PROLAPSUS.pdf

COLLGE NATIONAL DES GYNCOLOGUES ET OBSTTRICIENS FRANAIS

Prsident : Professeur J. Lansac

Extrait desMises jour

en Gyncologie et Obsttrique

Tome XXXI - 2007publi le 12.12.2007

TRENTE ET UNIMES JOURNES NATIONALESParis, 2007

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Pour les patientes consultant pour des troubles de la statique pel-vienne, linterrogatoire est rarement spcifique : elles parlent de pesan-teur, de boule lentre du vagin, de fuites durines Sur ces seulslments, il est trs souvent impossible de porter un diagnostic prcis.Par ailleurs, les examens complmentaires tels lchographie, le col-pocystogramme ou bien lIRM qui ncessitent des oprateurs expri-ments pour une interprtation fiable, ne permettent pas toujours deposer lindication opratoire : bien souvent, ils la confortent. Cestavant tout lexamen clinique qui constitue la pierre angulaire de touteprise en charge de ces diffrents troubles. Il fait le lien entre les symp-tmes rapports par les patientes et la thrapeutique qui leur sera pro-pose. Facile de ralisation, riche dinformations, la pratique delexamen clinique doit tre connue de tous ceux qui sont concerns deprs ou de loin par ces pathologies pour orienter les patientes, guiderleur prise en charge et assurer leur suivi.

* Service duro-gyncologie - Maternit Htel-Dieu - CHU Clermont-Ferrand Bd Lon Malfreyt 63000 CLERMONT-FERRAND

Examen clinique et classificationdu prolapsus gnital

J. AMBLARD, B. FATTON, D. SAVARY, B. JACQUETIN *(Clermont-Ferrand)

1. LEXAMEN CLINIQUE(tableau I)

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Tableau I. Lexamen clinique rsum [18]

Uro-gnital

Vulve prine : bance cote de 0 +++ trophicit cote de 0 +++ cicatrices : qualit dermatose : identifier (lichen atrophique) mat urtral et ses anomalies (caroncule) distance anosymphysaire (de 5 8 cm) distance anovulvaire (de 3 4 cm) tat du noyau fibreux du prine cot de 0 +++ mesure de la descente prinale (en cm) la pousse prolapsus extrioris (spontanment ou l'effort) lsions (hyperkratose, rosions)

Vagin col : trophicit cote de 0 +++ lsions (infections, rosions) mobilit du col utrin cote de 0 ++++ traction la pince de Pozzi, hystromtrie souplesse des culs-de-sac vaginaux (surtout le postrieur)

+ identification et quantification du prolapsus :urthrocle, cystocle, hystrocle, lytrocle, rectocle

+ Contractilit des releveurs cote de 0 5Tenue de la contractilit (5 secondes), testing des R.A.Fatigabilit (rptition 5 fois de suite)

+ Noter : les inversions de commande et la contraction des muscles associs Mobilit de la jonction urtrovsicale (-1 3) Visualisation d'une fuite urinaire l'effort de toux ou de pousse Mesure du rsidu post-mictionnel

Anorectal

Tonicit du sphincter stri de l'anus, lsions ventuelles, prolapsus muqueux, hmorrodes Prolapsus rectal (pousse prolonge, si besoin en position debout ou accroupie) Examen neurologique local :

sensibilit (vulve, prine, racine cuisses) rflexe clitorido-anal rflexe anal la toux et la stimulation de la marge anale

Palpation abdominale :

tat de la musculature Orifices herniaires (ombilical, inguinal, crural)

Examen gnral :

Neurologique (si anomalie de l'examen local) Rhumatologique (tude de la laxit articulaire) Etude de la statique rachidienne

Cet examen doit suivre une standardisation qui prend en comptetous les lments ncessaires un bilan lsionnel des plus completsafin non seulement de guider lacte chirurgical, mais aussi de prvenirlvolution de telles lsions (par la rducation en post-partum parexemple).

Lexamen clinique dbute ds que la patiente pntre dans votrecabinet de consultation. On notera la posture en position debout, ondpistera les troubles de la statique rachidienne, de la marche ou toutlment pouvant interfrer sur la prise en charge.

Lexamen spcifique seffectue sur une patiente dvtue installeen position gyncologique. Cette position reste la plus confortablepour la patiente et pour le praticien : les jambes sont places carteset flchies dans des triers, le bassin au bord de la table dexamen. Lespositions dexamen proctologique genu pectorale ou encore endcubitus latral gauche (position de Simms) ne permettent pasdexplorer correctement le prine antrieur, voire mme faussentlinterprtation puisque, pour la position genu pectorale, les prolapsusse trouvent rduits. Nanmoins si cet examen en position gyncolo-gique est le plus souvent suffisant, parfois il faut rexaminer la patientedans dautres positions :

accroupie ou debout, en demandant la patiente dappuyer lajambe gauche sur un petit tabouret, ce qui permet un toucherbidigital en pousse, dans dexcellentes conditions ;

en position genu pectorale en cas de suspicion de pathologie deltage postrieur.

La ncessit dun tel examen doit tre bien comprise par la patientepuisque cette exploration mdicale touche son intimit la plus pro-fonde. Toute incomprhension doit tre leve avant lexamen par desexplications adquates, ventuellement appuyes par un schma.

