieleczyłosięutychlekarzy(brakwpisówwichDM)natomiastudzie-laneimbyłyporadyspecjalistyczneudiabetologa(tj.wramachAOS).

Lekarze POZ w SPZLO w Wieliczceskierowali19pacjentów(spośród20,któ-rychDManalizowano)doporadnidiabetologicznej(PD)niezwłocznieporoz-poznaniuchoroby,bezpodejmowaniapróbyichleczenia;jednaktrzechpacjen-tówdecyzjąlekarzydiabetologówzostałoponownieprzekazanychdoleczeniawPOZ(jedenpopierwszejwizyciewPD,adwóch–pokilkunastumiesiącachleczeniaspecjalistycznego).

W SZPZLO w Warszawie–20pacjentów(którychDManalizowano)leczo-nychnacukrzycętypu2,wokresie2012–2017skorzystałoz36poradlekarzaPOZ(15,3%),alekarzadiabetologa–199(84,7%);ośmiupacjentów,uktórychzdiagnozowanotoschorzeniepo1stycznia2012r.,zgłosiłosięnaleczeniedoPOZtylko17razy(21,8%),adodiabetologa–61razy(78,2%),aletrzechznich(spośródośmiu)wogóleniekorzystałozporadlekarzaPOZ,atylkozporaddiabetologa.

ZgodniezzaleceniamiPTDprowadzeniechorychzcukrzycątypu2należydolekarzaPOZprzyudzialelekarzyspecjalistów.NatomiastanalizaDMwyka-zała,żejużnawczesnymetapiechorobypacjencileczenibyliprzezspecjalistę.

Wtokukontroliwyjaśnono,żewiększośćchorychmożebyćleczonaprzezlekarzyPOZ,alepacjencibardzoczęstowymuszająskierowaniadoleka-rzaspecjalisty,twierdząc,żebędątammielilepsząopiekę.Próbyprze-konaniaichdoleczeniawPOZiniewydanieskierowaniakończąsięskar-gami.PonadtopacjencirazskierowanidodiabetologaniechcąsięleczyćwporadniachPOZ–powodemjestwiększezaufaniedowiedzyspecjalisty,dokładniejszeibardziejwnikliwepodejściedotejchorobyorazwyczulenienaogólnystanpacjenta.

WocenieNIKtolekarze–biorącpouwagęstanzaawansowaniachorobyizaleceniaPTD–winnipodejmowaćdecyzję,któryznich(lekarzPOZczyspecjalistadiabetolog)będzieprowadziłleczeniepacjenta.

Wynikatorównieżz§10ust.1zarządzeniaPrezesaNFZNr79/2014/DSOZ,którestanowi,żeprzyudzielaniuświadczeńopiekizdrowotnejwrodzaju:ambulatoryjnaopiekaspecjalistyczna,świadczeniodawcaobowiązanyjestdostosowaniazasadpostępowaniamedycznegozgodniezaktualnymsta-nemwiedzy,zawartychwstandardachokreślonychwobowiązującychprzepi-sachorazwytycznych,zaleceniachirekomendacjachwydawanychprzeztowa-rzystwanaukowezrzeszającespecjalistówzwłaściwychdziedzinmedycyny.

Ambulatoryjna opieki specjalistyczna

Przyudzielaniuświadczeńopiekizdrowotnejwrodzaju:ambulatoryjnaopiekaspecjalistyczna–zgodniez§10ust.1zarządzeniaPrezesaNFZ114

113WSPZespoleLecznictwaOtwartegowWieliczce(dalej„SPZLOwWieliczce”)–16pacjentówspośród20,GminnymZOZwKętach–15pacjentówspośród19iwSamodzielnymZespolePublicznychZakładówLecznictwaOtwartegowWarszawie(wktórymprzeprowadzonokontrolędoraźnąR/17/001–dalej„SZPZLOwWarszawie)–trzechpacjentówspośródośmiu.

114 ZarządzeniePrezesaNFZNr79/2014/DSOZ.


61

–świadczeniodawcaobowiązanyjestdostosowaniazasadpostępowaniamedycznego,zgodnegozaktualnymstanemwiedzy,zawartychwstandar-dachokreślonychwobowiązującychprzepisachorazwwytycznych,zale-ceniachirekomendacjachwydawanychprzeztowarzystwanaukowezrze-szającespecjalistówzwłaściwychdziedzinmedycyny,awodniesieniudoniniejszejkontroli–wzaleceniachPTD.

ObowiązektenzostałzapisanywumowachoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnejwzakresieAOS,zawartychzeświadczeniodawcami(§1ust.2umowystanowi,żeświadczeniodawcaobowiązanyjestwykonywaćjązgod-niezzasadamiinawarunkachokreślonychprzezPrezesaNFZ).

ZgodniezzaleceniamiPTD,dozadańspecjalistycznejopiekidiabetologicz-nejnależy:a)WeryfikacjaefektówiustaleniecelówleczeniachorychnacukrzycęprowadzonychprzezlekarzyPOZw ramach corocznej kontroli;b)Prowa-dzeniechorychnacukrzycętypu1iinnychtypówleczonychiniekcjami(insulina,agoniścireceptoraGLP-1);c)Prowadzeniediagnostykispecjali-stycznej;d)Diagnostyka,monitorowanieizapobieganieprogresjipóźnychpowikłań;e)Edukacjadiabetologiczna;f)Prowadzeniediagnostykiilecze-niacukrzycyukobietwciąży(wewspółpracyzpołożnikiem);g)Prowa-dzeniechorychzjawnymikliniczniepowikłaniami;h)Diagnostykachoróbwspółistniejącychzcukrzycą.

PTDzalecarównieżmonitorowaniedorosłychchorychnacukrzycępoprzezedukacjędietetycznąiterapeutyczną(nakażdejwizycie)orazwykonywa-nierazwrokunastępującychbadań:HbA1c,cholesterolcałkowity,HDL,LDL,triglicerydywsurowicykrwi,albuminuraia(uchorych,nieleczonychinhibitoramiACElubantagonistamireceptoraAT),badanieogólnemoczuzosadem,kreatyninawsurowicykrwiiwyliczanieeGFRorazbadaniaoku-listycznechorychnacukrzycę(zewzględum.in.napoczątkowobezobja-wowycharakterretinopatii).

Badaniem,wzakresieleczeniacukrzycyprzezlekarzyAOS,objętokartyhistoriichoroby269pacjentów115poradnidiabetologicznych,funkcjonują-cychu12świadczeniodawców116.

Dokumentacjęmedycznąanalizowanopodkątemrzetelnościjejprowa-dzenia(tj.zgodniezwymogamiokreślonymiwu.p.p.orazrozporządzeniuwsprawiedokumentacjimedycznej)idokonywanychadnotacjioudzielo-nychświadczeniachpacjentom,którychtaDMdotyczyła.

AnalizawpisówwDMwykazała,żelekarzediabetolodzyniezawszereali-zowalizaleceniaPTDdotyczącekierowaniapacjentównabadaniedia-gnostyczneinakonsultacjeuinnychspecjalistów117,cobyłoniezgodnezustawąozawodachlekarzailekarzadentysty,którawart.4określaobo-wiązeklekarzawykonywaniazawoduzgodniezewskazaniamiaktualnej

115 Urodzilisięwlatach1950–1965,kartyzdrowiaichorobyzostałyzałożoneprzed1stycznia2013 r. (badaniemobjęto lata 2013–2017), korzystali ze świadczeń lekarza diabetologawstyczniu2017r.

116 Dziewięciuświadczeniodawców,uktórychbadanoprewencjeileczeniecukrzycyprzezlekarzyPOZiutrzechświadczeniodawców,uktórychniefunkcjonowałaPOZ.

117 Dopięciulekarzyspecjalistów:okulisty,neurologa,nefrologa,kardiologaichirurga.


62

wiedzymedycznej,cooznaczatakżeobowiązekpostępowaniazgodniezestandardami,wytycznymi,zaleceniamitowarzystwnaukowychwokre-ślonejdziedziniemedycyny.

Winnychprzypadakchnieprzestrzegaliobowiązkuprowadzeniaindywi-dualnejDMpacjentówzgodniewww.przepisamiwtymzakresie,ponie-ważnieodnotowywalii/lubniezałączalidoniejwynikówspecjalistycznychbadańdiagnostycznychikonsultacjiulekarzyspecjalistów118,związanychzestanemzdrowiaichorobyorazprocesemleczeniapacjentów.Dotyczyłotoinformacjizawartychwsystemieinformatycznym,wynikówbadańprzy-noszonychprzezpacjentów,apochodzącychzporadnispecjalistycznychiwypisówhospitalizacyjnych.

AnalizaDMpodkątemkierowaniapacjentównazalecanedowykonaniarazwrokubadaniadiagnostyczne(siedmiu)119,wykazałażewDMtylkosiedmiupacjentów(2,6%)spośród269,którychDMbadano,odnotowanoskierowanieichnawszystkiebadania(siedem),októrychwyżejmowa,wDM208pacjentów(77,3%)odnotowanoskierowanieichnamniejniżtrzyzsiedmiuzalecanychbadań,awDMpozostałych54osób(20,1%)odno-towanoskierowanieichnawięcejniż3,alemniejniżsiedemzalecanychbadań.

NatomiastanalizaDMpodkątemkierowaniapacjentówraznaroknakon-sultacjespecjalistyczne120wykazała,żeżadnegopacjentanieskierowanodopięciuspecjalistów,a252osoby(93,7%)zostałyskierowanedomniejniżdwóchspecjalistów(tj.dojednegolubżadnego);pozostałych17pacjen-tów(6,3%)skierowanodospecjalistówwliczbieoddwóchdoczterech.

Dookulistywystawiono312skierowań(wDModnotowanotylko151wyni-kówkonsultacji)idopozostałychspecjalistów–odpowiednio–dokardiologa–43(dziewięć),neurologa–46(11),nefrologa13(dwa),chirurga–17(cztery).

Wtokukontrolianalizowanorównież,ileparametrówwyrównaniameta-bolicznegozwartościądocelową,odnotowanowDMwodniesieniudokaż-degopacjentawtrakciejego„najlepszej”wizytyulekarzadiabetologa.

Analizawykazała,żenieodnotowanożadnegoprzypadkuabypacjentmiałwyrównanewszystkie(osiem)parametrynajednejwizycie;u134pacjen-tów(49,8%)odnotowanowyrównaniemniejniż4parametrów,aupozo-stałych135osób(50,2%)więcejniżcztery,alemniejniżosiem.

Pacjenci,którychDManalizowano(tj.269osób)zgłosilisięłączniena2.206wizytdolekarzadiabetologa.

OsiągnięciewartościdocelowejposzczególnychparametrówwyrównaniametabolicznegoodnotowanowDM:

y wprzypadkuhemoglobinyglikowanejHbA1c–wtrakcie446wizyt(20,2%wszyst-kichwizyt),awpisuowykonaniutegooznaczeniadokonanona885wizytach:

y glukozynaczczo–odpowiednio1.224(55,5%)i1.282;

118 Naruszałotoart.25ust.1pkt3ustawyzdnia6listopada2008r.oprawachpacjentaiRzecznikuPrawPacjentaoraz§41ust.4pkt4,6,7,8rozporządzeniaMinistraZdrowiazdnia9listopada2015r.wsprawierodzajów,zakresuIwzorówdokumentacjimedycznejorazsposobujejprzetwarzania.

119 TesamebadaniadiagnostycznejakprzyleczeniupacjentówzcukrzycąprzezlekarzyPOZ.

120Konsultacjespecjalistyczneuokulisty,neurologa,kardiologa,chirurga,nefrologa.


63

y stężeniacholesterolucałkowitego–321(14,6%)i571; y stężeniacholesterolufunkcjiLDL–215((,8%)i415; y stężeniacholesterolufrakcjiHDL–356(16,1%)i450; y ciśnieniaskurczowego–713(32,3%)i763; y ciśnieniarozkurczowego–1.180(53,3%)i1.207; y wskaźnikaBMI–66(3,0%)i175.

Wtokukontroliwyjaśniano(kierownictwoświadczeniodawców,lekarzediabetolodzy),żeodstępstwaodwskazanychwzaleceniachPTDczęstotli-wościbadańikonsultacjispecjalistycznychwynikałym.in.z:

− stosowaniazasadydalekoposuniętejindywidualizacjicelówistrategiileczeniaorazzłagodzeniakryteriumwyrównaniawobecosóbwstar-szymwieku(wtymczęstotliwościizakresukontroli);

− limitowaniaprzezNFZprzyjęćpacjentów(couniemożliwiałoobjęciewszystkichpacjentówporadnidalszą,częstąkontrolą);

− zwiększaniasięliczbypacjentówkorzystającychzeświadczeńporadni,bezjednoczesnegozwiększanialiczbyjejpersonelu,czasupracyilimi-tuprzyjęćpacjentów(copowodowałoniewydolnośćsystemuibraktechnicznychmożliwościczęstszychidłuższychwizytpacjentów);

− brakuwspółpracylubprawidłowejwspółpracyczęścipacjentówzlekarzami(wtymniezgłaszaniesięnazaplanowanewizytykontrolne,niewykonywaniezaleceńibadańdodatkowych);

− objęciawiększościpacjentówopiekąinnychlekarzyspecjalistów,cosprawiało,żewobectakichosóbniewystępowałapotrzebakiero-wanianabadania;

− nieprzedstawianiaprzezpacjentówszczegółowychwynikówbadańwykonywanychwramachPOZlubwramachświadczeńrealizowanychprzezinnepodmiotyudzielająceświadczeńmedycznych;

− możliwościpominięciazapisuwdokumentacji,cowynikałozograni-czonegoczasuwizytyitzw.czynnikaludzkiego;

− niewystarczającejliczbygodzinedukacyjnychwporadniorazbrakuwyodrębnieniaporadyedukacyjnejwykonywanejprzezpielęgniarkęedukacyjnąlubdietetyka.

