PROGRAMA PARA LA ACREDITACIÓN DE CENTROS … · No debe esperarse de este método una descripción minuciosa de la institución, ni de sus diferentes componentes. La Acreditación

INSTITUTO TÉCNICO PARA LA ACREDITACION

DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

PROGRAMA PARA LA ACREDITACIÓN

DE CENTROS AMBULATORIOS

DE DIÁLISIS CRÓNICA

PRIMERA EDICIÓN ELECTRÓNICA BUENOS AIRES, JULIO DE 2017

MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE CENTROS AMBULATORIOS DE DIALISIS CRÓNICA

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Todos los derechos reservados Queda hecho el Depósito que marca la ley 11.723

1era. Edición Electrónica 2017. Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES) Personería Jurídica Resol. IGJ 1199/93 Viamonte 1636 7º D, 1055, Buenos Aires, República Argentina. Tel./Fax: 4373-6649/50 El derecho de propiedad de esta obra comprende para su autor la facultad de disponer de ella, publicarla, traducirla, adaptarla o autorizar su traducción y reproducirla en cualquier forma, total o parcial, por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo fotocopia, graba-ción magnetofónica y cualquier sistema de almacenamiento de información; por consi-guiente nadie tiene la facultad de ejercitar los derechos precitados sin permiso del autor y el editor, por escrito. Los infractores serán reprimidos con las penas del art. 172 y con-cordantes del Código Penal (arts. 2, 9, 10, 71 de la Ley 11.723)

Manual para la acreditación de Centros Ambulatorios de Diálisis Crónica. Buenos aires: ITAES, 2017 Tamaño: 1354 kb ISBN 1. Sistemas de Salud 2. Diálisis Crónica


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Contenido

Introducción ..................................................................................................................................................................... 4 La Acreditación ................................................................................................................................................................ 5 Breve Historia de la Acreditación ..................................................................................................................................... 7

a) Antecedentes Internacionales ............................................................................................................................... 7 b) La Acreditación en la Argentina ............................................................................................................................ 8 c) Naturaleza de ITAES ........................................................................................................................................... 10

El porqué de un Nuevo Manual de Acreditación............................................................................................................ 10 Los cambios introducidos .............................................................................................................................................. 11 Alcance del presente Manual......................................................................................................................................... 12 Requisitos Legales......................................................................................................................................................... 14 Definiciones. .................................................................................................................................................................. 14 Instructivo para la interpretación del Manual ................................................................................................................. 15 Metodología de Calificación: .......................................................................................................................................... 15 Dictamen Final: .............................................................................................................................................................. 17

CAPÍTULO I: ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE ....................................................................................... 18 1. Accesibilidad y continuidad de la atención ..................................................................................................................... 18

1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa ............................................................................................................... 18 1.2. Continuidad de la atención médica ......................................................................................................................... 20

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia ..................................................................................................... 23 2.1. Derechos del paciente y su familia ......................................................................................................................... 23 2.2. Seguridad del paciente ........................................................................................................................................... 28 2.3. Educación del paciente y su familia ........................................................................................................................ 32

CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA ................................................................................................................................... 33 3. Gestión dialítica: ............................................................................................................................................................. 33

3.1 Atención prediálisis .................................................................................................................................................. 33 3.2 Procedimiento dialítico ............................................................................................................................................. 34 3.3. Atención posdiálisis ................................................................................................................................................ 35 3.4 Diálisis peritoneal. .................................................................................................................................................... 36 3.5 Salas de tratamiento y equipamiento....................................................................................................................... 38

4. Servicio social y gestión de cobertura ............................................................................................................................ 42 5. Enfermería ..................................................................................................................................................................... 43 6. Nutrición ......................................................................................................................................................................... 47 CAPÍTULO III: GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN ........................................................................................................... 48 7. Organización, gobierno, liderazgo, administración ........................................................................................................ 48

7.1. Constitución y órganos de gobierno ....................................................................................................................... 48 7.2. Planificación estratégica ......................................................................................................................................... 49 7.3. Estructura de la organización ................................................................................................................................. 51 7.4. Compras y contrataciones ...................................................................................................................................... 52 7.5. Facturación y cobranzas ......................................................................................................................................... 53 7.6. Gestión de los recursos humanos .......................................................................................................................... 54

8.Gestión de la Calidad, de la Seguridad y del Ambiente .................................................................................................. 60 8.1. Sistema de gestión de la calidad ............................................................................................................................ 60 8.2. Sistema de gestión ambiental ................................................................................................................................. 66 8.3. Gestión de riesgos .................................................................................................................................................. 70 8.4. Auditoría interna y revisión por la Dirección ........................................................................................................... 71 8.5. Sistema de prevención de incidentes de seguridad ............................................................................................... 72

9. Gestión de la información .............................................................................................................................................. 79 CAPÍTULOIV: CONDICIONES EDILICIAS Y SERVICIOS DE APOYO ............................................................................ 83 10. Condiciones edilicias .................................................................................................................................................... 83 11. Electricidad ................................................................................................................................................................... 88 12. Agua, desagües y disolución de concentrados ............................................................................................................ 90 13.Stocks, depósitos y limpieza general ............................................................................................................................ 95


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Introducción

El ITAES viene desarrollando desde 2004 su programa de Acreditación de Esta-blecimientos de Diálisis Crónica. A lo largo de estos años, la herramienta ha sido actualizada permanentemente, arribando a la presente versión, que viene a re-emplazar la elaborada en 2013.

Conviene aclarar desde ya, que en adelante cuando se menciona a estableci-mientos de diálisis crónica, se hace referencia a centros independientes de trata-miento dialítico o a servicios de diálisis crónica que funcionan dentro de estable-cimientos de mayor complejidad. El Manual incluye establecimientos estatales, privados con o sin fines de lucro, de Obras Sociales, mutuales, comunidades, etc., ya que no los distingue por su figura jurídica. Tampoco tiene en consideración si pertenecen o no a una red de servicios especializados. Cada centro o servicio es abordado individualmente. Estos estándares han sido diseñados para la evalua-ción “in toto” de este tipo de organizaciones y no son aplicables a aspectos parcia-les (específicamente, procesos, procedimientos o sectores tomados individual-mente).

Las razones de esta nueva edición se enmarcan en la estrategia de alcanzar re-conocimiento internacional, implementada por el ITAES desde 2010 y concretada en 2014 y 2015, con la Acreditación por la ISQua del Manual para la Acreditación de Establecimientos de Atención de Agudos y de la Organización, respectivamen-te. Esto convierte al Instituto en la primera acreditadora en Latinoamérica con dos reconocimientos y, a nivel mundial, en una de las únicas en idioma español. Dos con acreditación de la organización y tres de sus estándares, lo que la coloca en el mismo nivel de calidad que las más importantes y reconocidas internacional-mente. La tabla siguiente recoge esta información al 04/11/2015.

Acreditados por el IAP (ISQua) en Latinoamérica

Estándares Organizaciones

ONA(Brasil) ACBA (Brasil) ITAES (Argentina) ITAES (Argentina) IQG (Brasil ICONTEC (Colombia)

En idioma español

ACSA (España) ACSA (España) ITAES (Argentina) ITAES (Argentina) SEP (España)

Por lo expuesto, es decisión del ITAES poner también este Manual en considera-ción del International Accreditation Program de la International Society for Quality in Healthcare. Es por ello que responde a las pautas internacionales contenidas en Guidelines and Principles for the Development of Health and Social Care Stan-dards, 4th Edition V1.2, de la ISQua.


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La Acreditación

El objetivo primordial de estos estándares es evaluar la calidad de la atención en establecimientos de terapia sustitutiva renal, teniendo en cuenta los atributos básicos definidos por Avedis Donabedian: eficiencia, eficacia, efectividad, op-timización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. Pero no se limita a establecer un corte de la realidad institucional en un momento dado. También cumple funcio-nes docentes y de orientación en el desarrollo y la mejora de los establecimientos sanitarios, brindando pautas orientativas al respecto.

El método de Acreditación se basa en la evaluación por medio de estándares, que son un conjunto de criterios que permiten una visión totalizadora de algunos de los aspectos considerados significativos para verificar la existencia de condi-ciones básicas de calidad y seguridad. Estos estándares, que son previamente conocidos y aceptados por el establecimiento que solicita la evaluación, configu-ran elementos totalizadores, no descripciones minuciosas de servicios o progra-mas. Evalúan la estructura disponible, los procesos que se aplican y los resulta-dos, (éstos por lo general, en términos del impacto que sobre la población produ-cen las acciones de atención médica).

Ninguno de los estándares de acreditación por sí solo es capaz de brindar una apreciación abarcativa de la calidad de un establecimiento dado: para obtenerla es menester reunir múltiples factores, cada uno de los cuales muestra aspectos parciales de esa calidad.

Por definición la Acreditación es periódica, es decir, no es permanente en sentido temporal, puesto que la estructura, la dimensión, el alcance, etc., de los estable-cimientos, varían con el transcurso del tiempo y con ello la calidad de sus servi-cios -favorable o desfavorablemente-. Esto es así porque los establecimientos de salud son organizaciones dinámicas sobre las que influyen fuerzas internas y ex-ternas.

A su vez, el contenido de los estándares se renueva y perfecciona permanente-mente al compás del conocimiento científico y las nuevas necesidades y realida-des sociales: las instituciones acreditadas con una generación de estándares, de-berán confrontar con requerimientos más ambiciosos en la siguiente oportunidad. Esto obliga a los interesados a esforzarse para mantener lo logrado, a mejorar cada día más, permitiendo a la entidad acreditadora desarrollar una metodología de exigencias crecientes, al tiempo que cumple también con una función docente. La periodicidad apunta también a la estrategia de promover una cultura de mejo-ra continua de la calidad1.

También es voluntaria, es decir que no existe compulsión alguna para someterse al procedimiento. Solamente se aplica sobre aquellos que lo soliciten explícita-mente, los que por ello deben hacerse cargo de los gastos que demandan las ta-reas de evaluación (aranceles del ITAES, calculados en base a los honorarios de

1Por tal razón este Manual es una herramienta dinámica, que admite correcciones y ampliaciones periódicas.


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los evaluadores más costos de traslados y viáticos). A su vez, son ellos los únicos destinatarios de la información y las conclusiones que surjan de ella.

Una de las características que la distinguen de otros métodos de evaluación de calidad, es que generalmente es ejercida por una entidad no estatal sin fines de lucro, frecuentemente integrada por representantes de todos los subsectores que forman parte del sistema de salud2. La participación de todos ellos asegura im-parcialidad y seriedad en la aplicación del método y, especialmente por la integra-ción de los propios prestadores a la entidad acreditadora, brinda el apoyo político para su accionar específico. Al ser los pares quienes juzgan a sus iguales, las po-sibilidades de discrepancias o conflictos entre evaluados y evaluadores se redu-cen.

La otra condición esencial para garantizar la objetividad del procedimiento consis-te en que el único vínculo existente entre la entidad evaluadora y el establecimien-to evaluado, no es otro que la propia evaluación. Este concepto es una condición internacionalmente aceptada, y viene dando buenos resultados desde hace casi cien años3, en casi todos los países en donde se la aplica.

Confidencialidad. Los resultados del proceso de Acreditación son comunicados exclusivamente a las autoridades del establecimiento evaluado. Si se han satisfe-cho los requisitos aplicados, por medio de un Certificado de Acreditación y, en ca-so negativo, a través de una comunicación confidencial, en la que se explicitan las razones por las que no se otorga la Acreditación, así como la opinión técnica acerca de las correcciones que se consideren necesarias para la solución de los desvíos detectados.

En ninguna circunstancia ITAES comunica las conclusiones por otros medios, ni a otros interlocutores, salvo en el caso en que las autoridades de la institución auto-ricen explícitamente a ITAES a difundir el resultado, ya que es el establecimiento el único habilitado para ello.

La Acreditación no es el único método disponible para evaluar Establecimientos de Salud. Existen otras técnicas de evaluación externa por pares, disponibles para los servicios de salud, como las Normas ISO, los Premios Nacionales a la Calidad y otras. Esto hace que sea necesario esforzarse para que los estándares de Acreditación no se contrapongan o entren en conflicto con los implementados por otras metodologías.

No debe esperarse de este método una descripción minuciosa de la institución, ni de sus diferentes componentes. La Acreditación no sustituye a la habilitación ni a la fiscalización sanitaria que, en general, son implementados por autoridades es-tatales, u organismos no gubernamentales especialmente autorizados por ley. Es-tas metodologías tienen objetivos y criterios diferentes, en función de los cuales

2Prestadores, financiadores, usuarios, e incluso el Estado, pero no en su función habitual de regulador, sino como un

participante más, cuyos establecimientos, si los hubiere, debieran someterse a idénticos requisitos que los demás, sin prerrogativas ni diferencias de ninguna especie.

3Concretamente, desde 1917, en que se llevó a cabo la primera evaluación de prueba en Estados Unidos.


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deben ser interpretadas. La finalidad de la Habilitación es evaluar las condiciones estructurales con que cuenta una institución, para autorizar su funcionamiento. La Categorización, en cambio, tiene por objetivo estratificar la oferta de servicios según su capacidad resolutiva, con el fin de conocer la oferta prestacional de un área en particular y así planificar las estrategias de desarrollo de los sistemas de salud.

Finalmente, la redacción de los estándares debe respetar un grupo de pautas ge-nerales. Una de ellas es la facilidad de verificación: la definición delos criterios debe ser breve, para evitar que el exceso literario se contraponga con la necesa-ria objetividad. Debe ser clara, fácil de interpretar o, en caso de que ello no sea posible, contar con todas las aclaraciones y precisiones que fueren menester4. La información necesaria para la evaluación debe estar al alcance de los evaluado-res, sin que sea necesario que éstos desarrollen una investigación detectivesca para obtenerla. Se debe reducir al mínimo indispensable el período que los eva-luadores permanezcan en el establecimiento para eficientizar las tareas de terre-no.

Breve Historia de la Acreditación

a) Antecedentes Internacionales

Conceptualmente, el modelo evaluativo en que se basa el Manual que aquí se presenta, es el empleado por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), institución no gubernamental constituida en 1951 por or-ganizaciones de EE.UU. y Canadá. Históricamente su origen se atribuye al impac-to producido en la opinión pública americana por el llamado "Informe Flexner" de 1910, a la evaluación hospitalaria encarada por el American College of Surgeons (ACS) en 1917, a partir del impulso de Ernest Amory Codman. La primera evalua-ción demostró que de los 692 hospitales evaluados, en base a los estándares que se muestran en el siguiente cuadro, sólo 89 cumplieron los 5 criterios.

Estándar Mínimo para Hospitales. ACS, Estados Unidos de Norteamérica, 1919.

1. Cada hospital debe contar con su propio equipo médico.

2. Los miembros del equipo deben seleccionarse entre los graduados de una escue-

la de medicina, evaluando su competencia, ética y carácter.

3. Deben realizarse reuniones regulares para la revisión de los casos.

4. Deben llevarse registros médicos en todos los casos.

5. Cada hospital debe disponer de un laboratorio de análisis clínicos, con una sec-

ción radiológica y otra de patología.

En 1953 Canadá constituyó su propio organismo, que se denominó originalmente Canadian Commission on Hospital Accreditation. Tras sucesivos cambios de de-

4Es oportuno aclarar que los evaluadores no necesariamente son médicos especializados en Nefrología o profesionales

técnicos en administración hospitalaria.


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nominación adoptó la identificación de Canadian Council onHealthServicesAccre-ditation (CCHSA) hasta 2008, y ahora simplemente es AccreditationCanada. Pos-teriormente, los excelentes resultados logrados por estos países en el mejora-miento de sus hospitales, indujo a otros a adoptar similares mecanismos de eva-luación de calidad, entre los que se puede mencionar a Australia, el Reino Unido, Holanda, España (Cataluña), Nueva Zelanda, Italia, Sudáfrica y Corea del Sur.

En 1990, la OPS y la Federación Latinoamericana de Hospitales (FLH) celebraron un acuerdo, con el fin de promover la elaboración de un manual de acreditación adecuado a la realidad de los establecimientos públicos y privados de la Región. El documento preliminar se originó en la Argentina, a partir del trabajo de un con-junto de sociedades científicas coordinadas por la Sociedad Argentina de Auditor-ía Médica y fue aprobado definitivamente por la OPSen Washington D.C., con la presencia de 22 países en mayo de 1991, bajo el título de Manual de Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe5. El grupo de trabajo que elaboró el borrador original de aquel documento desarrolló posteriormente actividades en elITAES. Ese texto fue tomado como base para la revisión inicial de estándares efectuada para el ITAES.

b) La Acreditación en la Argentina

Desde fines de la década del 70, múltiples instituciones mostraron interés en la aplicación del procedimiento de la JointCommission en nuestro medio. Sólo cabe mencionar aquí, a título de ejemplo, la Guía de Acreditación Periódica (GAP) im-plementada por el PAMI en 1980 para establecimientos con internación del 2° ni-vel de atención, la experiencia piloto llevada a cabo por la Secretaría de Salud en 1985 sobre 25 hospitales públicos y privados de más de 300 camas de la Ciudad de Buenos Aires y diversos ensayos realizados en establecimientos de la Provin-cia de Buenos Aires a fines de la década del 80.

En 1990 se estableció un acuerdo entre grandes instituciones prestadoras y finan-ciadoras de servicios de salud para la Seguridad Social6, que dio origen a la Co-misión Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atención Médica (COMCAM).

En el marco de esta entidad se adoptó el Manual mencionado anteriormente y se efectuó una adaptación de sus estándares a las particularidades de nuestro país. Dicho documento también contribuyó al soporte bibliográfico con que se encaró la tarea inicial para la formulación de estándares de ITAES. La COMCAM fue desac-tivada en 1993.

5OPS, FLH: Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. La Garantía de Calidad. Acreditación de

Hospitales para América Latina y el Caribe. Publicación OPS, HSD/SILOS 13, Washington D.C., 1992: 9-81. Fue tradu-cida al inglés, francés y portugués y distribuida en todos los países de la Región, a través de 5 reuniones sub-regionales realizadas entre 1992 y 1995. 6Lo suscribieron la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (ConFeCliSa), la Confedera-

ción de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA), el Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) de la Provincia de Buenos Aires, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensio-nados (INSSJP-PAMI) y la Sociedad Argentina de Auditoría Médica (SADAM).


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Entre los antecedentes, debe mencionarse asimismo los aportes realizados por diferentes sociedades científicas, acerca de la calidad de los servicios en sus res-pectivas especialidades, que fueron considerados durante la discusión de los pri-meros estándares del ITAES.

En este aspecto hay que destacar las contribuciones de las sociedades de Cirug-ía, Terapia Intensiva, Pediatría, Infectología, Bioquímica, Hemoterapia e Inmuno-hematología, Anestesiología, Arquitectura e Ingeniería Hospitalarias y Radiología. Por otra parte, los trabajos de las Cámaras de Instituciones de Diagnóstico Médi-co (CaDiMe) y de Entidades de Diagnóstico y Tratamiento Ambulatorio (CEDIM), también contribuyeron sustancialmente al ordenamiento de sus respectivos secto-res.

En 1992 el Ministerio de Salud creó el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (PNGCAM) que, aunque inicialmente se interesó en el de-sarrollo de la Certificación Profesional y la Acreditación Hospitalaria, posterior-mente volcó sus mayores esfuerzos a la recopilación de normas de calidad por especialidades, servicios y patologías. Fue recién desde 2004, en el marco del Plan Federal de Salud suscripto por los ministros del Consejo Federal de Salud (CoFeSa), que comenzó a expresarse la intención de las autoridades sanitarias de desarrollar la Acreditación a través de entidades no gubernamentales, así co-mo promover una unificación nacional de las normas de fiscalización de estable-cimientos, por medio de un instrumento de Habilitación Categorizante7.

En base a ese acuerdo político, en julio de 2005 el Ministerio de Salud firmó un acuerdo con las 3 entidades acreditadoras en actividad: Fundación Bioquímica, CENAS8 e ITAES. Mediante este acuerdo se definieron: a) principios de la Acredi-tación; b) características de los estándares; c) funciones del Ministerio de Salud, y d) requisitos, procedimientos y normas éticas de las entidades acreditadoras. La aprobación ministerial de este primer documento de consenso, dio lugar a la crea-ción de la Comisión Nacional de Evaluación Externa (CNEE) a fines de 2007. Esta Comisión incorporó no sólo a las entidades acreditadoras antes nombradas, sino también a las instituciones que aplican Normas ISO, así como organismos estata-les y no estatales, que desarrollan otras modalidades de evaluación externa.

Mediante las tareas de la CNEE, se detallaron los requisitos que debían reunir las instituciones que aplicaran procedimientos de evaluación externa, a efectos de implementar un Registro Nacional de este tipo de entidades, y se estableció un Consenso para la Formulación de Estándares de Acreditación, que forma parte de

7Otra iniciativa –finalmentetrunca- fue la de la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo regulador del Sistema

Nacional del Seguro de Salud (Ley 23.661), que en 2005 se propuso fortalecer a las Obras Sociales con poco peso po-blacional en el interior del país, frente al poder de negociación de las asociaciones locales de prestadores, creando Sis-temas de Contrataciones Regionales (SCR). Un componente primordial del proyecto (Decreto N° 317/05), era la condi-ción de acreditarse, como paso necesario para inscribirse como prestadores beneficiarios de los SCR, lo que incluía el débito automático del Fondo de Redistribución con cargo a Obras Sociales deudoras. El proyecto no prosperó en la eta-pa de implementación, pero fue la primera iniciativa de incentivos para la Acreditación a nivel nacional. 8Centro Especializado para la Normalización y Acreditación en Salud, con sede en La Plata.


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los documentos conceptuales que inspiran este Manual. El Consenso establece, entre otras cosas, los estándares que mínimamente deben contener los progra-mas de todas las acreditadoras nacionales.

c) Naturaleza de ITAES

ITAES es una organización no gubernamental, surgida por la coincidencia de in-quietudes de un conjunto de establecimientos líderes de todo el país, las principa-les organizaciones intermedias y cámaras de prestadores de atención médica, importantes entidades financiadoras de servicios de salud y algunas sociedades científicas. Jurídicamente es una asociación civil sin fines de lucro, en la que pre-dominan las instituciones prestadoras y financiadoras, aunque también participan sociedades científicas, universidades y asociados a título personal. En algún mo-mento también participó un organismo estatal administrador de una importante red de hospitales.

