Proposal Sponsorship Pekan Aktivitas Sosial 2013

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA Jl. Pluit Raya No. 2 (Komplek R.S. Atma Jaya), Jakarta Utara 14440

Telepon: (021) 6694366 / 6693168 Pesawat: 220 Website: http://sm.fk.atmajaya.ac.id/

E-mail: [email protected]

PROPOSAL KERJASAMA SPONSORSHIP

PEKAN AKTIVITAS SOSIAL 2013

SENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

MATAHARI Membuka Mata Hantarkan Kasih

I. Pendahuluan

I.1 Latar Belakang

Berangkat dari motto Unika Atma Jaya yang terpercaya kualitas

lulusannya, kami percaya bahwa yang penting dimiliki dan dipelajari oleh para

mahasiswa kedokteran dalam proses menjadi calon dokter selain pengetahuan

akademis dan keterampilan medis yang memadai adalah social skills atau

kemampuan untuk bersosialisasi dengan berbagai lapisan masyarakat dengan

baik. Salah satu social skills yang diperlukan mahasiswa/i dalam persiapannya

untuk terjun ke dalam profesi yang erat kaitannya dengan kemanusiaan ini adalah

empati.

Seperti yang kita ketahui, para dokter yang lulus dari Fakultas Kedokteran

diharuskan untuk menjalani program internship selama satu tahun sebelum

memperoleh Surat Tanda Registrasi untuk mengadakan praktik mandiri. Melalui

kegiatan bakti sosial dan live in, mahasiswa/i diharapkan dapat mengembangkan

sikap empati dengan terjun langsung ke lingkungan yang jauh berbeda dengan

lingkungan perkotaan terutama dari segi ketersediaan fasilitas.

Selain empati dan kepedulian, mahasiswa/i juga ditantang untuk

mempraktekkan secara langsung ilmu-ilmu yang dipelajari di Fakultas

Kedokteran Unika Atma Jaya terhadap pasien-pasien dan sekaligus melatih

kepekaan untuk membantu warga setempat dalam melaksanakan kegiatan

kesehariannya. Dalam rangka memfasilitasi mahasiswa/i dalam mengasah

kemandirian, jiwa sosial, dan keterampilan medis, maka Departemen Sosial Senat

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya (SM-FKUAJ) mengadakan

kegiatan yang bertajuk Pekan Aktivitas Sosial (PAS).

I.2 Tujuan

1. Melatih para peserta untuk meningkatkan keterampilan dalam tindakan-

tindakan medis dan penyuluhan.

2. Melatih para peserta bagaimana menempatkan diri dalam hubungan dengan

masyarakat sesuai dengan kondisi yang ada.





3. Melatih para peserta untuk mengasah rasa empati dan kepekaan yang

diperlukan dalam profesi kedokteran.

4. Melatih para peserta untuk membiasakan hidup mandiri di lingkungan dengan

keadaan yang serba terbatas.

I.3 Manfaat untuk pihak sponsor

1. Memperkenalkan produk perusahaan pihak sponsor kepada para mahasiswa

dan dokter yang akan terlibat dalam kegiatan ini.

2. Membangun pencitraan yang baik dari pihak sponsor di kalangan mahasiswa

dan dokter dalam lingkungan FKUAJ.

3. Sebagai bentuk dukungan serta tanggung jawab sosial terhadap masyarakat

dan bidang pendidikan terutama pendidikan kedokteran.

4. Menjalin kerjasama yang baik antara pihak FKUAJ dengan pihak sponsor.

II. Nama dan Tema Kegiatan

Kegiatan yang akan kami selenggarakan ini bernama Pekan Aktivitas Sosial 2013 SM-

FKUAJ dengan tema MATAHARI (Membuka Mata Hantarkan Kasih).

III. Deskripsi Kegiatan

Kegiatan Pekan Aktivitas Sosial bertemakan MATAHARI merupakan kegiatan live in

sekaligus kegiatan sosial yang diadakan setiap tahunnya sebagai bentuk kepedulian

mahasiswa Fakultas Kedokteran UNIKA Atma Jaya terhadap masyarakat . Secara garis

besar MATAHARI terdiri dari 4 kegiatan besar,yaitu: penyuluhan kesehatan, pengobatan

massal, Perlombaan Rumah Asri, dan malam keakraban.