WocenieNIKpowyższewyjaśnienianiemogątłumaczyćstwierdzonychnieprawidłowości,ponieważnieuwzględnianiewprocesieleczeniapacjen-tówchorychnacukrzycętypu2zaleceńPTD,wzakresieczęstotliwościkie-rowanianabadaniadiagnostyczneorazkonsultacjespecjalistyczne,należyuznaćjakostannieprawidłowy.Ponadto,dokumentacjamedyczna,którajestźródłemwiedzyzarównodlalekarzajakileczonego,powinnarzetel-nieopisywaćsytuacjęzdrowotnąpacjentaiumożliwiaćdokonaniepełnejocenystanuichzdrowiazczęstotliwościąwynikającązzaleceńPTD.

Dostępnośćświadczeńspecjalistycznychdlapacjentówchorychnacukrzycętypu2byłabardzozróżnicowana,zarównopomiędzyświadczeniodawcamiobjętymikontroląjakiukażdegoznichwbadanymokresieitozarównowodniesieniudoprzypadków„pilnych”,jakistabilnych.

Dostępność do świadczeń


64

Wprzypadkuniektórychświadczeniodawców121pacjencizeskierowa-niamizadnotacją„pilne”byliprzyjmowaniwdniuzgłoszenia.

WSP Zakładzie Lecznictwa Otwartego w Wieliczce–średnirzeczywistyczasoczekiwanianawizytępierwszorazowąwPoradniDiabetologicznej(PD)wzwiązkuzrozpoznaniemcukrzycytypu2wprzypadkustanówstabilnychuległwydłużeniuz83(wIVkw.2015r.)do139(wIkw.2017r.)dni.

Średnirzeczywistyczasoczekiwanianakolejnąwizytę,wkontrolowanymokresie,wynosiłod131do149dni.CzasoczekiwanianawizytypierwszorazowewinnychprowadzonychprzezZespółporadniachrealizującychświadczeniam.in.wzakresiepowikłańcukrzycytypu2,wynosiłwkontrolowanymokresie:–wporadnikardiologicznejod0do231dni(średniczasoczekiwanianakolejnąwizytęwynosiłwbadanymokresieod161do234dni);

–wporadniokulistycznejod0do42dni(średniczasoczekiwanianakolejnąwizytęwynosiłwbadanymokresieod15do32dni);

–wporadnichirurgiiogólnej0dni(średniczasoczekiwanianakolejnąwizytęwynosiłwbadanymokresieoddwóchdopięciudni).

WNZOZ „Twoje Zdrowie EL” sp. z o.o. w Elblągu–średnirzeczywistyczasoczekiwanianawizytęwporadnidiabetologicznej,wzwiązkuzrozpoznaniemcukrzycy,wynosił,wprzypadkustanówstabilnych–odpięciudoośmiudni,awprzypadkustanówpilnych–oddwóchdotrzechdni.

Terminykolejnychwizytosóbkorzystającychzeświadczeńporadnibyływska-zywaneprzezlekarzyprowadzących,wzależnościodindywidualnychpotrzeb,aczasoczekiwanianatakiewizytywynosiłwbadanymokresieśredniopomię-dzy4a12miesięcy.Czasoczekiwanianapierwszewizytywinnychprowa-dzonychprzezSpółkęporadniach,realizującychświadczeniam.in.wzakresieleczeniapowikłańcukrzycy,wynosiłwbadanymokresie,wgdanychnakoniecIkwartału2015r.ikoniecIkwartału2017r.:–wporadnikardiologicznej–odpowiednio57i155dniwprzypadkustanówstabilnych(wzrosto172%)oraz21i61dni(wzrosto190%)wprzypadkustanówpilnych,

–wporadniokulistycznej–167i188(wzrosto12,5%)oraz19i33dni(wzrosto73,7%),

–wporadniendokrynologicznej–96i180(spadeko87,5%)oraz31i29dni(spadeko6,5%).

Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kętach–średnirzeczywistyczasocze-kiwanianaudzielenieświadczeńosobomleczonymwzwiązkuzrozpozna-niemcukrzycytypu2wPDwynosił:nabieżąco–wprzypadkachpilnychorazdotrzechmiesięcy–wpozostałychprzypadkach.WokresieobjętymkontrolączasoczekiwanianawizytęPDuległskróceniuz53dni(wgstanuna31marca2015r.)do45dni(na30czerwca2017r.).Średniczasoczekiwanianawizytęwporadniendokrynologicznejwanalogicz-nymokresiewydłużyłsięz97do257dni,awporadnichirurgiiogólnejodpo-wiednio:z17do56dni,przyczympacjencinapierwsząwizytębyliprzyj-mowaninabieżąco:równieżwporadniendokrynologicznejosobyleczonewzwiązkuzrozpoznaniemcukrzycytypu2byłyprzyjmowanenabieżąco(wizytypilne)orazwterminiedotrzechmiesięcy(wprzypadkachstabilnych);doporadnichirurgiiogólnejww.pacjenciprzyjmowanibylinabieżąco(wizytypilne)orazwterminieodjednegododwóchtygodni(wizytystabilne).

121 Np.GminnyZakładOpiekiZdrowotnejwKętach,WojskowaSpecjalistycznaPrzychodniaLekarskaSPZOZwToruniu,SPZespółPrzychodniSpecjalistycznychweWłocławku.


65

Wtokukontroliwyjaśniono(kierownictwoświadczeniodawców,lekarze),żewpływnaczasoczekiwaniapacjentównawizytęuspecjalistymagłówniewysokośćśrodkówprzyznanychprzezNFZ,aletakżeczastenuzależnionyjestodlekarzaprowadzącego,którywyznaczaterminkolejnejwizytykon-trolnej(wramachkontynuacjileczenia).

Wbadanymokresiewszyscyświadczeniodawcyprowadziliedukacjędiabeto-logicznąpacjentówzagrożonychi/lubchorychnacukrzycętypu2iichrodzin.

EdukacjęprowadzonowformieindywidualnejwtrakciewizytywPOZi/lubporadnidiabetologicznej.Osobami,któreprowadziłytakąedukację,bylipracownicymedyczni(lekarzePOZ,diabetolodzy,pielęgniarkipracującewgabinetachPOZiporadnidiabetologicznej).

Zdjęcie nr 1 Nauka obsługi glukometru

Źródło: Fotolia.com.

Pacjentówuczonozasadsamokontroli,profilaktykipowikłań,pomiarupoziomucukruwekrwi,obsługiglukometruorazudostępnianomateriałyedu-kacyjnewpostacibroszur,ulotekidzienniczkówdozapisupomiarupoziomuglukozy.

Ponadto,wramachfunkcjonowaniaPoradniDiabetologicznej,pacjenciedu-kowanibyliprzezpielęgniarkędiabetologicznąpodkątemposzerzeniaichwiedzyiświadomościwzakresieprawidłowegostylużycia,utrzymywaniazaleceńdietetycznych,jakrównieżsamokontrolipoziomucukruwekrwi;przeprowadzonezajęciaedukacyjnedokumentowanowpisamiwkartachzdrowiaichorobypacjentów.

Kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistycznaCelemwdrożeniakompleksowejopiekispecjalistycznej122jestpoprawaskutecznościleczeniapacjentówwysokiegoryzykaprowadzonawoparciu

122 Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunkówzawieraniairealizacjiumówwrodzaju:ambulatoryjnaopiekaspecjalistycznaNr79/2014/DSOZzdnia5grudnia2014r.orazNr62/2016/DSOZzdnia29czerwca2016r.


66

oaktualnieobowiązującestandardyopiekidiabetologicznej123,awnastęp-stwiezmniejszenieliczbyhospitalizacjizpowoducukrzycyijejpowikłań.

Wskazaniemdoobjęcia kompleksowąopiekąpacjentówchorychnacukrzycętypu2jestleczenietejchoroby,conajmniejtrzemawstrzyk-nięciamiinsuliny,wymagająceintensywnegomonitorowaniai/lubzmianyinsulinoterapiiileczeniapołączonegozwlewamidożylnymi(wtymregu-lacjazaburzeńwodno-elektrolitowych).

Zustaleńkontrolipięciuświadczeniodawcówwynika,żepacjencibylikwa-lifikowanidoKAOSwporadnidiabetologicznej.WbadanymokresieopiekąwramachKAOSobjętychbyłośredniorocznieod148pacjentów(wNZOZ„Medica”wLublinie)do500pacjentów(wMiejskiejPrzychodniSpecjali-stycznejwToruniu).

Badaniedokumentacjimedycznejwybranychlosowo100pacjentów124 (po20DMzkażdejporadniKAOSobjętejkontrolą),wykazało,żewszy-scypacjencispełnialiokreśloneprzezNFZkryteriakwalifikującedoobję-ciaopieką,tj.leczylicukrzycętypu2conajmniejtrzemawstrzyknięciamiinsulinyizłożylideklaracjewyboruświadczeniodawcyrealizującegoKAOS.

Wprocesieleczeniapacjentówchorychnacukrzycętypu2niewpełniwywiązywanosięzobowiązkukierowanianawszystkiewymaganebadaniadiagnostyczneikonsultacjespecjalistyczne125.Lekarzediabetolodzyzobo-wiązanibylidokierowaniapacjentów(wtrakcierocznejopieki)nabada-niaidoinnychlekarzyspecjalistównapodstawieumowyzawartejzNFZ,jakrównieżprzepisamiustawyozawodachlekarzailekarzadentysty126,§10ust.1cyt.ZarządzeniaNr79/2014/DSOZi§6ust.1cyt.ZarządzeniaNr62/2016/DSOZ,wmyślktórychlekarzepowinnistosowaćsiędozaleceńPolskiegoTowarzystwaDiabetologicznego(PTD)wzakresieleczeniacho-rychnacukrzycętypu2.

Nadmienićnależy,żelekarzeudzielającyświadczeńwramachKAOSniezawszeodnotowywalilubzałączalidoindywidualnejdokumentacjimedycznejpacjentówinformacjeozleconychbadaniachdiagnostycznychlubkonsultacjachorazichwyniki,cobyłoniezgodnezprzepisamiustawy

123 Określonew„Zaleceniachklinicznychdotyczącychpostępowaniauchorychnacukrzycę2016”(stanowiskoPolskiegoTowarzystwaDiabetologicznego),zwanychdalej„zaleceniamiPTD”.

124 Badaniemobjętodokumentacjęmedycznąpacjentówchorychnacukrzycętypu2,leczonychukontrolowanegoświadczeniodawcy,spełniającychnastępującekryteria:

–urodzeniwlatach1950–1965, –kartyzdrowiaichorobyzałożonezostałyprzed1stycznia2013r., –korzystalizeświadczeńlekarzadiabetologaKAOSwstyczniu2017r.

125 WykazbadańdiagnostycznychikonsultacjispecjalistycznychwymaganydlapacjentówKAOSzawartywzałącznikuNr3doZarządzeniaPrezesaNFZNr79/2014/DSOZz5grudnia2014r.wsprawieokreśleniawarunkówzawieraniairealizacjiumówwrodzajuambulatoryjnaopiekaspecjalistyczna,anastępniewzałącznikuNr3adoZarządzeniaPrezesaNFZNr62/2016/DSOZz29czerwca2016r.wtejsamejsprawie.

Wtrakcierocznejopiekikoniecznejestwykonanieupacjentazestawuświadczeńdiagnostycznych,wtym:2-krotnegooznaczeniaHbA1c,1-krotnegooznaczeniacholesterolucałkowitego,FrakcjiLDLiHDL,triglicerydów,kreatyniny,albuminuriiorazbadaniaokulistycznegozocenądnaoka.

W ramach realizacji KAOS konieczne jest zapewnienie konsultacji okulistycznych,kardiologicznych,neurologicznych–wynikającychzplanuopieki,awprzypadkuwskazańmedycznych–takżechirurgicznych.

126Art.4ustawyz5grudnia1994r.ozawodachlekarzailekarzadentysty(Dz.U.z2017r.,poz.125zezm.).


67

oprawachpacjenta127,atakżerozporządzeniawsprawiedokumentacjimedycznej128.

AnalizaDM100pacjentówwykazała,że92%pacjentówzgłaszałosięnawizytyzczęstotliwościąokreślonąwumowiezNFZ,tj.conajmniejczterywkażdymroku(wNZOZ„Medica”wLublinie–dotyczyłototylko70%pacjentów).