A través de más de 20 años de labor ininterrumpida, a pesar de ciertas circuns-tancias institucionales y económicas adversas, ITAES mantuvo su línea de trabajo éticamente transparente, ampliando su radio de acción, mediante evaluaciones en diferentes provincias. Asimismo extendió la diversidad de instituciones a evaluar, incluyendo Laboratorios de Análisis Clínicos, Diagnóstico por Imágenes, Diálisis Crónica, Salud Mental y Odontología. Participó activamente en las Conferencias de la International SocietyforQuality in HealthCare(ISQua) y fue miembro fundador e integrante del Consejo de su International Accreditation Program (IAP, ex ALPHA). Por medio de estos vínculos y de permanentes contactos con otros paí-ses latinoamericanos, adquirió reconocimiento y prestigio en la Región, como la entidad acreditadora más antigua.

Mediante el presente documento, ITAES se propone brindar a la sociedad en ge-neral, y al Sector Salud en particular, un nuevo instrumento objetivo de evaluación externa por pares, con el fin de garantizar la presencia de condiciones básicas de calidad y seguridad, tanto para la satisfacción de los usuarios y aseguradores de servicios de atención médica, como para la orientación de las inversiones futuras de los prestadores que adhieran a esta modalidad de evaluación. Este nuevo Ma-nual, además de revisar y actualizar los requisitos establecidos en las versiones anteriores, incorpora mecanismos novedosos de evaluación de resultados, así como instrumentos modernos de gestión, adecuados a la realidad de nuestro país.

El porqué de un Nuevo Manual de Acreditación

Amén de cumplir con el paradigma de revisión y actualización periódica respetado por todas las acreditadoras de salud del mundo, el presente documento va mucho más allá, configurando un cambio esencial de la cultura metodológica operativa que el ITAES venía aplicando hasta la fecha, cuyos objetivos son:

a) Estrechar la relación entre el Instituto y los centros y/o servicios de diálisis evaluados, en especial en los períodos inter evaluaciones;


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b) Incrementar el compromiso del ITAES para con la mejora continua de la ca-lidad de los establecimientos que se incorporan a su programa de Acredita-ción.

Los cambios introducidos

Este documento presenta notables diferencias con las dos ediciones de su ante-cesor directo, que responden al cumplimiento de los objetivos trazados. Estas di-ferencias pueden sintetizarse en los siguientes puntos:

a) Incorporación de nuevos Estándares, en algunos casos para cumplir con las pautas internacionales, como por ejemplo Alta y Seguimiento del Pacien-te, Derechos del Paciente y su Familia, Seguridad del Paciente y Planifica-ción Estratégica. En otros casos, porque la evolución de las modalidades de gestión o la oferta asistencial los hacían imprescindibles. En este caso se in-cluyen los Estándares de Nutrición y Gestión de la Información. Esto signifi-ca pasar de 12 Estándares a 13

b) Agrupamiento de los Estándares, por afinidad, en cuatro Capítulos (Están-dares centrados en el paciente, Atención médica, Gestión de la organización y Condiciones edilicias y servicios de apoyo), 13Estándares y 16 Subestán-dares según se observa en el cuadro que sigue:

Capítulo Estándar

N° N° de

Subestándares

I 1 2

2 3

II

3 5

4

5

6

III

7 6

8 5

9

IV

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c) Identificación de los Criterios de Calidad (componentes primarios de los estándares), mediante un código alfanumérico formado por:


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1) El número del Estándar (por ejemplo 1.1), seguido por

2) Una letra que ordena cada criterio en orden alfabético, (por ejemplo 1.1a ó 1.1b)

3) Eventualmente otro carácter numérico, si existieran subcriterios. En este caso, se separa del código previo mediante un punto (por ejem-plo 1.1a.1, 1.3b.2, etc.).

d) Cambios en el procedimiento de Acreditación. Para lograr el éxito en el proceso, es ahora necesario el cumplimiento de una gran cantidad de nuevos estándares y criterios. Muchos de estos son novedosos, pues no forman parte de la cultura argentina en atención de la salud, lo que exige, tanto al ITAES como a los establecimientos que aspiren a ser acreditados, un esfuerzo adicio-nal de aprendizaje y adecuación a los paradigmas más modernos e innovado-res. Esto obliga a:

1. Incorporar obligatoriamente el procedimiento de Alistamiento Progre-sivocomo fase inicial de los programas de Acreditación y Re-acreditación. Este proceso, que hasta la fecha era voluntario por parte de los evaluados, es ahora imprescindible para sensibilizar, capacitar y apoyar en la implementación de muchos conceptos novedosos y poco difundidos en la gestión de establecimientos de salud de la Ar-gentina. Entre éstos pueden citarse la planificación estratégica, segu-ridad y educación del paciente y su familia, etc.

2. Convocar expertos en gestión organizacional y recursos humanos, en aspectos legales y jurídicos, en epidemiología y otras disciplinas, para enrolarse como Evaluadores e intervenir con su expertise en la fase de alistamiento.

Alcance del presente Manual

El presente Manual está específicamente destinado a centros ambulatorios y ser-vicios de establecimientos polivalentes con internación, que efectúan tratamientos dialíticos crónicos. Para desarrollarlo, ITAES ha contado con el patrocinio y co-operación técnica de Fresenius Medical CareArgentinayDiaverum Argentina. Pos-teriormente, los documentos de trabajo fueron sometidos a la opinión y consenso de destacados especialistas en Nefrología, como la Dra. María Angélica Tosi.

La adecuación de los estándares a los requerimientos ISQua e ISO 9001:2008 es-tuvieron a cargo del Ing. Daniel Bermann y la revisión y redacción finales fueron responsabilidad de la Dirección Técnica en la persona del Dr. Ricardo Armando Otero. El Manual cumple con los requerimientos de Consenso de Entidades Acre-ditadoras de Argentina surgido de la Comisión Nacional de Evaluación Externa, creada por el Ministerio de Salud de la Nación a través de la Resolución 1924/06, y que son:

I. Requisitos Preliminares


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1) No encontrarse ubicado en zonas de aislamiento geográfico, entendién-dose por éstas a las localidades con población menor de 15.000 habitan-tes, cuyo tiempo de derivación a centros de mayor nivel, es de más de una hora.

2) Estar habilitado por la autoridad sanitaria Nacional, Provincial y/o Munici-pal, según corresponda. Esto implica el reconocimiento de que todas las instalaciones fueron debidamente ejecutadas acorde con las leyes y re-glamentos que las regulan. La Acreditación no es substitutiva de esas re-glamentaciones, ni releva de la responsabilidad de su cumplimiento.

3) Contar asimismo con la habilitación específica de todos los servicios, en los casos en que existan normas legales vigentes que así lo indiquen.

4) Haber funcionado en forma continua durante por lo menos un año antes de la solicitud de acreditación.

5) Mantener sus instalaciones disponibles los 365 días del año.

6) Contar con un cuerpo médico propio que garantice la continuidad de la atención médica, en forma permanente.

7) Garantizar que todo profesional que tenga acceso al uso de las instala-ciones, revistando o no en relación de dependencia, se encuentre habili-tado para ejercer sus actividades específicas.

8) Asegurar que todos los servicios, incluidos los que eventualmente estu-viesen ubicados fuera de la planta física del establecimiento, respondan a la conducción asistencial del mismo o, en caso de ser contratados, que exista una relación formal que asegure la continuidad de su funcionamien-to.

II. Condiciones Edilicias: los solicitantes de acreditación deben cumplir:

1) Se requiere disponer de rampas o ascensores para pacientes, circulación técnica y para el público, en establecimientos de más de una planta.

2) La disponibilidad de agua potable debe ser permanente, sin riesgo de in-terrupciones sistemáticas.

3) No se acepta la presencia habitual de animales domésticos dentro de las instalaciones del establecimiento.

4) Es menester la existencia de métodos sistemáticos de control de vectores y plagas (insectos, roedores, etc.).

5) Los cielorrasos y paredes, especialmente en áreas restringidas no deben presentar filtraciones.

6) El mantenimiento edilicio debe asegurar que revoques, pinturas y carpin-tería, etc., se encuentren en correctas condiciones, sin deterioros, espe-cialmente en áreas restringidas.


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7) Los desechos y escombros deben estar acumuladosen lugares especial-mente destinados a ese fin.

Requisitos Legales

1) Habilitación como centro de diálisis crónica o terapia sustitutiva renal por parte de la autoridad de aplicación correspondiente (Ministerio de Salud de la Nación, de la Provincia o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, según corresponda).

2) Inscripción en el Registro Nacional de Centros de Diálisis del Instituto Na-cional central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).

3) Inscripción de los pacientes bajo tratamiento en el Registro de la Enfer-medad Renal Crónica con Tratamiento Sustitutivo (IRCT) del Instituto Na-cional central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).

4) Eventualmente, inscripción en el Registro Nacional de Equipos de Tras-plante y Bancos de Tejidos del Instituto Nacional central Único Coordina-dor de Ablación e Implante (INCUCAI)

Definiciones.

En la redacción de los estándares se emplean algunos términos, cuyo significado debe ser claramente definido:

1) Norma activa: describe el procedimiento de trabajo de cualquier tarea y cumple con todas y cada una de las condiciones definidas a continuación:

o Se encuentra escrita pudiendo ser resultante de un consenso científi-co nacional o internacional, de una publicación oficial o desarrollada por el propio establecimiento;

o Cuenta con la aprobación de la Dirección Médica u organismo supe-rior de gobierno del establecimiento, efectivizada mediante la firmadel documento que la contiene, implicando así la obligatoriedad de su aplicación en la institución; en los sistemas electrónicos, cada esta-blecimiento deberá tomar recaudos para demostrar que la norma está efectivamente autorizada por la Alta Dirección.

o Está disponible permanentemente en el o las áreas en las que debe ser aplicada,

o Es conocida por el personal que debe aplicarla.

o Cuenta con mecanismos de evaluación de resultados programados de antemano y mediante un cronograma preestablecido, de manera de posibilitar eventuales revisiones, adecuaciones, reformulaciones o reemplazos.

2) Servicios tercerizados: son aquellos no realizados por personal del es-tablecimiento, sino por personas o empresas específicamente contratadas para ello. El ITAES no discrimina entre servicios propios y tercerizados, por lo que estos últimos serán considerados parte del establecimiento


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asistencial. Por esta razón, los centros son responsables de que estos servicios cumplan las condiciones y criterios de calidad expuestos en los estándares correspondientes.

En todos los casos, la institución debe contar con documentación que avale la relación (contrato, convenio, o similar), donde figuren:

o Responsabilidades de contratante y contratado;

o Nombre del responsable del servicio con título y matrícula profesional, cuando corresponda, así como sus medios de comunicación;

o Normas de procedimiento por las que se regirá la labor técnica profe-sional del servicio tercerizado.

Instructivo para la interpretación del Manual

Todos los Estándares, Subestándares y Criterios son aplicables obligatoriamente, con excepción del apartado Diálisis Peritoneal (Criterios 3.z a 3.c c), que sólo de-berá ser cumplido por los centros que ofrezcan esta modalidad terapéutica. A la inversa, aquellos centros que exclusivamente desarrollen esta técnica no estarán obligados a cumplir con los criterios del Estándar 3 que se refieran a procedimien-tos de hemodiálisis.

El gráfico siguiente muestra la organización del Manual:

Metodología de Calificación:

1) Pueden existir particularidades de cada establecimiento que conformen si-tuaciones de excepción. Éstas deberán ser cuidadosamente descriptas y fundamentadas por los expertos y el Área Técnica del ITAES a efectos de su correcta evaluación.

2) Para interpretar los resultados de la evaluación aplican los siguientes cri-terios:

a. Sólo se tomarán en cuenta los Estándares y criterios que fueran aplicables. Se debe tener en cuenta que la aplicabilidad de un Estándar o Subestándar puede ser parcial. Los evaluadores están autorizados a definir como no aplicables uno o más criterios de un


16

Subestándar, cuando existan motivos que lo justifiquen y/o cuando el establecimiento cuente con soluciones alternativas que permitan alcanzar los mismos resultados que los previstos en el criterio.

b. Los Subestándares no se califican.

c. La calificación es ascendente, es decir, se inicia calificando los Crite-rios, luego los Estándares y de acuerdo a ello, se emite el Dictamen final.

d. Se considerará CUMPLIDO TOTALMENTE un Estándar cuando esté cumplido 80% o más de los Criterios aplicables.

e. Se considerará CUMPLIDO PARCIALMENTE un Estándar cuando esté cumplido entre el 50 y el 80% de los Criterios aplicables.

f. Se considerará NO CUMPLIDO un Estándar cuando esté cumplido menos del 50% de los Criterios aplicables.

A continuación, tabla resumen de la metodología de calificación, en el su-puesto que la totalidad de estándares y criterios fueran aplicables. Deberá ser adaptada en todos los casos en que esto no suceda.

Capítulo Estándar Subestándar n Crite-

rios

Cumplimiento mínimo en número de criterios CT CP NC

I

1 1.1 6

1.2 14

Subtotal Estándar 1 20 16 10 a15 ≤9

2

2.1 16

2.2 8

2.3 2

Subtotal Estándar 2 26 21 13 a 19 ≤12

II

3

3.1 3

3.2 1

3.3 2

3.4 4

3.5 21


4

5 4 3 ≤2

5 12 10 6 a 9 ≤5

6 5 4 3 ≤2

III

7

7.1 4

7.2 8

7.3 3

7.4 5

7.5 5

7.6 21


8

8.1 22

8.2 13


17

8.3 2

8.4 7

8.5 25


IV

10

22 18 11 a 17 ≤10

11 4 3 2 ≤1

13 14 11 7 a 10 ≤6

13 8 6 4 a 5 ≤3

Los evaluadores deberán hacer hincapié, en situaciones no contempladas en los criterios, pero que a su juicio merezcan ser destacadas. Estas no serán tomadas en consideración para la decisión del dictamen de Acreditación y se clasifican en:

1) Fortalezas: hallazgos que demuestran aspectos destacables en términos de calidad, seguridad, etc.

2) Oportunidades de Mejora: condiciones a mejorar respecto a la calidad y seguridad del establecimiento.

Dictamen Final:

1) ACREDITACIÓN POR TRES AÑOS: cumplimiento 100% de los estánda-res aplicables.

2) ACREDITACIÓN POR UN AÑO: cumplimiento parcial de hasta tres -y nin-guno no cumplido-, de los estándares aplicables.

3) NO ACREDITADO: incumplimiento total de uno o parcial de más de tres de los estándares aplicables.

El cuadro siguiente resume las condiciones para el Dictamen Final:

DICTAMEN FINAL

100% Estándares aplicables CT ACREDITADO por 3 AÑOS

1 a 3 Estándares aplicables CP y 0 Estándares aplicables NC

ACREDITADO por 1 AÑO

> 3 Estándares aplicables CP ó 1 Estándar aplicable NC

NO ACREDITADO

CT: Cumplido Totalmente; CP: Cumplido Parcialmente; NC: No Cumplido


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CAPÍTULO I: ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

1. Accesibilidad y continuidad de la atención

1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

OFERTA DE SERVICIOS

1.1.a El establecimiento difunde su oferta de servicios a la población, instituciones, financiadores, el Esta-do y otros interesados en general.

1.1.a La oferta de servicios utiliza todos los medios a disposición del establecimiento: página web, email, prensa oral y escrita, TV, medios propios, etc.

La información se difunde respetan-do criterios legales y éticos estable-cidos por el Estado y otras organiza-ciones que regulen las actividades asistenciales, así como los usos y costumbres locales.

1.1.a Pruebas de la difusión de la oferta de servicios.

Muestras de la información difundida que permitan evaluar su respeto por los criterios legales y éticos en vi-gencia.

ACCESIBILIDAD FÍSICA

1.1.b El establecimiento está ubica-do en el ejido urbano de una ciu-dad/localidad en un lugar al que se puede acceder por los medios co-rrientes de transporte público, no existiendo barreras físicas en el ca-mino.

1.1.b El ejido urbano incluye las zo-nas urbanizadas que rodean a los límites políticos de la ciudad, en tan-to exista continuidad de urbanización entre ellas.

1.1.b Observación de la ubicación geográfica en un mapa de la locali-dad y de los medios de transporte disponibles.

1.1.c El establecimiento facilita el ac-ceso y traslado de pacientes y fami-liares por sus instalaciones.

1.1.c Existe señalética ubicada es-tratégicamente en la que se informa a los usuarios sobre la ubicación de las diversas dependencias del esta-blecimiento.

La señalética incluye, en los esta-blecimientos en que ello sea necesa-rio, esquemas de la planta física, pa-ra facilitar la orientación de los usua-rios.

1.1.c Observación de la señalética.

1.1.d La circulación está claramente caracterizada.

1.1.d La caracterización de las circu-laciones establece, por ejemplo, áreas de acceso libre, semirrestrin-gido y restringido.

1.1.d Observación de la señalética.

ORIENTACIÓN Y ACCESIBILIDAD

1.1.e El establecimiento cuenta con 1.1.e El sector está identificado me- 1.1.e Observación directa de la ubi-


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un sector de Informes u Orientación al Usuario a cargo de personal ca-pacitado, que orienta sobre los servi-cios ofrecidos y dispone de un pro-cedimiento de atención, orientación, admisión y registro de pacientes.

diante un cartel y está cercano a la puerta de entrada del público; el personal encargado está suficiente-mente instruido sobre la distribución de servicios del establecimiento y los trámites de admisión que deben hacerse según los diversos tipos de cobertura, así como del marco legal en que se desarrollan las prestacio-nes de diálisis en pacientes cróni-cos, regulaciones del INCUCAI, etc. El procedimiento de admisión está normatizado y se cumple en cada ingreso, incluyendo:

Determinación de quiénes pue-den solicitar atención;

Intervención eventual de servi-cios de traslado y emergencias;

Recolección y registros de datos filiatorios del paciente;

Apertura de historia clínica (HC); Asignación de turnos.

El personal asignado al área ha sido incluido en actividades de capacita-ción teórica y en servicio sobre aten-ción al público.

cación del sector y su identificado mediante cartel o similar.

Documentación demostrativa de la capacitación del personal encargado de los informes y/u orientación al público.

Normas activas del procedimiento de atención, orientación, admisión y re-gistro de pacientes.

Programa de capacitación en el puesto de trabajo y registros de asis-tencia correspondientes del personal sector.

1.1.f El establecimiento dispone de un procedimiento de información acerca de los profesionales y hora-rios de atención.

1.1.f La información para la atención al público se encuentra disponible y al alcance de todo el personal del área, en forma de procedimientos normatizados.

1.1.f Documentación demostrativa de la información disponible en el área, acerca de los profesionales y horarios de atención.


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1.2. Continuidad de la atención médica


RESPONSABLES MÉDICOS

1.2.a Posee una Dirección Médica especializada que conduce, supervi-sa la atención y asume su respon-sabilidad.

Es asistido por un Subdirector o sub-rogante, con idénticas responsabili-dades en ausencia del Director Médico.

1.2.a El Director y el Subdirector o subrogante son responsables de las actividades asistenciales del centro o servicio. Entre ambos cubren al menos 8 horas diarias de actividad.

Ambos profesionales disponen de título de Especialista en Nefrología.

El Director cuenta con 3 (tres) o más años de antigüedad en la especiali-dad.

El Director supervisa los procedi-mientos de diagnóstico y tratamien-to, así como el desempeño de los recursos humanos.

Ambos profesionales se encuentran habilitados para ejercer su profesión en la jurisdicción.

1.2.a Legajos completos del Director y Subdirector o subrogante, con títu-los y certificados de especialidad ex-tendida por autoridad competente en la jurisdicción.

Matrículas profesionales vigentes y válidas en la jurisdicción de ambos profesionales.

En las jurisdicciones en que ello es obligatorio, recertificación de los títu-los de especialista en nefrología.

Cronograma de distribución de carga horaria entre el Director y Sub-director.

1.2.b Existen otros profesionales es-pecializados y recertificados en Ne-frología, que supervisan a los pa-cientes.

1.2.b A pesar de que la recertifica-ción de especialidad no es obligato-rio en la mayoría de las provincias, se recomienda que al menos los nefrólogos la tengan.

1.2.b Legajos de los demás profe-sionales, conteniendo:

- Asignación de funciones,

- Matrículas profesionales vigentes y válidas en la jurisdicción,

- Recertificación de especialidad al menos para los nefrólogos.

COMUNICACIÓN PROFESIONAL

1.2.c La institución desarrolla e im-plementa un procedimiento de co-municación para los procedimientos asistenciales (indicaciones médicas, controles de sesiones y tratamien-tos, solicitud y registro de estudios complementarios).

1.2.c La comunicación eficaz, que debe ser oportuna, precisa, comple-ta, inequívoca y comprendida por el receptor, minimiza los errores y me-jora la seguridad del paciente.

Cobran relevancia la seguridad en las órdenes verbales de atención a los pacientes (presenciales y tele-fónicos), la comunicación verbal o telefónica de resultados de pruebas diagnósticas, y traspaso de comuni-cación.

1.2.c Norma activa de comunicación para los procedimientos asistencia-les.

1.2.d Existe una política de comuni- 1.2.d Los pases de turno del cuerpo 1.2.d Estructura del cuerpo médico


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cación segura durante los pases de atención de los pacientes.

médico y de enfermería están es-tructurados y contemplan un plan de comunicación entre turnos. Es de-seable desarrollar un procedimiento estandarizado (SBAR o técnica simi-lar) durante los pases para minimizar los riesgos de confusión o malen-tendido y capacitar a los equipos asistenciales acerca de la metodo-logía utilizada.

y de enfermería para cada turno.

Norma activa de comunicación para pases de turno del cuerpo médico y de enfermería.

Programa de capacitación.

1.2.e El equipo asistencial –multidisciplinario- discute los casos en reuniones, con una periodicidad que se define en cada caso.

1.2.e Existen registros actualizados de las discusiones de casos.

1.2.e Registros de reuniones del equipo asistencial multidisciplinario.

PLANIFICACIÓN Y MONITOREO DE LA ATENCIÓN

1.2.f El tratamiento dialítico se desa-rrolla en base a una planificación que se inicia al ingreso del paciente, se mantiene durante todo el período en que es asistido y es respetada por los profesionales asistenciales.