Seluruh peserta yang mengikuti MATAHARI akan tinggal bersama dengan warga

setempat selama 4 hari 3 malam. Selama tinggal bersama warga setempat peserta akan

melakukan aktivitas bersama mereka, terutama pekerjaan mereka sehari-hari.

Selain itu kegiatan penyuluhan sendiri dibagi menjadi dua, yaitu penyuluhan di

rumah warga dan penyuluhan ke siswa sekolah dasar kelas 1-6 di desa Palasari. Topik

penyuluhan yang diangkat pada penyuluhan warga mengenai seputar sanitasi lingkungan.

Sedangkan topik yang diangkat untuk penyuluhan ke murid-murid sekolah dasar adalah

mengenai sanitasi seperti cara mencuci tangan dan menyikat gigi yang benar, diagram F

, dan kesehatan reproduksi. Topik sanitasi akan diberikan untuk kelas 1-2, sedangkan





diagram F akan diberikan untuk kelas 3, 4, dan 5. Topik kesehatan reproduksi akan

diberikan pada siswa kelas 6.

Perlombaan Rumah Asri merupakan kegiatan yang bertujuan mengakrabkan

peserta mahasiswa dengan keluarga barunya. Mahasiswa dan keluarga bekerja sama

untuk membuat rumah yang ditinggali menjadi bersih, rapi, dan asri. Setelah waktu yang

ditentukan, rumah yang ditempati mahasiswa akan dinilai kebersihan, kerapian dan

keasriannya oleh tim juri. Rumah yang mendapat nilai tertinggi akan memenangkan

lomba ini.

Pada malam terakhir sebelum meninggalkan tempat acara, untuk meningkatan

keharmonisan warga setempat dengan peserta akan diadakan malam keakraban. Pada

kegiatan ini peserta dan warga setempat akan mempersembahkan sesuatu pertunjukan,

makan malam bersama, dan beberapa permainan.

Pengobatan massal bertemakan gizi pada anak akan diadakan pada hari terakhir

dari pagi hingga sore hari dan memiliki target 250-300 orang. Pada kegiatan ini peserta

akan melakukan beberapa tindakan medis sesuai pos yang ditentukan ( pengukuran

tekanan darah, anamnesis, lab sederhana, antropometri dan pembacaan resep, edukasi

pasien). Selain ikut terjun dalam melakukan tindak sosial, peserta pun dapat melatih

keterampilan dasar dalam melakukan pemeriksaan dan edukasi terhadap pasien.

IV. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari / Tanggal Pelaksanaan : Kamis-Minggu/12 Desember-15 Desember 2013

Tempat Pelaksanaan : Desa Palasari, Ciawi

V. Sasaran

1. Mahasiswa/i FKUAJ sebanyak 70 orang (angkatan 2010, 2011, 2012 dan 2013)

2. Warga Desa Palasari

3. Undangan

a. Perwakilan dekanat 1 orang

b. ketua SM-FKUAJ 1 orang

c. ketua Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Kedokteran Unika Atma

Jaya (BPM-FKUAJ) 1 orang

d. ketua Pastoran Atma Jaya Wilayah Santo Lukas (PAWSL) 1 orang

e. ketua Medical Search and Rescue (MEDISAR) 1 orang

f. perwakilan Asian Medical Students Association Unika Atma Jaya (AMSA-

UAJ) 1 orang





g. para dokter selaku dosen FKUAJ sebanyak 5 orang

VI. Susunan Panitia

(terlampir)

VII. Susunan Acara

(terlampir)

VIII. Anggaran

(terlampir)

IX. Paket Kerjasama Sponsorship

Pelaksanaan Pekan Aktivitas Sosial (PAS) 2013 akan berjalan baik dengan adanya keterlibatan

berbagai pihak. Oleh karena itu, pihak panitia menawarkan alternatif kerja sama bagi instansi

perusahaan atau perseorangan dalam bentuk sebagai berikut:

FASILITAS PLATINUM GOLD SILVER BRONZE

Logo pada spanduk

Logo pada baju

Logo pada name tag

Spanduk perusahaan

Spanduk Bus

Iklan di booklet

Iklan di video benang

merah

Pemberian paket produk

Penyebaran brosur

Platinum Sponsorship

Besar Sponsorship: Rp 30.000.000,00

Penyertaan logo perusahaan atau produk pada spanduk kegiatan berukuran XL (50 cm X