AnalizaindywidualnejdokumentacjimedycznejwNZOZ „Medica” w Lublinie wykazała,żesześciupacjentom(spośród20)udzielonomniejniżtrzyporadywkażdymroku.DyrektorNZOZwyjaśnił, że przypadki udzielenia świadczenia zdrowotnego w poradni diabetologicznej w ramach KAOS z częstotliwością mniejszą niż jeden raz na trzy miesiące wynikały głównie z niezgłoszenia się pacjenta na wyzna-czoną wizytę z przyczyn osobistych, zapomnienia o terminie wizyty, choroby, pobytu w szpitalu.Kontrola wykazała, że udzielenie wizyty po upływie trzech miesięcy, niejedno-krotnie skutkowało nierozliczeniem jej przez NFZ w ramach KAOS129, a na kolej-nej wizycie w poradni diabetologicznej (w ramach AOS), pacjenci byli ponownie kwalifikowani do leczenia w ramach kompleksowej ambulatoryjnej opieki spe-cjalistycznej.

Lekarzeniekierowalipacjentównawszystkiezalecanespecjalistycznebadaniadiagnostycznezczęstotliwościąokreślonąwwymienionychwcze-śniejzarządzeniachPrezesaNFZ(tj.razwroku).

AnalizaDMwykazała,żetylkowprzypadku51%pacjentówzawartowniejinformacjęoskierowaniuwbadanymokresienawszystkie(5)130zalecanespecjalistycznebadaniadiagnostycznerazwroku,28%pacjentówskiero-wanychzostałonacztery(spośród5)badania,a19%namniejniż3badania.

Ustalono,żeconajmniejrazwrokuwykonanobadanieHbA1cu77pacjen-tów(77%),badaniekreatyninywsurowicykrwi–u75osób(75%),bada-niecholesterolu–u70osób(70%),badaniednaokau33osób(33%),abadaniaalbuminuriiniewykonanoużadnego(spośród100)pacjenta.Natomiastadnotacjeowydanychskierowaniachnakonsultacjedospecjali-stówdotyczyły:w176przypadkachokulisty131(alewynikkonsultacjiwpisano/dołączonodoDMtylkow118przypadkach),124razyskierowaniedoty-czyłoneurologa(wynikwpisano/dołączonodoDMtylkow76przypad-kach)dokardiologaskierowanopacjentów87razy(wynikwpisano/dołą-czonodoDMtylkow50przypadkach),natomiastdonefrologaskierowanopacjentówtrzyrazy,adochirurgadziewięćrazy.

127Ustawaz6listopada2008r.oprawachpacjentaiRzecznikuPrawPacjenta(Dz.U.z2017r. poz.1318,zezm.).

128RozporządzenieMinistraZdrowiazdnia21grudnia2010r.wsprawierodzajówizakresudokumentacjimedycznejorazsposobujejprzetwarzaniaizdnia9listopada2015r.wsprawierodzajów,zakresuiwzorówdokumentacjimedycznejorazsposobujejprzetwarzania,zwanedalej„rozporządzeniemwsprawiedokumentacjimedycznej”.

129 Stwierdzonoczterytakieprzypadki.

130Oznaczeniecholesterolucałkowitego,frakcjiLDL,HDLitrójglicerydówwsurowicykrwiprzyjętoza1badaniediagnostyczne(dalejokreślonełącznie„badaniemcholesterolu”).

131Winnobyćconajmniej200skierowańdookulisty,ponieważkonsultacjautegospecjalistyrazwrokujestobligatoryjna.


68

Nadmienićnależy,żewokresieobjętymkontroląpacjenci,którychDMana-lizowano,zgłosilisię1.137razynawizytęwramachKAOS.

Ujednegozeświadczeniodawców(spośród5),tj.wNZOZ „Medica” w Lublinie żadenpacjent(spośród20,którychDManalizowano)niezostałskierowanynawszystkiezalecanespecjalistycznebadaniadiagnostyczne(5)razwroku,a11znichskierowanonamniejniżtrzy(spośródpięciu)takichbadania.ConajmniejrazwrokuskierowanonabadanieHbA1c11osób(spośród20),nabadaniekreatyninywsurowicykrwi–9osób,nabadaniecholesterolu –osiemosóbinabadaniednaoka–tylko1osobę,abadaniaalbuminuriiniewykonanoużadnegopacjenta.AdnotacjewDMowydanychskierowaniachdookulistyodnotowano30razy(wynikkonsultacjiwpisano/dołączonodoDMw26przypadkach),doneurologa–17razy,dokardiologa15razy(wobuprzy-padkachwpisano/dołączonowynikkonsultacji15razy),dochirurga–jedenraz(brakwynikukonsultacji),donefrologa–nieskierowanoanirazużadnegopacjenta.

Wtokukontroliwyjaśniono,żeniebyłomożliwościspełnieniawymoguudzieleniapacjentomczterechporadwroku(nierzadziejniżraznatrzymiesiące),atakżewykonaniapełnegozestawubadańdiagnostycznychikonsultacjispecjalistycznychzwinypacjentów,ponieważniezgłaszalisięnaustalonewedługharmonogramuwizytylekarskie(np.zpowodunie-planowanejhospitalizacji,niefrasobliwościpacjentówzapominającychowyznaczonychterminachwizyt,innychprzypadkówlosowych),cowią-załosięzniemożliwościąskierowaniaichnatebadaniai/lubkonsultacjewedługharmonogramuKAOS.

Argumentytenieznajdująjednakpotwierdzeniaprzyanaliziewynikówkon-troliprowadzonejwWSS w Olsztynie,ponieważustalono,żepięciupacjen-tów(spośród20,którychDMbadanoiktórzykorzystalizeświadczeńKAOS)regularniestawiałosięwbadanymokresienawizytywKAOS132,byliobjęciopiekąKAOSodkilkulat(czterechznich–od2008r.,ajeden–od2012r.),awięclekarzeKAOSkilkakrotnie,wciągukażdegoroku,mielimożliwośćskie-rowaniaichnawymaganebadaniaiwyegzekwowaniedostarczeniawynikówtychbadań.

Lekarzenadmienialirównież,żeniemajążadnychpodstawprawnych,bystosowaćjakiekolwieksposobyegzekwowaniaodpacjentówwykony-waniebadańdiagnostycznych.

Ponadtoniektórzystwierdzali,że„brakwpisówoskierowaniudospecjali-stywynikastąd,żesąonewystawianeręczniepozasystememkomputerowym,więcniemainformacjinawydrukuwizyty.Podobniejestzeskierowa-niamidolaboratorium”133,ainni134,że„badaniapacjentówwKAOSzle-canesąpodczaskażdejwizytywsystemieelektronicznym,dlategoniematoodzwierciedleniawdokumentacjipapierowej”.

WtokukontrolinieprzedłożonojednakwWSS w Olsztyniewydrukówzsystemuelektronicznegoświadczącychozleceniuwykonaniabadańpięciupacjentom.

132Wokresie2015–2016realizowalioniodczterechdosześciuwizytrocznie.

133 NZOZ„Medica”wLublinie.

134WojewódzkiSzpitalSpecjalistycznywOlsztynie(zwanydalej„WSSwOlsztynie”).


69

Wyjaśnionorównież,żepacjenciwykonywaliniektórebadaniadiagno-stycznei/lubkonsultacjeuspecjalistówzróżnychdziedzinmedycyny(np.kardiologa,okulisty…)winnychokolicznościach(np.wczasiehospita-lizacjilub„prywatnie”)iwzwiązkuztym„niebyłosensu”powtarzanieich.Zauważyćjednaknależy,żewzałącznikunr3adoZarządzeniaPrezesaNFZz29czerwca2016r.nieokreślonomożliwościodstąpieniaodwykonaniaww.badań.Wręczprzeciwnie,wokreślonychprzypadkachnakazanowyko-nywanieichczęściej.ZlecanieprzedmiotowychbadańrzadziejniżrazwtrakcierocznejopiekinaruszazatemwarunkirealizacjiumowyzNFZwtymzakresie.Średnirzeczywistyczasoczekiwaniapacjentów(tzw.pierwszorazowych135)nawizytęwporadniKAOSbyłzróżnicowanywśródświadczeniodawców.PozakwalifikowaniupacjentadoleczeniawramachKAOS,terminykolejnychwizytwporadniwynikałyzustalonegoprzezdiabetologaplanuleczenia.NatomiastczasoczekiwanianawizytęwporadniachspecjalistycznychpacjentaobjętegoKAOSwynikazustalonegoterminunastępnejwizytywporadniKAOS.Zasadąjest,abywizytakonsultacyjnaodbyłasięprzedwizytąwporadniKAOS.

WNZOZ „Medica” w Lubliniewsytuacjachpilnychwizytakonsultacyjnauwskazanegospecjalistyjestorganizowananiezwłocznie,wterminienieprze-kraczjącymsiedmiudni,nawetjeśliniejestaktualnieprzewidzianawschema-ciepostępowaniawKAOS.

WSPZOZ Szpitalu Powiatowym w Piszuśrednirzeczywistyczasoczekiwa-nianawizytępierwszorazowąwprzypadkachpilnychwynosiłod5do13dni,awprzypadkachstabilnych–od30do57dni(wgstanuna30czerwca2017r.–wporównaniuzestanemna31marca2015r.–czastendlaprzypadkówpilnychskróciłsiędo5dni,adlaprzypadkówstabilnych–do47dni.Nato-miastskierowanianakonsultacjespecjalistycznemiałybyćrealizowaneprzedkolejnąwyzytąwKAOS.

W WSS w Olsztynie czasoczekiwaniapacjentówpierwszorazowychnawizytęwporadniKAOSwprzypadkachpilnychwynosiłod12do47dni,adlastabil-nych–od22do66dni.Wedługstanuna30czerwca2017r.–wporównaniuzestanemna31marca2015r.–czastendlaprzpadkówpilnychwydłużyłsiędo28dni(o16dni),adlaprzypadkówstabilnych–do56dni(o30dni).Konsultacjespecjalistyczneokulistyczne,kardiologiczneineurologiczneudzie-lanebyłynadanymoddzialeszpitalnym.Wprzypadkupierwszychkonsultacjipacjenciprzyjmowanibyliodrazuwprzypadkachpilnychiwterminiedo30dniwprzypadkachstabilnych.Natomiastśredniczasoczekiwaniapacjentów136nakonsultacjedoendokry-nologawynosiłod20do99dniwprzypadkachpilnychiod72do232dniwprzypadkachstabilnych(wgstanuna30czerwca2017r.–wporównaniuzestanemna31marca2015r.–czastenwydłużyłsiędo99dni,tj.o79dnidlaprzypadkówpilnych,adlaprzypadkówstabilnych–do232dni,tj.o132dni),adoporadnichirurgiinaczyniowej–czastenwynosił–odpowiednio–od12do72dniiod126do289(czastenwydłużyłsię–odpowiednio–do73dni,tj.o61dniido259dni,tj.o133dni).

135 Pacjentpierwszorazowy–świadczeniobiorca,którywciągupoprzedzającychwizytę730dniniekorzystałzeświadczeńwdanymzakresie.

136Dotyczywszystkichpacjentówoczekującychnawizytęwdanejporadni,wtympacjentówKAOS,wpisywanychdoogólnejkolejkioczekujących.

Dostępność do świadczeń KAOS


70

Miejska Przychodnia Specjalistyczna w Toruniu–osobyleczonewzwiązkuzrozpoznaniemcukrzycytypu2wporadnidiabetologicznejwramachKAOSnieoczekiwałynawizytę,niepodlegalioniwpisowidorejestruoczekujących.OczekiwaniawymagałouzyskanieprzezpacjentówKAOSkonsultacjiuposzczególnychlekarzyspecjalistów.Przykładoweczasyoczekiwanianakon-sultacjelekarzyspecjalistówwyniosły:–wporadniokulistycznej:dlapacjentówKAOS–90dniwIVkwartale2015r.,60dniwIVkwartale2016r.,66dni–wIkwartale2017r.Dlapozostałychpacjentówczasoczekiwaniawtymokresiewynosiłod388do500dni;

–wporadnikardiologicznej:dlapacjentówKAOSczastenwynosiłodpowied-nio–92dni,60dni,50dni.Dlapozostałychpacjentów–od75do164dni;

–wporadnidiabetologicznejichirurgicznejpacjenciKAOSprzyjmowanibylinabieżąco.Natomiastczasoczekiwaniapozostałychpacjentówwynosiłodpowiedniood26do94dniiod23do52dni.

ŚwiadczeniodawcyspełnialiwymaganiadotyczącekwalifikacjipersoneluudzielającegoświadczeńwramachKAOS,ustalonewwymienionychwcze-śniejzarządzeniachPrezesaNFZorazokreślonewrozporządzeniuMinistraZdrowiawsprawieświadczeńgwarantowanychzzakresuambulatoryjnejopiekispecjalistycznej137.NatomiastczaspracylekarzyudzielającychświadczeńwzakresieKAOSzapewniłoczterechświadczeniodawców(spośródpięciu);byłonzgodnyzumowamizNFZ,tj.zharmonogramem138,stanowiącymzałączniknr2doumówoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnej–ambulatoryjnaopiekaspecjalistycznawzakresieKAOS(poradniafunkcjonowałaodponie-działkudopiątkuwgodzinachod8:00do18:00).

Wprzypadkujednegoświadczeniodawcy139stwierdzononieprawidłowościdoty-cząceczasuudzielaniaświadczeńwtejporadni.Naruszonotymsamymprzepisy§9ust.1załącznikadorozporządzeńMinistraZdrowiawsprawieogólnychwarun-kówumówoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnejzdnia6maja2008r.140orazzdnia8września2015r.,atakżezałączników(odpowiednionr3cinr3częśća)dozarządzeńPrezesaNFZNr79/2014/DSOZiNr62/2016/DSOZ(odpowiednio§11ust1i§9ust.1i2).