Le prine nest examin quaprs labdomen, temps prliminairequi tablit une relation de confiance. Lexamen physique doit tre bienentendu complet, aussi bien au niveau gnito-urinaire quau niveauanorectal associant deux temps : un premier temps dinspection et undeuxime temps d exploration clinique.

1.1. Linspection vulvo-prinale, vaginale et pri-anale [1]

Ce premier temps est une priode dobservation qui permet dedresser un rapide tat des lieux .

Il sagit dun examen visuel. Au repos, on apprcie : La trophi-cit ; on peut noter toute altration de cette trophicit : hyperkratose,

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EXAMEN CLINIQUE ET CLASSIFICATION DU PROLAPSUS GNITAL

rosions, ulcrations (figure 1) ou la prsence dune ventuelle derma-tose locale (lichen). Latrophie est de loin lanomalie la plus frquente ;

lexamen du vagin au spculum rvle alors un amincissement de lpi-thlium vaginal, une disparition des crtes et une apparence ple etsche (lhumidit de la muqueuse vaginale est un bon reflet de limpr-gnation hormonale). Les tissus pithliaux sont souvent friables et deshmorragies ptchiales sous muqueuses peuvent tre constates.

Le degr de bance vulvaire (figure 2) ; normalement la vulveapparat ferme en position gyncologique mais elle peut tre banteou loppos troite et ferme.

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Figure 1 : Troubles trophiques

Figure 2 : le premier temps de lexamen, linspection

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La distance anovulvaire normalement de 3 4 centimtres et ladistance anosymphysaire (de 5 8 cm).

La rgion pri-urtrale la recherche dune caroncule au niveauurtral (ectropion ou prolapsus muqueux de lurtre souvent prsent chezles patientes ges pouvant tre lorigine de saignements), dun ven-tuel diverticule urtral ; on peut profiter de linspection pour solliciterdes efforts de toux de la patiente pour, avant toute manuvre, objecti-ver des fuites urinaires et noter la mobilit de la jonction urtro-vsicale.

Mme au repos, il peut exister une tumfaction faisant saillie la vulve ou un prolapsus rectal. Leffort de pousse peut faire appa-ratre les lments dun prolapsus pelvien antrieur, mdian, post-rieur quil faudra analyser et quantifier laide de lexamen aux valvesralis dans la continuit. Une simple pousse est parfois insuffisante ;il faut demander la patiente de pousser en tirant et en cartant lescuisses quelle saisit au niveau des creux poplits. En retenue, si lesreleveurs sont efficaces, les lments prolabs peuvent rintgrer lepetit bassin et la vulve se fermer.

Ltat du prine. Il peut tre cicatriciel, cul, descendu ou des-cendant (se ballonnisant la pousse avec une disparition complte dusillon fessier avec une protrusion de lanus).

Laspect de la marge anale. Le caractre irrit, excori ou souillde glaires ou de selles confirmerait un symptme dincontinence, laperte des plis radis pri-anaux voquerait quant elle une rupturesphinctrienne.

1.2. Lexamen physique

Cet examen est ax principalement sur la mise en vidence delincontinence urinaire et sur ltude de la statique des organes pel-viens. Son interprtation doit tenir compte du degr de rpltion vsi-cale, de la position de la patiente et de leffet du prolapsus. Pour viterces biais, il doit tre standardis. La patiente tant installe en gnralen dcubitus dorsal, sur table gyncologique, lexamen est pratiqu vessie pleine de faon statique et dynamique : au repos, en pousseabdominale continue (Valsalva), la toux et en effort de retenue ensollicitant une contraction volontaire des muscles lvateurs de lanus.

la toux, on recherche une fuite urinaire en sassurant prala-blement que la vessie nest pas vide. Il faut faire tousser de manirerptitive et de plus en plus fort si besoin, car ce nest parfois quaprsplusieurs essais quon voit jaillir du mat urtral quelques gouttes,

voire un jet plus ou moins puissant. Une observation attentive doitnoter le synchronisme rigoureux de la fuite avec leffort : dans le casdune incontinence urinaire deffort pure, la fuite durine survient pen-dant leffort et cde son arrt ; elle est diffrencier dune mictioninvolontaire dclenche par lhyperpression abdominale.

Par ailleurs, lexistence dun prolapsus peut masquer linconti-nence urinaire : cest leffet pelote . Il faut donc renouveler les testsen rintgrant le prolapsus : valve dans le cul-de-sac vsico-utrin cor-rigeant la cystocle, Pozzi sur le col rintgrant celui-ci, valve post-rieure inhibant lampliation dune rectocle ou encore test au pessaire.Les mmes manuvres seront rptes la pousse (il est noter queces efforts de toux ou en Valsalva peuvent aussi rvler une inconti-nence aux gaz, voire aux selles). Parfois, cette incontinence nappara-tra quen position debout, cuisses cartes ; linterrogatoire guidera encas de discordance la ncessit de telles positions.

En cas dincontinence totale, a fortiori si lon suspecte une fistulevsico-vaginale, un examen minutieux est requis pouvant tre poten-tialis par la mise en place dune solution colore en intravsical (parexemple bleu de mthylne).

