Profilassi e terapia antitrombotica nelle

cardiopatie emboligene

dott. Nicola di Martino

Responsabile UTIC P.O. S. Leonardo

Congresso ASL NA 5 2008

Fonti Fonti emboligene

• Fibrillazione atriale • Trombosi atriale • Ecocontrasto spontaneo• Protesi valvolari• Endocarditi

• Aneurisma setto interatriale

• Pervietà del forame ovale

• Tumori• Aterosclerosi aortica• Trombosi ventricolare

Il rischio embolico in cardiologia

Il rischio trombotico in cardiologia

Sindromi coronariche

acute

Con ST sopraslivellato

Senza ST sopraslivellato

• Angina instabile

• IMA non Q

PTCA +STENTPTCA +STENT

Anni ‘70

Emorragia

Ateromasia e trombosi carotido-vertebrale

OggiIctus embolico

CLINICA

TAC - RMN

ECOCARDIO Fonti

emboligene

Il rischio embolico in cardiologia L’ictus cerebrale

Ictus cerebrale – TC o RMN

40%

L’ictus cerebrale L’etiologia

• Fibrillazione atriale • Trombosi atriale • Ecocontrasto spontaneo• Protesi valvolari• Endocarditi

• Aneurisma setto interatriale

• Pervietà del forame ovale• Tumori• Aterosclerosi aortica• Trombosi ventricolare

Ictus Cerebrale Possibili fonti emboligene

Fibrillazione atriale

•Valvolare

•Non valvolare

Fibrillazione atriale Aspetti elettrocardiografici

Fibrillazione atriale Condizioni favorenti

Età

Cardiopatia

ischemica

Ipertensione arteriosa

Diabete e Sindrome metabolic

a

Eccesso di cibo e

alcol

5% 65 a.

11.6% 75a.

Foto cervello

infartuato

CAIRNS: Circulation 1991: 84:-469-481

Fibrillazione atriale Prevalenza nella popolazione anziana

Fibrillazione atriale Gli obiettivi terapeutici

Ripristino del ritmo sinusale

Cardioversione farmacologica

Cardioversione elettrica

Controllo della frequenza cardiaca

Prevenzione tromboembolia

In caso di insuccesso

Fibrillazione atriale La formazione del trombo

1. Maggiore rischio per durata > 48 ore

2. Conseguenza velocità di flusso

3. Più frequenti in auricola

4. Si associano spesso ad ecocontrasto spontaneo

Fibrillazione atriale Il rischio tromboembolico

Fibrillazione atriale Il rischio tromboembolico

Koretsune: J Am Coll Cardiol 1996; 27: 304A

Fibrillazione atriale Il rischio tromboembolico

E.C. sintomatiche

7% /anno

I.C. silenti: 25%/anno

EMBOLIA: 16.000INFARTO CEREBRALE SILENTE: 50.000ASSENZA DI EVENTI: 134.000

Broccolino M: Cardiologia 95

Fibrillazione atriale Popolazione italiana: 200.000 fibrillanti

Fibrillazione atriale I trials

•AFASAK (1989)

•BAATAF

•SPAF

•CAFA

•SPINAF

•EAFT

•SPAF II

•SPAF III

•SISA

•ESPS 2

•AFASAK 2

•LASAF

•PATAF

•FFAACS

•NASPEAF

•SPORTIF III

•SPORTIF V (2003)

Fibrillazione atriale Efficacia del Warfarin. Le metanalisi

1. Riduzione di RR del 68% (1.4% vs

4.5%)

2. 31 stroke prevenuti ogni anno su 1000

pz trattati

3. Maggior parte di stroke da sospensione

farmaco o INR non terapeutico

Fibrillazione atriale Le raccomandazioni delle linee-guida

Pazienti ad alto rischio• Pregresso stroke, TIA, embolia

periferica

• Età > 75 anni

• Moderata o severa funzione ventricolare sinistra

• Scompenso cardiaco

• Ipertensione

• diabete

Warfarin

Target INR: 2.5

Range: 2.0 – 3.0

CHEST 2004; 126: 429 S – 456 S

Fibrillazione atriale Le raccomandazioni delle linee-guida

Pazienti a medio rischio• Età 65 - 75 anni

• Assenza di altri fattori di rischio

Aspirina 325 mgTarget INR: 2.5

Range: 2.0 – 3.0

Valutazione individuale

Warfarin

“Accettabile alternativa”

CHEST 2004; 126: 429 S – 456 S

Fibrillazione atriale Le raccomandazioni delle linee-guida

Pazienti a basso rischio

• Età < 65

• Assenza di altri fattori di rischio

Aspirina 325 mg

CHEST 2004; 126: 429 S – 456 S

Fibrillazione atriale 48 ore La cardioversione

Rischio embolico fino al 7% senza TAO

TAO per 3 settimane

TAO per 4 settimane

Procedura

Rischio embolico 0.43%

TAO 3 settimane

Procedura

Fibrillazione atriale 48 ore La cardioversione

Ecocardiogramma transesofageo

SI TROMBINO TROMBI

Procedura

TAO 4 settimane

TAO 4 settimane

La cardioversione Il ruolo del transesofageo

Fonti emboligene Il ruolo del transesofageo

Studio aorta Il ruolo del transesofageo

Tumori

•Mixoma

•Fibroelastoma

papillare

Mixoma atriale

VALVULOPATIE E PROTESI VALVOLARI

Valvulopatia mitralica reumaticaFibrillazione atriale

oAnamnesi di pregressa

embolia

TAO a lungo termine

Target INR: 2.5

Range: 2.0 – 3.0

Valvulopatia mitralica reumaticaFibrillazione atriale

oAnamnesi di pregressa

embolia

Embolia nonostante TAO

Aspirina: 75 – 100 mgo

Dipiridamolo 400 mgo

Clopidogrel 75 mg

Aggiungere

Prolasso della mitrale

Anamnesi negativa per embolia sistemica o TIA o

F.A.

Nessuna terapia

Prolasso della mitrale

Anamnesi positiva per TIA

Aspirina 50 – 162

mg/die

Protesi valvolare aortica

TAO a lungo termine

Target INR: 2.5

Range: 2.0 – 3.0

St Jude a doppio disco

Protesi valvolare mitralica

TAO a lungo termine

Target INR: 3.0

Range: 2.5 – 3.5

St Jude a doppio disco

Protesi valvolare a palla

TAO a lungo termine

Target INR: 3.0

Range: 2.5 – 3.5

Aspirina: 75 – 100 mg

Aggiungere

Protesi valvolare biologica

TAO per 3 mesi

Target INR: 2.0

Range: 2.0 – 3.0

Aspirina: 75 – 100 mg a lungo termine

Proseguire

endocardite su protesi mitralica

• Parete ispessita - insenature

• Shunt dx sn

• Formazione di trombi in loco

Aneurisma del setto interatriale

Embolia paradossa• Meccanismo certo• Meccanismo

probabile• Meccanismo

possibile

Forame ovale pervio

Forame ovale pervio

Forame ovale pervio

Conclusioni Embolia

Il cuore può essere una importante fonte emboligena

Un esame ecocardiografico andrebbe eseguito in tutti i pazienti con ictus ischemico

La presenza di forame ovale pervio dovrebbe essere esclusa nei pazienti, spesso giovani, che abbiano ischemia cerebrale in assenza di altri fattori di rischio.