Dostępnośćświadczeńwgabineciediabetologicznymmiałabyćzapewnionaodponiedziałkudopiątkuwgodzinachod8:00do18:00wedługharmono-gramu(załączniknr2doumówzNFZ).

Godzinypracyporadnidiabetologicznej(AOS)iKAOSpokrywałysięwramachumówzNFZitymsamymgodzinypracyposzczególnychlekarzyudzielającychświadczeńwramachAOSiKAOSrównieżpokrywałysię:np.godzinypracylekarzaE.S.wponiedziałkiipiątkiwharmonogramieAOSiKAOSbyłytakiesame(od8:00do15:30),awewtorkiwKAOSod8:00do18:00,awAOSod8:00do20:00.

137 RozporządzenieMinistraZdrowiaz6listopada2013r.wsprawieświadczeńgwarantowanychzzakresuambulatoryjnejopiekispecjalistycznej(poz.4załącznikanr1)Dz.U.z2016r.poz.357,zezm.

138 Zgodniez§1pkt2załącznikadorozporządzeniaMinistraZdrowiazdnia8września2015r.wsprawieogólnychwarunkówumówoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnej(Dz.U.z2016r.poz.1146),przezharmonogramrozumiesię–stanowiącyzałącznikdoumowyoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnej,wykazdotyczącydostępnościmiejscaudzielaniaświadczeńopiekizdrowotnej,personeluudzielającegoświadczeńopiekizdrowotnejwrazzczasemjegopracy.

139NZOZ„Medica”wLublinie.

140 Dz.U.Nr81,poz.484.


71

WIpółroczu2017r.–jedenzlekarzy,wgharmonogramu,miałapracowaćwśrodywKAOSod8:00do15:30,wggrafikumiałapracowaćrównocześniewKAOSiAOSod13:45,afaktyczniepracowaławSzpitaluwgodzinachod7:30do15:05;wczwartkimiałapracowaćwgharmonogramu–wKAOS–od15:30do18:00iwAOS–od15:30do20:00.

–Innylekarz–wgharmonogramumiałapracowaćwczwartkiwKAOSod8:00do15:30,awggrafiku–wogólenieprzyjmowałpacjentówtegodnia,ponie-ważfaktyczniepracowaławSzpitaluwgodzinachod7:30do15:05.

ZgodniezterminarzemwizytwporadnidiabetologicznejzaIpółrocze2017r.(117dni,wktórychprzyjmowanopacjentów)wżadnymdniunierozpo-czętoprzyjmowaniapacjentówogodz.8:00;w24przypadkach–pierwszegopacjentaprzyjętowgodzinachod8:45do10:00,34razy–pierwszegopacjentaprzyjętopogodzinie10:00(aleprzedgodziną14:00),aw59przypadkach –pierwszypacjentmiałustalonąwizytępogodz.14:00.

Wprzypadkudwóchświadczeniodawców141,spośródpięciuobjętychkon-troląwzakresieKAOS–funkcjonowały„gabinetystopycukrzycowej”(októrychmowawzaleceniachPTD),natomiastutrzechświadczeniodaw-ców142nieutworzonotakichgabinetów.

DyrektorWSS w Olsztyniewyjaśnił,żewczerwcu2017r.Szpitalowiprzy-znano,ześrodkówprogramupolitykizdrowotnejpn.„Programwsparciaambu-latoryjnegoleczeniazespołustopycukrzycowejnalata2016–2018”,25,4tys.złnarealizacjęzadania:„Wyposażenieidoposażeniegabinetówleczeniazespołustopycukrzycowejmogącychpełnićfunkcjępodstawową”.Wramachprojektu,ołącznejwartości30,0tys.zł,Szpitalplanowałzakupićdokońcapaździernika2017r.wyposażeniegabinetustopycukrzycowej.

Wokresieobjętymkontroląedukacjadiabetologicznapacjentówchorychnacukrzycęprowadzonabyłaindywidualniepodczasplanowychwizyt,m.in.przezlekarzaspecjalistę.Dokumentowanojąwpisamiwkartachzdro-wiapacjentów.Edukacjaprowadzonabyłarównieżprzezpielęgniarkęorazdietetykaiodbywałasięnażyczeniepacjentalubzlecenielekarza.

WbadanymokresieNFZprzeprowadziłtylkoujednegoświadczenio-dawcy143kontrolęplanowąwzakresieprawidłowościrealizacjiirozlicza-niaświadczeńudzielanychwramachKAOS.

WIpółroczu2016r.przeprowadzonazostaławSzpitaluprzezNFZkontrolaplanowawzakresieprawidłowościrealizacjiirozliczaniaświadczeńopiekizdrowotnejwramachKAOSwlatach2012–2015.NFZnegatywnieoceniłdzia-łaniaSzpitalawww.zakresie,wtymm.in.brakpełnegozestawuświadczeńdiagnostycznychwymaganychdowykonaniawtrakcierocznejopiekinadpacjentem,doczegozobowiązywaływymogiprogramuokreślonewzarzą-dzeniuPrezesaNFZ.Brakitedotyczyływszczególności:albuminurii,lipido-gramu,poziomuLDL-cholesterolu,kreatyniny,HbA1c,wymaganychkonsultacjispecjalistycznych,wtym:okulistycznych,neurologicznychikardiologicznych.Stwierdzono,żepacjenciponosilikosztywykonywanychprywatniebadańdia-gnostycznychbranychpoduwagęprzymonitorowaniustanuichzdrowia,bądź

141 MiejskaPrzychodniaSpecjalistycznawToruniuiMedyczneCentrumDiab-Endo-Metsp.zo.o.wKrakowie.

142 NZOZPrzychodniaSpecjalistyczna„Medica”wLublinie,SPZOZSzpitalPowiatowywPiszu,WojewódzkiSzpitalSpecjalistycznyim.A.FiderkiewiczawOlsztynie(dalejWSSwOlsztynie).

143 WojewódzkiSzpitalSpecjalistycznywOlsztynie,zwanydalej„WSS”lub„Szpital”.

Kontrole NFZ funkcjonowania KAOS


72

występowałyprzypadkiwykorzystywaniawynikówbadańdiagnostycznychinnegopodmiotuleczniczego,mimożeSzpitalotrzymałśrodkinaichwykonanie.WwystąpieniupokontrolnymNFZpodał,żewarunkiemprowadzeniapacjentawKAOSjestm.in.monitorowaniestanujegozdrowia.Niedoprzyjęcia,zda-niemNFZ,byłfakt,żepacjenciponosząkosztybadańlaboratoryjnych.Świad-czeniodawcaotrzymującśrodkifinansowewpostacimiesięcznejstawkikapi-tacyjnejpowinienprzeznaczyćjenarealizacjęświadczeń,wtymnarealizacjęwymaganejdiagnostyki.Fakt,żepacjentleczysięrównieżwinnejplacówce,niezdejmujezeświadczeniodawcyobowiązkuwykonaniabadań.Nieprawi-dłowymjestzatem,zdaniemNFZ,wykorzystywaniewtymzakresiewynikówbadańdiagnostycznychinnegopodmiotuleczniczego,ponieważtoświad-czeniodawcaotrzymałśrodkifinansowenaichwykonanie.WsytuacjibrakuwymaganychbadańdiagnostycznychSzpitalwinienzakończyćopiekęnadpacjentemwKAOS,adalszeleczeniejegoprowadzićwporadnidiabetologicznej.

WzwiązkuzestwierdzonyminieprawidłowościamiNFZnałożyłnaSzpitalkaręumownąwkwocie65,9tys.zł.Zuwaginafakt,iżSzpitaljakojedynyrealizo-wałumowęnaKAOSnaterenieOlsztyna,NFZpostanowiłnierozwiązywaćjej.Zastrzegłjednocześnie,żewprzypadkupowtarzającychsięnieprawidłowościwjejrealizacjizostanieonarozwiązanabezzachowaniaokresuwypowiedzenia.Natomiast Lubelski OW NFZ woparciuoprzesłaneprzezNZOZMEDICAwLublinieraportystatystyczneanalizowałczęstotliwośćwizytwporadnidia-betologicznejwramachKAOSiwprzypadkustwierdzenia,żeporadyrealizo-wanebyłyrzadziejniżrazna3miesiące,wstrzymywałwtymokresiefinan-sowaniedanegoświadczeniobiorcystawkąkapitacyjną.Natomiastjeżeliczę-stotliwośćwizytwporadnibyłazgodnazwymogamizarządzenia,tomimoniewykonaniazestawuświadczeńdiagnostycznychkoniecznychdowykona-niawtrakcierocznejopieki,określonegowzałącznikunr3częśćc,świad-czeniobiorcybylifinansowanistawkąkapitacyjną,cojednakbyłoniezgodnezzapisami§19ust.2zarządzenianr79/2014/DSOZPrezesaNFZ,zgodniezktórymwarunkiemfinansowaniaświadczeńKAOSjestichudzielaniezgod-niezpostanowieniamiokreślonymiwzałącznikunr3częśćcdozarządzenia,wsposóbciągłyiregularny,zczęstotliwościąniemniejsząniżjedenrazna3miesiące.Zgodniez§19ust.3ww.zarządzeniawprzypadkuniespełnieniawymoguokreślonegowust.2,leczeniedanegoświadczeniobiorcyniepowinnobyćfinansowanestawkąkapitacyjną.

5.3.2. Stacjonarna opieka zdrowotnaWszystkieszpitaleobjętekontrolą(siedem)prawidłowozorganizowałyiprowadziłyhospitalizacjępacjentówchorychnacukrzycętypu2.Lecze-niemzajmowalisięlekarzespecjaliściwzakresiechoróbwewnętrznych,wtymniektórzyznichbylidodatkowospecjalistamiwzakresiediabetologii.

Pacjentomzapewnionotakżeopiekępozostałegopersonelu,m.in.pielę-gniarekposiadającychspecjalistyczneszkoleniazzakresuopiekinadcho-rymizcukrzycą(wtymniektórychzukończonymkursemwdziedzinie„edukatorwcukrzycy),wykwalifikowanychdietetyków,psychologa.Zapew-nionorównieżdostępdokonsultacjispecjalistycznych.

Tylkowjednymszpitalu144(spośródsiedmiuobjętychkontrolą)funk-cjonowałspecjalistycznyOddziałDiabetologiczny.Wpozostałychszpi-talachpacjencichorzynacukrzycętypu2leczenibyliwoddziałachcho-

144 InstytutMedycynyWsiim.WitoldaChodźkiwLublinie(zwanydalejrównieżIMW”).


73

róbwewnętrznych(którewswejnazwiemiaływymienionyrównieżinny –dodatkowyzakresświadczeń)145.

Tylkoczteryszpitale146(spośródsiedmiu)posiadałyumowyzNFZnareali-zacjęświadczeńwzakresie„diabetologia–hospitalizacja”,natomiastpozo-stałe–wykonywałyświadczeniazwiązanezleczeniemcukrzycytypu2wramachrealizacjiumównahospitalizacjęzzakresuchoróbwewnętrznych.

Wszystkieoddziałyszpitalne,wktórychleczenibylipacjencichorzynacukrzycętypu2byływyposażonewsprzętiaparaturęmedycznąwyma-ganąprzyudzielaniuświadczeńzzakresuchoróbwewnętrznych,jakrów-nieżwdużymstopniuwsprzętwymaganywspecjalistycznychoddziałachdiabetologicznychzgodniezprzepisamirozporządzeniaMinistraZdrowiawsprawieświadczeńgwarantowanychzzakresuleczeniaszpitalnego147 orazzaleceniamiPolskiegoTowarzystwaDiabetologicznego.

Wszpitalachprowadzonoedukacjędiabetologicznąhospitalizowanychpacjentówzcukrzycątypu2obejmującąm.in.racjonalnysposóbodżywia-niawcukrzycy,powikłaniacukrzycoweiichobjawy,naukęobsługiglukometru,rozdawanomateriałyedukacyjne(broszury,ulotki,książki)dotyczącezdro-wegostylużycia,zdrowegożywieniaminitorowaniaglikemiiisamokontroli.

Wbadanymokresie,wzwiązkuzcukrzycątypu2jakochorobązasadni-czą,leczonychbyłołączniewewszystkichszpitalachobjętychkontrolą(7)2.977osób,wtymzdiagnozowanotoschorzenieporazpierwszyu284osób(w5szpitalach)148.

Powyższedanenieuwzględniająpacjentów,uktórychcukrzycawystępo-waławbadanymokresie,jakochorobawspółistniejąca.Tymsamympro-ceduryleczeniacukrzycytypu2odnosiłysięrównieżdoznacznejliczbypacjentów,uktórychstwierdzonowystępowanieinnychchorób(wwieluprzypadkachbędącychlubmogącychbyćpowikłaniamicukrzycy)149.

145 * WWojewódzkimSzpitaluZespolonymim.L. RydygierawToruniu–byłtoOddziałKlinicznyNefrologii,DiabetologiiiChoróbWewnętrznych.

*WSzpitaluSpecjalistycznymim.dr.Wł.BiegańskiegowGrudziądzu–OddziałEndokrynologicznyiTerapiiIzotopowej.

*WojewódzkiSzpitalSpecjalistycznyim.St.KardynałaWyszyńskiegoSPZOZwLublinie–OddziałChoróbWewnętrznych,EndokrynologiiiDiabetologii.