La fuite tant objective, initialement, on pratique alors lamanuvre de Bonney. Dcrite pour tudier leffet du repositionne-ment du col vsical dans lenceinte abdominale fidle la thoriedEnhorning, elle consistait refouler vers le haut le cul-de-sac vagi-nal antrieur, sans comprimer lurtre, au moyen de deux doigts oudune pince pour prsumer de lefficacit dune ventuelle colposus-pension comme le Burch.

Actuellement, elle est remplace par la manuvre de soutne-ment de lurtre [2]. Celle-ci, en ralisant un soutnement de lurtredistal laide dun soutien 1 cm en arrire du mat et de part etdautre de laxe urtral laide de deux cotons-tiges ou dune pinceentrouverte permet par sa positivit de prjuger de lefficacit futuredune fronde sous-urtrale de type TVT (figure 3).

1.2.1. Lexamen au spculumRalis laide dun spculum valve dmontable type Colin, il

permet en premier lieu de faire un examen gyncologique standard :on ralisera un frottis cervico-vaginal aprs examen du vagin et du colutrin et ventuellement une biopsie dendomtre si lon envisage uneconservation utrine et si labsence de stnose cervicale ly autorise.Ds ce stade, on peut constater un allongement hypertrophique du colle plus souvent aux dpens de la lvre antrieure ( tapirode ), cettesuspicion peut justifier la ralisation dune hystromtrie.

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En trois temps, lexamen de la statique est ralis selon une mtho-dologie systmatique par lpreuve des valves, en notant les degrs deprolapsus, au repos puis en pousse. Plusieurs efforts sont l encorencessaires pour apprcier correctement tous les lments prolabs.

Pour dbuter, une fois lexamen du relief cervical ralis, le sp-culum est retir lentement, son ouverture rduite, sous contrle de lavue. Un prolapsus utrin masqu par les colpocles peut alors se rv-ler. Lutilisation dune pince de Pozzi, en autorisant une prhension ducol dmasque une hystrocle et valuer la qualit des attaches ut-rines (figure 4) ;

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Figure 3 : TVT test [2]

Figure 4 : Exposition du col laide dune pince de Pozzi

le spculum est ensuite dmont, une des valves est appliquesur la paroi vaginale antrieure permettant de bien exposer la paroivaginale postrieure et de rechercher une rectocle (figure 5) ;

puis la valve est applique contre la paroi vaginale postrieure,en arrire du col dans un premier temps, ce qui permet dobserver uneverticalisation de lurtre avec projection en avant du mat urtral(cysto-urtrocle), une cervicocystoptose, une cystocle, un prolapsusutrin, parfois une incontinence urinaire masque par un prolapsuspostrieur (figure 6). Ensuite la mme manuvre est effectue, lavalve cette fois-ci en avant du col utrin, ce qui refoule lutrus et lacystocle permettant l encore de dcouvrir une incontinence urinairepotentielle masque mais il faut se mfier de cette manuvre car oninduit trs facilement des fuites en hypercorrigeant la position ducul-de-sac vaginal antrieur.

Les diffrents tages sont examins afin de dcomposer lanato-mie du prolapsus et de dcrire sa constitution (tableau II).

Limportance du prolapsus et sa constitution (cystocle, hystro-cle, rectocle, lytrocle) sont alors notes. Diffrentes classifica-tions (Baden Walker, POPQ), que nous dtaillerons plus loin peuventtre employes ; elles permettent une valuation et un suivi prcis des patientes.

Dans certains cas, il nest pas rare de noter une discordance entrela symptomatologie dcrite par les patientes et les constatations ana-tomiques obtenues. Avant de conclure de faon arbitraire (ces femmesont peut-tre de relles raisons de se plaindre), il faut tre sr de nepas mconnatre un prolapsus. Les examens seront alors rpts dans

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Figure 5 : La valve postrieure expose la colpocle antrieure

diffrentes positions, dans le temps (en fonction de la priode ducycle), dans des circonstances diffrentes ( lissue dune journe detravail, aprs une station prolonge debout). La vision des chosespeut alors changer, les troubles de la statique se rvler : hystroptosemconnue, lytrocle insouponne

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Tableau II. Descriptions des prolapsus daprs Jacquetin [1]

Localisation Termes utiliss Dfinitions

tage antrieur Colpocle antrieure Hernie de la paroi antrieure du vagin...Urtrocle contenant lurtreCystocle contenant la vessie

tage moyen Hystroptose / hystrocle Prolapsus utrinTrachloptose / trachlocle Prolapsus du col utrin frquemment

anormalement allong

tage postrieur Colpocle postrieure Hernie de la paroi postrieure du vagin...vaginal Rectocle contenant la face antrieure du rectum

lytrocle contenant le cul-de-sac de Douglas...Entrocle contenant les anses grlesSigmodocle contenant le sigmode,piploocle voire le grand piploon

tage postrieur Hdrocle Hernie travers l'anus souvent bantanal du cul-de-sac de Douglas, accompagnant

un prolapsus rectalIntussuception Invagination rectale ou Prolapsus rectal

interne Prolapsus rectal Extriorisation du rectum par lanus

Figure 6 : La valve antrieure expose la colpocle postrieure

1.2.2. Les touchers pelviensDans la suite logique, lexamen comporte galement des touchers

pelviens.Par le toucher vaginal, on apprcie la sensibilit de lurtre, ltat

de la cavit vaginale, de lutrus (associ au palper abdominal) et desannexes et le testing prinal.