1.2.f El equipo de salud desarrolla el tratamiento de diálisis crónica en ba-se a un programa que se adapta a cada caso.

1.2.f Ejemplos de programación de la atención.

1.2.g La planificación del tratamiento involucra a pacientes y/o sus familia-res.

1.2.gEs necesario que los pacientes y sus familiares se involucren en la provisión de los servicios.

1.2.gDocumentación demostrativa del involucramiento de pacientes y/o sus familiares en la planificación de la atención.

1.2.h La planificación del tratamien-to, siempre que sea posible, se basa en la evidencia científica disponible.

1.2.hExiste un mecanismo que per-mite a los profesionales asistencia-les la evaluación de la evidencia dis-ponible para su aplicación a la pro-gramación del tratamiento.

1.2.hSistema de evaluación de evi-dencia científica. Documentación avalatoria de la utilización del siste-ma (actas, protocolos, integrantes de las actividades).

1.2.i Los planes de atención son monitoreados por el equipo asisten-cial de acuerdo con la evolución de los pacientes y se adecuan a ella.

1.2.iSi bien los planes de atención están predeterminados, los resulta-dos en cada paciente deben ser mo-nitoreados por el equipo asistencial, para tomar las decisiones que fueran pertinentes.

1.2.iEvaluación en las muestras de HC, la existencia de información continuada de la evolución del pa-ciente y toma de decisiones dia-gnóstico terapéuticas relacionadas con ella.

1.2.j Existe un mecanismo de indi-cadores que permite medir los resul-tados obtenidos y la eventual revi-sión de los planes de atención.

1.2.jExiste un sistema de indicado-res que permite evaluar los resulta-dos del programa terapéutico, con-tribuyendo a su continuidad, sus-pensión o adecuación.

1.2.jSistema de evaluación de los resultados.

1.2.k La planificación prevé acciones de preparación del paciente y sus familiares en los casos en que la

1.2.kEl establecimiento provee, por sí mismo o por terceros, el acceso a equipos especializados en el trata-

1.2.kDocumentación avalatoria de las previsiones del establecimiento para facilitar el acceso de los pacien-


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muerte sea el resultado esperable, así como en el manejo del dolor y facilita el acceso a grupos de sopor-te y consejo espiritual.

miento del dolor, así como de sopor-te espiritual.

tes y sus familiares a organizaciones de soporte y consejo espiritual, así como de un equipo experto en el tra-tamiento del dolor.

DERIVACIONES

1.2.lEl procedimiento de derivación a trasplante–o por otras causas- está normatizado y es conocido por los profesionales, tanto en sus aspectos asistenciales como administrativos. La información resultante se registra en la HC.

1.2.lLas normas prevén transmitir la novedad al paciente y/o a sus fami-liares.

1.2.lNormas activas del procedimien-to de derivación.

1.2.m Existe un procedimiento para efectuar derivaciones a otros esta-blecimientos para casos que exce-dan la capacidad resolutiva del cen-tro.

1.2.mExiste un convenio de disponi-bilidad asegurada para este tipo de derivaciones con un establecimiento que posee un servicio de atención de pacientes críticos.

La información estará disponible en las áreas en que se decidan y tra-mitan las derivaciones y contendrán elementos referidos a:

Cómo se tramita una derivación;

Quién la puede solicitar;

Personas / organizaciones a las que corresponde dar aviso;

Quién la autoriza;

Centros de referencia;

Medio de traslado;

Documentación que debe acom-pañar al paciente;

Medios de comunicación (teléfo-nos, fax, etc.).

1.2.mConvenio de disponibilidad asegurada.

Normas activas del procedimiento de derivación a otros establecimientos para casos que excedan la capaci-dad resolutiva del centro.

1.2.nEn todo proceso de derivación, los profesionales que la decidan de-ben brindar información completa al paciente y/o sus familiares, de modo que puedan conocer las razones que aconsejan el proceso y puedan de-cidir en consecuencia.

1.2.nLas derivaciones son parte del proceso de atención médica y como tal, requieren de la participación fun-damentada del paciente y/o sus fa-miliares.

1.2.nDocumentación avalatoria de que el procedimiento de derivación es consensuado con el paciente y/o la familia.


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2. Condiciones de la atención del paciente y su familia

2.1. Derechos del paciente y su familia


POLÍTICA DE DERECHOS DEL PACIENTE Y SU FAMILIA

2.1.a El establecimiento ha desarro-llado una política acerca de los de-rechos del paciente y sus familiares, que está documentada y es difundi-da entre su personal y comunicada al público.

2.1.a La política acerca de derechos y responsabilidades de los pacientes y sus familiares está contenida en documentos que se distribuyen al personal y se encuentran a disposi-ción del público mediante documen-tos, folletos, etc. y cartelería al res-pecto.

2.1.a Documentación que reseñan la política de la organización respecto de los derechos y deberes de los pacientes y sus familiares.

2.1.b El establecimiento capacita a su personal acerca de la política re-lativa a derechos y obligaciones de pacientes y familiares y su aplicación en la tarea diaria.

2.1.b Las actividades son periódicas e incluyen a la totalidad del personal sea o no asistencial.

2.1.b Programa de capacitación y registros de la asistencia del perso-nal a las actividades.

PRIVACIDAD Y ACCESO A LA INFORMACIÓN DE PACIENTES

2.1.c La privacidad de los pacientes es respetada, mediante:

i. Sistemas de seguridad y vigilan-cia contra delitos contra la pro-piedad (cuidado de sus bienes mientras están bajo control de la institución) y las personas;

ii. Sistemas de protección a disca-pacitados, ancianos y otras po-blaciones en riesgo;

iii. Sistemas de protección de la privacidad de la información de los pacientes.

2.1.c Los sistemas cumplen las si-guientes condiciones:

i. La seguridad y vigilancia son ejercidos por personal propio o contratado. En ambos casos existen responsables de la or-ganización, coordinación, capa-citación y supervisión;

ii. Los sistemas de protección a discapacitados y ancianos prevén estructuras amigables con alternativas para la supera-ción de barreras arquitectónicas, puertas automáticas, pisos anti-deslizantes, etc., destinados a evitar caídas y otros accidentes de desplazamiento;

iii. Se considera confidencial toda información contenida en las HC y demás registros médicos; su acceso está restringido exclusi-vamente a profesionales con responsabilidad asistencial; el acceso de terceros a esta infor-mación requiere autorización de la Dirección Médica.

2.1.c

i. Normas activa del procedimien-to del sistema de vigilancia. Contrato, en caso de terceriza-ción. Nómina del personal afec-tado y designación del respon-sable.

ii. Observación directa de las ins-talaciones respecto de la dispo-nibilidad de sistemas de protec-ción a discapacitados y ancia-nos.

iii. Normas activas de confidencia-lidad respecto de la información clínica, con descripción de los niveles de accesibilidad a ella.


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2.1.d El establecimiento respeta el derecho de los pacientes y sus fami-liares al libre acceso a la información clínica, como así también acerca del tratamiento de diálisis y trasplante de riñón.

2.1.d Este derecho se garantiza me-diante:

Procedimientos que aseguran que la información clínica se brin-de a los pacientes y/o sus familia-res en lenguaje que puedan com-prender;

Normas que establecen mecanis-mos generales de información pe-riódica, completa y veraz al pa-ciente y/o sus familiares, acerca de las condiciones clínicas, sus diagnósticos y pronóstico;

Normas que establecen el dere-cho de pacientes y/o sus familia-res de compartir las decisiones asistenciales.

Información relacionada con or-ganizaciones nacionales de de-fensa de los derechos de los pa-cientes, tales como el Consejo Asesor de Pacientes (INCUCAI), creado por la Ley 24.193.

2.1.d Normas activas sobre el dere-cho de los pacientes y sus familiares al libre acceso de la información.

Información relacionada con el Con-sejo Asesor de Pacientes (INCU-CAI).

2.1.e El establecimiento capacita a los pacientes acerca del procedi-miento de diálisis crónica.

2.1.e La capacitación de los pacien-tes pude hacerse por cualquiera de las vías habituales (cursos, demos-traciones, entrega de manuales o fo-lletos descriptivos de los procedi-mientos asistenciales y cuidado de los accesos vasculares, etc.).

La capacitación se lleva a cabo en todos los pacientes antes del inicio de la terapia sustitutiva y cada vez que haya modificaciones del proce-dimiento.

2.1.e Documentación destinada a la capacitación de los pacientes acerca de la diálisis crónica.

Registros de capacitaciones a los pacientes.

2.1.f El establecimiento capacita a los pacientes acerca de un eventual trasplante renal.

2.1.f La capacitación acerca del pro-cedimiento de trasplante es realiza-da desde el inicio de la terapia susti-tutiva en todos aquellos pacientes que eventualmente pudieran ser so-metidos a trasplante renal.

2.1.f Documentación destinada a la capacitación de los pacientes acerca del trasplante renal.

Registros de capacitaciones a los pacientes.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

2.1.gEl establecimiento dispone de un procedimiento claramente esta-blecido para informar a los pacientes

2.1.gEl Consentimiento Informado es un documento que permite al pacien-te o allegado responsable, la toma

2.1.gNormasactivasde procedimien-to para obtención del consentimiento informado.


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y/o sus familiares, así como obtener su consentimiento o a negarlo, como paso previo:

Al desarrollo de procedimientos diagnósticos o terapéuticos po-tencialmente peligrosos (proce-dimientos invasivos, sesiones de diálisis, anestesia y/o sedaciones, etc.);

A la inclusión en protocolos de in-vestigación;

A ser sometidos a procedimientos que presenten riesgo significativo de eventos adversos;

A su participación en actividades promocionales y la obtención de imágenes de los pacientes para estos u otros fines.

de decisiones debidamente funda-das acerca de procedimientos asis-tenciales potencialmente peligrosos.

Este procedimiento ha sido prepara-do por un comité experto u orga-nismo similar, antes de ser instau-rado en forma sistemática para cir-cunstancias de este tipo y aprobado por la Dirección Médica.

Las autoridades supervisan su apli-cación en los casos que lo requieran.

Las normas del procedimiento deben contener pautas acerca de:

El proceso del requerimiento;

Responsables de obtenerlo;

Condiciones que deben cumplir las explicaciones;

Contenido general de las explica-ciones;

Acciones que garanticen la com-prensión por parte del interesado del procedimiento del que se re-quiere su aprobación, así como de sus ventajas e inconvenientes y respeta la decisión final que éste tome.

2.1.hEl procedimiento de obtención del Consentimiento Informado, sus formularios y demás herramientas respetan las normas legales en vi-gencia.

2.1.hEn la República Argentina, la norma principal es la Ley 26.529, de Derechos del Paciente en su Rela-ción con los Profesionales e Institu-ciones de la Salud.

2.1.hDocumentación demostrativa del cumplimiento de la Ley 26.529.

2.1.iUna vez obtenido, el Consenti-miento Informado es incorporado en la HC de cada paciente.

2.1.j El Consentimiento Informado debe formar parte de la HC de cada paciente.

2.1.iMuestra de HC para evaluar presencia del Consentimiento Infor-mado.

2.1.jEl establecimiento instruye, aconseja y asiste a los pacientes y/o sus familiares en el proceso de do-nación y/o recepción de órganos.

2.1.jCuenta con un protocolo que es-tablece quiénes y mediante qué pro-cedimientos intervendrán en este proceso.

2.1.jProtocolo de procedimientos.

CÓDIGO DE ÉTICA

2.1.kExiste un Código de Ética que regula las relaciones entre todo el personal del establecimiento con los pacientes, sus familias y el público

2.1.kEl Código de Ética establece pautas de conducta que respeten la individualidad, religión, cultura, ex-tracción socioeconómica y demás

2.1.kCódigo de Ética y su aproba-ción.


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en general.

condiciones de todos aquellos que concurren al establecimiento, sean o no pacientes.

El establecimiento puede desarrollar uno propio o adherir a uno propug-nado por organizaciones académi-cas o científicas.

2.1.lEl establecimiento asegura el conocimiento y difusión interna y ex-terna del Código de Ética.

2.1.lTodo personal conoce y ha sido capacitado en la interpretación y aplicación del Código de Ética.

El Código de Ética es puesto a dis-posición de pacientes, familiares y público en general por todos los me-dios al alcance del establecimiento (página web, correo electrónico, fo-lletería, anuncios dispuestos en si-tios visibles de la estructura y otros).

2.1.lPrograma de capacitación del personal ingresante sobre el Código de Ética.

Documentación para difusión del Código de Ética

DIVERSIDAD CULTURAL Y NECESIDADES ESPECIALES

2.1.m El establecimiento respeta y hace respetar por su personal los aspectos particulares de las diferen-tes comunidades, desde el punto de vista cultural, religioso, alimentario lingüístico, etc.

2.1.mEl establecimiento ha definido políticas de respeto a las particulari-dades propias de las diversas comu-nidades.

Estas políticas se encuentran escri-tas y son difundidas al personal me-diante documentos y actividades de capacitación.

Se dispone de medios para vincular a los pacientes y/o sus familiares con servicios de asistencia pastoral o similar.

2.1.mDocumentación conteniendo las políticas del establecimiento res-peto a las particularidades propias de las diversas comunidades, desde el punto de vista cultural, religioso, alimentario lingüístico.

Programa de capacitación y los re-gistros de la asistencia del personal.

Disponibilidad de información para vincular a los pacientes y/o sus fami-liares con servicios asistencia pasto-ral o similar.

INQUIETUDES, DENUNCIAS, QUEJAS

2.1.nEl establecimiento dispone de un procedimiento de recepción y re-solución de inquietudes, denuncias y quejas por parte de pacientes, sus familiares y público en general.

2.1.nLa disponibilidad del sistema de recepción de inquietudes, denuncias y quejas debe estar claramente anunciada en todas las áreas de ac-ceso público.

El procedimiento establece quién y cómo se reciben las quejas y denun-cias, cuál es el mecanismo de trá-mite hasta su resolución.

Debe existir un sistema para evaluar si las respuestas se resuelven en un

2.1.nNormas activas acerca del pro-cedimiento de recepción y resolu-ción de inquietudes, denuncias y quejas por parte de pacientes, fami-liares y público en general.

Sistema para evaluar la eficiencia del procedimiento.


27


período razonable.

2.1.oEl sistema está a cargo de un responsable.

2.1.oAl menos una persona es la encargada de gestionar el sistema de recepción y resolución de inquie-tudes, denuncias y quejas.

2.1.oDesignación del responsable del sistema de recepción y reso-lución de inquietudes, denuncias y quejas.

2.1.pEl personal operativo del siste-ma ha recibido capacitación especí-fica a su ingreso y concurre periódi-camente a actividades de actualiza-ción.

2.1.pEl personal ingresante en el área es capacitado en la gestión del sistema, relación con los usuarios y actividades conexas antes del co-mienzo de sus tareas y recibe actua-lización periódica.

2.1.pPrograma de capacitación del personal operativo en la gestión de recepción y resolución de inquietu-des, denuncias y quejas y pruebas documentales de su asistencia.


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2.2. Seguridad del paciente


2.2.a El establecimiento desarrolla actividades tendientes a alcanzar las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.

2.2.a Las Metas son: 1. Identificar correctamente a los

pacientes. 2. Mejorar la comunicación

efectiva. 3. Mejorar la seguridad de los

medicamentos de alto riesgo. 4. Garantizar cirugías en el lugar

correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.

5. Reducir el riesgo de infeccio-nes asociadas a la atención médica.

6. Reducir el Riesgo de Daño al Paciente por causa de caídas.

Las Metas 1 y 3 son consideradas de relevancia para estos centros.

2.2.a Documentación probatoria de actividades dirigidas a alcanzar las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.

2.2.b Existe un procedimiento para identificar inequívocamente a los pa-cientes.

2.2.b El procedimiento debe basarse en al menos dos identificadores (por ejemplo, nombre y apellido y N° de documento de identidad). Preferen-temente debe agregarse un tercero (edad, género u otro) y nunca el número de puesto de diálisis o cual-quier otro que pueda ser modificado por razones del momento.

Este procedimiento se aplica a la to-talidad de los pacientes asistidos en el centro.

2.2.b Normas activas acerca del procedimiento de identificación de pacientes.

2.2.c Existe un procedimiento para identificar medicación de alto riesgo (por ejemplo: heparina) y determinar condiciones seguras de almacena-miento, prescripción, administración y monitorización.

2.2.c Se deben tener en cuenta, en-tre otros, los siguientes puntos de riesgo:

Medicamentos cuyos nombres se escriben o suenan similares y/o tienen apariencia simila-res(Look-Alike, Sound-Alikemedications).

Legibilidad de la indicación médica.

Seguridad en las concentracio-nes prescriptas y administradas.

Condiciones de almacenamien-to.

2.2.c Normas activas acerca del pro-cedimiento de gestión de la medica-ción de alto riesgo.

Observación directa de las condicio-nes de almacenamiento.

Muestra de indicaciones médicas le-gibles.

2.2.d El establecimiento cuenta con 2.2.d El vademécum, (compendio o 2.2.d Vademécum de medicamentos


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un vademécum al que se ajustan to-das las prescripciones de aplicación obligatoria.

listado de drogas) consiste en un lis-tado de las drogas que han sido au-torizadas para su utilización en el es-tablecimiento. Las drogas figuran mencionadas por denominación genérica y constan las formas far-macéuticas, concentraciones y pre-sentaciones.

y su disponibilidad en los offices de Enfermería.

2.2.e El listado está bajo la respon-sabilidad de un Responsable o de un Comité de Farmacia.

2.2.e El Responsable o el Comité de Farmacia establecen las normas pa-ra la confección del vademécum y su actualización permanente, en base a incumbencias establecidas de ante-mano.

2.2.e Designación del Responsable o creación del Comité de Farmacia, estableciendo sus incumbencias.

Normas activas de confección y ac-tualización del vademécum.

2.2.f Se controla la calidad y seguri-dad de cada sesión dialítica.

2.2.f Existe un procedimiento estan-darizado que se aplica durante cada etapa de la sesión de diálisis de mo-do de asegurar condiciones tales como:

Identificación del paciente.

Condiciones de higiene del brazo y del catéter.

Registro del horario de inicio y finalización de la sesión, con-trolando que esté dentro de lo programado.

Que las agujas, los dializado-res y demás elementos de perfusión son los adecuados.

Que se evite la desconexión de catéteres y tubuladuras.

Registro de los parámetros vi-tales del paciente.

Control del peso del paciente antes y después de la sesión.

2.2.f Normas activas de control de calidad y seguridad aplicado en cada sesión dialítica.

2.2.gExiste un programa de mejora de la adherencia al lavado de manos dirigido al personal, pacientes, fami-liares y público.

2.2.g El programa consta al menos de:

Difusión de cartelería y realiza-ción de actividades permanen-tes y periódicas de capacitación de personal, pacientes y familia-res acerca de las normas OMS sobre los 5 Momentos del Lava-do de Manos;

La cartelería debe estar visible en las áreas asistenciales y en

2.2.gPrograma de mejora de la ad-herencia al lavado de manos.


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los sanitarios con acceso a pa-cientes, familiares y público;

Implementación de actividades de promoción en el Día Mundial del Lavado de Manos (5/5);

Implementación y registro de mediciones periódicas de la ad-herencia del equipo asistencial al lavado de manos según herramientas de la OMS;

Asegurar la disponibilidad de dispensadores de solución al-cohólica al 70% y guantes en todas las áreas del estableci-miento.

2.2.h Existe un procedimiento para prevenir caídas de pacientes.

2.2.hEl riesgo por caídas está rela-cionado con el estado psicofísico del paciente.

Existe un procedimiento por el cual se evalúa el riesgo de caídas de ca-da paciente.

Se prestará atención a aquellas si-tuaciones de riesgo: desplazamien-tos, mareos durante y especialmente luego de la sesión de diálisis, en el ascenso y descenso del transporte, uso de la medicación, condiciones nutricionales, discapacidades, etc.

2.2.hNormasActivasde evaluación y prevención del riesgo de caídas del paciente.

2.2.iExiste una política acerca de la exactitud de las indicaciones de me-dicamentos durante los pases de asistencia de los pacientes.

2.2.iEl tratamiento de diálisis crónica es un procedimiento muy estructura-do, por lo que es importante la exac-titud de la medicación durante los pases de asistencia, principalmente cuando un paciente debe ser hospi-talizado debido a complicaciones y/o para trasplante de riñón. Los regis-tros médicos deben diseñarse y cumplirse teniendo en cuenta su im-portancia como forma eficaz de co-municar los datos clínicos.

2.2.i Norma Activa de comunicación segura sobre la exactitud de la me-dicación durante los pases de asis-tencia de los pacientes.

2.2.j El centro garantiza la seguridad personal de los pacientes y del per-sonal durante las horas de trabajo.

2.2.j Existe personal especialmente dedicado a la seguridad de los pa-ciente y del personal durante las horas de trabajo. Este personal pue-de ser propio o tercerizado y tiene procedimientos de intervención y/o

2.2.j Listado del personal dedicado a la seguridad de los pacientes y el personal.

Protocolo de intervención del perso-nal de vigilancia ante situaciones de


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protocolos en caso de situaciones de riesgo.

riesgo.

Contrato o convenio en caso de ter-cerización.

2.2.kEl centro garantiza la seguridad de los pacientes durante las sesio-nes de diálisis.

2.2.kLas pertenencias de los pacien-tes son una preocupación especial de la organización, principalmente durante las sesiones de diálisis. Por esta razón, debe haber algunos lu-gares donde las pertenencias de los pacientes pueden ser protegidas y estar a salvo de pérdidas y otras cir-cunstancias no deseadas.

Es deseable entrenar a nuevos pa-cientes sobre la necesidad de traer sólo las pertenencias imprescindi-bles a las sesiones de diálisis.

2.2.kNorma Activa de comunicación a los pacientes sobre el cuidado de sus pertenencias en el centro.

Observación directa de las instala-ciones que garanticen la seguridad de las pertenencias de los pacientes.


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2.3. Educación del paciente y su familia


2.3.a Existe un programa de educa-ción del paciente y su familia, desti-nado a facilitar su colaboración en la terapéutica.

2.3.a La Dirección Médica o quien ésta delegue, desarrolla actividades de inducción a profesionales (médi-cos y otros) destinada a mantener una actitud educativa con los pacien-tes y sus familias, con el fin de que colaboren en el proceso de dia-gnóstico y tratamiento. Estas activi-dades deben considerar el trato ade-cuado a personas con eventuales di-ficultades de comprensión.