*SPZOZMSWiAwKrakowie–OddziałChoróbWewnętrznychiGeriatriiorazOddziałGeriatrii. *SzpitalSpecjalistycznyim.J.DietlawKrakowie–IOddziałChoróbWewnętrznychiAlergologii

(Kliniczny), II Oddział ChoróbWewnętrznych i Gastroenterologii, III Oddział ChoróbWewnętrznych,MetabolicznychiGeriatrii.

*WojewódzkiSzpitalZespolonywElblągu–IOddziałChoróbWewnętrznychzpododdziałemgastroenterologicznymiIIOddziałChoróbWewnętrznychzpododdziałemendokrynologicznym.

146WojewódzkiSzpitalZespolonyimL.RydygierawToruniu,WojewódzkiSzpitalSpecjalistyczny im.St.KardynałaWyszyńskiegoSPZOZwLublinie, IMW iWojewódzkiSzpitalZespolonywElblągu.

147 Pkt14,17i20częściIzałącznikaNr3dorozporządzeniaMinistraZdrowiaz22listopada2013rwsprawieświadczeńgwarantowanychzzakresuleczeniaszpitalnego(j.t.Dz.U.z2016r.poz.694zezm.).

148 WSzpitaluSpecjalistycznymim.J.DietlawKrakowieorazwIMWwLublinie–nieprowadzisięstatystykzwiązanychzdiagnozowaniemcukrzycyporazpierwszy.

149 Podanie szczegółowychdanycho innych chorobach,w iluprzypadkach sąpowikłaniamicukrzycy,awiluprzpadkachstanowiąodrębnąjednostkęchorobowąniejestmożliwe.


74

WSzpitalu Specjalistycznym im. dr Wł. Biegańskiego w Grudziądzu,liczbapacjentów,uktórychstwierdzonocukrzycętypu2jakochorobęwspół-istniejącą,wyniosła1.730–w2015r.,1.639–w2016r.i884–w2017r.(do19czerwca).

Wokresieobjętymkontroląwdwóchszpitalach150,nieprowadzonolistpacjentówchorychnacukrzycętypu2oczekującychnahospitalizację;przyjmowanionibylinaleczenienabieżącowdniuzgłoszenia.Wpozo-stałychkontrolowanychszpitalach(5)prowadzonebyłylistypacjentówoczekującychnahospitalizację,wtymchorychnacukrzycętypu2,aledia-betycyprzyjmowanibyliwprzypadkachpilnychpozakolejnością.

Natomiastdiabetycyoczekiwalinahospitalizacjęwprzypadkachstabilnychwtrzechszpitalach.

WWojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Elbląguśrednirzeczywistyczasoczekiwanianahospitalizację12pacjentówwynosiłdo31dni.

WSzpitalu Specjalistycznym im. Wł. Biegańskiego w Grudziądzuczasoczekiwaia6chorychnahospitalizacjęsukcesywniesięwydłużałiwynosił:nakoniecIVkwartału2015r.–77dni,koniecIkwartału2016r.–156dniinakoniecIIkwartału2016r.–195dni.

WInstytucie Medycyny Wsi im. W. Chodźki w Lublinie(IMW)151średnirzeczywistyczasoczekiwaniapacjentówprzyjmowanychdoIMWplanowo (650pacjentów)wynosił80dni.PacjenciprzyjmowanidoKliniki(226pacjen-tów)oczekiwaliśrednio25dni,natomiastnaOD(424pacjentów)średnio109dni152.WkontrolowanymokresienajkrócejoczekiwalipacjenciprzyjęcinaODwIkw.2015r.średnio61dni.Wkolejnychkwartałach,kolejkawzro-słaod94dniwIIkw.2015r.doponad100dniwIIIiIVkw.2015r.iutrzymy-wałasięnapodobnympoziomiewkolejnychlatach.DyrektorIMWwskazał,żewpływnapowstanieikształtowaniesiękolejekoczekującychwposzczegól-nychkwartałachmiały:wielkośćkontraktuzNFZ,którajestniewystarczającawstosunkudopotrzebpacjentów,ograniczonemożliwościkadroweiograni-czeniabazyłóżkowejdostępnejwIMW.

Głównymicelamiwleczeniucukrzycyjestm.in.prawidłowewyrównaniemetaboliczne(glikemii,hemoglobinyglikowanejHbA1c)orazzapobieganiepóźnympowikłaniomnarządowym.Przebiegleczeniapacjentówzcukrzycątypu2analizowanowtokukontrolinapodstawieinformacjizawartychwindywidualnejdokumentacjimedycznej210pacjentów153hospitalizowanychwbadanymokresiewsiedmiuszpita-lachobjętychkontrolą.

150 SzpitalSpecjalistycznyim.J.DietlawKrakowieiWojewódzkiSzpitalZespolonyim.L.RydygierawToruniu.

151W IMWpacjenci chorzyna cukrzycę typu2 leczenibyliwKlinice choróbwewnętrznychinadciśnieniatętniczego(dalejKlinika)orazwOddzialeDiabetoloigicznym(dalejOD).

152 ŚrednirzeczywistyczasoczekiwaniaosóbprzyjętychwposzczególnychkwartałachdoKlinikiwyniósłw2015r.wIkwartale–siedemdni;IIkw.–16dni;IIIkw.–17dni;IVkw.–osiemdni;w2016r.wIkw.–61dni;IIkw.–22dni;IIIkw.–59dni;IVkw.–15dni;w2017r.wIkw.–26dni;IIkw.–18dni.

Średni rzeczywisty czas oczekiwania osób przyjętych w poszczególnych kwartałachnaODwyniósłw2015r.wIkwartale–61dni;IIkw.–94dni;IIIkw.–112dni;IVkw.–103dni;w2016r.wIkw.–102dni;IIkw.–120dni;IIIkw.–137dni;IVkw.–133dni;w2017r.wIkw.–121dni;IIkw.–112dni.

153 AnalizowanoDM105kobieti105mężczyzn.

Dostęp do LSP


75

AnalizawpisówwDMwykazałam.in.,żewiekpacjentówwynosiłod38do94lat.Czashospitalizacjiwynosiłodjednegodo70dni(średnio12dni).Nahospitalizacjęwtrybiepilnymzostałoprzyjętych162pacjentów(77,1%),awtrybieplanowym–48(22,9%).

Przyczynąhospitalizacjibyło:–nowowykrytacukrzycatypu2zklinicznymiobjawamihipeglikemii–u38osób(18,1%),

–ostrepowikłaniacukrzycy(hepoglikemiaihiperglikamia,kwasicaiśpiączkicukrzycowe–u57osób(27,1%),

–modyfikacjaschematuterapiichorych,uktórychniemamożliwościuzyskaniaefek-tówterapeutycznychwwarunkachleczeniaambulatoryjnego–u30osób(14,3%),

–inneprzyczyny–u43osób(20,5%).

Wanalizowanejdokumentacjimedycznejodnotowanopowikłaniaobejmu-jące:chorobęniedokrwiennąserca–wprzypadku88pacjentów(41,9%),przebytyzawałsercau38osób(18,1%),retinopatięcukrzycową–u42osób(20%),chorobęnerek–u84osób(40,0%),neuropatięcukrzycową–u38osób(38,1%).Zespółstopycukrzycowejstwierdzonou14pacjentów(6,7%)itrzemznich(1,4%)dokonanoamputacjikończyny.Wdokumentacjimedycznej41pacjentów(19,5%)odnotowanowystę-powaniecukrzycywśródnajbliższychkrewnych,aleu68osób(32,4%)wogóleniebyłoadnotacjinatentemat.Efektyleczeniapacjentówanalizowanonapodstawieosiągnięciaprzeznichpięciuparametrówwyrównaniametabolicznego154określonychwzalece-niachPTDwostatnimbadaniu.

W trakcie hospitalizacji 61 pacjentów (29,1%) osiągnęło zalecany poziom gospo-darki lipidowej, a 96 (47,7%) – nie; natomiast w DM 37 osób nie było wpisu na ten temat.Zalecany wskaźnik ciśnienia tętniczego osiągnęło 149 pacjentów (71%), wskaź-nik BMI – 35 osób (16,7%), w przypadku 138 osób – nie osiągnęło, a w DM 25 osób (11,9%) w ogóle nie było adnotacji na ten temat; prawidłowy wskaźnik glu-kozy na czczo osiągnęło 155 osób (73,8%), a 54 pacjentów (25,7%) nie.Prawidłowy wskaźnik hemoglobiny glikowanej HbA1c osiągnęło tylko 29 pacjen-tów (13,8%), a 138 osób (65,7%) nie osiągnęło; w DM 35 osób w ogóle nie było wpisów na ten temat.

Wtokukontroliwyjaśniono,odnoszącsiędonieosiągnięciazalecanychwskaźnikówparametrówwyrównaniametablicznego155,żepodczaslecze-niaszpitalnegochorychzcukrzycątypu2niejestmożliwe,zklinicznegopunktuwidzenia,osiągnięcieparametrówwyrównaniametabolicznegozgodniezzaleceniamiPTD.Możnajedynieuzyskaćnormalizacjęniektó-rychwynikówbadań,np.stężeniaglukozywekrwi,czyobniżeniaciśnie-niatętniczegokrwi.Celemhospitalizacjijestprzedewszystkimmodyfikacjastosowanegodotądleczenialubjegozapoczątkowanie.Dometabolicznegowyrównaniacukrzycy,wodniesieniudooczekiwanychkryteriówzgod-

154Hemoglobinaglikowana(HbA1c),glukozanaczczo,gospodarkalipidowa,ciśnienietętnicze,wskaźnikBMI.

155Np. Kierownik Oddziału Klinicznego Nefrologii, Diabetologii i Chorób WewnętrznychWojewódzkiegoSzpitalaZespolonegoim.L.RydygierawToruniu.


76

niezzaleceniamiPTD,dochodziwokresieodkilkutygodnidokilkumie-sięcy,jużpodkontroląiopiekąporadnidiabetologicznej,podwarunkiemstosowaniasięchoregodozaleceńposzpitalnych…pacjenciprzyjmowanidoSzpitalazniewyrównanąlubnowowykrytącukrzycąsąpoddawaniintensywnejterapiibehawioralnej.

Modyfikowanejestrównieżleczenienadciśnieniatętniczegoizaburzeńgospodarkilipidowej.Najszybciejwstępnejocenyskutecznościlecze-niamożnadokonaćpoupływie2–3tygodni.Krótkiczaspobytuchoregonaoddziale(średniopięćdni)niepozwalanatakąocenę.Tymsamymocenąskutecznościleczeniaianaliząwyrównaniametabolicznego,jakwspomnianowyżej,zajmująsięporadniediabetologiczne.

Analizadokumentacjimedycznejwykazała,żeuniektórychhospitalizo-wanychniedokonywanopomiaruwszystkichparametrówwyrównaniametablicznego(wSamodzielnymPublicznymZakładzieOpiekiZdrowotnejMSWiAwKrakowie,WojewódzkimSzpitaluZespolonymwElblągu,Szpi-taluSpecjalistycznymim.J.DietlawKrakowie,WojewódzkimSzpitaluSpe-cjalistycznymim.St.KardynałaWyszyńskiegoSPZOZwLublinie).

Wyniki badań ankietowych pacjentów chorych na cukrzycę typu 2, korzystających ze świadczeń zdrowotnych udzielonych im w ambula-toryjnej opiece zdrowotnej (AOZ)

WtrakciekontroliświadczeniodawcówAOZprzeprowadzonoankietęwśródpacjentówchorychnacukrzycętypu2,którejcelembyłobadaniepoziomuichświadomościnatematcukrzycyorazokolicznościrozpoznaniaunichtegoschorzenia,atakżejegoprzebiegu,efektówleczeniaipowikłań.

Badaniemobjęto661pacjentówchorychnacukrzycę,którzywdniuankie-towaniaskorzystalizeświadczeńlekarzaPOZi/lubdiabetologawzwiązkuztymschorzeniem.

Wynikiankietwykazały,żebadaniadiagnostycznemającenaceluwykry-ciecukrzycytypu2uosób,któreukończyły45.rokżyciaprzeprowadzono–zgodniezzaleceniamiPTD,tj.raznatrzylata–wprzypadku52,8%ankietowanych(349osób),natomiastu35,7%ankietowanych(236osób)wogóleichnieprzeprowadzono.

NajwięcejprzypadkówzachorowańnacukrzycęzdiagnozowalilekarzePOZ,tj.u42,1%ankietowanych(278osób),natomiastinnilekarzespecjali-ści–u18,3%(121osób),lekarzewszpitalu–u15,7%(104osoby),aprzyokazjiinnychbadańrozpoznanotoschorzenieu22,4%ankietowanych (148osób).

Spośródwszystkichankietowanych(661osób),90,5%przyznało(598osób),żebylipoinformowaniprzezlekarzaoprzebiegu,objawachipowi-kłaniachcukrzycytypu2.

Powikłańzdrowotnychwwynikucukrzycyniemiało45,8%ankietowanych(303osoby);upozostałych(358)najczęstszympowikłaniembyłouszkodzeniewzroku–38,6%osób(226)ichorobasercowonaczyniowa–33,5%osób(196).

Wprzypadku53osóbankietowanych(9,0%),spośródtych,uktórychpowi-kłaniawystąpiły,stwierdzonozespółstopycukrzycowej,u30osób(5,1%)


77

udarmózgu,u41osób(7,0%)uszkodzenienerekiu40osób(6,8%)–innepowikłania(nieprecyzowalijakie).