Le toucher rectal, quant lui, value le tonus et le comportementdu sphincter anal ainsi que son intgrit lors dune contraction volon-taire, la pousse et la rsistance au dplissement anal. Il rechercheune lsion endoanale ventuelle et notamment la prsence dun pro-lapsus interne du rectum, juge de ltat de la cloison recto-vaginale etexplore le contenu de lampoule rectale : sa vacuit ou au contraire laconsistance et le volume des selles prsentes. Le doigt intrarectal cro-chte et expose la rectocle, mais il faut garder lesprit que cheztoute femme, ce geste peut artificiellement amplifier la rectocle dufait de la laxit naturelle de la cloison recto-vaginale et ce nest doncquen prsence dune symptomatologie concordante que le diagnosticde rectocle pathologique sera retenu.

Les touchers pelviens, vaginal et rectal, sont raliss sparmentpuis de faon associe : ils permettent ainsi de distinguer une lytro-cle. Lexploration est alors bidigitale (doigt endovaginal, doigt endo-rectal) en demandant la patiente dexercer un effort de pousse(hyperpression abdominale) : la sensation dinterposition entre ces 2doigts dlments mobiles parfois gargouillants (du fait du pristal-tisme) tmoigne de la prsence dans le cul-de-sac de Douglas dansesintestinales (figure 7). Nanmoins, lexamen clinique est le plus sou-vent trs insuffisant au diagnostic dentrocle : 50 84 % des casdentrocles sont en effet mconnus par lexamen clinique [3, 4]. Cetoucher combin permet galement dvaluer la tonicit ainsi que laqualit du noyau fibreux central.

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Figure 7 : Palpation bidigitale de la cloison recto-vaginale la recherche dune lytrocle

Le testing prinal quantifie la qualit des lvateurs de lanus (enfait des faisceaux pubococcygiens). Pour ce faire, lindex et le mdiuslgrement carts seront placs plat, sur les premiers centimtres sa face postrieure. La force de contraction des muscles sera noteainsi que la qualit et la dure de la contraction. La cotation se fait de0 5 :

0 : pas de contraction.1 : contraction trs faible, perue sur le doigt comme un frmis-

sement.2 : contraction faible mais incontestable.3 : contraction bien perue mais insuffisante pour tre contrarie

par une opposition faible.4 : contraction forte mais opposition modre.5 : contraction forte, rsistance une opposition forte.Ces contractions doivent pouvoir tre prolonges avec une force

gale pendant 5 secondes.Une comparaison entre le releveur gauche et le releveur droit

(sige plus frquent des pisiotomies) peut tre faite en cas dasym-trie et de dfect musculaire. Lexamen permet de dpister une partici-pation parasite des adducteurs, des fessiers ou des abdominaux auxefforts de retenue. Chez certaines patientes, on note alors une incapa-cit se relcher, voire une hypertonie des lvateurs. Ces cas incitent rechercher une inversion de commande prinale : le toucher rec-tal, en pousse, objective non pas un relchement du tonus anal, maisau contraire son renforcement ; on parle alors dasynchronisme abdo-mino-prinal.

En outre, lexamen cet instant peut authentifier un diastasis des releveurs : la force des releveurs est conserve, mais lamarragesur le noyau fibreux central nest plus peru.

Lexamen clinique sachve par lexamen neurologique du prinenotamment en cas daltration du testing ou du tonus du sphincter anal.

Cet examen neuro-prinal value dabord la sensibilit des der-niers mtamres sacrs la recherche dun trouble de la sensibilitpri-anale (comme lanesthsie en selle dans le syndrome de la queuede cheval). Il explore la sensibilit tactile discriminative, nociceptive,thermique des diffrents territoires sensitifs :

S2 la face postrieure des cuisses ; S3 au niveau des grandes lvres, des plis fessiers et la rgion

coccygienne ; S4 dans la rgion pri-anale.Puis lexamen neurologique du prine se poursuit par ltude de

la rflectivit prinale :

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le rflexe anal (S4) : contraction du sphincter anal au retrait dudoigt anal ou la piqre de la marge anale.

La contraction anale la toux est un rflexe faisant intervenirde nombreux segments situs plus hauts.

Le rflexe bulbo-caverneux (S3) : contraction du sphincter analet des muscles releveurs la stimulation du clitoris (chique-naude, pincement).

2. LES DIFFRENTES SITUATIONS CLINIQUES

Celles-ci peuvent survenir de faon isole, ou associes entre elleset saccompagner dune incontinence urinaire.

2.1. La cystocle (figure 8)

Cest une hernie de la face postrieure de la vessie refoulant verslarrire et le bas la face antrieure du vagin. On distingue gnralement :

les cystocles latrales qui correspondent une dsinsertion dufascia viscral, le vagin conserve alors ses stries transversales etla correction du dfect paravaginal par repositionnement desculs-de-sac corrige le prolapsus ;

les cystocles mdianes o le vagin apparat lisse, atrophiqueavec une perte du relief muqueux ; il sagit dun dfect mdian o lesculs-de-sac vaginaux restent en place.