2.3.a Programa de capacitación al paciente y su familia, destinado a fa-cilitar su colaboración en el proceso asistencial, que contenga el meca-nismo de inducción a los médicos y otros profesionales, acerca de este comportamiento.

2.3.b El programa incluye la distribu-ción de materiales de educación pa-ra la salud y recomendaciones gene-rales (cuidado del acceso vascular, administración de medicamentos, vacunaciones, alimentación, control de peso, vida sana, etc.).

2.3.b La documentación hace hinca-pié en la prevención y tratamiento de condiciones concurrentes, como di-abetes, hipertensión, dislipemias, trastornos digestivos, etc., y está re-dactada en términos de fácil com-prensión por el público en general.

También se debería incluir las reco-mendaciones para el cuidado de las actividades de la vida cotidiana, aseo y ropa que puede influir en los resultados del tratamiento a largo plazo.

2.3.b Ejemplos de documentación con recomendaciones generales y divulgación sobre conductas ante patologías concurrentes.


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CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA

3. Gestión dialítica:

3.1 Atención prediálisis


3.1.a El acceso vascular es realizado por un médico cirujano especialista en cirugía vascular.

3.1.a El especialista en cirugía vas-cular integra la dotación del equipo profesional de la organización.

3.1.a Legajo del cirujano vascular con título profesional, certificado de especialista en cirugía vascular y matrícula vigente en la jurisdicción.

3.1.b El procedimiento quirúrgico pa-ra el acceso vascular está normati-zado y es efectuado en un quirófano habilitado de la propia organización o de otra, que tiene relación contrac-tual con ésta.

3.1.b Es necesario la normatización de la cirugía para el acceso vascular para asegurar un procedimiento co-rrecto en el sitio correcto.

3.1.b Norma Activa o protocolo de la cirugía para el acceso vascular.

Habilitación del quirófano.

Eventualmente, contrato con la or-ganización a la que se deriva la rea-lización del procedimiento.

3.1.c La organización evalúa la posi-bilidad de un eventual trasplante re-nal a todos los pacientes que inician terapia sustitutiva, según las disposi-ciones legales vigentes.

3.1.c Llegar al trasplante renal debe ser objetivo del centro para todos los pacientes en condiciones de alcan-zarlo.

3.1.c Protocolo de evaluación de las posibilidades de trasplante para to-dos los pacientes que inician la tera-pia sustitutiva renal.

Acceso al listado de pacientes que figura en el SINTRA (Sistema Nacio-nal de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina / Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crónica Terminal) con la si-tuación de espera de trasplante.


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3.2 Procedimiento dialítico


3.2.aLa organización cuenta con procesos y/o procedimientos de la atención de la diálisis basados en la evidencia, que describen la secuen-cia de actividades y decisiones des-de el momento de la pre-conexión, conexión hasta la desconexión, así como los responsables de cada una de ellas

3.2.aLa diálisis incluye, entre otras, actividades las de: - Identificación del paciente. - Procedimientos para el aisla-

miento de pacientes seropositi-vos (HBV+ y HCV+) y funcional para pacientes en tránsito.

- Pre-conexión - Conexión. - Monitoreo. - Desconexión. - Higiene de manos y cambio de

guantes del personal entre tra-tamientos.

- Utilización de técnicas asépticas (como ANTT9 u otras) cuando ello sea indicado.

- Uso único de dispositivos de in-yección y otros consumibles.

- Limpieza de sillones y equipa-miento entre tratamientos.

- Registros. - Monitoreo de la recuperación. - Desinfección diaria de equipos

de diálisis.

3.2.aNormas activas del procedi-miento de diálisis que abarquen: - Secuencia de controles de pre-

conexión - Instalación y uso del dializador - Conexión - Monitoreo intradiálisis - Desconexión. - Preparación y administración de

medicación. - Registros

9Antiseptic Non-TouchTechnique.


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3.3. Atención posdiálisis


3.3.a La organización cuenta con procedimientos de atención posdiáli-sis que describen las actividades a realizar desde el momento de la desconexión del paciente del equipo de diálisis hasta su salida del esta-blecimiento.

3.3.a La posdiálisis incluye, entre otras, actividades el control del peso y parámetros vitales del paciente y su registro.

Asistencia al paciente hasta el mo-mento de su salida del centro.

3.3.a Normas activas de los proce-dimientos de posdiálisis.

3.3.b Las actividades de atención posdiálisis se registran en la HC de cada paciente

3.3.b Muestreo de HC de pacientes bajo tratamiento.


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3.4 Diálisis peritoneal

Incluye las metodologías de diálisis peritoneal crónica (continua ambulatoria, automatizada continua, asistida y adaptada). No incluye diálisis peritoneal en agudo.


3.4.a Cuenta al menos con 2 (dos) consultorios, con superficie suficien-te y características constructivas y de equipamiento acordes a su fun-ción.

3.4.a Se destinará uno de los consul-torios para capacitación del paciente.

Cada consultorio tiene una superficie no menor de 9 m2 (nueve metros cuadrados) y cuenta con lavatorios con frente revestido.

Ambos consultorios tienen acceso directo a un sanitario (se ingresa al sanitario desde el interior del consul-torio), aunque éste puede ser com-partido.

Las condiciones de iluminación, temperatura y humedad permiten el desarrollo de las actividades durante todo el horario de atención de acuerdo con la climatología preva-lente en la región.

3.4.a Observación directa.

Eventualmente, planos arquitectóni-cos.

3.4.b El consultorio de capacitación cuenta con 2 (dos) lavabos –uno pa-ra pacientes y otro para el personal-.

3.4.b El tamaño de ambos lavatorios es tal que permite su operación cómoda y cuentan con grifos cuya apertura y cierre no requiere el uso de las manos.

Se utiliza jabón líquido y toallas des-cartables

La disposición de los lavabos del pa-ciente y del personal facilita la capa-citación.

Además del equipamiento habitual de un consultorio, se dispone de - un sistema de calor seco para

entibiar las bolsas de solución de diálisis,

- balanza para pesar solucio-nes, mesa de trabajo e instru-mental adecuado para la ca-pacitación de los pacientes,

- sistema de drenaje adecuado para descartar líquido perito-neal.

3.4.b Observación directa.

Eventualmente, planos arquitectóni-cos.

3.4.c Todos los procedimientos se 3.4.c Existen normas que abarcan 3.4.c Normas activas de los proce-


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hallan normatizados. - Actividades de capacitación de los pacientes,

- Confección de registros médi-cos y de enfermería,

- Procedimientos de bioseguri-dad (limpieza de equipamien-to, utilización de equipos de protección personal, descarte de residuos y bolsas de líquido peritoneal, etc.),

- Utilización de uniformes y equipos de protección perso-nal

- Material para la capacitación de los pacientes.

dimientos del área de diálisis perito-neal.

3.4.d Existen registros clínicos com-pletos y actualizados de cada pa-ciente bajo tratamiento en diálisis peritoneal.

3.4.d Las HC deben contener los si-guientes registros:

- Evaluación médica, psicológi-ca y social, previa al ingreso al programa,

- Evolución, actualizada periódi-camente.

- Resultados de exámenes complementarios de control periódico.

- Evaluación del tipo de mem-brana peritoneal.

- Registro de eventos adversos, en especial peritonitis e infec-ciones del sitio de salida.

- Vacunaciones y seguimiento de la serología.

- Registro de hospitalizaciones. - Constancia de capacitación

del paciente y familiares. - Constancia de capacitación

para manejar cicladora (si co-rresponde).

3.4.d Muestra de HC de pacientes actualmente en diálisis peritoneal.


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3.5 Salas de tratamiento y equipamiento


3.5.aEl estado de higiene y con-servación delas salas de diálisis es bueno.

Dispone de iluminación natural.

3.5.aLa higiene es buena, no existen roturas ni rajaduras en paredes, pi-sos ni techos. Las paredes están re-vestidas con pintura o con laminados lavables y resistentes al hipoclorito de sodio.

Existen aberturas que permiten el ingreso de luz natural.

En caso de utilizar cortinas, estarán construidas de materiales que permi-tan una correcta limpieza mediante un procedimiento adecuado.

Todos los sanitarios deben están provistos de barrales para discapaci-tados, además del propiamente des-tinado a uso por discapacitados. To-dos deben estar limpios y provistos de jabón, toallas descartables y/o secamanos.

3.5.a Observación de las condicio-nes detalladas.

3.5.bLa superficie de la sala es la adecuada para sus fines.

3.5.b Se prevé - Una superficie promedio de 6

m2por puesto. - Una separación promedio de

0,6mentre puestos.

Las salas con un solo puesto deben tener una superficie mínima 9 m2.

La sala permite la circulación del personal en condiciones de biosegu-ridad.

3.5.bPlanos de arquitectura y habili-tación de la autoridad sanitaria juris-diccional.

3.5.c Cuenta con sanitarios exclusi-vos para los pacientes.

3.5.c Los sanitarios exclusivos para los pacientes tienen acceso directo desde la sala de tratamiento.

Su limpieza es correcta y están pro-vistos de elementos de higiene per-sonal.

Al menos uno de ellos es apto para su utilización por personas discapa-citadas.

3.5.c Observación directa.

3.5.d Los uniformes del personal están limpios, en buenas con-diciones.

3.5.d Existen normas de entrega, uso y lavado de uniformes.

Hay uniformes de repuesto disponi-

3.5.d Normas activas de entrega, uso y lavado de uniformes.

Observación directa.


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bles permanentemente.

3.5.e El personal puede ser fácil-mente identificado.

3.5.e Todo el personal lleva identifi-cación clara, incluyendo nombre y función

3.5.e Observación directa.

3.5.f Todos los recipientes y envases del sector están rotulados.

3.5.f El contenido y/o función de los recipientes y envases de todo tipo se identifican de forma clara e inteligi-ble.

3.5.f Observación directa.

3.5.g Si la unidad acepta pacientes seropositivos para HBV, debe existir un local de aislamiento, con sanitario exclusivo.

3.5.g El local de aislamiento está físicamente separado del resto y reúne todas las condiciones ambien-tales requeridas.

El acceso al sanitario exclusivo se efectúa desde la propia sala de ais-lamiento.

Los recipientes para residuos son también exclusivos para esta sala y su sanitario.

3.5.g Observación directa.

3.5.h Cuenta con normas activas so-bre la utilización de la sala de aisla-miento para pacientes HBV+.

3.5.hLas normas deben establecer al menos - Utilización exclusiva para pa-

cientes HBV+. - Procedimientos de descarte

de residuos y de reutilización de dializadores.

3.5.h Normas activas de utilización de la sala de tratamiento para pa-cientes HBV+.

3.5.i De no aceptar pacientes sero-positivos, debe contar con convenio con un centro que los acepte.

3.5.i El convenio estipula los meca-nismos de derivación y aceptación de pacientes entre ambos centros o servicios.

3.5.i Convenio con centro receptor de pacientes HBV+.

3.5.j Existen facilidades para la higiene de manos del personal y fístulas de pacientes.

3.5.j Se dispone de piletas, agua, jabón común y antiséptico, toallas descartables, solución hidroalcohóli-ca al 70%.

La pileta para lavado de fístulas es exclusiva para ello.

3.5.j Observación directa.

3.5.k Las tareas administrativas rela-cionadas con la clínica se llevan a cabo en áreas específicas, dentro o contiguas a las salas de tratamiento.

3.5.k Hay una o más áreas para el desarrollo de tareas administrativas (registros, HC, hojas de enfermería, controles).

3.5.k Observación directa.

3.5.l Los sillones de los puestos de diálisis son adecuados a sus fines y están en buenas condiciones de higiene, conservación y funciona-

3.5.l Todos los sillones son acolcha-dos y reclinables, - Capaces de adoptar la posi-

ción de Trendelemburg y

3.5.l Normas activas de higiene, conservación y utilización de sillones y demás mobiliario.


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miento, al igual que el resto del mo-biliario de la sala.

- Disponen de apoyabrazos adecuado para el miembro portador de la fístula AV.

Se utiliza un cubresillón con cada paciente.

Los pacientes utilizan mantas des-cartables o lavables. En este último caso, están individualizadas y se guardan embolsadas.

No se utilizan carros de apoyo entre las estaciones de diálisis.

Todo el mobiliario de la sala está en buenas condiciones de uso y es la-vable.


3.5.m Cuenta con elementos de transporte de pacientes y las abertu-ras están adecuadas para permitir su paso.

3.5.m Se cuenta con camillas y sillas de ruedas.

3.5.m Observación directa.

3.5.n Ofrece elementos de distrac-ción, como música funcional, televi-sión, elementos de lectura, etc.

3.5.n Los aparatos de televisión están distribuidos de manera que puedan ser vistos desde todos los puestos.

Debe evitarse la contaminación vi-sual y auditiva.

3.5.n Observación directa.

3.5.o Existe una sala de recupe-ración de fácil acceso desde la sala de diálisis.

3.5.o Observación directa.

3.5.p La sala de recuperación cuenta con equipamiento de reanimación y estabilización de pacientes descom-pensados.

3.5.p La sala de recuperación dispo-ne del equipamiento de una Unidad de Reanimación:

- Laringoscopio, - Desfibrilador, - Carro de paro con medicación

de resucitación, - Oxígeno central o por tubo, - Máscara de ventilación, - Nebulizador - Medicamentos necesarios.

3.5.p Observación directa.

3.5.q Los equipos respetan las ca-racterísticas tecnológicas definidas por las normas legales en vigencia.

3.5.q El equipamiento de diálisis está regulado por las Resoluciones 1704/07y 1705/07 del Ministerio de Salud, B.O. 14/12/2007.

3.5.q Certificado de habilitación ca-tegorizante.


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3.5.r El estado de limpieza de los equipos es satisfactorio.

3.5.r Cuenta y respeta normas para la preparación, sanitización y lim-pieza de los equipos.

3.5.r Normas activas para la prepa-ración, sanitización y limpieza de los equipos.

3.5.s Se cuenta con equipamiento necesario para el control de los parámetros vitales de los pacientes.

3.5.s El equipamiento referido es el habitual (tensiómetros, termómetros, etc.).

3.5.s Observación directa.

3.5.t La institución desarrolla activi-dades de mantenimiento preventivo de acuerdo a las indicaciones del fa-bricante de los equipos.

3.5.t El mantenimiento oportuno del equipamiento constituye una activi-dad clave para la obtención de los mejores resultados.

3.5.t Programa de mantenimiento preventivo del equipamiento.

3.5.u Se registran las acciones de mantenimiento preventivo y correcti-vo de los equipos.

3.5.u Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y correcti-vo de los equipos.


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4. Servicio social y gestión de cobertura


4.a Cuenta con personal encargado de orientar a los pacientes y/o sus familiares respecto a los trámites a realizar para obtener la autorización de prestaciones, así como otros be-neficios sociales disponibles.

4.a El personal encargado deberá contar con información de las diver-sas entidades prestatarias que habi-tualmente brindan cobertura a los pacientes del establecimiento, así como otros servicios sociales dispo-nibles en la jurisdicción.

4.a Documentación con información de las diversas entidades prestata-rias y de otros servicios sociales dis-ponibles en la jurisdicción.

4.b El área está a cargo de un profe-sional en Servicio Social.

4.b El responsable cuenta con título de Licenciado en Servicio Social o carrera equivalente.

4.b Legajo del responsable del servi-cio.

4.c El personal dispone de la infor-mación necesaria para acceder en tiempo y forma a los servicios so-ciales desarrollados por terceros (Estado y otros financiadores).

4.c Existen instructivos y normas acerca de los trámites necesarios para acceder a las diversas cobertu-ras.

4.c Normas activas acerca de los trámites necesarios para acceder en tiempo y forma a los servicios socia-les desarrollados por diversas cober-turas

4.d Dispone de un ámbito adecuado para el desarrollo de su tarea.

4.d El Servicio se desarrolla en una oficina o espacio adecuado para brindar información y mantener sufi-ciente discreción al informar a los pacientes y/o sus familiares. El ta-maño y complejidad estará acorde a la demanda y la atención no reque-rirá esperas prolongadas.

4.d Observación directa.

4.e Las intervenciones del Servicio Social se vuelcan en laHistoria Clíni-ca de cada paciente.

4.e Muestra de HC.


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5. Enfermería


5.a Cuenta con un responsable de enfermería que conduce las activi-dades propias del área, con un régimen de dedicación exclusiva.

5.a Se entiende por dedicación ex-clusiva la incompatibilidad con cual-quier otro cargo en instituciones de salud.

5.a Designación del responsable de enfermería.

5.b El responsable de Enfermería cumple con requisitos de capacita-ción formal superior, reconocimiento legal y experiencia previa para ges-tionar el servicio.

5.b Las condiciones de calificación requeridas deben ser las siguientes:

Título de Licenciado en Enferme-ría o Enfermero Profesional, otorgado por entidad reconocida;

Una experiencia mínima de 3 (tres) años en el ejercicio de la profesión;

Capacitación en al menos un curso sobre administración de servicios de salud;

Matrícula habilitante y vigente en la jurisdicción.

5.b Legajo responsable de enfermer-ía.

5.c De existir, además del responsa-ble, el 100% del personal de con-ducción del servicio cuenta con título de Licenciado en Enfermería o En-fermero Profesional, con una expe-riencia mínima demostrable de 2 (dos) años en la profesión y capaci-tación en diálisis.

5.c Se aclaran los niveles de capaci-tación profesional reconocidos por el Ministerio de Salud de la Nación.

Personal de conducción: supervi-sores, coordinadores, jefes de área o unidad o todo aquel per-sonal con responsabilidades de conducción, aunque puedan, en algunos casos, sumarse a las operativas.

Título de Enfermería Profesional: consiste en la aplicación de un cuerpo sistemático de conoci-mientos para la identificación y resolución de las situaciones de salud-enfermedad sometidas al ámbito de su competencia; de-ben ser otorgados por entidades universitarias o no, reconocidas por el Ministerio de Educación de la Nación.

Licenciatura en Enfermería: otor-gada por Universidades públicas o privadas autorizadas por el Mi-nisterio de Educación de la Na-ción.

Los títulos otorgados por entida-des de países extranjeros debe-

5.c Legajos de la totalidad del perso-nal de conducción, con título, matrí-cula y CV indicando antigüedad en la profesión.


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rán estar revalidados de confor-midad con la legislación vigente en la materia o los respectivos convenios de reciprocidad.

La Resolución N° 1704/07 del MS explicita necesidad de apro-bra programa de capacitación en diálisis por entidades reconono-cidas para ello.

5.d La totalidad del personal asisten-cial, tiene título de Enfermería Profe-sional y capacitación en diálisis.

Los Auxiliares de Enfermería, sólo podrán actuar en tareas no asisten-ciales y bajo supervisión directa de enfermeros profesionales.

5.d Se entiende por:

Personal asistencial: el que prac-tica técnicas y conocimientos que contribuyen al cuidado de Enfermería, planificadas y dis-puestas por los niveles profesio-nales y ejecutados bajo su su-pervisión.

Título de Auxiliar de Enfermería: otorgado por centros de forma-ción de nivel terciario no univer-sitario, dependientes de orga-nismos públicos o instituciones privadas reconocidas por autori-dad competente.

La Resolución N° 1704/07 del MS explicita necesidad de apro-bar programa de capacitación en diálisis por entidades reconoci-das para ello.

5.d Legajos del personal de enfer-mería profesional, con título, matrí-cula y CV.

Descripción de tareas para los auxi-liares de enfermería indicando su-pervisión directa.

5.e . Las prestaciones de enfermería se encuentran registradas, de acuerdo con un procedimiento es-pecífico.

5.e El personal de Enfermería regis-tra sus acciones en la HC, en siste-mas computarizados o en planillas especiales que se incorporan a la HC.

Alternativamente, pueden existir hojas específicas en soporte papel o magnético para estos registros, en los que constan, entre otras:

la medicación y soluciones ad-ministradas de acuerdo a órde-nes médicas;

observaciones al ingreso del pa-ciente, control y mantenimiento de vías, higiene y movilización del paciente, curaciones, control

5.e Muestra de HC.


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de drenajes, nebulizaciones, sondajes, observación de sínto-mas y necesidades del paciente, control de excretas, etc.

En todos los casos los registros de enfermería consignan: fecha, hora, firma y número de matrícula del en-fermero.

5.f Existen normas activas de proce-dimientos de Enfermería en todos los offices.

5.f Las normas activas, pueden estar en soporte papel o magnético y de-ben contener instrucciones sobre los procedimientos de Enfermería más frecuentes citados previamente.

Estas normas deben estar basadas en la evidencia científica, toda vez que ello sea posible o responder a consensos establecidos nacional o internacionalmente.

5.f Normas activas de los procedi-mientos de Enfermería.

5.g Cuenta con un programa de ca-pacitación permanente del personal, que se revisa periódicamente.

5.gEl programa debe prever la capa-citación sobre las normas vigentes, la incorporación de novedades asis-tenciales, instrucciones para mejorar el desempeño del servicio y cómo manejar episodios de violencia y agresión procedentes de pacientes y/o público en general.

5.gPrograma de capacitación del personal de enfermería.

5.h El programa prevé actividades de inducción específicas para el per-sonal ingresante.

5.hCada nuevo ingresante al servicio de Enfermería es capacitado en ser-vicio de manera de adquirir desde su ingreso los conocimientos necesa-rios acerca de los procedimientos utilizados en el establecimiento.

5.hPrograma de capacitación para la inducción del personal ingresante.

5.i Todas las actividades de capaci-tación e inducción cuentan con re-gistros de asistencia

5.iRegistros de asistencia a las acti-vidades de capacitación e inducción.

5.j El servicio de Enfermería desa-rrolla y participa en el proceso de se-lección de personal.

5.j El servicio de enfermería estable-ce los perfiles, habilidades y condi-ciones que debe cumplir e interviene en los procesos de selección de su personal profesional

5.j Documentación que avale que el servicio participa en la creación de los perfiles de cargos y procesos de selección e ingreso del personal de enfermería

5.k El desempeño del personal de enfermería es evaluado periódica-mente mediante un programa que cuenta con herramientas diseñadas

5.kLa evaluación del desempeño es una modalidad operativa de induda-ble importancia en la gestión de cali-dad de enfermería. Se realiza perió-

5.kPrograma de evaluación del des-empeño.