50 cm)

Penyertaan logo dan nama perusahaan atau produk pada kaos panitia dan peserta sebesar

2.5 cm X 2.5 cm

Diperkenankan memasang logo perusahaan atau produk pada kaos yang akan digunakan

panitia dan peserta

Diperkenankan memasang spanduk perusahaan di tempat tinggal peserta selama kegiatan

( 1 spanduk ukuran 2 m X 1 m )

Diperkenankan memasang spanduk di bus peserta ( tiap bus 1 spanduk ukuran 2 m X 1 m

)





Diperkenankan memasang iklan perusahaan atau produk ( 5 halaman ) pada booklet

kegiatan

Diperkenankan memasang iklan perusahaan pada video benang merah yang akan

ditampilkan pada peserta

Diperkenankan memberikan paket produk dan produk iklan seizin panitia

Diperkenankan memberikan perlengkapan peserta (seminar kit / kaos), konsumsi, atau

transportasi dari perusahaan seizin panitia

Sesi foto seluruh peserta dengan spanduk kegiatan dengan logo perusahaan

Diperkenankan memasang logo perusahaan pada nametag peserta dan panitia (3 cm X 2

cm)

Diperkenankan menyebarkan brosur selama kegiatan berlangsung seijin panitia

Penyebutan nama sponsor dibelakang nama kegiatan di awal dan akhir acara

Penayangan produk sponsor pada media layar LCD dengan durasi maksimal 3 menit

yang diputar saat istirahat

Gold Sponsorship

Besar sponsorship: Rp 20.000.000,00

Penyertaan logo perusahaan atau produk pada spanduk kegiatan berukuran L (40 cm X

40 cm)

Penyertaan logo dan nama perusahaan atau produk pada kaos panitia dan peserta (2 cm X

2 cm)

Diperkenankan memasang spanduk di bus ( 3 spanduk perusahaan dengan ukuran 1.5 m

X 1 m)


kegiatan



Diperkenankan memberikan paket produk dan produk iklan seizin panitia




Diperkenankan memasang logo perusahaan pada nametag peserta dan panitia (2 cm X

1cm)

Diperkenankan menyebarkan brosur selama kegiatan berlangsung seijin panitia

Penyebutan nama sponsor dibelakang nama kegiatan di awal dan akhir acara

Silver Sponsorship






Penyertaan logo perusahaan atau produk pada spanduk kegiatan dengan ukuran M (30 cm

X 30 cm)

Penyertaan logo dan nama perusahaan atau produk pada kaos panitia dan peserta (1.5 cm

X 1.5 cm)

Diperkenankan memasang spanduk di bus ( 2 spanduk perusahaan dengan ukuran 1 m X

0.75 m )


kegiatan






Diperkenankan memasang logo perusahaan pada nametag peserta dan panitia (1 cm X 1

cm)

Bronze Sponsorship


Penyertaan logo perusahaan atau produk pada spanduk kegiatan dengan ukuran S (20 cm

X 20 cm)

Penyertaan logo dan nama perusahaan atau produk pada kaos panitia dan peserta (1 cm X

1 cm)


kegiatan






Diperkenankan memasang logo perusahaan pada nametag peserta dan panitia (1 cm X

0.75 cm )

Diperkenankan melakukan presentasi dengan durasi 10 menit

Alternative Sponsorship

Selain berbagai pilihan sponsorship di atas, panitia menawarkan bentuk alternatif yang

memungkinkan pihak sponsor berpartisipasi dengan barter kontrapretasi dengan pihak panitia

dalam bentuk:

1. Konsumsi

a. Jumlah: 200 paket. Dalam bentuk paket makan, minum, atau snack untuk panitia dan pengisi

acara.





b. Kontraprestasi: pemasangan logo pada spanduk, baju , nametag.

* Panitia tidak menutup kemungkinan adanya bentuk alternative sponsorship lainnya.

2. Paket Baksos

a. Jumlah : 200 paket baksos berupa kebutuhan pokok sehar-hari

b. Kontraprestasi : pemasangan logo pada spanduk ,ad libs saat baksos

* Panitia tidak menutup kemungkinan adanya bentuk alternative sponsorship lainnya.