Nadmienićnależy,żeuniektórychankietowanychwystąpiłowięcejniżjednopowikłanie(średnio1,6powikłańukażdejz358osób,uktórychonewystąpiły).

Nakonsultacjespecjalistycznewzwiązkuzcukrzycą,skierowano,conaj-mniejrazwroku618osób(spośród661ankietowanych),wtym–najczę-ściejdodiabetologa–496osób(34,8%wszystkichskierowań),dookulisty–459osób(32,2%)ikardiologa–280osób(19,6%).

Zkonsultacjichirurgaskorzystało50osób(3,5%),nefrologa–73osoby(5,1%),innychspecjalistów(nieprecyzującktórych)–68osób(4,8%).Natomiast43ankietowanychwogóleniebyłokierowanychiniekorzy-stałozkonsultacjispecjalistów.

Porazpierwszyodzdiagnozowaniacukrzycytypu2–nakonsultacjeudia-betologa66,1%ankietowanych(437osób)oczekiwałodotrzechmiesięcy,19,8%ankietowanych(131osób)oczekiwałodosześciumiesięcy;pozostali(53osoby)–jeszczedłużej,tj.38osób–powyżejsześciumiesięcy,a13–powyżejjednegoroku.Natomiast41osóbwogóleniebyłokierowanychnatekonsultacje.

Nakolejnekonsultacjeuspecjalistów–47,4%ankietowanych(313osób)oczekiwałodotrzechmiesięcy,31%(205osób)–dosześciumiesięcyi12,1% (80osób)dojednegoroku,natomiast24osoby(3,6%ankietowanych)wogóleniebyłykierowanenakonsultacje.

Badaniadiagnostycznesprawdzającestężenieglukozywekrwi–wykony-wanocopółrokuu58,6%ankietowanych(387osób),razwroku–u28,7%ankietowanych(190osób)iu39osób(5,9%)jeszczerzadziej;u45osób(6,8%)wogóleniewykonywanotegobadaniadiagnostycznego.

Badanienapoziomcholesteroluwykonywanowprzypadkuponadpołowyankietowanych,tj.54,5%(360osób)tylkorazwroku,natomiastu28,9%(191osób)–2–3razywroku.Rzadziejniżrazwrokuwykonywanotobadanieu10,3%ankietowanych(68osób),aleu42osób(3,2%)nigdygoniewykonywanoodczasurozpoznaniacukrzycy.

Badaniekontrolneoceniającewystępowanieryzykachorobyniedo-krwiennejsercawykonywano2–3razywrokuu20,4%ankietowanych (135osób),razwrokuu43,4%ankietowanych(287osób)ijeszczerza-dzieju19,4%(128osób).Badaniategonigdyniewykonywanoodczasurozpoznaniacukrzycyu111osób(16,8%).

Ocenęwystępowaniaobjawówstopycukrzycowejwykonywanorazwrokuwprzypadku45,8%ankietowanych(303osoby),codwalatau11,2%bada-nych(74osoby),ajeszczerzadziej–u9,2%badanych(61osób).Natomiast223osobom(33,7%ankietowanych)wogóleniewykonywanotakiejoceny.

Pierwszebadanieokulistyczne,powykryciucukrzycy,wykonano„odrazu”wprzypadku40,4%ankietowanych(267osób),wokresiedodwóchlat –u35,7%(236osób),apo2latach–u11,4%(75osób).Nigdyniewyko-nanotakiegobadania83osobom(tj.12,6%ankietowanych).


78

Badaniazaburzeńczucianigdyniewykonywanowprzypadku41,6%ankie-towanych(275osób),razwrokuu39,2%(259osób)ijeszczerzadziej –u19,2%(127osób).

Ciśnienietętniczekrwimierzonopodczaskażdejwizyty93,0%ankietowa-nych(615osób),awprzypadkupozostałychosób(46)nieprzestrzeganotegoobowiązku.

Analiza informacji na temat stosowanych leków i metod leczenia cukrzycy typu 2

Wtrakciekontroliświadczeniodawców(AOZiLSP)175lekarzy156przed-stawiłoswojestanowiskonatematstosowanychobecnielekówimetodleczeniacukrzycytypu2.

Udzielilirównieżodpowiedzinapytania: − czywświetleaktualnejwiedzymedycznejnatemattegoschorze-nia–stosowanelekiimetodyleczeniaspełniająoczekiwaniasku-tecznegoleczeniatejchoroby(tj.osiągnięcia„wyrównaniametabo-licznego”),przyczyniająsiędoograniczeniapowstawaniapowikłań i/lubichskutków?;

− czystosowanemetodyleczeniacukrzycytypu2uwzględniająlekinaj-nowszejgeneracji?;

− jakieinnelekinajnowszejgeneracjimogłybybyćstosowanealewPol-scesąniedostępnelubsądostępnetylkozapełnąodpłatnością?

− czyznanesąimprzypadki,żepacjentsamkupujelekiniedostępnewkraju(Polsce)iprzyjmujejepodkontroląlekarza?Czyobserwujesięlepszeefektyleczeniacukrzycyniżprzyzastosowaniulekówogól-niedostępnych.

Zotrzymanychinformacjiwynika,że: − 137lekarzy(77,8%)uważa,żewświetleaktualnejwiedzymedycznejnatemattegoschorzenia–stosowanelekiimetodyleczeniaspełniająoczekiwaniaskutecznegoleczeniatejchoroby(tj.osiągnięcia„wyrów-naniametabolicznego”),przyczyniająsiędoograniczeniapowstawaniapowikłańi/lubichskutków.

− Natomiast36lekarzy(20,5%)byłoodmiennegozdania,uzasadniającjem.in.tym,że…obecnie dostępne refundowane leki nie dają pełnego wyrównania metabolicznego u większości chorych, brak jest powszech-nego dostępu do leków najnowszej generacji (leki inkretynowe) z uwagi na ich wysoką cenę i brak refundacji, mimo optymalnego leczenia ciągle dochodzi do powikłań, brak współpracy pacjenta i jego zaangażowania.

− 126lekarzy(71,6%)uważa,żestosowanemetodyleczeniacukrzycytypu2uwzględniająlekinajnowszejgeneracji.Natomiast48lekarzy(27,3%)jestodmiennegozdania,uzasadniającje,żenowoczesnelekiniesąwPolscerefundowane,więcichstosowaniejestograniczonezprzyczynfinansowych.

156Wgrupie175lekarzy–142byłospecjalistamichoróbwewnętrznych,lekarzamirodzinnymiorazinternistami(wtymzespecjalnościądiabetologii–45,endokrynologii–10,nefrologii –pięciu,kardiologii–dwóch,gastrologii–jeden),13lekarzyniepodałospecjalizacji,12–byłorezydentami,ośmiu–pediatrami.


79

− 87lekarzy(49,7%)uważa,żestosowanemetodyleczeniacukrzy-cytypu2nieuwzględniająlekównajnowszejgeneracjizpowoduichwysokiejcenyibrakurefundacji.Znaczącaczęśćchorychrezygnujezproponowanegoschematuleczeniazewzględunakoszty.

− Pozostalilekarze(88,tj.50,3%)niewypowiedzielisięwtejsprawie. − 139lekarzy(79,0%)uważa,żelekaminajnowszejgeneracji,któremogłybybyćstosowane–alewPolscesąniedostępnelubtylkozapeł-nąodpłatnością–powinnybyć(wedługwymienionychnajczęściej) –inhibitoryDPP4,analogiGLP-1,inkretyny,Jardiance,inhibitorySGLT2,flozyny,Forxiga,Trajenta,Bydureon.

− 37lekarzy(21,0%)niewypowiedziałosięnatentemat. − 34lekarzy(19,3%)przyznało,żeznanesąimprzypadki,żepacjentsamkupujelekiniedostępnewkrajuiprzyjmujejepodkontroląlekarza.Zaobserwowalijednocześnielepszeefektyleczeniacukrzycyniżprzyzastosowaniulekówogólniedostępnych.

Natomiastpozostalilekarze(142,tj.80,7%)niespotkalisięztakąpraktyką.Niektórzyspośródlekarzy(74osoby,tj.42%)przedstawilidodatkowoswojeopiniezwiązanezleczeniemcukrzycy.Zwracaligłównieuwagęnalimitowanieświadczeńwporadniachdiabetologicznych,brakinforma-cjizPOZostosowanymleczeniuiprzeprowadzonychbadaniachdodatko-wych,brakwłaściwejiszerokozakrojonejedukacjipacjentównatemattejchoroby,jejleczeniu,powikłaniachiichskutkach,atakżenabrakprogra-mówprzesiewowychorazodpowiedniejprofilaktykiwPOZ.

ZAŁĄCZNIKI6.

80

6.1. Metodyka kontroli i informacje dodatkoweOcenadziałańmającychnaceluwczesnewykrycieosóbzagrożonychicho-rychnacukrzycętypu2orazwdrażanieskutecznychmetodleczeniategoschorzenia.

I. MinisterstwoZdrowia Ocena: działańwzakresiekształtowaniapolitykizdrowotnejpaństwanarzecz

profilaktykiipoprawystanuzdrowiaobywatelichorychnacukrzycę.II. NarodowyFunduszZdrowia Ocena: działańnarzeczzapewnieniadostępnościświadczeńwzakresiedia-

betologiiorazśrodkównaleczeniecukrzycyijejpowikłań.III. Świadczeniodawcy Ocena:

1.działańlekarzywzakresieprofilaktykiiwczesnegowykrywaniacukrzycytypu2orazjejleczenia;

2.dostępupacjentówchorychnacukrzycętypu2doświadczeńspecjali-stycznych(np.diabetologicznych,kardiologicznych,okulistycznych,chirurgicznych,endokrynologii…);

3.wdrażaniametodleczeniacukrzycytypu2wykorzystującychlekinajnowszejgeneracji.

I. MinisterstwoZdrowia Kształtowaniepolitykizdrowotnejpaństwanarzeczprofilaktyki

ipoprawystanuzdrowiaobywatelichorychnacukrzycę.II. NarodowyFunduszZdrowia Zapewnieniedostępnościświadczeńwzakresiediabetologiiorazśrod-

kównaleczeniecukrzycyijejpowikłań.III. Świadczeniodawcy

− Wodniesieniudoambulatoryjnejopiekizdrowotnej(przychodni)„Profilaktykaileczenieorazdostępdoświadczeńspecjalistycz-nychpacjentówchorychnacukrzycętypu2”.

− Wodniesieniudostacjonarnejopiekizdrowotnej(szpitali)„Leczeniehospitalizowanychpacjentówchorychnacukrzycętypu2”.

MinisterstwoZdrowiaiNarodowyFunduszZdrowia–napodstawieart.2ust.1ustawyoNIK,ocenakontrolowanejdziałalności–podwzględemlegalności,rzetelności,gospodarnościicelowości.

Świadczeniodawcy(podmiotyleczniczeudzielająceświadczeńzdrowot-nychwzakresiePOZiAOSorazlecznictwaszpitalnego)–napodstawieart.2ust.2i3pkt6ustawyoNIK(wzależnościodstatusuprawnegopod-miotuwybranegodokontroli),kryteriakontroliokreślonewart.5ust.2lub3ustawyoNIK(odpowiedniodostatusukontrolowanegopodmiotu).

Lata2015–2017(Ipółrocze),zuwzględnieniembadaniadokumentacjimedycznejwambulatoryjnejopiecezdrowotnej–zlat2013–2017,awsta-cjonarnejopiecezdrowotnej–zlat2015–2017.

Cel główny kontroli

Cele szczegółowe

Zakres podmiotowy

Kryteria kontroli

Okres objęty

kontrolą

ZAŁĄCZNIKI

81

NIKwystąpiładoZUSiKRUS(napodstawieart.29ust.1pkt2lit.fustawyoNIK)opodanieinformacjinatematliczbyosóbpobierającychświadczeniaztytułuniezdolnościdopracyzpowoducukrzycy(renty,zasiłki,świadcze-niarehabilitacyjne)orazwydatkównawskazanerodzajeświadczeń.

KontrolazostałapodjętazinicjatywywłasnejNajwyższejIzbyKontroliiujętawplaniepracyna2017r.

Czynnościkontrolneprzeprowadzonezostaływokresieod11majado2października2017r.

Wtrakciekontroliprzeprowadzonezostałybadaniaankietowewśródpacjentówchorychnacukrzycętypu2,korzystającychzeświadczeńzdro-wotnychudzielonychimwAOZ,którychcelembyłorozpoznaniepoziomuichświadomościnatematcukrzycyorazokolicznościzdiagnozowaniaunichtegoschorzenia,atakżeprzebiegu,efektówleczeniaipowikłań.

Programkontroliopracowanyzostałwoparciuo:

− wynikikontrolidoraźnejprzeprowadzonejwSamodzielnymZespolePublicznychZakładówLecznictwaOtwartegowWarszawie(R/17/001)wzakresie„profilaktykiileczeniacukrzycytypu2”;

− ustaleniawcześniejszychkontroliNIKprzeprowadzonychwpodmio-tachleczniczych157;

− informacjeotrzymanezMazowieckiegoOWNFZnatematudzielanychświadczeńzdrowotnychdotyczącychcukrzycy;

− informacjeotrzymanezeSzpitalaBielańskiegoim.ks.JerzegoPopie-łuszkiSPZOZnatemathospitalizacjipacjentówchorychnacukrzycę;

− publikacjeprasoweiinformacjedostępnenainternetowychportalachbranżowych;

− interpelacjeizapytaniaposłównaSejmRP,adresowanedoMini-straZdrowiawsprawieprofilaktykiileczeniapacjentówchorychnacukrzycę.