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Figure 8 : Cystocle

En fait, lidentification propratoire nest pas toujours aussisimple ; de plus des formes intermdiaires, mixtes et/ou asymtriquessont frquentes.

La cystocle symptomatique saccompagne gnralement dunepollakiurie et surtout dune dysurie ; lincontinence urinaire quant elle est frquemment masque.

2.2. Lhystrocle

Il sagit dune descente dutrus, le diagnostic clinique est vi-dent mais peut ncessiter une traction douce sur le col ralise avecune pince de Pozzi pour lobjectiver. Il ny a pas de symptomatologiespcifique, le plus souvent est dcrite une pesanteur.

Le diagnostic diffrentiel est lallongement de col que lon peutobserver notamment aprs ventrofixation ou promontofixation : lecorps utrin est en gnral fix, listhme utrin stire vers le bas encrayon associ un massif cervical intravaginal de volume variable(atrophique ou loppos hypertrophique).

2.3. La rectocle (figure 9)

Cest une hernie de la face antrieure du rectum refoulant verslavant et le bas la face postrieure du vagin. On peut distinguer les

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Figure 9 : Rectocle

rectocles basses, sus-anales infra-lvatoriennes et des rectocleshautes sus-lvatoriennes qui intressent la totalit de la paroi vaginale,souvent associes une lytrocle. La rectocle symptomatique se tra-duit gnralement par une constipation terminale avec dyschsie quipeut ncessiter des manuvres intravaginales de refoulement de lapoche hernie lors des efforts de dfcation.

2.4. Llytrocle

Le clivage de la cloison recto-vaginale par le cul-de-sac de Douglas(lytrocle) peut, comme la rectocle, provoquer une colpocle post-rieure. Llytrocle peut contenir diffrents lments : intestin grle,colon sigmode ou grand piploon. lorigine de manifestations cli-niques mal systmatises (pesanteur pelvienne, parfois mme douleurs),elle est de diagnostic clinique difficile. Parfois confondue avec une rec-tocle laquelle elle est souvent associe, elle est surtout voque aprshystrectomie. Le toucher bidigital est ncessaire, mais pas toujours suf-fisant, pour affirmer le diagnostic : defcographie, chographie ou IRMpeuvent savrer alors indispensables.

2.5. Le prine descendant/descendu (figure 10)

Ce sont deux diagnostics dinspection. Normalement, le prinepostrieur est situ au repos au niveau des ischions et descend de 3 4 cm lors dun effort de pousse. Au-del, on parle de descente pri-nale anormale. Dans le prine descendant, la descente anormalesurvient leffort de pousse. Le prine vient alors bomber largement

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Figure 10 : Perte des plis radis de lanus signant une lsion sphinctrienne

au-dessous des ischions, en se ballonnisant , ce qui efface le silloninter-fessier. Leffort de retenue ramne le prine dans sa position derepos. Le prine descendu est un stade ultrieur de la dgradation duplancher pelvien. La descente prinale est spontanment anormale,encore aggrave par la pousse. Leffort de retenue ne corrige pas oupeu la descente prinale. Au toucher, le testing des lvateurs est nulou trs faible. Ces anomalies sont la consquence dtirements aigus(accouchements) et/ou chroniques rpts (constipation) des musclesdu plancher pelvien et de leurs nerfs. Le prine descendant ou des-cendu doit tre reconnu, car il signe un prine fragilis. Il aggrave lestroubles de lexonration, le prine fuyant devant la selle. Il peutaccompagner une incontinence anale, consquence de la neuropathiedtirement.

2.6. La rupture sphinctrienne anale

La rupture sphinctrienne la plus habituellement rencontre estantrieure, et de cause obsttricale. Les manifestations dincontinencepeuvent survenir trs distance du traumatisme, souvent la mno-pause, lorsque la sangle puborectale saffaiblit et ne parvient plus maintenir une occlusion anale suffisante. Ds linspection, on peutobserver un raccourcissement, voire la disparition de la distance ano-vulvaire, une bance anale au repos de mme quune perte des plisradis de lanus (figure 11). Le toucher rectal voire bidigital objectivele dfect et quantifie sa svrit.

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Figure 11 : Prine descendu

2.7. La procidence interne (prolapsus intrarectal)

Elle ne donne que peu de signes cliniques spcifiques, peutsaccompagner dune descente prinale, dune bance anale, detroubles de la coordination prinale. Le toucher rectal peut percevoirle boudin dinvagination la pousse. La position accroupie est par-fois ncessaire.

2.8. Le prolapsus extrioris du rectum

Le diagnostic est le plus souvent vident cliniquement, cependantil nest pas toujours ais. Lextriorisation peut tre incomplte (pro-lapsus muqueux anorectal) ou absente. Dans cette seconde situationo les patientes dcrivent une symptomatologie typique, mais chez quiil est impossible dobserver une quelconque extriorisation rectale,lhypotonie anale, la prsence de glaires sont vocatrices. Leffort depousse sur le doigt, en leur demandant une tentative dexonration,peut aider dmasquer le prolapsus. Le recours aux examens com-plmentaires est utile pour authentifier le prolapsus et guider la priseen charge.