X. Syarat dan Ketentuan Sponsorship

(terlampir)

XI. Lembar Persetujuan Sponsorship

(terlampir)

XII. Lembar Perjanjian Kerjasama Sponsorship

(terlampir)

XI. Penutup

Demikian proposal ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai kegiatan

PAS SM-FKUAJ 2013. Besar harapan kami agar kegiatan ini dapat terselenggara dengan

baik sesuai rencana dan dukungan dari berbagai pihak serta memberikan hasil yang

bermanfaat bagi para mahasiswa kedokteran dan masyarakat. Atas perhatian yang

diberikan, kami mengucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Ruth Isabelle Kristina

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Mengetahui,

Cecile

Ketua SM-FKUAJ





Lampiran 1

Susunan Panitia Pekan Aktivitas Sosial 2013

Susunan panitia kegiatan MATAHARI adalah sebagai berikut:

Pelindung : Dr. dr. Soegianto Ali, M.Med.Sc

Dekan Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

Penasehat : dr. Tommy Nugroho Tanumihardja, Sp.AM

Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

Penanggung Jawab : Cecile (2010-060-034)

Ketua Senat Mahasiswa Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya

Steering Committee : Felicia Reynata (2010-060-212)

Ketua Pelaksana : Ruth Isabelle 2011-060-134

Wakil Ketua : Andy Sugiarto 2012-060-151

Sekretaris : Kristina 2012-060-257

Bendahara : Paulus Stephen Sembiring 2011-060-126

Seksi Acara

Koordinator : Felicia Susanti 2011-060-161

Anggota : Elizabeth Amanda 2011-060-139

Devita Surya Indah 2012-060-045

Audrey Amily 2012-060-071

Martha Triana Rosita 2012-060-139

Celine 2012-060-191

Willy Saputra 2013-060-181

Kezia Christy 2013-060-238

Seksi Hubungan Masyarakat, Publikasi dan Dokumentasi

Koordinator : Jessica Gosal 2011-060-228

Anggota : Trisna 2011-060-218

Jessica Filbertine 2012-060-091

Marcella Angelina 2012-060-155

Gabriella Glenis 2012-060-212

RR Gabriella Widyakarin 2012-060-219

Wilonia Deana 2013-060-029

Gerry Wino 2013-060-104

Clairine Agatha 2013-060-122





Seksi Dana

Koordinator : Yohanes Kurniawan 2011-060-043

Anggota : Gladys Mangkuliguna 2011-060-041

Callista Beatrice Bernardi 2012-060-013

Andyana Sabtisan 2012-060-113

Judy Ranita Angkasa 2012-060-142

Sallysudjono 2012-060-210

Elisabeth Susianiwati 2013-060-018

Cynthia Valerie 2013-060-055

Ingrid Julia 2013-060-063

Richard Adinugraha 2013-060-077

Seksi Konsumsi

Koordinator : Agnes Stefani Effendy 2011-060-045

Anggota : Paulus A. B. 2011-060-059

Sylvia 2012-060-137

Christianti 2012-060-165

Vincentius Henry Sundah 2012-060-265

Christian Ardianto 2013-060-014

Devina Ciayadi 2013-060-121

Seksi Transportasi dan Akomodasi

Koordinator : Klarissa Chrishalim 2011-060-102

Anggota : Sharon Issabel 2011-060-103

Andrew Wijaya 2011-060-108

Vanessa A. Thomas 2011-060-128

Cindy Amadea 2012-060-119

Florence Audina 2012-060-146

Yonathan Ardhana C. 2012-060-208

Arnan Jovian 2013-060-111

Seksi Perlengkapan

Koordinator : Donna 2011-060-001

Anggota : Michael 2011-060-203





Denish Gunawan 2012-060-040

Michelle 2012-060-177

Yovita Gotama 2012-060-247

Ignatio A. Kenzi 2013-060-010

Raymond Sudarma 2013-060-081

Seksi Keamanan

Koordinator : Kevin Anthony Glorius 2011-060-158

Anggota : Jonathan K. 2011-060-118

Michael Irawan 2011-060-188

Fany 2011-060-031

Peter Krisdiyanto 2012-060-066

Chrissanty 2012-060-068

Steven Johanes Adrian 2012-060-183

Giovani Faustine 2012-060-074

Winston Sanjaya 2013-060-103

Adsel Kartadinata 2013-060-200





Lampiran 2

Susunan Acara Pekan Aktivitas Sosial 2013

Hari 1: Kamis, 12 Desember 2013

Waktu Durasi Acara

12.00-18.00 6 Jam Perjalanan menuju lokasi

18.00-18.15 15' Peserta menuju lokasi pembukaan acara

18.15-18.45 30' Pembukaan acara

18.45-19.00 15'

Pengarahan peserta menuju rumah masing-

masing

Hari 2: Jumat, 13 Desember 2013

Waktu Durasi Acara

06.00-06.15 15' Peserta berkumpul

06.15-06.45 30' Briefing peserta untuk penyuluhan sekolah

06.45-07.00 15' Perjalanan menuju sekolah

07.00-11.15

4 Jam

15' Penyuluhan SD

11.15-11.30 15'

Perjalanan kembali menuju rumah masing-

masing

11.30-13.30 2 Jam Peserta makan siang di rumah masing-masing

13.30-13-45 15' Peserta berkumpul dan briefing kerja bakti

13.45-17.45 4 Jam Perlombaan Rumah Asri

17.45- Peserta kembali ke rumah masing-masing

Hari 3: Sabtu, 14 Desember 2013

Waktu Durasi Acara

-12.00

Peserta bekerja bersama orang tua masing-

masing

12.00-12.30 30'