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a tal fin. dicamente, siendo recomendable una frecuencia anual y debe efec-tuarse para cada uno de los niveles en que se organiza el servicio.


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6. Nutrición


6.a El responsable es un profesional en nutrición que realiza la prescrip-ción de regímenes personalizados y el tratamiento de los pacientes nutri-cionalmente comprometidos.

6.a El profesional dispone de Licen-ciatura en Nutrición o título equiva-lente, otorgado por cualquiera de las Universidades Públicas o privadas autorizadas para ello. Y está legal-mente habilitado para el ejercicio de su profesión con matrícula profesio-nal vigente en la jurisdicción.

6.a Legajo del responsable con título y matrícula profesional.

6.b La planificación de la alimenta-ción se basa en guías nutricionales basadas en la evidencia y es consi-derada componente del tratamiento de los pacientes.

6.b Las indicaciones alimentarias constan en la HC de los pacientes.

6.b Guías nutricionales en las que se basa la planificación alimentaria.

Muestra de HC con registro de las indicaciones alimentarias.

6.c Se realiza permanentemente la evaluación del estado nutricional de los pacientes desde su ingreso.

6.c La herramienta puede ser la Eva-luación Global Subjetiva o cualquiera otras herramienta basada en la evi-dencia.

6.c Muestra de HC con las Evalua-ciones del estado nutricional.

6.d Los alimentos cumplen con las condiciones de seguridad corres-pondientes.

6.d Los alimentos son gestionados de acuerdo con medidas de seguri-dad referidas a su manipulación, al-macenamiento y provisión.

6.d Normas activas de seguridad en la gestión de los alimentos.

6.e Las prescripciones nutricionales del paciente incluyen cómo debe ser la alimentación en el hogar.

6.e La alimentación tiene un impacto directo en la evolución de la falla re-nal crónica. Por lo que es esencial que el paciente y su familia sean educados acerca de permitir o prohibir ciertos alimentos y bebidas, como también en los métodos de preparación y cocción, entre otros.

6.e Evidencia documental de la ca-pacitación provista a los pacientes y sus familiares en los cuidados de la alimentación en el hogar.


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CAPÍTULO III: GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

7. Organización, gobierno, liderazgo, administración

7.1. Constitución y órganos de gobierno


7.1.a El centro es una organización legalmente constituida.

7.1.a El centro responde a alguna de las formas jurídicas reconocidas por el Estado, tanto si cuenta con su propia Personería Jurídica como si es parte de una organización asis-tencial de mayor envergadura, públi-ca o privada.

En los casos en que, aun siendo in-dependiente esté físicamente esta-blecido en el ámbito de otra organi-zación, deberá existir entre ambas un vínculo formal escrito.

7.1.a Documentación del encuadre legal de la organización.

Documentación que demuestre el vínculo formal con la institución en la que está emplazado el centro (si co-rrespondiese).

7.1.b Existe una autoridad máxima unipersonal o colegiada que fija las políticas de la institución, incluyendo la de calidad y controla su ejecución.

7.1.b La autoridad puede tomar la forma de un Directorio, Consejo de Administración, Dirección Médica, etc.

7.1.b Documentación de la confor-mación de los Órganos de Gobierno.

7.1.c En cualquiera de los casos existe una instancia ejecutiva, res-ponsable de ejecutar las políticas es-tablecidas por los órganos de go-bierno y la autoridad sanitaria co-rrespondiente.

7.1.c Esta autoridad ejecutiva puede denominarse Gerente General, Di-rector General, Director Ejecutivo, Director Médico, etc.

7.1.c Documentación del cargo eje-cutivo, con descripción de su misión, funciones, atribuciones y responsa-bilidades.

7.1.d Las principales decisiones de los órganos de gobierno están regis-tradas y son transmitidas por escrito, sea en soporte papel o electrónico.

7.1.d Las decisiones de la autoridad que afecten la operatividad del esta-blecimiento, deben estar registradas de manera de asegurar su perma-nencia en el tiempo. La autoridad ejecutiva comunica esas decisiones fehacientemente al personal que de-be ejecutarlas.

7.1.d Ejemplos documentales de de-cisiones originadas en los órganos de gobierno.


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7.2. Planificación estratégica


7.2.a Existe un documento liminar (Plan Estratégico o similar) que es-tablece los propósitos fundacionales de la institución y su orientación a largo plazo.

7.2.a El documento debe establecer la orientación del desarrollo institu-cional en cierto plazo.

7.2.a Plan Estratégico

7.2.b El Plan Estratégico está apro-bado por la autoridad máxima.

7.2.b La aprobación por la máxima autoridad del establecimiento es im-prescindible para hacerlo obligatorio a toda la organización.

7.2.b Aprobación del Plan Estratégi-co.

7.2.c El Plan Estratégico debe incluir al menos: - Misión, - Visión y - Valores.

E identificar propósitos, objetivos generales, estratégicos y específi-cos, así como de mejora y seguridad del paciente.

7.2.c Definiciones:

La Misión es la razón de ser de la organización, lo que le permite exis-tir y lograr su sostenibilidad.

La Visión es una imagen futura que se busca alcanzar mediante esfuer-zos y acciones de la organización.

Los Valores son principios que le brindan a la organización, su fortale-za y su poder, fortaleciendo la Vi-sión.

7.2.c Plan Estratégico conteniendo la declaración de Misión, Visión y Valores.

7.2.d El Plan Estratégico se revisa y reformula en períodos preestableci-dos.

7.2.d Las estrategias requieren revi-sión y actualización periódica.

7.2.d Plan Estratégico conteniendo método y cronograma de revisión.

7.2.e El Plan Estratégico debe ser difundido a todo el personal del esta-blecimiento.

7.2.e Es conveniente que esté ex-hibido en lugares visibles para el personal, en una Intranet, de existir ésta, o ser distribuido a todo el per-sonal en soporte papel.

7.2.e Observación directa.

7.2.f Al comienzo de cada ejercicio anual se elabora un plan de activi-dades que, respetando los postula-dos del Plan Estratégico, prevé ac-ciones, metas e inversiones, con sus correspondientes presupuestos.

7.2.f El plan de actividades debe contemplar el mantenimiento de las tareas actuales y metas de creci-miento, incluyendo las inversiones necesarias e incorporación de per-sonal, si corresponde. Debe ser aprobado por la autoridad máxima.

7.2.f Último plan anual de activida-des aprobado.

7.2.g Al término de cada ejercicio anual se evalúa lo actuado respecto al plan de actividades definido pre-viamente, así como el presupuesto proyectado y el efectivamente eje-cutado.

7.2.gLa comparación debe analizar logros y fracasos. El presupuesto debe comparar lo proyectado y lo efectivamente ejecutado, explicando las causas de eventuales diferen-cias.

7.2.g Análisis comparativo del último plan anual de actividades y de su presupuesto.


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7.2.h El análisis anual incluye la eva-luación del uso eficiente de los re-cursos.

7.2.hEste análisis toma en cuenta al menos la utilización de personal, equipamiento, suministros y espa-cios.

7.2.h Análisis anual de uso eficiente de los recursos


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7.3. Estructura de la organización


Dado que una Estructura Organizacional engloba “las distintas maneras en que puede ser dividido el trabajo de-ntro de una organización para alcanzar luego la coordinación del mismo, orientándolo al logro de los objetivos” (Mintzberg, 1991), este Estándar no expresa preferencia por ninguna de dichas modalidades.

7.3.a La distribución de funciones dentro de la organización y las líne-as jerárquicas de conducción están expresadas en un gráfico (organi-grama funcional), claramente defini-do.

7.3.a La totalidad de los servicios y dependencias, deben estar repre-sentados en el organigrama, mostrándose los niveles jerárquicos y las líneas de conducción.

7.3.a Organigrama Funcional.

7.3.b El organigrama debe ser cono-cido por todo el personal de la orga-nización, así como también por el público.

7.3.b Se encuentran visibles copias del organigrama en distintas áreas del establecimiento, tanto de acceso público como restringido.

7.3.b Observación directa.

7.3.c Están definidas la misión y fun-ciones de los cargos directivos y las funciones de los cargos jerárquicos.

7.3.c El documento establece los ob-jetivos generales de los cargos su-periores (misión), así como los obje-tivos específicos (funciones) de to-dos los cargos jerárquicos. Las per-sonas designadas en los respectivos cargos, han tomado formal conoci-miento de sus atribuciones.

7.3.c Documentación descriptiva de las atribuciones de los cargos direc-tivos y jerárquicos y la aceptación formal de cada responsable.


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7.4. Compras y contrataciones


7.4.a La organización cuenta con procedimientos escritos de compras y contrataciones que garantizan transacciones eficientes en la incor-poración de productos y servicios.

7.4.a El procedimiento escrito debe establecer los niveles decisorios que intervienen en cada magnitud.

7.4.a Normas activas de procedi-miento de compras y contrataciones.

7.4.b Existe una estructura dedicada exclusivamente a la gestión de com-pras y contrataciones.

7.4.b La dimensión de esta estructu-ra dependerá de las necesidades de cada establecimiento, pero al menos debe existir una persona responsa-ble con sus funciones definidas.

7.4.b Designación del responsable con descripción de funciones.

7.4.c Existe un manual de especifi-caciones técnicas de los principales insumos de uso corriente. Para la compra de equipamiento se formu-lan especificaciones técnicas exclu-sivas.

7.4.c El manual de especificaciones contiene la descripción de los princi-pales productos de consumo y su cumplimiento con las normas legales en vigencia.

7.4.c Manual de especificaciones técnicas.

7.4.d La planificación de las compras y contrataciones se basa en un con-trol de stocks.

7.4.d Planificación de compras y contrataciones.

Sistema de control de stocks.

7.4.e Existe un procedimiento de evaluación de proveedores que se registra y asegura su homologación.

7.4.e Pueden considerarse, a título de ejemplo, los siguientes ítems de evaluación: - Calidad - Plazos de entrega - Rendimiento - Precio y financiación - Garantía.

7.4.e Normas activas de Evaluación de proveedores.

Registros de evaluaciones.


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7.5. Facturación y cobranzas


7.5.a La organización cuenta con un procedimiento de facturación y co-branzas, que contempla las normas de procedimientos estipuladas en los contratos con las diversas entidades financiadoras.

7.5.a El procedimiento escrito con-templa las normas de cobertura in-cluidos en los contratos con los dis-tintos financiadores públicos y priva-dos, así como los trámites de autori-zación de prestaciones que requiere cada entidad, cuando corresponde.

7.5.a Normas activas de facturación y cobranzas.

Contratos con las principales entida-des financiadoras.

7.5.b El sector de facturaciones es sistemáticamente alimentado por el registro de las prestaciones.

7.5.b Todas las prestaciones son re-gistradas y transmitidas al sector de facturación.

7.5.b Normas activas del procedi-miento de registro de prestaciones y circuitos de transmisión al sector de facturaciones.

7.5.c El personal de facturaciones cuenta con los listados de aranceles de los distintos contratos vigentes, así como con los valores actualiza-dos de medicamentos, materiales descartables y otros.

7.5.c Los aranceles estipulados en cada contrato con entidades presta-tarias están disponibles en el sector de facturación. Asimismo, se cuenta con el listado actualizado de precios de los medicamentos, materiales descartables y otros. Esos instru-mentos administrativos son actuali-zados permanentemente.

7.5.c Listados vigentes de aranceles y precios.

7.5.d El personal administrativo de facturación no maneja las historias clínicas, sino que cuenta con infor-mes especialmente realizados para dicha tarea.

7.5.d Por razones de confidenciali-dad profesional, el personal adminis-trativo no debe tener acceso a docu-mentación médica. Además de los registros administrativos, sólo con-tará con informes especiales para la facturación.

7.5.d Informes resumidos de las prestaciones médicas para factura-ción

7.5.e La facturación de cada entidad prestataria es remitida al sector de cobranzas, para la gestión de los trámites respectivos.

7.5.e Con una periodicidad estable-cida por el establecimiento, se remi-ten al sector de cobranzas, copias de las facturas devengadas por cada entidad prestataria.

7.5.e Norma activa acerca del pro-cedimiento de cómo se remiten las copias de las facturas al sector de cobranzas y con qué periodicidad se lo realiza.


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7.6. Gestión de los recursos humanos


7.6.a Existe un procedimiento de gestión de recursos humanos que incluye la inducción de personal nuevo.

7.6.a El procedimiento de gestión de recursos humanos debe incluir los siguientes aspectos:

- Funciones y responsabilidades - Perfiles de cargo - Selección de personal - Inducción al personal nuevo - Evaluación de competencias y

desempeño - Capacitación del personal - Análisis del clima organizacional

7.6.a Norma activa de gestión de los recursos humanos.

DOTACIÓN PROFESIONAL Y TÉCNICA

7.6.b La dotación profesional es la adecuada a sus fines.

7.6.b El establecimiento debe contar con un plantel profesional, en cali-dad y cantidad, adecuado a las ne-cesidades asistenciales del mismo, y al menos componerse de:

- Médicos especialistas en ne-frología,

- Nutricionistas, - Psicólogos o psiquiatras, - Asistentes Sociales, - Cirujanos vasculares, - Hemoterapeuta, - Bioquímico de referencia (Labo-

ratorio de análisis clínicos) e - Infectólogos.

7.6.b Plantel profesional

7.6.c Existe una relación formal en-tre los profesionales y el centro.

7.6.c En todos los casos la relación entre el establecimiento, sus profe-sionales y, en caso de corresponder, el laboratorio de referencia, debe es-tar claramente estipulada.

7.6.c Documentos demostrativos de la relación entre el centro y sus pro-fesionales.

Contrato y habilitación con el labora-torio de referencia, de corresponder.

7.6.d El centro dispone de legajos completos de todo el personal pro-fesional, cualquiera sea el tipo de re-lación entre las partes.

7.6.d Se entiende por legajo profe-sional completo, al que contiene:

- Datos personales - Copia del título profesional habi-

litante, - Copia del título de especialista,

cuando ello correspondiere; - Certificado de matrícula profe-

sional vigente en la jurisdicción, cuando correspondiere;

7.6.d Legajos del personal profesio-nal.


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- CV actualizado, incluyendo acti-vidades de capacitación.

7.6.e La dotación de personal de en-fermerías es suficiente y se compo-ne de:

- Enfermeras profesionales capa-citadas en servicio para las ta-reas,

- Supervisión de enfermería ade-cuada a la modalidad y carga de trabajo.

7.6.e El centro debe disponer de un plantel estable de personal de en-fermería.

La relación pacientes / personal de enfermería debe ser al menos de

- 1 enfermero por cada 5 pacien-tes adultos.(Resol 1704-2007del Ministerio de Salud)

- 1 enfermero por cada 4 pacien-tes pediátricos.

7.6.e Plantel de enfermería.

TAREAS Y COMPETENCIAS

7.6.f Se cuenta con un perfil para cada uno de todos los cargos del centro, tanto profesionales, como técnicos, administrativos y de apoyo, que contengan la descripción de ta-reas y responsabilidades de cada puesto de trabajo.

7.6.f El perfil de cada cargo debe es-tablecer, al menos:

- La descripción de tareas y res-ponsabilidades específicas,

- La indicación del nivel jerárquico al que debe reportar,

- Los resultados que un trabajador debe lograr en el desempeño de su función,

- Los contextos en los que ocurre ese desempeño,

- Los conocimientos requeridos, las habilidades y actitudes que debe poseer,

- Las evidencias que debe aplicar para demostrar su competencia.

7.6.f Perfil de cada uno de los car-gos del establecimiento.

7.6.g El establecimiento cuenta con un proceso documentado para la planificación de su planta de perso-nal, así como también de eventuales profesionales independientes y/o vo-luntarios.

7.6.g La planta de personal se basa en la planificación estratégica del es-tablecimiento y/o Plan Director y responde al análisis de las necesi-dades de la población asistida e in-cluye el número de personas nece-sarias para la correcta gestión.

7.6.gDocumentación descriptivo del proceso de planificación de la planta de personal permanente.

7.6.h Posee un programa que con-templa la evaluación de la salud y las condiciones laborales del perso-nal.

7.6.hLa evaluación de la salud en los puestos de trabajo abarca al me-nos los factores - Individuales (conductas de salud

de los empleados, factores de riesgo y estado de salud actual).

- Interpersonales (red social en las que se incluye cada emplea-

7.6.h Programa de evaluación de salud y condiciones laborales del personal.


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do, incluyendo relaciones con los gerentes, compañeros de trabajo y familiares que brinden apoyo; mentores o modelos a seguir).

- Organizacionales (estructura del lugar de trabajo, la cultura, las prácticas y las políticas de la ins-titución, las prestaciones, pro-gramas de promoción de la sa-lud, la organización del trabajo y el liderazgo y la gestión de apo-yo a las iniciativas de salud y seguridad en el trabajo).

- Medio ambientales (elementos del lugar de trabajo como las instalaciones y los lugares don-de trabajan los empleados, así como el acceso y las oportuni-dades de promoción de la salud proporcionados por la comuni-dad).

Las condiciones laborales son eva-luadas periódicamente y en los am-bientes de trabajo en lo relativo a - Clima laboral, - Provisión de indumentaria y

equipo de protección, - Instrumentos aptos para la fun-

ción, - Lugar de descanso, - Disponibilidad de vestuarios y

duchas en locales exclusivos, - Examen preocupacional, - Régimen de licencias y ausen-

tismo, - Obligaciones éticas en el ejerci-

cio de la función, - Monitoreo del stress laboral y de

la carga de trabajo.

RIESGOS LABORALES

7.6.i La institución cuenta con una cobertura de seguros frente a los riesgos del trabajo según Ley 24.557 (ART) y el personal se en-cuentra capacitado al respecto.

7.6.i El personal está instruido sobre cómo actuar ante accidentes labora-les.

7.6.i Contrato con la ART.

Registro de asistencia del personal a la capacitación sobre el procedi-miento de actuación frente a acci-


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dentes laborales.

7.6.j El establecimiento conoce los riesgos laborales de su personal y desarrolla actividades de prevención y reducción del riesgo.

7.6.j Dispone de un sistema de in-formación que muestra los casos de accidentes por: - manipulación de elementos pun-

zo-cortantes y agujas, - manipulación de otro tipo de

equipamiento, - enfermedades laborales, - violencia o agresión.

Todo esto permitiendo establecer modificaciones a las condiciones de trabajo para prevenirlos o mitigar sus efectos.

Se incluyen riesgos de desarrollo de patologías psicológicas (burnout y otras).

7.6.j Mapa de riesgos laborales.

Actividades de prevención y reduc-ción de riesgos.

Estadísticas de accidentes labora-les.

7.6.k Lleva a cabo el control sanita-rio de cada agente de acuerdo a la legislación vigente. Posee normas escritas y conocidas para actuar en situaciones de riesgo como hepati-tis, HIV, etc.

7.6.k El control sanitario incluye condiciones clínicas al ingreso y controles periódicos según el riesgo del puesto de trabajo. Estas tareas forman parte de un mapa de riesgos, que instrumenta una Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART) de acuerdo a la legislación. Debe incluir acciones preventivas, vacunaciones y atención de enfermedades y acci-dentes laborales.

7.6.k Normas activas sobre el pro-ceder ante situaciones de riesgo como hepatitis, HIV, etc.

7.6.l La institución cuenta con nor-mas para la provisión de elementos de seguridad y protección y prendas de vestir al personal cuyas tareas lo justifiquen.

7.6.l Se consideran elementos de seguridad y protección guantes, barbijos, gorros, delantales especia-les, anteojos de seguridad, calzado antideslizante, protecciones ante riesgo eléctrico.

7.6.lNormasactivasde provisión y utilización de elementos de seguri-dad, por riesgo laboral.

7.6.m La provisión de los elementos de seguridad es registrada.

7.6.m Las normas activas disponi-bles establecen la modalidad de re-gistro de la entrega de estos ele-mentos.

7.6.m Registro de entrega de los elementos de seguridad al personal.

7.6.n El personal es capacitado en el manejo seguro del equipamiento disponible.

7.6.n La capacitación se basa en un programa diseñado de manera de incluir modalidades externas (por organizaciones distintas al estable-cimiento, tanto dentro del mismo como fuera de él) e internas (capaci-

7.6.n Programa de capacitación pa-ra el manejo seguro del equipamien-to.


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tación en servicio) de modo que el personal adquiera los conocimientos y habilidades necesarias para el manejo seguro del equipamiento. El programa incluye a todo el personal que deba manejar equipos (asisten-ciales o no) que sean potencial-mente peligrosos para el propio per-sonal como para pacientes, familia-res y público en general.

7.6.o El establecimiento garantiza que sólo personal capacitado y con las habilidades necesarias manipule el equipamiento disponible.

7.6.o Los legajos del personal refle-jan la capacitación del personal en el manejo del equipamiento a su cargo, así como documentación de las ca-pacitaciones en servicio.

7.6.o Legajos del personal.

Registros de asistencia del personal a la capacitación en el manejo del equipamiento correspondiente.

7.6.p Los registros del personal permiten hacer un seguimiento epi-demiológico de los riesgos labora-les.

7.6.p Existe un registro de los con-troles efectuados al personal, que contiene: - Estudios serológicos - Esquemas de vacunación apli-

cados y - Del monitoreo de titulación de

anticuerpos (monitoreo de sero-conversión).

7.6.p Registros de los controles efectuados al personal.

CAPACITACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS

7.6.q La capacitación en servicio es una actividad permanente.

7.6.q La capacitación en servicio es la que el personal recibe desde su ingreso en el área en que desarro-llará su actividad laboral y tiene co-mo objetivo adquirir conocimientos acerca de las modalidades operati-vas propias del establecimiento.

7.6.q Programa de capacitación en servicio.

7.6.r El establecimiento estimula la capacitación permanente de su per-sonal.

7.6.r La capacitación puede estar constituida por modalidades en ser-vicio o externas.

En todos los casos hay registro de las actividades de capacitación.

Existen facilidades al personal para la concurrencia a actividades de ca-pacitación externas.

7.6.r Programa de capacitación permanente y facilidades de concu-rrencia a actividades de capacita-ción externas.

Registro de las actividades de capa-citación.

7.6.s La institución evalúa la eficacia de las capacitaciones realizadas.