3. CLASSIFICATION DU PROLAPSUS

la fin de cet examen rigoureux complet, on peut obtenir unevaluation en stades qui permettra une apprciation comparative dusuivi des patientes et surtout des rsultats obtenus par des techniquesrducatives ou chirurgicales.

Dj Porges en 1963 proposa une premire classification som-maire : prolapsus lger non extrioris, moyen extrioris non perma-nent et important extrioris permanent [5]. Depuis plusieurs mthodesde classification et quantification ont t dcrites et coexistent. Dans unsouci de clarification, seules les plus utilises et reconnues des diff-rentes socits savantes seront dtailles ci-dessous : la classificationfranaise simple mais imprcise, la classification de Baden et Walker [6]qui est la plus souvent utilise en pratique comme dans la littraturepeu spcifique, et la stadification selon lInternational Continence Societytrs, voire trop , rigoureuse, mais qui fait lobjet dun consensus

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international et sest impose progressivement comme le standardinternational pour la quantification du prolapsus [7].

3.1. Classification franaise

Elle consiste en une stadification par rapport la vulve pour cha-cun des lments anatomiques :

stade 1 intravaginal ; stade 2 avec atteinte de la vulve ; stade 3 la dpassant.Malheureusement, cette classification, simple et reproductible,

reste trop imprcise.Actuellement, lui sont prfres deux classifications internatio-

nales : Half-Way System de Baden et Walker et surtout maintenant lePOPQ (tableaux III et IV).

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Tableau III. Classification du prolapsus daprs Mouritsen L. [19]

3.2. Classification de Baden et Walker [6]

Le prolapsus est alors valu en dcubitus dorsal, en positiongyncologique lors dune manuvre de Valsalva et dfini par rapport lhymen qui est le point de rfrence.

La classification concerne les quatre tages pelviens : cystocle,hystroptose (ou prolapsus du dme vaginal aprs hystrectomie), ly-trocle et rectocle :

grade 0 : position normale de ltage tudi ; grade 1 : descente de ltage mi-chemin entre sa position nor-male et lhymen ;

grade 2 : descente de ltage jusquau niveau de lhymen ; grade 3 : extriorisation de ltage au-del de lhymen ; grade 4 : extriorisation maximale ou version.

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AMBLARD & COLL.

Tableau IV. Classifications du prolapsus daprs Fatton et col. [20]

3.3. POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification) [7](figures 12 et 13)

Lexamen peut tre ralis chez une patiente en dcubitus dorsalen position gyncologique, debout ou en lithotomie (la position devratre note). Il ncessite un spculum dont les deux valves sont dsoli-darises afin de refouler la paroi vaginale oppose. La descente desorganes gnitaux est value au travers de la ralisation de mesures encentimtres de points dfinis (neuf au total). Les repres utiliss sontrpartis sur le vagin antrieur (2), sur le dme (2), sur le vagin post-rieur (2) en plus de 3 autres mesures complmentaires. Huit mesures(Aa, Ba, C, D, Ap, Bp, gh, pb) seffectuent lors de leffort de poussemaximale ; seule la longueur vaginale totale (tvl) est mesure aurepos ; toutes sont dcrites ci-dessous.

Lhymen est le point de rfrence. Les points proximaux en dede lhymen (dans le vagin) ont une valeur ngative, les points distaux

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Figure 12 : POPQ [17]

Figure 13 : POPQ dans le cas dun prolapsus du dme vaginal [17]

au-del de lhymen auront une valeur positive ; le niveau hymnalayant par dfinition la valeur 0.

3.3.1. Paroi vaginale antrieure (a = antrieure) Aa : point situ arbitrairement la partie mdiane de la paroi

vaginale antrieure 3 cm du mat urtral, il correspond la positiondu col vsical. Sa position peut varier entre 3 et + 3 cm par rapport lhymen ; 3 est en fait la position normale de la paroi vaginaleantrieure et + 3 correspond au degr maximal en cas de cystoclelargement extriorise.

Ba : point le plus bas ou dclive de la paroi vaginale antrieure.Il est confondu avec Aa 3 cm, par dfinition, en labsence de pro-lapsus et aurait une valeur comprise entre -3 et + tvl (longueur vagi-nale totale) dans le cas dune version complte.

3.3.2. Fond vaginal C : correspond au col utrin ou au fond vaginal chez les

patientes ayant bnfici dune hystrectomie. Sa valeur est compriseentre tvl (col ou fond non prolab) et +tvl en cas dversion complte.

D : point qui reprsente la position du cul-de-sac vaginal pos-trieur ou du cul-de-sac recto-utrin chez les patientes non opres.Un allongement hypertrophique du col est confirm quand le point Cest significativement distant du point D traduisant ainsi un massif cer-vical tendu. En labsence de col, cette mesure nest pas effectue. Savaleur est comprise entre tvl et +tvl.