KontrolęprzeprowadzonowMinisterstwieZdrowia,CentraliNFZoraz u24świadczeniodawcówudzielającychświadczeńwzakresiePOZiAOS(dziewięciu),AOS(trzech),KAOS(pięciu),LSP(siedmiu).

MinisterZdrowiazłożyłzastrzeżenia(siedem)dowystąpieniapokontrol-nego.ZastrzeżeniazostałyrozpatrzoneidwaznichuwzględnioneprzezKolegiumNIKapozostałe(pięć)zostałyoddalone.

Zodpowiedziudzielonychprzezkontrolowanejednostki158wynika,żezogólnejliczby28wnioskówpokontrolnych,22zostałyzrealizowane,asześciuwnioskówjeszczeniezrealizowano.

157 „Funkcjonowanie podstawowej I ambullatoryjnej opieki specjalistycznej finansowanejześrodkówpublicznych”,Nrewid.173/2015/P/14/063/KZD,listopad2015r.

„Tworzenieiudostępnianiedokumentacjimedycznej”,Nrewid.199/2015/P/15/061/KZD,maj2016r.

158 Stanna24stycznia2018r.

Pozostałe informacje

Działania na podstawie art. 29 ustawy o NIK

Stan realizacji wniosków pokontrolnych

ZAŁĄCZNIKI

82

Lp.

Jednostka organizacyjna NIK przeprowad zająca

kontrolę

Nazwa jednostki kontrolowanej

Imię i nazwisko kierownika jednostki

kontrolowanej

Ocena kontrolowanej działalności

1. Departament Zdrowia

Ministerstwo Zdrowia,Warszawa, ul. Miodowa 5

Konstanty Radziwiłł Minister Zdrowia opisowa

Centrala NFZ, Warszawa, ul. Grójecka 186

Andrzej Jacyna p.o. Prezesa NFZ opisowa

2. Delegatura NIK w Bydgoszczy

Miejska Przychodnia Specjalistyczna w Toruniu, Toruń,ul. Uniwersytecka 17

Bożena Mleczek-Dąbrowska Dyrektor

KAOS – pozytywna mimo stwierdzonej nieprawidłowości

Samodzielny Publiczny Zespół Przychodni Specjalistycznych we Włocławku, Włocławek, ul. Szpitalna 6A

Anna Dębicka Dyrektor

Diabetologia – pozytywna pomimo stwierdzonych nieprawidłowości

Wojskowa Specjalistyczna Przychodnia Lekarska SPZOZ, Toruń, ul. gen. J. Henryka Dąbrowskiego 1

Zbigniew Leżuch Dyrektor

POZ, Diabetologia – pozytywna pomimo stwierdzonych nieprawidłowości

Centrum Medyczne OLK-MED., Toruń, Pl. 18 stycznia

Piotr Józef Hinz Prezes Zarządu


Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera,Toruń,ul. św. Józefa 53/59

Sylwia Sobczak Dyrektor

Hospitalizacja – pozytywna

Regionalny Szpital Specjalistyczny, Grudziądz,ul. L. Rydygiera 15/17

Marek Nowak Dyrektor

Hospitalizacja – opisowa

3. Delegatura NIK w Krakowie

Medyczne Centrum Diabetologiczno- -Endokrynologiczno-MetaboliczneDIAB-ENDO-MET sp. z o.o., Kraków,ul. Rusznikarska 17

Andrzej Stankiewicz Prezes Zarządu KAOS – opisowa

Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej,Kęty,ul. J. III Sobieskiego 45

Adam Piskorz Dyrektor

POZ, Diabetologia – opisowa

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Otwartego,Wieliczka,ul. Szpunara 20

Grażyna Kozak Dyrektor


Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotne,Brzesko,ul. Kościuszki 68

Adam Smołucha Z-ca dyrektorads. lecznictwa


Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Szpital MSWiA,Kraków,ul. Kronikarza Galla 25

Brunon LalikDyrektor


Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla,Kraków,ul. Skarbowa 4

Andrzej Kosiniak-Kamysz Dyrektor


Wykaz jednostek kontrolowanych

ZAŁĄCZNIKI

83

Lp.

Jednostka organizacyjna NIK przeprowad zająca

kontrolę

Nazwa jednostki kontrolowanej

Imię i nazwisko kierownika jednostki

kontrolowanej

Ocena kontrolowanej działalności

4. Delegatura NIK w Lublinie

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodnia Specjalistyczna „MEDICA”,Lublin,ul. Jutrzenki 4

Bogdan Walko Dyrektor KAOS – opisowa

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej,Krasnystaw,ul. Sobieskiego 4

Piotr Matej POZ, Diabetologia – opisowa

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej,Łęczna,ul. Krasnystawska 52

Krzysztof Bojarski Dyrektor

Diabetologia – pozytywna pomimo stwierdzonej nieprawidłowości

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej,Dęblin,ul.Rynek 14

Leon Famulak Dyrektor


Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. St. Kardynała Wyszyńskiego SPZOZ, Lublin,al. Kraśnicka 100

Gabriel Maj Dyrektor Hospitalizacja – pozytywna

Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki, Lublin,ul. Jaczewskiego 2

Lech Panasiuk Dyrektor


5. Delegatura NIK w Olsztynie

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Szpital Powiatowy,Pisz,ul. Sienkiewicza 2

Marek Skarzyński Dyrektor KAOS – pozytywna

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny,Olsztyn,ul. Żołnierska 18

Irena Kierzkowska Dyrektor

KAOS – pozytywna mimo stwierdzonej nieprawidłowości

Wojskowa Specjalistyczna Przychodnia Lekarska SPZOZ,Giżycko,ul. Obwodowa 3

Artur Radman Dyrektor

POZ, Diabetologia – negatywna

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Twoje Zdrowie EL” sp. z o.o.,Elbląg,ul. E. Orzeszkowej 13

Norbert Kuich Prezes Zarządu


„PRO-MEDICA” w Ełku sp. z o.o., Ełk,ul. Baranki 24

Andrzej Bujnowski Prezes Zarządu

Diabetologia – opisowa

Wojewódzki Szpital Zespolony,Elbląg,ul. Królewiecka 146

Elżbieta Gelert Dyrektor


ZAŁĄCZNIKI

84

6.2. Analiza stanu prawnego i uwarunkowań organizacyjno- -ekonomicznych

6.2.1.Najważniejszymiaktamiprawnymiregulującymizagadnieniazwią-zanezudzielaniemświadczeńzdrowotnych,finansowanychześrodkówpublicznych,sąustawaoświadczeniachzdrowotnych,rozporządzeniewsprawieświadczeńgwarantowanychzzakresulecznictwaszpitalnego159,orazrozporządzeniewsprawieświadczeńgwarantowanychzzakresuambulatoryjnejopiekispecjalistycznej160.

Niemanatomiastaktówprawnych,którezobowiązywałybylekarzydopodejmowaniadziałańprofilaktycznychiokreślałyzasadypostępowa-niamającenaceluwczesnewykrycieileczeniecukrzycytypu2.

Jednakzgodniez§10ust.1ww.ZarządzeniaPrezesaNFZNr79/2014/DSOZ161przyudzielaniuświadczeńopiekizdrowotnejwrodzaju:ambula-toryjnaopiekaspecjalistyczna,świadczeniodawcaobowiązanyjestdosto-sowaniazasadpostępowaniamedycznego,zgodnegozaktualnymstanemwiedzy,zawartychwstandardachokreślonychwobowiązującychprze-pisachorazwwytycznych,zaleceniachirekomendacjachwydawanychprzeztowarzystwanaukowezrzeszającespecjalistówzwłaściwychdzie-dzinmedycyny.NatomiastwzarządzeniuNr62/2016/DSOZPrezesaNFZw§6ust.1zarządzenia,postanowiono,żeświadczeniodawca,realizującyumowęobowiązanyjestspełniaćwymaganiaokreślonewzarządzeniuorazwprzepisachodrębnych,wtymwszczególnościwrozporządzeniudoty-czącymambulatoryjnejopiekispecjalistycznej.Stosowniedo§4rozpo-rządzeniaMinistraZdrowiazdnia6listopada2013r.wsprawieświad-czeńgwarantowanychzzakresuambulatoryjnejopiekispecjalistycznej162 świadczeniagwarantowanesąudzielanezgodniezewskazaniamiaktualnejwiedzymedycznej,cooznaczatakżepostępowaniezgodniezestandardamimedycznymi,ujmowanymijakowskazówki,zalecenia,wytyczne,ścieżkipostępowaniaodnoszącesiędodanejspecjalnościmedycznej,tworzo-nymiprzezwyspecjalizowanepodmioty,główniestowarzyszenianaukowe.Por.także§11ust.1zarządzeniaNr89/2013/DSOZPrezesaNFZzdnia19grudnia2013r.wsprawieokreśleniawarunkówzawieraniairealiza-cjiumówwrodzaju:leczenieszpitalne,uchylonegozdniem1lipca2016r.,aodtegodniaobowiązującegowtymzakresiezarządzeniaNr71/2016/DSOZPrezesaNFZzdnia30czerwca2016r.ijego§6ust.1orazpor.§3ust.3rozporządzeniaMinistraZdrowiazdnia22listopada2013r.wspra-wieświadczeńgwarantowanychzzakresuleczeniaszpitalnego163.

159 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeńgwarantowanychzzakresuleczeniaszpitalnego(Dz.U.z2016r.poz.694,zezm.).

160Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeńgwarantowanychzzakresuambulatoryjnejopiekispecjalistycznej(Dz.U.z2016r.poz.357).

161 ZarządzeniePrezesaNFZz5grudnia2014r.wsprawieokreśleniawarunkówzawieraniairealizacjiumówwrodzajuambulatoryjnaopiekaspecjalistyczna;uchylonezdniem1lipca2016r.iodtegodniaobowiązujezarządzenieNr62/2016/DSOZPrezesaNFZzdnia29czerwca2016r.otymsamymtytule.

162 Dz.U.z2016r.poz.357,zezm.

163Dz.U.z2016r.poz.694,zezm.

ZAŁĄCZNIKI

85

6.2.2.Wskazówkidlalekarzy,określającezasadypostępowaniamającenaceluwczesnewykrycieileczeniecukrzycytypu2,przedstawionezostaływwytycznych„Zasadypostępowaniawcukrzycy”164orazw„Zaleceniachklinicznychdotyczącychpostępowaniauchorychnacukrzycę2016”165.

Ogólnymzaleceniemstosowanymobecniejestjednakindywidualiza-cjaterapiiwzależnościodpacjenta.Zaangażowaniechorego,jegowolaichęćpodjęcialeczeniasąkluczowedlawyborustrategiiterapeutycznej.Lekarzmusibraćtakżepoduwagęryzykohipoglikemiiijejkonsekwencjedladanejosoby,czastrwaniacukrzycy,oczekiwanądługośćżyciairyzykowystąpieniapowikłań.Wszystkieteczynnikisprawiają,żecukrzycajestjednąznajtrudniejkontrolowalnychchoróbprzewlekłych.Dlategoistotnajestedukacjatych,którychdotyczycukrzyca.

Edukacjaobejmujeosobyozwiększonymryzykucukrzycy,zestanamiprzedcukrzycowymorazleczonezpowoducukrzycy,atakżeichopieku-nówiczłonkówrodziny.

Edukacjajeststałym,integralnyminiezbędnymskładnikiempostępowaniaterapeutycznegowcukrzycyw trakcie każdej wizyty lekarskiej.

Celemedukacjipacjentajestwspieraniegowsamodzielnympostępowaniuzcukrzycąorazzmodyfikacjąstylużycia,zewzględunazaleconysposóbodżywianiaorazaktywnośćfizyczną.

WedługPTDedukacjawstępnachoregonacukrzycęleczonegodietąlubdietąidoustnymilekamihipoglikemizującymipowinnatrwaćconajmniejpięćgodzin,natomiastpacjentaleczonegoinsuliną–okołodziewięćgodzin,achoregoleczonegozapomocąosobistejpompyinsulinowej–9–15godzin,wwarunkachambulatoryjnychlubszpitalnych,wzależnościodsytuacjiwjakiejznajdujesiępacjentimożliwościplacówkisprawującejopiekę.Należyjąkontynuowaćprzezcałyrok,przeznaczającłącznienatencel5–9godzin.

Wnastępnychlatachczasprzeznaczonynareedukacjęmusibyćuzależ-nionyodzasobuwiedzy,którąprzyswoiłpacjent,odliczbypopełnianychprzezniegobłędów,atakżeodrodzajupojawiającychsięewentualniepowikłań,czychoróbtowarzyszących.

6.2.3.Wszystkieczynnościlekarzymusząbyćodnotowanewdokumenta-cjimedycznej(DM).

Sposóbprowadzeniaiudostępnianiadokumentacjimedycznej(DM)przezlekarzaokreślająprzepisyustawyoprawachpacjenta166irozporządzeniewsprawiedokumentacjimedycznej167.