7.6.s La evaluación de las activida-des de capacitación puede incluir: - Estadísticas de concurrencia y

aprobación de las actividades;

7.6.s Documentación avalatoria de las actividades de evaluación de las capacitaciones.


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- Evaluación de la satisfacción de los asistentes sobre las activida-des, su temario, el nivel de los docentes y el interés desperta-do.

7.6.t Posee sistemas de evaluación periódica de las competencias y el desempeño del personal.

7.6.t Todo el personal es evaluado permanente y periódicamente en su rendimiento y competencias y des-empeño. Los resultados son docu-mentados y compartidos con el per-sonal evaluado.

7.6.t Programa de evaluación per-manente y periódica del rendimiento y desempeño del personal.

Documentación probatoria de su cumplimiento.


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8.Gestión de la Calidad, de la Seguridad y del Ambiente

8.1. Sistema de gestión de la calidad


8.1.a Existe un sistema de gestión de la calidad basado en cualquiera de los sistemas clásicos (normas ISO, Modelo EFQM, TQM, gestión por procesos, etc.) u otro aplicable.

8.1.a El establecimiento dispone de un sistema de gestión de la calidad que puede incluir todas o parte de las actividades asistenciales, admi-nistrativas, de apoyo, etc.

8.1.a Sistema de gestión de la cali-dad.

8.1.b Todos los procesos de gestión de la calidad prevén su revisión y ac-tualización periódica.

8.1.b Las normas de procesos de gestión de la calidad establecen - Los medios por los que se eva-

luarán su desempeño y resulta-dos,

- Los mecanismos para la inclu-sión y actualización de innova-ciones,

- Los períodos en los que debe procederse a la evaluación y ac-tualización.

8.1.b Norma activa de evaluación, revisión y actualización periódica de los sistemas de gestión de la cali-dad.

8.1.c Existen Objetivos de la Calidad identificados y medibles que dan lu-gar a la planificación y monitoreo de acciones para lograr las metas pro-puestas.

8.1.c Objetivos de la Calidad: lo pre-tendido relativo a la calidad

8.1.c Documento con objetivos de la Calidad, metas, acciones y monito-reo.

POLÍTICA DE LA CALIDAD

8.1.d Existe una política explícita de calidad.

8.1.d La política de calidad consta en un documento aprobado por la máxima conducción del estableci-miento que establece las responsa-bilidades que competen a cada uno de los niveles de la organización en términos de la mejora continua.

8.1.d Documento en el que consta la declaración de política de calidad del establecimiento y las responsabili-dades al respecto.

8.1.e La política de calidad es difun-dida dentro y fuera de la organiza-ción.

8.1.e La difusión de la política de ca-lidad de la organización se difunde mediante

Letreros o anuncios ubicados en lugares visibles;

Los medios de comunicación in-terna y externa disponibles (hou-seorgans, páginas de web, intra-net, etc.);

Folletos puestos al alcance del personal, pacientes, familiares y

8.1.e Mecanismos de difusión de la política de calidad.


61


visitantes.

8.1.f El personal es capacitado acer-ca de la política de calidad de la or-ganización.

8.1.f Las actividades de capacitación acerca de la política de calidad están contenidas en un plan ad hoc y

Pueden ser efectuadas median-te cursos, presenciales o no, charlas de sensibilización y mo-tivación, etc.

Tienen como uno de sus objeti-vos concientizar al personal acerca de qué se espera de él respecto de la calidad;

Abarcan a todos los niveles de la organización, asistencial o no e incluyen a los niveles jerárqui-cos;

Se aplican siempre en ocasión de incorporación de nuevo per-sonal.

8.1.f Programa de capacitación so-bre la política de calidad de la orga-nización

COMITÉ O RESPONSABLE DE CALIDAD

8.1.g El sistema de gestión de la ca-lidad está coordinado por un Comité o Responsable de Calidad depen-diente de la Dirección Médica.

8.1.gExisten documentos y activida-des que demuestran la existencia de un Responsable o Comité de Cali-dad, dependiente de la Dirección Médica que planifica y coordina el desarrollo de las actividades de ges-tión de la calidad a través de toda la organización o de áreas específica-mente seleccionadas como priorita-rias.

8.1.gDesignación del Responsable o integrantes del Comité de Calidad.

Informes periódicos del Responsable o del Comité de Calidad a la Direc-ción Médica.

8.1.h Existen actividades de capaci-tación del personal en temas de ges-tión de calidad a cargo del Respon-sable o del Comité de Calidad.

8.1.h Las actividades de capacita-ción pueden ser desarrolladas en forma directa por el Responsable o Comité de Calidad o a través de ter-ceros contratados específicamente.

8.1.h Programa de capacitación en gestión de la calidad.

Documentación probatoria de activi-dades de capacitación (listados de presentismo, certificados de cumpli-miento, etc.).

IDENTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS Y REGISTROS

8.1.i Se encuentra formulado un pro-cedimiento para identificar en forma unívoca y controlar los documentos y registros que integran el sistema de gestión de la calidad, evitando el uso indebido de versiones obsoletas.

8.1.i La documentación (documentos y registros) debe estar identificada de acuerdo a un código que esta-blezca la institución y debe ser ar-chivada y resguardada, en forma física o digital, según el período de

8.1.i Norma activa de identificación y control de documentos y registros del sistema de gestión de la calidad.

Listado maestro de documentación.


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Se establece Procedimiento de ar-chivo y resguardo de la documenta-ción física o digital.

tiempo que se establezca en el pro-cedimiento.

Un listado maestro relaciona la do-cumentación en vigencia con su código.

Ejemplos de documentos:

- procedimientos, guías clínicas, - organigrama, listado de pacien-

tes, etc.

Ejemplos de registros:

- resultados de laboratorio de pacientes, planillas de asisten-cia a sesiones de diálisis,

- registros de administración de medicamentos, etc.

REUNIONES DE EQUIPO

8.1.j Cuenta con un calendario de reuniones del personal técnico y pro-fesional, a cargo de un coordinador, que se desarrollan y son registradas sistemáticamente.

8.1.j Las reuniones pueden tener el formato de ateneos, talleres, revisio-nes bibliográficas o de casos y/o re-visión de procedimientos técnico asistenciales.

8.1.jCronograma y registro de reu-niones.

Designación del Coordinador.

8.1.k Existe un calendario de reunio-nes que incluyen a la totalidad del personal, en las que se revisan difi-cultades y modificaciones en los procedimientos operativos.

8.1.kEn estos casos el personal in-terviene en la discusión sobre dificul-tades operativas, en la revisión de normas a ser implementadas y en la aprobación de innovaciones en los procedimientos.

8.1.kCronograma y registro de reu-niones (Minutas).

Registros de concurrentes a las reu-niones.

CALIDAD ASISTENCIAL

8.1.l Existe un proceso consciente, continuo y crítico en el que la institu-ción analiza sus actividades asisten-ciales.

8.1.lLas actividades de autoevalua-ción son componentes básicos de la calidad asistencial.

Se consideran actividades de auto-evaluación, entre otras, la revisión de indicadores de producción, morbi-lidad, infecciones asociadas al cui-dado de la salud, de pacientes tras-plantados y otras.

8.1.lRegistro de las actividades de autoevaluación.

8.1.m La institución cuenta con un procedimiento que, ante incumpli-miento de requisitos, determina co-rrecciones y/o acciones correctivas,

8.1.mRequisito: expectativa implícita u obligatoria.

Corrección: acción tomada para eli-minar el incumplimiento de un requi-

8.1.m Normas activas sobre el tra-tamiento de Incumplimiento de Re-quisitos y Acciones Correctivas.

Registro de Incumplimiento de re-


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según corresponda. sito.

Acción correctiva: acción tomada pa-ra eliminar la causa del incumpli-miento de un requisito o de una si-tuación indeseable.

quisitos y de Oportunidades de me-jora.

8.1.n Periódicamente se evalúa la satisfacción de los usuarios, pacien-tes y familiares.

8.1.nLa satisfacción de los usuarios, pacientes y familiares puede efec-tuarse mediante encuestas u otro ti-po de metodologías –focusgroups, Delphi, etc.-, que se repiten a través del tiempo en base a un cronograma preestablecido.

8.1.nEjemplos de evaluación de la satisfacción de usuarios, pacientes y familiares.

8.1.o Los resultados de las evalua-ciones de satisfacción de usuarios, pacientes y familiares son analiza-dos por el responsable o Comité de Calidad u otros estamentos específi-camente designados para tal tarea.

8.1.oEl análisis de resultados de las actividades de evaluación de la sa-tisfacción de los usuarios es un me-canismo fundamental para desarro-llar acciones de mejora.

8.1.oEjemplos de análisis de resul-tados de las actividades de evalua-ción de la satisfacción de los usua-rios, pacientes y familiares.

8.1.p Los resultados del análisis de las evaluaciones de satisfacción de los usuarios, pacientes y familiares son informados a las autoridades de la organización y otras áreas involu-cradas.

8.1.pEjemplos de comunicación a las autoridades de la organización y otras áreas involucradas del análisis de resultados de las actividades de evaluación de la satisfacción de los usuarios, pacientes y familiares.

8.1.q Del análisis de resultados de las evaluaciones de satisfacción de los usuarios, pacientes y familiares surgen acciones de mejora de la ca-lidad.

8.1.qLas mejoras de la calidad sur-gidas del análisis de resultados de las evaluaciones de satisfacción de los usuarios, pacientes y familiares pueden abarcar tanto los aspectos asistenciales como los administrati-vos y organizacionales.

8.1.qEjemplos de actividades de me-jora surgidos del análisis de resulta-dos de las evaluaciones de satisfac-ción de los usuarios, pacientes y fa-miliares.

INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD

8.1.r Existe un programa de preven-ción y control de infecciones asocia-das al cuidado de la salud (IACS) que sea conocido por el personal asistencial.

8.1.rLas infecciones asociadas al cuidado de la salud son considera-das internacionalmente como even-tos adversos, es decir, afecciones que el paciente adquiere en ocasión de la atención de la salud, no rela-cionadas a la patología de base.

Todo el personal responsable de la atención de pacientes es capacitado en el programa de prevención de in-fecciones asociadas a la atención de

8.1.rPrograma de prevención y con-trol de infecciones.

Programa de capacitación al perso-nal asistencial sobre el programa de prevención y control de infecciones.

Registro de asistencia a dichas acti-vidades


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la salud.

8.1.s El programa se enfoca en re-ducir los riesgos más importantes que enfrenta el paciente en terapia sustitutiva renal en términos de IACS.

8.1.s La reducción de los riesgos in-cluye actividades de

La vigilancia epidemiológica de-be enfocarse al menos en: o Control de los accesos

(vasculares y peritoneales) antes y después de cada sesión de diálisis,

o Control de otros catéteres vasculares que eventual-mente puedan existir,

o Control de los catéteres uri-narios,

Especial enfoque sobre pacien-tes diabéticos e inmunosuprimi-dos.

Registro de casos

Caracterización de los gérme-nes implicados

Profilaxis antibiótica y seguridad en el uso de antibióticos,

Tratamiento de las IACS

Prevención, incluyendo higiene: o del paciente y sus accesos, o del puesto dialítico entre

distintos pacientes, o de las salas de diálisis y, o del tratamiento correcto de

los filtros.

8.1.s Programa de prevención y con-trol de infecciones.

Registros de vigilancia epidemiológi-ca

8.1.t El programa está a cargo de un profesional especializado o un Co-mité específico, con capacidad de decisión para modificar procedimien-tos y establecer mecanismos de vigi-lancia epidemiológica.

8.1.tSe entiende por profesional es-pecializado a los médicos infectólo-gos y enfermeras en control de in-fecciones (ECI).De existir, el Comité de Control de Infecciones está inte-grado al menos por el Director Médi-co, el Supervisor General de Enfer-mería y/o la ECI, con asesoramiento de un médico especialista en infecto-logía.

Sus reuniones y decisiones están registradas.

8.1.tDesignación del profesional es-pecializado a cargo del programa o integración del Comité de Control.

Registro con decisiones adoptadas de las reuniones.

8.1.u Existe un registro de cultivos así como de las alteraciones de las curvas epidemiológicas habituales,

8.1.uEl registro contiene:

Fecha del cultivo,

Material

8.1.u Registro actualizado de culti-vos y de las alteraciones de las cur-vas epidemiológicas.


65


que se mantiene permanentemente actualizado.

Origen (acceso vascular o peri-toneal, catéter urinario, etc.)

Seroconversiones HBV, HCV y HIV en pacientes y personal.

8.1.v Los resultados de la vigilancia epidemiológica se comunican perió-dicamente.

8.1.v Existe una comunicación pe-riódica de los resultados de la vigi-lancia epidemiológica de las IACS.

Las comunicaciones alcanzan a la conducción y a los equipos asisten-ciales.

La información se presenta en forma de indicadores que permiten el benchmarking y permiten la toma de decisiones para la mejora.

8.1.v Ejemplos de comunicaciones acerca de los resultados de la vigi-lancia epidemiológica de las IACS.

Ejemplos de intervenciones relacio-nados con los resultados de la vigi-lancia epidemiológica.


66

8.2. Sistema de gestión ambiental


POLÍTICA AMBIENTAL

8.2.a Existe una política ambiental explícita.

8.2.a La política ambiental consta en un documento aprobado por la máxima conducción del estableci-miento que establece las responsa-bilidades que competen a cada uno de los niveles de la organización en términos de la mejora continua.

8.2.a Documento conteniendo la de-claración de política ambiental del establecimiento y las responsabili-dades al respecto.

8.2.b La política ambiental es difun-dida dentro de la organización.

8.2.b La política ambiental de la or-ganización se difunde mediante Letreros o anuncios ubicados en

lugares visibles;

Los medios de comunicación in-terna disponibles (houseorgan, página de web, intranet, etc.)

Folletos dispuestos al alcance de personal, pacientes, familia-res y visitantes.

8.2.b Mecanismos de difusión inter-na de la política ambiental.

8.2.c El personal es capacitado acerca de la política ambiental de la organización.

8.2.c Las actividades de capacita-ción acerca de la política ambiental están contenidas en un programa ad hoc y

Se implementan a través de ac-tividades desarrolladas específi-camente.

Su objetivo es concientizar al personal acerca la preservación del ambiente.

Abarcan a todos los niveles de la organización, asistencial o no e incluyen a los niveles jerárqui-cos;

Se aplican siempre en ocasión de incorporación de nuevo per-sonal.

8.2.c Programa de capacitación so-bre la política ambiental de la orga-nización

SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL

8.2.d El establecimiento dispone de un sistema de gestión ambiental ba-sado en cualquiera de los modelos clásicos (norma ISO 14000 u otras).

8.2.d El establecimiento dispone de un sistema de gestión ambiental que toma todas las actividades asisten-ciales, administrativas, de apoyo, etc. que tienen significación en rela-

8.2.d Sistema de gestión ambiental.


67


ción con el ambiente.

8.2.e Se dispone de un procedimien-to para la gestión de los residuos.

8.2.e El procedimiento establece al menos:

1. Clases de residuos que el cen-tro produce;

2. Tipo (material de construcción, color, espesor, características físicas) y cantidad de contene-dores para cada clase de resi-duos.

3. Mecanismos de descarte, tras-lado y disposición final por clase de residuos.

4. Responsables de cada una de las fases del procedimiento.

5. Vías y horarios de traslado y re-colección de los residuos, de manera de evitar su cruce por áreas limpias.

8.2.e Norma activa de gestión de re-siduos.

RESIDUOS BIOPATOGÉNICOS

8.2.f El centro se encuentra inscripto como generador de residuos biopa-togénicos, según corresponda a su jurisdicción.

8.2.f La inscripción como generador de residuos biopatogénicos, corres-ponde al régimen de la Ley 24.051 y su Decreto Reglamentario N° 821/93, modificatorias y complemen-tarias o normas vigentes en la juris-dicción.

8.2.f Certificado de inscripción como generador de residuos biopatogéni-cos.

8.2.g Tiene contrato con una em-presa recolectora de residuos biopa-togénicos.

8.2.gEl contrato con la empresa re-colectora de residuos biopatogénicos está disponible y el personal conoce el cronograma de recolección.

La empresa entrega documentación de la disposición final de los resi-duos, que se encuentra archivada.

8.2.gContrato con la empresa reco-lectora especializada.

Archivo con los manifiestos de la disposición final de los residuos bio-patogénicos.

8.2.hExiste un local específico para el depósito transitorio de residuos biopatogénicos.

8.2.h El local está destinado al de-pósito transitorio de residuos biopa-togénicos hasta su recolección por empresa especializada, tiene acceso restringido y su acceso está señali-zado.

El local tiene ventilación al exterior o extractor de aire, provisión de agua y desagote, piso y paredes lisas y la-vables.

8.2.h Observación directa.

Planos del depósito de residuos bio-patogénicos.


68


8.2.i La gestión de los residuos bio-patogénicos está normatizada.

8.2.i Las normas sobre manipulación y descarte de residuos biopatogéni-cos establecen claramente:

Qué se considera residuo biopa-togénico.

Cuáles son las fuentes de pro-ducción de residuos biopatogé-nicos.

El procedimiento y los elemen-tos que deben utilizarse para la manipulación de residuos biopa-togénicos.

Contenedores de almacena-miento y transporte de residuos biopatogénicos.

Vías de transporte de contene-dores de residuos biopatogéni-cos dentro del establecimiento que minimicen el riesgo de con-taminación.

Utilización correcta de equipos de protección personal por parte del personal encargado de la gestión de residuos biopatogé-nicos.

8.2.i Normas activas de gestión de los residuos biopatogénicos.

8.2.j En los sectores asistenciales se dispone de suficientes recipientes en cantidad y calidad.

8.2.jLos recipientes, descartadores y bolsas para residuos biopatogénicos deben ser de color rojo, y las bolsas de al menos 80 micrones de espe-sor.

Se considera suficiente cantidad cuando en los horarios cercanos al cambio de turnos del personal de Enfermería los recipientes tengan li-bre no menos de un 25% de su ca-pacidad.

8.2.jObservación directa.

8.2.k El personal encargado de la gestión de residuos biopatogénicos conoce las normas específicas.

8.2.kEl personal recibe instrucción especial acerca de las normas de gestión de residuos biopatogénicos y estas actividades están registradas.

8.2.kPrograma de capacitación so-bre las normas de gestión de resi-duos biopatogénicos.

Registro del personal a esas activi-dades.

EVALUACIÓN DE ASPECTO E IMPACTO AMBIENTAL

8.2.l Se han identificado aspectos e impactos ambientales reales y po-

8.2.lAspectos ambientales: elemen-tos de las actividades y servicios del

8.2.lDocumentos identificando as-pectos e impactos ambientales y la


69


tenciales de la institución, así como la evaluación de sus riesgos.

centro de diálisis que pueden inter-actuar con el medio ambiente.

Impactos ambientales: cambio en el medio ambiente (beneficioso o ad-verso) resultante de aspectos am-bientales del centro de diálisis.

La organización debe determinar y gestionar el ambiente de trabajo ne-cesario para poder lograr el cumpli-miento de los requisitos del servicio y el bienestar de las personas

evaluación de sus riesgos.

Registro de las evaluaciones de las condiciones del ambiente de trabajo.

8.2.m Existen objetivos ambientales identificados y medibles que dan lu-gar a la planificación y monitoreo de las acciones desarrolladas para lo-grar las metas propuestas.

8.2.mObjetivos ambientales: fines que el centro de diálisis se fija al-canzar en coherencia con su política ambiental.

Metas: definiciones temporales, con-cretas y consecutivas para la conse-cución de los objetivos.

Acciones: procedimientos de actua-ción mediante las que se pretende alcanzar las metas.

Monitoreo: seguimiento de la cum-plimentación de las acciones me-diante indicadores prefijados.

8.2.mObjetivos ambientales, metas, acciones y monitoreo.


70

8.3. Gestión de riesgos


8.3.a Existe un programa de gestión de la mayoría de los riesgos que en-frenta la organización.

8.3.a Este programa de gestión de riesgos, gestionado interna o exter-namente, incluye

Política de riesgos

Normas, procesos y procedi-mientos;

Alcance, objetivos y criterios de evaluación de riesgos;

Responsabilidades y funciones;

Capacitación del personal;

Listado de riesgos identificados (estratégicos, operativos, finan-cieros);

Registro de los riesgos con aná-lisis de cada uno y su nivel de relevancia;

Planes de tratamiento para los riesgos de mayor relevancia y

Sistema de comunicación de riesgos que involucre a directi-vos, staff, personal, pacientes, familiares y otros colectivos inte-resados.

8.3.a Programa de gestión de ries-gos.

En caso de gestión externa del pro-grama, convenio o contrato con la entidad efectora.

8.3.b El Programa de Gestión de Riesgos es evaluado permanente-mente y sus resultados son comuni-cados a toda la organización.

8.3.b Este sistema incluye

Vigilancia permanente de resul-tados y alcance delas metas previstas;

Análisis permanente de la situa-ción actual y periódica de cir-cunstancias puntuales;

Utilización de las conclusiones del monitoreo para la mejora.

8.3.b Sistema de monitoreo del Pro-grama de Gestión de Riesgos y ejemplos de sus conclusiones de ru-tina.


71

8.4. Auditoría interna y revisión por la Dirección


8.4.a La institución cuenta con un Programa anual de auditorías inter-nas para evaluar la gestión en todos sus aspectos.

8.4.a El programa anual de auditor-ías internas permiten obtener evi-dencias objetivas de que se cumplen con los requisitos existentes en con-diciones de eficacia y eficiencia.

El programa establece las áreas y procesos a ser auditados y un con-junto de indicadores de desempeño que incluye, entre otros, los siguien-tes elementos:

Estado y resultados de los obje-tivos de calidad y medioambien-tales.

Nivel de satisfacción de las par-tes interesadas.

Gestión de los recursos huma-nos.

Resultados de las auditorías in-ternas.

Control de hallazgos.

Evaluación de estrategias.

Desempeño de los proveedores.

8.4.a Programa anual de auditorías internas, incluyendo los indicadores de desempeño

8.4.b El programa de auditoría inter-na está a cargo de un responsable que en estas funciones reporta di-rectamente a la autoridad máxima.

8.4.b El responsable del programa es un integrante de la planta de per-sonal con capacitación específica.