3.3.3. Paroi vaginale postrieure (p = postrieure) Ap : point situ la partie mdiane de la paroi vaginale post-

rieure 3 cm de lhymen. Il peut varier entre 3 et + 3 cm par rap-port lhymen ; 3 est en fait la position normale de la paroi vaginalepostrieure et + 3 correspond au degr maximal de la rectocle.

Bp : point le plus distal de la paroi vaginale postrieure par rap-port Ap, situ par dfinition 3 cm en labsence de prolapsus et quiaurait une valeur positive dans le cas dune version complte du fondvaginal chez les patientes hystrectomises (jusqu +tvl au maximum).

3.3.4. Autres represIls ont toujours une valeur positive. gh : diamtre du diaphragme gnital, distance entre le mat uri-naire et la fourchette vulvaire.

tvl : longueur vaginale totale du fond vagin (ou cul-de-sac pos-trieur) lhymen.

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pb : paisseur du prine, distance entre la fourchette vulvaireet le centre de lanus.

partir de ces neuf mesures, il est possible de classer le prolap-sus selon cinq stades allant de 0 4 :

stade 0 : pas de prolapsus, tous les points sont plus de 3 cmau-dessus de lhymen ;

stade I : le point le plus bas du prolapsus reste 1 cm au-des-sus de lhymen ;

stade II : le point le plus bas situ se situe entre + 1 cm et 1 cm de part et dautre de lhymen ;

stade III : le point le plus bas situ est situ plus de 1 cm souslhymen, mais la longueur de lextriorisation reste au moinsinfrieure de 2 cm par rapport la longueur vaginale totale ;

stade IV : tout point au-del du stade III, le retournement com-plet vaginal ; la longueur de lextriorisation vaginale corres-pond lensemble de la longueur vaginale.

3.4. Utilisation et intrt des classifications

Rpondant un rel besoin dhomognisation, une commissionrunissant les urogyncologues de lICS (International ContinenceSociety), de lAUGS (American Urogynecologic Society), et de la SGS(Society of Gynecologic Surgeons) a propos en 1994 une standardisationde la classification des prolapsus des organes pelviens (POPQ, PelvicOrgan Prolapse Quantification) [7]. Il nen demeure pas moins vraiquaprs plus de dix ans, cette classification ne fait pas lunanimit etna pas, loin sen faut, standardis les pratiques, encore moins fdrla communaut urogyncologique [8, 9, 10]. En effet daprs uneenqute postale en 2004, un tiers des promoteurs de cette classifica-tion nutiliserait jamais cette classification en clinique et seulementdeux tiers lutiliseraient en recherche. Les raisons invoques sont mul-tiples : trop longue raliser, trop difficile enseigner, trop imprcisequant au point de rfrence de lhymen, trop dpendante des tech-niques de mesure qui ne sont pas standardises, sans correspondanceclinique ni implication thrapeutique. De mme, seuls 40 % desarticles parus dans les revues spcialises attaches aux trois socitssavantes promotrices utilisent la classification POPQ [11, 12]. LePOPQ nest certainement pas le systme parfait, dailleurs une classi-fication idale est-elle envisageable ? Apparemment non. La mthodo-logie est critiquable :

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test en Valsalva risquant de minorer (ou mconnatre) une hys-trocle en labsence de traction la Pozzi, reliquats hym-naux inconstants, position de la patiente sans interfrence surles rsultats ?

mesures sont parfois difficilement ralisables : trs large cysto-cle extriorise o la mesure des points postrieurs va nces-siter un aide

prises en dfaut, insuffisantes seules la description du prolap-sus : qualification du dfect (mdian, latral ou mixte), asym-trie, rectocle et/ou lytrocle

Une analyse anatomique plus smiologique reste de mise.Mais cette classification est toutefois reproductible [13, 14] et des

amliorations sont possibles : classification simplifie [15], apprentis-sage adapt [16]

Malgr tout, la diffusion du POPQ, sa reproductibilit, son profilpdagogique, son application en recherche clinique, sa constance quelque soit le mode dexamen clinique et surtout la ncessit de sonemploi en vue dune publication internationale la rendent indispen-sable. Il devra cependant tre accompagn de scores de symptmespour une valuation complte rigoureuse puisque jusqu prsent onopre surtout une gne fonctionnelle et non un trouble du POPQ.

4. CONCLUSION

Diagnostiquer un trouble de la statique pelvi-prinale est assezsimple pour peu quil soit correctement recherch. Les signes cliniquessont le plus souvent faciles recueillir. Dans de nombreux cas, ilsapportent une explication plausible aux symptmes prsents linter-rogatoire et permettent dlaborer un diagnostic et une stratgie deprise en charge. Parfois cette concordance nest pas retrouve et lesexamens complmentaires trouvent alors pleinement leur place pouraider comprendre lorigine de la plainte.

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Rsum

Pour les patientes consultant pour des troubles de la statique pelvienne, linterro-gatoire est rarement spcifique : lexamen clinique doit donc permettre un inventairecomplet de la statique pelvienne pour le corrler aux troubles dcrits. On tablit un bilanlsionnel standardis en respectant une vritable check-list. Il devrait tre ralis cheztoutes les patientes afin non seulement de guider lacte chirurgical mais aussi de prve-nir lvolution de certaines lsions (par la rducation en post-partum par exemple).