164 „Zasadypostępowaniaw cukrzycy” –wytyczneKolegiumLekarzyRodzinnychwPolsceiPolskiegoTowarzystwaDiabetologicznegoz2011r.zalecaneprzezKonsultantówKrajowychwdziedzinieMedycynyRodzinnejiwdziedzinieDiabetologii.

165 „Zaleceniaklinicznedotyczącepostępowaniauchorychnacukrzycę2016”–prezentującestanowiskoPolskiegoTowarzystwaDiabetologicznego,zwanedalej„zaleceniamiklinicznymi”lub„zaleceniamiPTD”.

166Ustawaz6listopada2008r.oprawachpacjentaiRzecznikuPrawPacjenta(Dz.U.2017r. poz.1318,zezm),zwanadalej„u.p.p.”.

167 RozporządzenieMinistraZdrowiaz9listopada2015r.wsprawierodzajów,zakresuiwzorówdokumentacjimedycznejorazsposobu jejprzetwarzania(Dz.U.2015.2069),zwanedalej„rozporządzeniemwsprawieDM”(obowiązujeod23grudnia2015roku).

ZAŁĄCZNIKI

86

Poszczególneelementydokumentacjizawierająistotneinformacje,mającebezpośrednizwiązekzpostępowaniemmedycznym.

Wpisuwdokumentacjimedycznejpowinnodokonywaćsięniezwłoczniepoudzieleniuświadczeniazdrowotnego,wsposóbczytelnyiwporządkuchronologicznym,akażdywpismusizawieraćoznaczenieosoby,któragodokonała(imięinazwisko,tytułzawodowy,specjalizację,numerprawawykonywaniazawodu,podpis).Wpisdokonanywdokumentacjimedycz-nejniemożebyćzniejusunięty,ajeślizostałbłędniedokonany,tomusibyćzamieszczonaprzynimadnotacjaoprzyczyniebłęduorazdataioznaczenieosobysporządzającejtęadnotację(tj.jejimięinazwisko,tytułzawodowy,uzyskanespecjalizacje,numerprawawykonywaniazawodu,podpis)168.Stronywdokumentacjiprowadzonejwpostacipapierowejmusząbyćnumerowanestanowićchronologicznieuporządkowanącałość169.Ponadto,każdastronadokumentacjiindywidualnejprowadzonejwpostacipapierowejjakikażdastronawydrukuzdokumentacjiindywidualnejpro-wadzonejwpostacielektronicznej,winnabyćoznaczonaconajmniejimie-nieminazwiskiempacjenta170.

Dokumentacjęmedycznądzielisięzewzględunazakresgromadzo-nychdanych(indywidualnalubzbiorcza)orazmiejsceprzeznaczenia(wewnętrznaizewnętrzna)171.

Infografika nr 14 Rodzaje dokumentacji medycznej wg zakresu gromadzonych danych oraz miejsca jej przeznaczenia

Świadczeniodawca:zakład opieki zdrowotnejpraktyka lekarskasklep ortopedycznyapteka

Narodowy Fundusz ZdrowiaGłówny Urząd StatystycznyPaństwowy Zakład Higieny

pacjentprzedstawiciel ustawowy pacjentaprzedstawiciel faktycznypacjenta

Świadczeniodawca:zakład opieki zdrowotnejpraktyka lekarskasklep ortopedycznyapteka

Dokumentacja zbiorcza zewnętrzna

(sprawozdania rozliczeniowe i statystyczne)

Dokumentacja zbiorcza wewnętrzna

Dokumentacja indywidualna

wewnętrzna (np. historia zdrowia i choroby)

Dokumentacja indywidualna zewnętrzna

(recepty, skierowania,

zlecenia, karta informacyjna

z leczenia szpitalnego)

(np. księga oczekujących,ksiega chorych)

Źródło: Informacja NIK o wynikach kontroli „Tworzenie i udostępnianie dokumentacji medycznej” (nr ewid. 199/2015/P/15/061/KZD).

168 §4uchylonegorozporządzeniaMinistraZdrowiazdnia21grudnia2010r.oraz§4obecnieobowiązującegorozporządzeniawsprawieDM.

169 §5uchylonegoiobecnieobowiązującegorozporządzeniawsprawieDM.

170 §6ust.1–3uchylonegoiobecnieobowiązującegorozporządzeniawsprawieDM.

171 §2uchylonegoiobecnieobowiązującegorozporządzeniawsprawieDM.

ZAŁĄCZNIKI

87

Dokumentacjaindywidualna–odnosisiędokonkretnychpacjentówkorzy-stającychzeświadczeńzdrowotnych,natomiastdokumentacjazbiorcza–odnosisiędoogółupacjentówlubokreślonychgruppacjentówkorzysta-jącychzeświadczeńzdrowotnych(np.rejestry,księgi,formularze,itp.).Dokumentacjaindywidualnaobejmujedokumentacjęindywidualnąwewnętrzną–przeznaczonąnapotrzebypodmiotuudzielającegoświad-czeńzdrowotnych(którąstanowiąwszczególnościm.in.historiazdrowiaichorobyorazhistoriachoroby)idokumentacjęindywidualnązewnętrzną–napotrzebypacjentakorzystającegozeświadczeńzdrowotnychudziela-nychprzezdanypodmiot(którąstanowiąwszczególnościm.in.skierowa-niedoszpitalalubinnegopodmiotu,skierowanienabadaniediagnostycznelubkonsultację,kartainformacyjnazleczeniaszpitalnego).Windywidualnejdokumentacjizewnętrznejpacjenta,lekarzspecjalistaodnotowujerównieżfaktwydaniapacjentowiimiennejinformacjidlaleka-rzap.o.z.172orozpoznaniu,sposobieleczenia,rokowaniu,okresiestosowa-niaidawkowaniazaordynowanychmedykamentów,atakżeowyznaczo-nychwizytachkontrolnych.Natejpodstawielekarzrodzinny(p.o.z.)możekontynuowaćleczenierozpoczęteprzezspecjalistę(np.kardiologa,dia-betologa,…)im.in.przepisywaćpacjentowireceptynalekirefundowane,którezostałymuzleconewporadnispecjalistycznej(beztakiegowpisulekarzp.o.z.możewypisaćosobieprzewleklechorejlekitylkoze100%odpłatnością).Kopiawydanejinformacji(albojejdokładnyopis)musibyćwłączonydoindywidualnejwewnętrznejdokumentacjimedycznejdanegopacjenta,tj.jegohistoriizdrowiaichoroby.Dodokumentacjiindywidualnejwewnętrznejwłączasięrównieżkopieprzedstawionejprzezpacjentadokumentacjilubodnotowujesięwniejinformacjeistotnedlaprocesudiagnostycznego,leczniczegolubpielęgna-cyjnego;włączonydokumentniemożebyćzniejusunięty173.Dokumentacjaindywidualnazawierarównieżoznaczeniepodmiotu,ozna-czeniepacjenta,oznaczenieosobyudzielającejświadczeńzdrowotnychorazkierującejnabadanie,konsultacjęlubleczenie,datędokonaniawpisu,informacjedotyczącestanuzdrowiaichorobypacjentaorazjegoprocesudiagnostycznego,leczniczego,pielęgnacyjnegolubrehabilitacjiorazinneinformacjewynikającezodrębnychprzepisów174(np.szczególneupraw-nieniadoświadczeńopiekizdrowotnej175wrazznumeremdokumentupotwierdzającegoprzysługująceuprawnienia)176.

172 Októrymmowawart.55ust.2austawyoświadczeniachzdrowotnych.

173 §6ust.4i5uchylonegoIobecnieobowiązującegorozporządzeniawsprawieDM.

174§10uchylonegoIobecnieobowiązującegorozporządzeniawsprawieDM.

175 Októrychmowawart.43–46ustawyoświadczeniachzdrowotnych.

176§41ust.2obecnieobowiązującegoi§42uchylonegorozporządzeniawsprawieDM.

ZAŁĄCZNIKI

88

6.3. Wykaz aktów prawnych dotyczących kontrolowanej działalności

1.Ustawazdnia23grudnia1994r.oNajwyższejIzbieKontroli(jt.Dz.U.z2017r.poz.524).

2.Ustawazdnia15kwietnia2011r.odziałalnościleczniczej(Dz.U.z2016r.poz.1638,zezm.).

3.Ustawazdnia27sierpnia2009r.ofinansachpublicznych(Dz.U.z2017r.poz.2077,zezm.).

4.Ustawazdnia6listopada2008r.okonsultantachwochroniezdrowia(Dz.U.z2017r.poz.890).

5.Ustawazdnia27sierpnia2004r.oświadczeniachopiekizdrowot-nejfinansowanychześrodkówpublicznych(Dz.U.z2017r.poz.1938,zezm.).

6.Ustawazdnia29sierpnia1997r.oochroniedanychosobowych(jt.Dz.U.z2016r.poz.922).

7.Ustawazdnia6listopada2008r.oprawachpacjentaiRzecznikuPrawPacjenta(Dz.U.z2017r.poz.1318,zezm.).

8.RozporządzenieMinistraZdrowiazdnia24września2013r.wsprawieświadczeńgwarantowanychzzakresupodstawowejopiekizdrowotnej(Dz.U.z2016r.poz.86,zezm.).

9.RozporządzenieMinistraZdrowiazdnia22listopada2013r.wsprawieświadczeńgwarantowanychzzakresuleczeniaszpitalnego(Dz.U.z2016r.poz.694,zezm.).

10.RozporządzenieMinistraZdrowiazdnia6listopada2013r.wsprawieświadczeńgwarantowanychzzakresuambulatoryjnejopiekispecjali-stycznej(Dz.U.z2016r.poz.357,zezm.).

11.RozporządzenieMinistraFinansówzdnia23grudnia2011r.wsprawieszczegółowychzasadprowadzeniagospodarkifinansowejNarodowegoFunduszuZdrowia(Dz.U.z2017r.poz.1935).

12.RozporządzenieMinistraZdrowiazdnia6maja2008r.wsprawieogólnychwarunkówumówoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnej(Dz.U.Nr81poz.484)uchylonezdniem1stycznia2016r.przezart.1pkt50,art.25ust.1ustawyzdnia22lipca2014r.ozmianieustawyoświadczeniachopiekizdrowotnejfinansowanychześrodkówpublicz-nychorazniektórychinnychustaw(Dz.U.z2014r.poz.1138,zezm.);od1stycznia2016r.obowiązujerozporządzenieMinistraZdrowiazdnia8września2015r.(jt.Dz.U.z2016r.poz.1146,zezm.).

13.RozporządzenieMinistraZdrowiazdnia21grudnia2010r.wsprawierodzajówizakresudokumentacjimedycznejorazsposobujejprzetwa-rzania(Dz.U.z2014r.poz.177,zezm.)uchylonezdniem23grudnia2015r.iztymdniemweszłowżycierozporządzenieMinistraZdrowiazdnia9listopada2015r.wsprawierodzajów,zakresuiwzorówdoku-mentacjimedycznejorazsposobujejprzetwarzania(Dz.U.poz.2069).

ZAŁĄCZNIKI

89

6.4. Wykaz podmiotów, którym przekazano informację o wynikach kontroli

1. PrezydentRzeczypospolitejPolskiej2. MarszałekSejmuRzeczypospolitejPolskiej3. MarszałekSenatuRzeczypospolitejPolskiej4. PrezesRadyMinistrów5. SejmowaKomisjaFinansówPublicznych6. SejmowaKomisjadoSprawKontroliPaństwowej7. SejmowaKomisjaZdrowia8. SenacjaKomisjaZdrowia9. SenacjaKomisjaBudżetuiFinansówPublicznych10.MinisterRozwojuiFinansów11.MinisterZdrowia12.RzecznikPrawObywatelskich13.RzecznikPrawPacjenta14. PrezesNarodowegoFunduszuZdrowia15. PrezesTrybunałuKonstytucyjnego16. KrajowyKonsultantwdziedzinieDiabetologii17. KrajowyKonsultantwdziedzinieMedycynyRodzinnej

ZAŁĄCZNIKI

90

6.5. Stanowisko Ministra do informacji o wynikach kontroli

ZAŁĄCZNIKI

91

ZAŁĄCZNIKI

92

ZAŁĄCZNIKI

93

ZAŁĄCZNIKI

94

ZAŁĄCZNIKI

95

ZAŁĄCZNIKI

96

ZAŁĄCZNIKI

97

ZAŁĄCZNIKI

98

ZAŁĄCZNIKI

99

ZAŁĄCZNIKI

100

ZAŁĄCZNIKI

101

ZAŁĄCZNIKI

102

ZAŁĄCZNIKI

103

ZAŁĄCZNIKI

104

ZAŁĄCZNIKI

105

ZAŁĄCZNIKI

106

ZAŁĄCZNIKI

107

ZAŁĄCZNIKI

108

ZAŁĄCZNIKI

109

ZAŁĄCZNIKI

110

ZAŁĄCZNIKI

111

ZAŁĄCZNIKI

112

ZAŁĄCZNIKI

113

ZAŁĄCZNIKI

114

ZAŁĄCZNIKI

115

ZAŁĄCZNIKI

116

Documents

PROFILAKTYKA I LECZENIE CUKRZYCY TYPU 221668,vp,24318.pdfInformacja o wynikach kontroli MARZEC 2 01 1 Informacja o wynikach kontroli PROFILAKTYKA I LECZENIE CUKRZYCY TYPU 2 KZD.430.007.2017