Peserta berkumpul dan briefing penyuluhan

warga

12.30-16.00

3 Jam

30' Penyuluhan Warga

16.00-18.30

2 Jam

30' Peserta kembali ke rumah masing-masing

18.30-21.30 3 Jam Malam Keakraban

21.30-

Peserta dan keluarga kembali ke rumah masing-

masing

Hari 4: Minggu, 15 Desember 2013

Waktu Durasi Acara

07.00-08.00 1 Jam Misa

08.00-08.30 30' Persiapan Bakti Sosial

08.30-12.00

3 Jam

30' Bakti Sosial

12.00-12.30 30' Istirahat makan siang





12.30-14.00

1 Jam

30' Bakti Sosial

14.00-16.00 2 Jam Persiapan kembali ke Jakarta

16.00-16.15 15' Penutupan acara

16.15- Kembali ke Jakarta





Lampiran 3

Anggaran Pekan Aktivitas Sosial 2013

Rincian Rencana Pemasukan

No. Keterangan Jumlah Satuan Harga Satuan Total

1 Dana IKM Rp6.000.000

2 Dana Fakultas Rp5.000.000

2 Dana hasil penjualan Rp4.400.875

3 Pendaftaran Peserta 70 peserta Rp150.000,00 Rp10.500.000

4 Sponsorship Rp64.487.000

Total Rencana Pemasukan Rp90.387.875

Rincian Rencana Pengeluaran

No. Keterangan Jumlah Satuan Harga Satuan Total

A Kesekretariatan

1 Biaya photocopy SK panitia (61

panitia x 3 lembar) 183 lembar Rp125,00 Rp22.875,00

2 Biaya photocopy proposal dan LPJ (6

x 30 lembar) 180 lembar Rp125,00 Rp22.500,00

3 Kertas HVS A4 1 rim Rp35.000,00 Rp35.000,00

3 Biaya jilid proposal dan LPJ 6 buah Rp5.000,00 Rp30.000,00

4 Tinta printer canon pixma iP2770

refill cartridge 2 buah Rp95.000,00 Rp190.000,00

Subtotal Rp300.375,00

B Acara

1

Fotocopy Rundown (135 buah x 4

lembar) 150 lembar Rp125 Rp18.750

2

Fotocopy Pengumuman Kelompok

(85 buah x 1 lembar ) 540 lembar Rp125 Rp67.500

Peralatan Penyuluhan SD

3

Fotocopy bahan penyuluhan SD (80

buah x 10 lembar ) 800 lembar Rp125 Rp100.000

4 Map untuk peserta 70 buah Rp5.000 Rp350.000

5 Sikat gigi 500 buah Rp6.000 Rp3.000.000

6 Pasta gigi 500 buah Rp10.000 Rp5.000.000

7 Pembalut 200 buah Rp10.000 Rp2.000.000

8 Sabun cuci tangan 10 buah Rp20.000 Rp200.000

Peralatan Kerja Bakti

9

Fotocopy job desc kerja bakti (80

buah x 1 lembar ) 80 lembar Rp125 Rp10.000

10 Trash bag 50 buah Rp20.000 Rp1.000.000

11 Sekop 50 buah Rp20.000 Rp1.000.000

Peralatan Penyuluhan Warga

12

Fotocopy penyuluhan warga(80 buah

x 10 lembar ) 800 lembar Rp125 Rp100.000

13 Sabun colek 300 buah Rp5.000 Rp1.500.000

14 Sabun batangan 300 buah Rp3.000 Rp900.000





15 Plastik 300 buah Rp1.000 Rp300.000

Peralatan Misa