Il dbute par une phase dinspection de la rgion vulvo-prinale o seront notstrophicit, bance, prolapsus, tat du prine notamment. Puis, il se poursuit par unexamen physique o vont tre recherchs plus spcifiquement tous troubles anatomiquesou fonctionnels : incontinence urinaire, prolapsus, lsions du sphincter anal Cettephase se droule lors defforts de toux, de pousse et fait intervenir lemploi de valves etde touchers pelviens.

A lissue de cet examen, un bilan lsionnel complet est tabli qui sera rapportaux symptmes dcrits par la patiente. Il guidera la ralisation dexamens complmen-taires ncessaires et surtout la prise en charge thrapeutique.

Half Way System de Baden et Walker et surtout actuellement POPQ permet-tent dtablir la classification du prolapsus. Si cette stadification permet le suivi ana-tomique des patientes au cours de leurs parcours mdicaux, elle nest pas suffisante :elle donne une valuation chiffre, rigoureuse, intressante qui ne traduit pas lensembledes situations anatomiques auxquelles nous sommes confronts. Pour toute cette chirur-gie fonctionnelle, une tude concomitante de la symptomatologie rigoureuse par des scoresde symptmes (galement valids) apparat actuellement indispensable lvaluation denos pratiques mdicales.

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Bibliographie

1. 1. Jacquetin B. Prolapsus gnitaux. Dia-gnostic. Rev Prat 2001; 51(14): 1609-16.

2. Jacquetin B. Un test clinique trs simplepeut-il justifier l'utilisation d'une nouvelle inter-vention pour incontinence urinaire d'effort ? Apropos du soutnement prothtique sous-urtralselon Ulmsten. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Pa-ris) 1998; 27(2): 215-6.

3. Hock D, Lombard R, Jehaes C et al. Col-pocystodefecography. Dis Colon Rectum 1993;36(11): 1015-21.

4. Sentovich SM, Rivela LJ, Thorson AG,Christensen MA, Blatchford GJ. Simultaneous dy-namic proctography and peritoneography for pel-vic floor disorders. Dis Colon Rectum 1995; 38(9):912-5.

5. Porges RF. A Practical System of Diagno-sis and Classification of Pelvic Relaxations. SurgGynecol Obstet 1963; 117: 769-73.

6. BadenWF, Walker TA. Genesis of the vagi-nal profile: a correlated classification of vaginal re-laxation. Clin Obstet Gynecol 1972; 15(4): 1048-54.

7. Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al. Thestandardization of terminology of female pelvic or-gan prolapse and pelvic floor dysfunction. Am JObstet Gynecol 1996; 175(1): 10-7.

8. Fatton B. Pour ou contre le POP-Q dans letraitement des prolapsus pelviens. Gynecol ObstetFertil 2006; 34(6): 533.

9. Salet-Lizee D. Contre le POP-Q dans letraitement des prolapsus pelviens. Gynecol ObstetFertil 2006; 34(6): 536-8.

10. Deval B, Joguet C. Plaidoyer pour le POP-Q. Gynecol Obstet Fertil 2006; 34(6): 534-5.

11. AuwadW, Freeman RM, Swift S. Is the pel-vic organ prolapse quantification system (POPQ)being used? A survey of members of the Internatio-nal Continence Society (ICS) and the AmericanUrogynecologic Society (AUGS). Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct 2004; 15(5): 324-7.

12. Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Adop-tion of the pelvic organ prolapse quantificationsystem in peer-reviewed literature. Am J ObstetGynecol 2003; 189(6): 1632-5; discussion 1635-6.

13. Hall AF, Theofrastous JP, Cundiff GW etal. Interobserver and intraobserver reliability ofthe proposed International Continence Society,Society of Gynecologic Surgeons, and AmericanUrogynecologic Society pelvic organ prolapseclassification system. Am J Obstet Gynecol 1996;175(6): 1467-70; discussion 1470-1.

14. Kobak WH, Rosenberger K, Walters MD.Interobserver variation in the assessment of pelvicorgan prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dys-funct 1996; 7(3): 121-4.

15. Swift S, Morris S, McKinnie V et al. Vali-dation of a simplified technique for using thePOPQ pelvic organ prolapse classification system.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(6): 615-20.

16. Geiss IM, Riss PA, Hanzal E, Dungl A. Asimple teaching tool for training the pelvic organprolapse quantification system. Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct 2007.

17. Prietto NM, Luber K, Nager CW. Simpleyet thorough office evaluation of pelvic floor disor-ders. OBGManagement 2003; 15(5).

18. Jacquetin B, Amblard J. Statique pel-vienne. Prolapsus. Trait de Gyncologie Mde-cine-Sciences. Flammarion (Paris) 2005(40):310-321.

19. Mouritsen L. Classification and evaluationof prolapse. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol2005; 19(6): 895-911.

20. Fatton B, Amblard J, Debodinance P, Cos-son M, Jacquetin B. Transvaginal repair of genitalprolapse: preliminary results of a new tension-freevaginal mesh (Prolifttrade mark technique)-a caseseries multicentric study. Int Urogynecol J PelvicFloor Dysfunct 2007; 18(7): 743-52.

Documents

PROLAPSUS.pdf