8.4.b Legajo del responsable del programa de auditoría interna con Designación y Capacitación especí-fica en auditoría interna

8.4.c El programa de auditoría inter-na es ejercido por personal espe-cialmente capacitado.

8.4.c Los auditores internos reciben capacitación periódica (interna o ex-terna).

8.4.c Legajo de los auditores inter-nos con certificados de capacitación periódica en auditoría interna.

8.4.d Los hallazgos se vuelcan en un Informe de Auditoría Interna que es comunicado a la conducción del es-tablecimiento.

8.4.e El informe es redactado por consenso de los auditores actuantes y la persona del responsable del programa.

8.4.e Informes de auditoría interna.

8.4.e De cada informe de auditoría surge un plan de acción destinado a resolver los inconvenientes detecta-dos.

8.4.f La extensión, alcance, medidas propuestas y cronograma de imple-mentación del plan de acción de-penderá del tipo, volumen e impor-tancia de los hallazgos de la auditor-ía.

8.4.f Planes de acción establecidos en base a los hallazgos de auditoría interna.


72

8.5. Sistema de prevención de incidentes de seguridad


GESTIÓN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD

8.5.a Existe un sistema normatizado de detección, notificación, registro, investigación y análisis de las cau-sas, con definición e implementación de medidas de prevención, de inci-dentes de seguridad, eventos adver-sos y cuasi-eventos que afecten al personal, instalaciones y equi-pamiento, pacientes, público y medio ambiente.

8.5.a El sistema de investigación y prevención se compone al menos de

Un procedimiento de notificación (voluntaria o no, anónima o per-sonalizada) de incidentes de se-guridad, eventos adversos y cuasi-eventos a disposición de todo el personal del estableci-miento;

Un sistema de registro;

Un mecanismo de análisis, in-cluyendo modalidades de de-tección de causa-raíz;

Un sistema de definición y adop-ción de las medidas necesarias para su corrección y/o preven-ción;

Un sistema de notificación perió-dica de estadísticas y acciones adoptadas, tanto al personal como a pacientes, familiares y público en general.

8.5.a Normas activas sobre el pro-cedimiento de detección, notifica-ción, investigación y prevención de incidentes de seguridad, eventos adversos y cuasi-eventos.

8.5.b El sistema abarca todas las eventualidades que pueden ocurrir en el establecimiento.

8.5.b El sistema contempla las even-tualidades que puedan sufrir los pa-cientes, el personal, los familiares y el público en general y toma en cuenta los riesgos Asistenciales (uso de medica-

mentos, anestesia / sedación, procedimientos quirúrgicos e in-vasivos en general, quemadu-ras, úlceras por presión etc.);

Laborales (accidentes por agu-jas y elementos punzocortantes, conversión serológica, lesiones por utilización de equipos po-tencialmente peligrosos, etc.);

Generales (caídas de pacientes y público, accidentes por utiliza-ción de escaleras, de medios mecánicos de elevación, incen-dios, etc.).

8.5.b Normas activas sobre el pro-cedimiento de detección, notifica-ción, investigación y prevención de incidentes de seguridad, eventos adversos y cuasi-eventos.


73


8.5.c Existe una instancia responsa-ble del sistema.

8.5.c Esta instancia está representa-da por un profesional, área, Comité o similar, que cuenta con un regla-mento de funcionamiento y alcance de sus atribuciones.

8.5.c Documentación de la designa-ción del responsable, o creación de un Comité o área específica y su re-glamento de funcionamiento.

8.5.d La comunicación de incidentes de seguridad no es punitiva y esta definición es claramente puesta en conocimiento del personal de la or-ganización.

8.5.d El objetivo del sistema es la detección, análisis causal – raíz, co-rrección y prevención y de ninguna manera la punición de presuntos responsables y esto debe estar cla-ramente estipulado en el programa y en el sistema de notificación.

8.5.d Ejemplos de comunicación al personal sobre la no punibilidad de la notificación de incidentes de segu-ridad.

8.5.e Se capacita al personal acerca del sistema de prevención de inci-dentes de seguridad.

8.5.e La capacitación se desarrolla de manera continuada, sobre cada modalidad operativa (asistencial, administrativa, de apoyo técnico, etc.) y en las siguientes circunstan-cias: Cada vez que nuevo personal

ingresa al establecimiento;

Cada vez que se introduzcan novedades, actualizaciones o modificaciones del sistema.

8.5.e Programa de capacitación acerca del procedimiento de detec-ción, notificación, investigación y prevención de incidentes de seguri-dad, eventos adversos y cuasi-eventos.

8.5.f Existen mecanismos que prevén la evaluación periódica de los resultados del sistema de preven-ción de incidentes de seguridad.

8.5.f Las normas establecen indica-dores de evaluación de resultados, su cronograma de obtención y difu-sión.

8.5.f Norma activa de evaluación pe-riódica de resultados del sistema de prevención de incidentes de seguri-dad.

8.5.g Los resultados del sistema de prevención de incidentes de seguri-dad son utilizados para la mejora continua.

8.5.gLos mecanismos de evaluación del sistema de prevención de inci-dentes de seguridad tienen como objetivo establecer acciones de me-jora y formulación de metas.

8.5.gEjemplos de aplicación de me-jora del sistema de prevención en base a sus resultados.

CONDICIONES DEBIOSEGURIDAD

8.5.h El establecimiento dispone de normas de bioseguridad.

8.5.hBioseguridad: doctrina de com-portamiento encaminada a lograr ac-titudes y conductas que disminuyan el riesgo de adquirir infecciones en el medio asistencial.

Las normas definen los procedimien-tos de contención bajo los que debe manejarse el riesgo de exposición a sangre y fluidos corporales.

8.5.hNormas activas de bioseguri-dad.

8.5.i Las normas de bioseguridad 8.5.iUniversalidad: las normas toman 8.5.iNormas activas de bioseguridad.


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respetan los principios de universali-dad, utilización de barreras para evi-tar la exposición a los elementos que representen riesgo biológico y su eliminación segura.

en consideración a todos aquellos expuestos a riesgo biológico: pacien-tes, personal, familiares y público.

Barreras: estructuras o procedimien-tos que evitan el contacto directo de las personas con los elementos que representan riesgo biológico. Entre estas:

Uso correcto del equipo de pro-tección personal durante la rea-lización de las sesiones de diá-lisis,

Control del uso correcto del equipo de protección personal,

Uso correcto de guantes duran-te la realización de las sesiones de diálisis.

Eliminación segura: dispositivos y procedimientos a través de los cua-les se desechan, trasladan, deposi-tan y eliminan los elementos que re-presentan riesgo biológico.

8.5.j Las normas de bioseguridad hacen hincapié en la prevención del contacto con los agentes más fre-cuentes.

8.5.i Los agentes que más frecuen-temente representan riesgo biológico a través del contacto con sangre, fluidos corporales y materiales con-taminados son:

El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV);

El virus de la hepatitis B y

El virus de la hepatitis C.

Por otra parte, existen normas de atención diferenciada de pacientes en situación serológica indefinida.

8.5.iNormas activas de bioseguridad.

8.5.k El personal ha sido capacitado en el conocimiento y la aplicación de las normas de bioseguridad.

8.5.k Las modalidades de capacita-ción pueden incluir cursos, talleres, simulaciones, etc. y se desarrollan

Sobre todo el personal de re-ciente ingreso como parte del proceso de inducción y

Sobre la totalidad del persona, cada vez que se produzcan modificaciones y/o actualiza-ciones de las normas de biose-

8.5.kPrograma de capacitación so-bre las normas activas de bioseguri-dad y registro de asistencia.


75


guridad.

Sobre el personal dependiente de empresas tercerizadas, cuando éstas existan.

8.5.l La vajilla es biosegura.

8.5.l La vajilla para suministrar ali-mentos, bebidas o refrigerios a los pacientes es descartable o reutiliza-ble.

8.5.l Observación directa

8.5.m Existen normas de suministro, consumo y conservación de alimen-tos para los pacientes y el personal.

8.5.mLas normas incluyen, entre otros aspectos:

Que la preparación de alimen-tos y bebidas para pacientes y personal se efectúe fuera de las salas de diálisis;

Que el personal responsable de la preparación de alimentos para el personal y los pacientes utiliza equipo de protección es-pecial exclusivo de esa tarea;

Que existe prohibición del con-sumo de alimentos en salas de diálisis por parte del personal.

Que existen heladeras y otros depósitos exclusivos y adecua-dos para la conservación segu-ra de los alimentos.

8.5.m Normas activas de suministro, consumo y conservación de alimen-tos para los pacientes y el personal.

Observación directa de los procesos y las estructuras.

8.5.n El personal que asiste a pa-cientes en aislamiento utiliza equipo de protección individual.

8.5.nEl equipo consta de

Protección ocular

Camisolín descartable

Delantal impermeable,

Barbijo y

Guantes.

8.5.nNormas activas de atención en local de aislamiento.

8.5.o. Los tensiómetros y demás ele-mentos son de uso exclusivo del lo-cal.

8.5.oNo existe ningún intercambio entre los elementos empleados en el local de aislamiento y los demás.

8.5.oNormas activas de atención en local de aislamiento.

8.5.p El brazo con el acceso vascu-lar es higienizado antes de cada co-nexión.

8.5.pLa higiene del brazo de co-nexión puede ser realizada por el propio paciente o por el personal asistencial.

8.5.pNormas activas de higieniza-ción del brazo con acceso vascular.

REPROCESAMIENTO DEDIALIZADORES

8.5.q La construcción y equipamien-to de la sala de reprocesamiento de dializadores asegura condiciones de

8.5.qEl piso, techo y paredes del lo-cal de reprocesamiento de dializado-res son de material lavable y resis-

8.5.qObservación directa.


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seguridad y es de fácil limpieza.

tente a la acción de desinfectantes químicos y sus vapores.

El local cuenta con extractor de aire a fin de evitar la acumulación de va-pores tóxicos.

Las condiciones de mantenimiento son buenas y no se advierte deterio-ro en pinturas, revoques ni revesti-mientos.

8.5.r El acceso a la sala de re-procesamiento es directo desde la sala de tratamientos.

8.5.rLas salas de tratamientos y re-procesamiento son cercanas y el ac-ceso a esta última está claramente señalizado, con restricción de acce-so al público y pacientes.

El traslado de elementos a reproce-sar se efectúa según normas que evitan el pasaje por áreas de acceso al público.

8.5.rObservación directa.

Planos de arquitectura del centro.

Norma activa de traslado de dializa-dores para su reprocesamiento.

8.5.s Los reprocesadores automáti-cos se encuentran en buenas condi-ciones de mantenimiento y utiliza-ción y se controlan permanentemen-te.

8.5.sSobre los reprocesadores se efectúan controles regulares de:

Desinfección y

Concentración del desinfectan-te utilizado de modo de asegu-rar su eficacia antiséptica, así como una eventual toxicidad por dosificación excesiva.

8.5.sNormasactivasde mantenimien-to de reprocesadores.


8.5.t El reprocesamiento manual respeta condiciones técnicas ade-cuadas.

8.5.tLa relación ideal entre bocas de reprocesamiento y puestos de diáli-sis es de 1:1.

Los piletones deben ser suficiente-mente profundos para evitar salpica-duras y permitir un rápido drenaje del líquido de descarte.

8.5.tObservación directa.

8.5.u El reprocesamiento se encuen-tra normatizado.

8.5.uLas normas activas de procedi-miento para el reprocesamiento de hemodializadores:

Determinan las con-centraciones de los desinfec-tantes a utilizar;

Definen los pasos de prepara-ción de las diluciones;

Contemplan garantías de bio-seguridad para el personal;

8.5.uNormas activas de reprocesa-miento de dializadores.

Registro de volumen inicial de repro-cesadores.

Libro foliado de reúso de dializado-res. (Ministerio de Salud, Resolución 1704/2007, Directrices de Organiza-ción y Funcionamiento de la Práctica Dialítica, Artículo II.c . Requisitos pa-ra el Reprocesado, apartado g).


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Establecen el cumplimiento de la documentación y de los re-gistros necesarios.

Determinan los controles de presencia o ausencia del desin-fectante en los dializadores;

Especifican claramente las condiciones para el descarte de los dializadores.

Se mide y registra volumen ini-cial de los dializadores nuevos.

8.5.v El depósito de dializadores re-procesados está sistematizado.

8.5.vLas normas de almacenamiento de dializadores reprocesados esta-blecen:

- Identificación y registro de capi-lar correcto.

- Identificación de dializadores re-procesados.

- Metodología y materiales para el envasado bioseguro de dializa-dores reprocesados.

- Condiciones del depósito de dia-lizadores reprocesados y su traslado desde la sala de repro-cesamiento.

8.5.vNormas activas de depósito de dializadores reprocesados.

8.5.wEl reprocesamiento de los dia-lizadores de pacientes HCV+ se efectúa en condiciones de biosegu-ridad.

8.5.wLas bocas de reprocesamiento de dializadores de pacientes HCV+ están dispuestas en un área física-mente separada del resto y clara-mente identificada.

Los dializadores se identifican con material indeleble y se almacenan en recipientes individuales seguros (bolsas plásticas de 100 micras de espesor termoselladas o recipientes plásticos con cierre hermético).

El personal dedicado a la tarea utili-za equipo de protección individual.

8.5.wObservación directa.


Normas activas de reprocesamiento de dializadores de pacientes HCV+.

8.5.x El reprocesamiento de los dia-lizadores de pacientes HBV+ se efectúa en condiciones de biosegu-ridad.

8.5.xEl reprocesamiento de dializa-dores de pacientes positivos para hepatitis B se efectúa en un área ex-clusiva de la misma sala de ais-lamiento para el tratamiento de esos pacientes y los dializadores se al-macenan dentro del mismo área.

8.5.xObservación directa.


Normas activas de reprocesamiento de dializadores de pacientes HBV+.

Prueba documental legal que acredi-te el descarte de los filtros reproce-


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El personal dedicado a la tarea utili-za equipo de protección individual.

Si en lugar de reprocesarlos, estos dializadores se descartan, deberá exhibir documento legalmente válido que acredite su descarte. Igual do-cumentación deberá ser exhibida al descartar los filtros reprocesados.

sados o no, de cualquier tipo.

8.5.y El agua empleada para el re-procesamiento de los dializadores reúne las mismas condiciones de ca-lidad que la utilizada para el dializa-do.

8.5.yEl agua que se emplea para el reprocesamiento de dializadores está abastecida por el sistema de tratamiento de agua del centro o servicio (agua de ósmosis) y cuenta con todas sus condiciones de segu-ridad.

8.5.yPlanos del sistema de produc-ción de agua para diálisis y reproce-samiento de dializadores.


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9. Gestión de la información


INFORMACIÓN CLÍNICA

La HC, tanto electrónica como en soporte papel, deberá cumplir con los mismos criterios de calidad.

9.a Existe una Historia Clínica (HC) de cada uno de los pacientes que están bajo tratamiento en el centro.

9.a . Se debe abrir una Historia Clínica para cada paciente. En caso de utilizar listas de verificación para cada sesión de diálisis, éstas deben realizarse en paralelo a la HC y no reemplazarla.

9.a Registro de HC y/o listas de veri-ficación para cada sesión de diálisis.

9.b Las HC son legibles y contienen toda la información necesaria y su confección está normatizada.

9.b Al menos el 80% de las HC cumplen con condiciones de calidad internacionalmente reconocidas, contempladas en las normas de con-fección de las HC, como sigue:

Condiciones de legibilidad.

Identificación de los pacientes, al menos por dos (preferible-mente tres) identificadores no modificables.

Inclusión del consentimiento inicial para efectuar el trata-miento, para determinación pe-riódica de HIV, estudios pre-trasplante y otras prácticas médicas, según necesidades.

Procedimiento para su evolu-ción permanente.

Protocolo de cada sesión de diálisis que incluye la medica-ción administrada, eventuales complicaciones intradiálisis, transfusiones, ultrafiltración in-dicada, heparinización, etc.

Registro de estudios serológi-cos (hepatitis B,C inmunodefi-ciencia humana) con evolución del título de anticuerpos

Vacunaciones si corresponde.

Seguimiento de los análisis de control.

Registro de eventuales hospi-talizaciones y sus respectivas causas.

Evaluaciones nutricionales y

9.b Normas activas de confección de las HC.

Muestra de HC seleccionadas al azar de pacientes en tratamiento en el momento de la evaluación.

Glosario actualizado de abreviaturas permitidas.


80


psicológicas actualizadas pe-riódicamente.

Los incidentes de seguridad, cuasi accidentes y eventos ad-versos que ocurran como con-secuencia de la atención dia-lítica.

Uso de abreviaturas específica y claramente limitado al míni-mo imprescindible. Las que se usan forman parte de un glosa-rio que se revisa y actualiza permanentemente.

Identificación y firma del médi-co tratante.

9.c El acceso a la información con-tenida en las HC asegura su confi-dencialidad.

9.c Las normas establecen quienes tienen acceso a las HC.

9.c Normas activas de confección de las HC.

9.d Existe un mecanismo de control de la calidad de las HC.

9.d El cumplimiento de la normas para la confección de las HC es vigi-lado sistemáticamente por una audi-toría médica, comité de HC o equi-valente que genera observaciones en casos de incumplimiento.

9.d Mecanismo de control de la cali-dad de las HC.

9.e Las HC se encuentran disponi-bles.

9.e Existe un archivo de rápido ac-ceso de manera de permitir rápido registro de la información a los pro-fesionales autorizados para ello.

9.e Archivo de HC.

9.e .1 El tiempo de guarda y custodia de las HC respeta los límites legales.

9.e .1 Las HC se mantienen bajo guarda durante al menos 10 años, tal como lo prescribe la Ley 26.529.

Puede existir un archivo pasivo de HC de pacientes que ya no están bajo tratamiento ubicado dentro o fuera del establecimiento. En caso de ser tercerizado deberá existir do-cumentación avalatoria de la rela-ción con la empresa tercerizada.

9.e .1 Normas activas de guarda de las HC.

Eventualmente, convenio con em-presa tercerizada para depósito pa-sivo de HC.

INFORMACIÓNESTADÍSTICA

9.f La confección de estadísticas asistenciales se halla normatizada.

9.f Las normas de confección de es-tadísticas definen indicadores sobre:

Complicaciones y eventos ad-versos (anemias, hipoalbumi-

9.f Normas activas para la confec-ción de estadísticas asistenciales.


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nemias, infecciones de los ac-cesos u otros derivados de la diálisis, osteodistrofia, peritoni-tis en diálisis peritoneal y otros).

Porcentaje de pacientes tras-plantados.

Mortalidad después de los pri-meros 90 días de tratamiento y

Seroconversiones en hepatitis B y C de pacientes y personal.

9.g Los resultados estadísticos son conocidos por los niveles directivos así como por todo el personal profe-sional y técnico.

9.g Los resultados del procesamien-to de datos, son comunicados perió-dicamente en publicaciones de uso interno.

Los datos de los eventos de infec-ción se utilizan para mejorar la cali-dad y la seguridad de los servicios.

9.gPublicaciones internas de datos estadísticos.

Ejemplo de uso de los datos de eventos de infección para mejorar la calidad y la seguridad de los servi-cios.

9.h La confección de estadísticas de gestión administrativa se halla nor-matizada.

9.hLas normas de confección de es-tadísticas de gestión administrativa incluyen indicadores sobre produc-ción asistencial, costos, personal y otras.

9.hNormas activas para la confec-ción de estadísticas de gestión ad-ministrativa.

9.iExiste personal capacitado dedi-cado a la tarea estadística.

9.iEl personal debe estar capacitado para registrar los datos, tabularlos y procesar los indicadores.

9.iLegajo del personal designado a la tarea estadística, con documenta-ción de su capacitación.

INFORMACIÓN CIENTÍFICA

La información científica puede estar conformada por una biblioteca en el sentido tradicional, como describen los criterios que siguen, basarse en tecnología web o una combinación de ambas.

9.j Existe acceso a información científica actualizada a disposición del personal asistencial y directivo.

9.jLa información puede ser accesi-ble a través de suscripciones a revis-tas científicas, tratados, manuales, medios electrónicos y cualquier otro mecanismo disponible.

9.jInformación científica disponible.

9.k El acceso a la información cientí-fica se efectúa mediante un proce-dimiento que asegura su identifica-ción y disponibilidad inmediata.

9.kEl procedimiento de identificación y acceso a la información científica puede estar constituido por medios electrónicos o físicos.

9.kNormas activas de identificación y acceso a la información científica.

SOPORTE INFORMÁTICO

9.l Existe un responsable del soporte informático.

9.lEl responsable técnico debe tener capacitación específica y experien-cia previa en la gestión de organiza-

9.lLegajo del responsable del sopor-te informático.


82


ciones complejas.

El responsable establece las normas de funcionamiento de los circuitos, niveles de seguridad y de acceso a la información y periodicidad de los archivos de seguridad (back up).

Normas activas de funcionamiento del soporte informático.

9.m Las funciones de soporte in-formático se ejecutan en ambientes específicos.

9.mExisteun lugar físico de trabajo acorde a la magnitud del centro.

9.mPlanos del área de soporte in-formático.


9.n El acceso a la información está normatizado.

9.n Existen diferentes niveles de ac-ceso a la información por parte del personal, que está condicionada por la función de cada uno.

9.nNormas activas de acceso a la in-formación.


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CAPÍTULO IV: CONDICIONES EDILICIAS Y SERVICIOS

DE APOYO

10. Condiciones edilicias


EDIFICIO Y DEPENDENCIAS

10.a Cuenta con planos actuali-zados.

10.a Los planos

Reflejan fielmente la distribución actual de los locales del centro;

Establecen la ubicación del cen-tro cuando éste forma parte de un establecimiento mayor y

Muestran la distribución de las instalaciones sanitarias, de agua potable, gas, electricidad, trata-miento del agua para diálisis yd e tratamiento dialítico.

10.a Planos arquitectónicos actuali-zados.

10.b Todo el edificio se encuentra en correcto estado de conservación.

10.b El estado de la pintura y reves-timientos –interiores y exteriores- no muestra deterioro, así como tampoco las aberturas, pisos, mobiliario y equipamiento.

10.a Observación directa.

10.c La orientación de los pacientes y el público dentro del centro se ve facilitada.

10.c Existe cartelería orientativa e indicativa de los diversos locales que lo componen, así como de las res-tricciones al acceso, cuando ello co-rresponda.