16 Fotocopy kertas lagu misa 150 lembar Rp125 Rp18.750

17 Stipendium

Rp200.000

Peralatan Bakti Sosial

18 Fotocopy kupon baksos 100 lembar Rp125 Rp12.500

19

Fotocopy bahan edukasi pasien (100

kali x 2 lembar) 200 lembar Rp125 Rp25.000

20 Pulpen 70 buah Rp3.000 Rp210.000

21 Piring plastik (5 kali x 20 buah) 5 paket Rp12.000 Rp60.000

Peralatan Malam Keakraban

22 Lilin 35 buah Rp12.000 Rp420.000

23 Lampion kertas 30 buah Rp40.000 Rp1.200.000

Subtotal Rp17.692.500,00

C Perlengkapan

1 Obat- obatan

Antibiotik

Amoxicilin 14 paket Rp 27.000 Rp378.000

Ciprofloxacin 4 paket Rp 28.500,00 Rp114.000

Chloramphenicol 25 paket Rp 3.000,00 Rp75.000

Cotrimoxazole 2 paket Rp 15.000,00 Rp30.000

Metronidazole 2 paket Rp 16.000,00 Rp32.000

Yusimox 50 tablet Rp 4.000,00 Rp200.000

Amoxicillin sirup 50 tablet Rp 2.750,00 Rp137.500

Antipiretik dan analgesik

Paracetamol 1 paket Rp 30.000,00 Rp30.000

Ibuprofen 5 paket Rp 15.000,00 Rp75.000

Asam mefenamat 8 paket Rp 12.000,00 Rp96.000

Natrium diclofenak 7 paket Rp 16.000,00 Rp112.000

Piroxicam 5 paket Rp 12.000,00 Rp60.000

Metampiron 3 paket Rp 16.000,00 Rp48.000

Antidiare

Kaolin pectin 1 paket Rp 25.000,00 Rp25.000

Attapulgite pectin 50 tablet Rp 2.000,00 Rp100.000

Oralit 1 botol Rp 40.000,00 Rp40.000

Lacto-B 6 Rp 25.000,00 Rp150.000

Loperamide HCl 3 paket Rp 50.000,00 Rp150.000

Kortikosteroid

Prednison 3 paket Rp 25.000,00 Rp75.000

Dexamethazone 0.5 mg 4 buah Rp 23.000,00 Rp92.000

Dexamethazone 0.75 mg 3 buah Rp 27.000,00 Rp81.000

Metilprednisolon 5 paket Rp 27.000,00 Rp135.000

Antimikotik





Ketokonazole 4 buah Rp 17.500,00 Rp70.000

Antihelmintik

Pirantel pamoat 4 buah Rp 25.000,00 Rp100.000

Obat maag

Antasid 1 botol Rp 36.000,00 Rp36.000

Ranitidine 8 paket Rp 14.000,00 Rp112.000

Omeprazole 3 paket Rp 12.000,00 Rp36.000

Antiemetik

Metoclopramide 75 tablet Rp 3.000,00 Rp225.000

Antispasmodik

Spasminal 5 paket Rp 42.000,00 Rp210.000

Obat asam urat

Allopurinol 5 paket Rp 13.000,00 Rp65.000

Obat asma

Salbutamol 8 paket Rp 12.000,00 Rp96.000

Obat Batuk dan flu

Gliseril guaiakolat 1 botol Rp 28.000,00 Rp28.000

Dextrometrorphan 1 botol Rp 25.000,00 Rp25.000

Grantusif 10 paket Rp 24.000,00 Rp240.000

Demacolin 10 paket Rp 18.000,00 Rp180.000

Anaton sirup 50 sachet Rp 6.000,00 Rp300.000

Babys cough syrup 50 sachet Rp 8.000,00 Rp400.000

Antialergi

Chlorpheniramine maleate

(CTM)