10.c Observación directa de carteler-ía orientativa e indicativa.

10.d El mobiliario respeta los aspec-tos de bioseguridad.

10.d El mobiliario está diseñado y construido de forma de facilitar su limpieza. El de las salas de trata-miento es lavable.

No se admiten plantas decorativas en áreas asistenciales.


10.e Existen comodidades para la espera de pacientes y público

10.e La superficie del área de espera y la cantidad de asientos existentes están acordes al número de puestos de diálisis.

10.e Observación directa.

Planos arquitectónicos actualizados.

10.f Cuenta con sanitarios para uso exclusivo del público.

10.f Los sanitarios para el público son accesibles desde la sala de es-pera. Al menos 1 es adecuado para personas discapacitadas

10.f Observación directa.



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10.g El personal cuenta con vestua-rios, área de descanso y sanitarios de uso exclusivo.

10.gEl vestuario cuenta con armarios para guardar pertenencias persona-les, comodidades para descansos breves y acceso directo a un baño de uso exclusivo, con disponibilidad de ducha.

10.gObservación directa.


10.h Existe un local para refrigerios del personal.

10.hEl ambiente dispone de co-modidades para refrigerios, posibili-dad de calentar alimentos y heladera de uso exclusivo.

10.hObservación directa.


10.i Se dispone de facilidades para la consulta médica.

10.iAl menos existe un consultorio con equipamiento suficiente para el examen clínico de los pacientes.

10.iObservación directa.


10.j El área administrativa está cla-ramente definida y es accesible desde las áreas de circulación de público.

10.jEl área administrativa cuenta con al menos un espacio bien di-ferenciado y su vinculación con el público permite una adecuada co-municación.

10.jObservación directa.


ACCESOS Y CIRCULACIONES

10.kSe garantiza la seguridad y co-modidad de los pacientes que acce-den al centro.

10.kEl acceso seguro de los pacien-tes se facilita salvando eventuales barreras arquitectónicas (escaleras, desniveles, etc.).

Se extreman los cuidados para evi-tar el riesgo de caídas, prestando asistencia a los pacientes que la re-quieran y asegurando condiciones de confort al ingreso, especialmente ante inclemencias del tiempo.

10.kObservación directa.


10.k.1El tamaño y diseño de los pa-sillos y otras áreas de circulación in-terna, permiten el desplazamiento seguro de pacientes con discapaci-dades.

10.k.1Los pasillos y las puertas son amplios para facilitar el paso de si-llas de ruedas y camillas.

Hay pasamanos y otras instalacio-nes de prevención de caídas en to-dos los pasillos y habitaciones. Las barreras de transferencia verticales se salvan mediante ascensores, es-caleras mecánicas y / o rampas, según sea necesario.

10.k.1 Observación directa.

10.l Existe caracterización físico-funcional de las áreas y circulacio-nes.

10.lLas áreas y circulaciones se ca-racterizan en

Públicas (acceso, salas de es-pera, pasillo de interconexión

10.lObservación directa.

Documentación descriptiva de la ca-racterización físico funcional de las


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entre locales de acceso al público);

Semirrestringidas (salas de diá-lisis, consultorios);

Restringidas (salas de trata-miento de agua, de reprocesa-miento de dializadores, salas de máquinas, depósito de resi-duos, etc.)

Las circulaciones horizontales y ver-ticales deben:

Estar señalizadas de acuerdo a su caracterización, en especial las de tipo semirrestringido y restringido.

Ser aptas para la circulación de pacientes con dificultades de desplazamiento, permitiendo su utilización por camillas ro-dantes, sillas de ruedas y de-más elementos de ayuda a la deambulación (ver criterio 10.k.1).

Contemplar condiciones de iluminación adecuadas.

áreas y circulaciones.

10.m Posee accesos diferenciados para vehículos y peatones.

10.mLos pacientes ambulatorios de-ben acceder al edificio por una en-trada diferente de la que se destina al ingreso de pacientes transporta-dos.

10.mObservación directa.

10.n El desplazamiento de pacientes y público es orientado conveniente-mente.

10.nExiste personal designado y ca-pacitado para orientar a los usuarios dentro del centro.

10.nLegajo del personal asignado a la orientación de los usuarios, con designación y registro de capacita-ción.

10.o Cuenta con silla de ruedas para el desplazamiento de los pacientes que lo requieran.

10.oObservación directa.

CLIMATIZACIÓN AMBIENTAL

10.p Posee adecuado nivel de venti-lación en las salas de diálisis.

10.pLas salas cumplen las condi-ciones mínimas de ventila-ción(natural o mecánica según co-rresponda).

10.pDocumentación descriptiva de los sistemas de ventilación.


10.q Las salas de diálisis de aten-ción de pacientes cuentan con con-

10.qLas instalaciones de climatiza-ción deben estar acordes con las

10.qObservación directa.


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diciones ambientales térmicas ade-cuadas.

condiciones naturales de la jurisdic-ción, asegurando temperatura y humedad uniformes correspondien-tes con el mejor nivel asistencial y de seguridad para pacientes, personal y público.

Documentación descriptiva de los sistemas de acondicionamiento térmico.

10.rLos sistemas de climatización ambiental se mantienen en correctas condiciones de funcionamiento.

10.rDesarrolla actividades progra-madas de mantenimiento (preventivo y correctivo) con personal idóneo.

Las actividades están registradas.

10.rPrograma de actividades de mantenimiento preventivo.

Registro de las actividades de man-tenimiento preventivo y correctivo.

Legajo del personal dedicado al mantenimiento con nivel de capaci-tación específica o contrato de terce-rización con similar información.

PREVENCIÓN CONTRA CATÁSTROFES

10.sLos riesgos de catástrofes inter-nas y naturales se toman en consi-deración en el Programa de Gestión de Riesgos.

10.sLos riesgos de catástrofes, tanto de origen natural como interno han sido identificados y evaluados, al menos en términos de probabilidad e impacto y forman parte del Programa de Gestión de Riesgos.

10.sAnálisis del riesgo de catástro-fes.

10.tSe dispone de mecanismos de prevención y protección contra catástrofes naturales y de origen in-terno.

10.tLos mecanismos de prevención y protección están referidos a

Incendios (equipamiento de de-tección extinción del tipo ade-cuado al riesgo, aprobado por autoridad competente y en dis-posición de uso inmediato);

Shock eléctrico;

Inundaciones, fenómenos at-mosféricos, terremotos, etc.

Evacuación de instalaciones: o salidas de emergencia cla-

ramente identificadas, o Instrucciones claramente

visibles y fácilmente com-presibles sobre vías de evacuación y escape,

o Capacitación y organiza-ción del personal –brigadas- ante eventuali-dades,

o Realización de simulacros.

10.tPrograma de prevención y pro-tección contra catástrofes naturales e internas.

Instalaciones de detección y extin-ción de incendios.

Advertencias y protecciones contra shock eléctrico.

Capacitación y organización del per-sonal ante eventuales catástrofes, incluyendo la evacuación de las ins-talaciones y realización de simula-cros.

10.u Las instalaciones de preven- 10.uDesarrolla actividades progra- 10.uPrograma de actividades de


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ción y protección contra incendios y otras catástrofes están en correctas condiciones de funcionamiento.

madas de mantenimiento (preventivo y correctivo) con personal idóneo.

Las actividades están registradas.

mantenimiento preventivo.



10.vLas instalaciones contra incen-dios están aprobadas por entidad competente.

10.vSe entiende por entidad compe-tente a los cuerpos de bomberos, in-genieros en seguridad e higiene y/o las que correspondan según jurisdic-ción.

10.vDocumentación de la aproba-ción de las instalaciones contra in-cendios.


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11. Electricidad


11.a Posee protecciones específicas en todas las áreas para evitar acci-dentes a equipos y personas.

11.a Las protecciones son:

Líneas embutidas o corriendo por conductos que aseguren estanqueidad.

Equipamiento para corte au-tomático e inmediato del sumi-nistro de energía ante eventua-lidad de choque eléctrico, so-brecarga o cortocircuito (dis-yuntores, fusibles, etc.).

Puesta a tierra acorde con las características de las instala-ciones.

Identificación del riesgo de choque eléctrico clara y visible en todos los tableros y demás componentes del sistema en que ello corresponda.

Equipos eléctricos con puesta a tierra o doble aislamiento.

Conexión equipotencial, para el equipamiento electromédico de las salas de tratamiento.

11.a Planos de la instalación eléctri-ca con ubicación de las descargas a tierra y demás protecciones.

11.b Se asegura el correcto mante-nimiento de las instalaciones eléctri-cas.

11.b Existe personal especializado (propio o contratado) que está en-cargado de:

Implementar actividades de mantenimiento preventivo en base a un cronograma prees-tablecido.

Implementar actividades de mantenimiento correctivo cuando ello corresponda.

Llevar un registro de las activi-dades, con fecha, identifica-ción de las acciones imple-mentadas y de los equipos afectados y firma del respon-sable.

11.b Programa de actividades de mantenimiento preventivo.



11.c Se asegura la continuidad de las prestaciones ante eventuales cortes del suministro eléctrico.

11.c La continuidad se asegura me-diante sistemas alternativos de ge-neración eléctrica e iluminación que permitan mantener las sesiones el tiempo suficiente como para desco-

11.c Observación directa de los sis-temas de generación e iluminación alternativa.

Registros de pruebas periódicas de


89


nectar los pacientes sin riesgo de eventos adversos.

El correcto funcionamiento de estos sistemas es comprobado periódica-mente y se dispone de manuales pa-ra su manejo.

La potencia del grupo electróge-no, debe permitir el funcionamien-to básico del centro por un tiempo mínimo de 4 horas.

El suministro alternativo de energía eléctrica incluye otros elementos, como ascensores, sistemas compu-tarizados de gestión, cuando ello co-rresponda.

funcionamiento.

Manuales de uso de los sistemas al-ternativos de generación eléctrica.

11.d Se conoce el riesgo que pre-sentan la instalación y el equipa-miento eléctrico a las personas y forma parte del Programa de Ges-tión de Riesgos.

11.d Se detectan, describen y anali-zan los niveles de riesgo que los di-versos equipos e instalaciones eléc-tricas, representan para las perso-nas.

El término personas incluye a pa-cientes, familiares, personal y públi-co en general.

Los resultados del análisis son in-formados a las áreas asistenciales y operativas.

11.d Análisis del riesgo eléctrico de instalaciones y equipos.

Mecanismos de difusión de las con-clusiones al personal.


90

12. Agua, desagües y disolución de concentrados


AGUA POTABLE Y SISTEMA SANITARIO

12.a Los sistemas de distribución in-terna de agua potable y eliminación de excretas cumplen con las normas vigentes en la jurisdicción.

12.a Las instalaciones han sido aprobadas por la autoridad compe-tente.

12.a Certificado o documentación avalatoria de la aprobación de los sistemas de agua potable y elimina-ción de excretas por autoridad com-petente.

12.b Se asegura la calidad y seguri-dad del agua potable.

12.b Se efectúan análisis de calidad del agua -bacteriológico y fisicoquí-mico- de forma periódica (al menos anual) y programada.

De existir, la construcción de los de-pósitos de agua, asegura su calidad contando con tapas que faciliten su inspección y aseguren su estanquei-dad y programa de limpieza periódi-ca (al menos cada 6 meses).

Existe registro de los análisis de agua y de la limpieza periódica de depósitos.

Cuando la provisión de agua potable provenga de pozo, deberá:

Tener un sistema de cloración y control de cloro activo;

Efectuar análisis de potabilidad cada 6 meses;

Asegurar una disponibilidad de la provisión de agua potable para un mínimo de 24 horas.

12.b Descripción del sistema de dis-tribución de agua potable.

Registros de análisis de calidad del agua y limpieza de depósitos.

Norma activa acerca del manteni-miento y limpieza periódica de los tanques de agua.

SISTEMA DE TRATAMIENTO DEL AGUA PARA DIÁLISIS

12.c Existen planos del sistema de tratamiento de agua, que indican la secuencia en que está ubicado cada uno de los elementos específicos.

12.c Los planos deben reflejar fiel-mente las condiciones actuales del sistema de tratamiento del agua.

Los elementos específicos pueden ser, entre otros:

Filtros y microfiltros,

Ablandador o deionizador,

Sistema declorinador,

Ósmosis reversa y/u otro.

12.c Planos del sistema de trata-miento de agua con indicación de la secuencia en que está ubicado cada uno de los elementos específicos.

12.d Dispone de un manual de ope-ración del sistema y normas activas

12.d El manual puede ser entregado por la empresa constructora / insta-

12.d Manual de operación del siste-


91


de procedimiento. ladora del sistema o desarrollado en el propio centro o servicio.

Este manual indica, entre otros:

La capacidad productiva en li-tros / hora,

El material constitutivo de las cañerías,

La ubicación de los puestos y

Los sitios para toma de mues-tras en cada etapa del circuito.

La norma activa del procedimiento de manejo del sistema por parte del personal responsable puede ser parte del mismo manual o un resu-men desarrollado por el centro.

ma.

Normas activas del procedimiento de manejo del sistema por parte del personal responsable.

Programa de capacitación del mane-jo del sistema de tratamiento de agua.

12.e Los resultados de los controles y de los mantenimientos son regis-trados.

12.e Se registran y archivan los re-sultados correspondiente a los si-guientes parámetros:

Fechas de cambio de resinas;

Mantenimientos preventivos;

Control diario del nivel de cloro, al inicio de las actividades;

Control de dureza al menos una vez por día;

Medición permanente de con-ductividad (porcentaje de re-chazo de ósmosis);

Análisis físico-químico del agua post-ósmosis al menos cada 6 (seis) meses, con resultados dentro de estándares acepta-dos (ver más abajo);

Cultivos bacteriológicos y

Detección de endotoxinas (LAL test o equivalente). Estas dos últimas con frecuencia al me-nos trimestral.

El centro debe tener un criterio vali-dado de periodicidad de los contro-les requeridos, según el nivel de endotoxinas esperables y de la existencia o no de ultrafiltros adsor-bentes de endotoxinas, en cada puesto.

12.e Registros de todos los controles y mantenimientos realizados al sis-tema de tratamiento de agua.


92


12.f Se efectúan controles de calidad del agua tratada y existe registro de todos ellos.

12.f Las tomas de muestras de agua se hacen:

En punto previo al sistema de ósmosis (en caso de positivi-dad, se toman muestras a la salida de cada elemento del sistema);

Post ósmosis;

Retorno del anillo de distribu-ción o último puesto del sis-tema;

Se cultivan muestras de:

Dializado;

Mixer de bicarbonato;

Agua de reprocesamiento.

Los niveles esperados son:

Controles bacteriológicos:

o <100 UFC/ml post ósmosis,

o <200 UFC/ml en último puesto o retorno por anillo;

Detección de endotoxinas: me-nor de 0,25 UE/ml.

12.f Registro de resultados de los análisis de calidad del agua.

12.gEl sistema de distribución de agua tratada es de PVC certificado o acero inoxidable y no tiene espacios muertos.

12.g Toda la instalación debe estar construida con materiales atóxicos y resistentes a la acción de desinfec-tantes químicos, minimizando aco-ples y/o derivaciones, y evitando si-tios de reducida circulación de flui-dos.

PVC certificado significa no recicla-do; cuenta con marca de fabricación fácilmente visible. Los espacios muertos son fuente de infecciones del sistema, pues el agua que pene-tra en los mismos tiende a estancar-se.

12.g Planos del sistema de distribu-ción de agua tratada.

Observación directa

12.h El sistema de distribución

Dispone de circuito “en anillo” y

Mantiene el agua tratada recir-culando permanentemente.

12.hEl diseño “en anillo” del circuito de distribución mantiene el agua tra-tada en permanente circulación, re-duciendo el riesgo infeccioso.

12.h Planos del sistema de distribu-ción de agua tratada.

Observación directa

12.i La sala de tratamiento de agua presenta adecuadas condiciones de

12.iEl piso y las paredes son lava-bles; los revestimientos y la pintura

12.iObservación directa


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higiene, mantenimiento y protección. se encuentran en buen estado.

El techo está libre de goteras y filtra-ciones.

La instalación eléctrica es adecuada para las tareas que deben realizarse y sus componentes están bien pro-tegidos.

Los equipos están protegidos de la incidencia directa de luz solar.

12.j Existe un equipo apropiado para la disolución de concentrados.

12.jEl equipo cuenta con un proce-dimiento confiable para asegurar la correcta disposición final de la dilu-ción, p.e j. enrase volumétrico.

12.jObservación directadel equipo.

Programa de capacitación al perso-nal sobre el procedimiento de opera-ción del equipo.

12.k El equipo para la disolución de concentrados está ubicado en un re-cinto seguro.

12.kSe entiende por recinto seguro:

Una zona exclusiva;

Cerrada separada del resto;

Que permite la disolución del CO3H+ evitando riesgo de con-taminación durante la prepara-ción,

Que dispone de extractor de aire ,

Que está limpio y

Libre de polvo.

12.kPlanos de arquitectura.


12.l Existe un instructivo para la ope-ración y sanitización del equipo.

12.lEl instructivo indica la frecuencia de sanitización y los resultados se registran, entre ellos:

Frecuencia,

Agente utilizado,

Concentración,

Permanencia y

Tiempo de enjuague.

12.lNormas activas de operación y sanitización del equipo para la diso-lución de concentrados.

Registros de controles bacteriológi-cos y de sanitización.

12.m La solución se prepara una vez por turno.

12.mEn cada turno se prepara la cantidad de solución necesaria para la atención de la totalidad de los pa-cientes de ese turno.

12.mNormas activas de preparación de las soluciones.

Registro de la solución preparada por turno.

(Criterio no aplicable en centros que trabajan con concentrados secos de disolución automática en el equipo dializador.)

12.n La calidad del agua utilizada para la preparación de soluciones es

12.n Sólo se utiliza agua de ósmosis para la preparación de soluciones y se le efectúan iguales controles bac-teriológicos que a ella. Estos contro-les están registrados.

12.n Normas activas de preparación de las soluciones.

Registros de controles bacteriológi-cos.


94


la misma que para la preparación del dializado.


95

13.Stocks, depósitos y limpieza general


13.a Todos los materiales e insumos están adecuadamente identificados.

13.a La identificación de los materia-les de todo tipo (medicamentos, pro-ductos médicos y no médicos, etc.), deberá ser claramente visible, de fácil interpretación y contar con me-canismos que permitan rápido reco-nocimiento e impidan confusiones.

13.a Observación directa del sistema de identificación de materiales.

INSUMOS ASISTENCIALES

13.b Se asegura que los diversos in-sumos son conservados en condi-ciones de seguridad.

13.b Se respetan las condiciones ambientales (temperatura, humedad, iluminación) de conservación de in-sumos (descartables, soluciones, medicamentos, dializadores, etc.) establecidas por los diferentes fabri-cantes.

Los depósitos son locales cerrados e identificados, con restricción de ac-ceso y con áreas diferenciadas por tipo de insumo.

Los sistemas de refrigeración dedi-cados a la conservación de insumos que requieran cadena de frío con-tarán con registro y control perma-nente de su temperatura.

La higiene y conservación de los de-pósitos son correctas (no se observa suciedad, revestimientos en mal es-tado, etc.).

13.b Planos.


Registro del control permanente de temperatura de los depósitos refrige-rados.

13.c El stock de insumos es contro-lado.

13.c El control es ejercido mediante un sistema que identifica a todos y cada uno de los insumos, establece los niveles mínimos para una opera-ción segura.

Los insumos están rotulados y des-tacan su fecha de vencimiento en los casos que corresponda. El sistema cuenta con disparadores de aviso del vencimiento con antelación sufi-ciente.

13.c Sistema de control de stocks.

13.d El alcohol y otras sustancias in-flamables deben ser almacenados en condiciones de seguridad.

13.d Los stocks de elementos infla-mables deben estar separados del resto de los materiales.


Normas activas de almacenamiento


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de sustancias inflamables.

OTROS MATERIALES

13.e Los materiales de limpieza se guardan en condiciones de higiene y seguridad.

13.e Existe uno o más espacios ce-rrados destinados específicamente a guardar elementos de limpieza. Los espacios se encuentran limpios y en buen estado de conservación.

Tanto el piso como las paredes de esos espacios son lavables.

Estos espacios se encuentran en áreas restringidas al acceso de pa-cientes y público y esta condición se halla claramente anunciada.

La capacidad de estos espacios es suficiente, por lo que no se encuen-tran elementos de limpieza fuera de ellos mientras no se están utilizando.

En caso de corresponder, existen depósitos para el guardado de los elementos destinados a la limpieza de las áreas destinadas al tratamien-to de pacientes seropositivos.

13.e Observación directa.

LIMPIEZA GENERAL

13.f Los procesos de limpieza están normatizados.

13.f Las normas activas deben pre-ver por lo menos:

Procedimientos según tipo de elemento y áreas a limpiar (salas de tratamiento general y de sero-positivos, de reprocesamiento de dializadores, de tratamiento de agua, sillones de diálisis, locales generales y administrativos, equi-pos de diálisis, vajilla, mobiliario, etc.).

Frecuencia de las actividades según tipo.

Preparación de los productos de limpieza que sean utilizados,

Limpieza de estructuras y equi-pamiento potencialmente conta-minantes, en especial los referi-dos a HBV y HCV positivos.

Utilización del equipo de protec-

13.f Normas activas del proceso de limpieza.

Registros de las actividades del per-sonal responsable de la limpieza.

En caso de corresponder, contrato de tercerización


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ción personal cuando correspon-da.

El personal recibe capacitación sobre los procedimientos de lim-pieza.

En caso de servicios tercerizados, las normas están estipuladas en el contrato.

13.g Existe un responsable de las ta-reas de limpieza.

13.g El responsable de la limpieza desarrolla actividades de control ge-neral y revisa el estado de higiene de las áreas a su cargo.

13.gLegajo del responsable de lim-pieza con designación que incluya las actividades que desarrolla.

13.h La desinfección y desinfesta-ción periódica de los locales está normatizada.

13.hLas normas estipulan mecanis-mos y periodicidad de las activida-des de desinfección y desinfecta-ción.

Estas actividades están registradas.

13.hNormas activas y registros de las actividades periódicas de desin-fección y desinfestación.


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http://www.rcht.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/InfectionPreventionAndControl/AsepticNonTouchTechnique.pdf

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