1 paket

Rp 20.000,00 Rp20.000

Loratadine 6 paket Rp 15.000,00 Rp90.000

Antihipertensi

Hydrochlorothiazid (HCT) 1 paket Rp 26.000,00 Rp26.000

Captopril 9 paket Rp 12.000,00 Rp108.000

Propanolol 4 paket Rp 18.000,00 Rp72.000

Isosorbide dinitrate 3 paket Rp 12.000,00 Rp36.000

Obat Diabetes

Glibenclamide 7 paket Rp 20.000,00 Rp140.000

Metformin 7 paket Rp 25.000,00 Rp175.000

Vitamin

Vitamin C 2 paket Rp 20.000,00 Rp40.000

Vitamin B 2 paket Rp 22.000,00 Rp44.000

Multivitamin 9 paket Rp 28.000,00 Rp252.000

Ferrous sulphate 1 paket Rp 35.000,00 Rp35.000

Univit 1 paket Rp 190.000,00 Rp190.000

Caviplex 4 paket Rp 28.000,00 Rp112.000

Obat Luar

Alkohol 70% (100 ml) 10 botol Rp 5.000,00 Rp50.000





Rivanol (100 ml) 10 botol Rp 5.000,00 Rp50.000

Betadine (15 ml) 10 botol Rp 9.000,00 Rp90.000

Bedak salisilat 50 botol Rp 5.000,00 Rp250.000

Chloramphecort-H 30 Tube Rp 8.000,00 Rp240.000

Klorfeson 30 Tube Rp 8.000,00 Rp240.000

Miconazole 24 Tube Rp 3.000,00 Rp72.000

Hidrokortison 48 Tube Rp 3.000,00 Rp144.000

Tetes mata erlamycetin 12 botol Rp 7.000,00 Rp84.000

Tetes telinga erlamycetin 12 botol Rp 8.500,00 Rp102.000

Lain-lain

Kain 2 buah Rp 25.000,00 Rp50.000

Kassa gulung 5 cm 5 roll Rp 10.000,00 Rp50.000

Kassa gulung 10 cm 5 roll Rp 15.000,00 Rp75.000

Kassa steril 10 buah Rp 3.000,00 Rp30.000

Kapas 5 paket Rp 15.000,00 Rp75.000

Tolak angin 7 paket Rp 22.000,00 Rp154.000

Minyak kayu putih 2 botol Rp 42.000,00 Rp84.000

Masker 1 paket Rp 17.000,00 Rp17.000

Sarung tangan latex 1 paket Rp 37.000,00 Rp37.000

Hand sanitizer 10 botol Rp 5.000,00 Rp50.000

Tongue spatel @ 20 pcs 150 buah

Rp 2.000,00 Rp300.000

2 Kain 20 M2 Rp 20.000,00 Rp400.000

3 Tali Rafia 3 roll Rp 19.000,00 Rp57.000

4 Lakban Hitam 10 buah Rp 20.000,00 Rp200.000

5 Lakban Bening 10 buah Rp 20.000,00 Rp200.000

6 Sewa Genset 180 liter Rp 6.500,00 Rp1.170.000

7 Sewa bilik periksa 3 hari Rp 300.000,00 Rp900.000

8 Kabel nym 15 roll Rp 18.000,00 Rp270.000

9 Kabel nym-hi 15 roll Rp 17.000,00 Rp255.000

10 Terpal 70

M2 Rp 15.000,00 Rp1.050.000

11 Kembang Api (5 pak x 6 buah) 5 pak Rp 200.000,00 Rp1.000.000

12 Sewa tenda (2 kali x 1 hari) 2 hari Rp 1.750.000,00 Rp3.500.000


D Publikasi dan Dokumentasi

1 Spanduk 2 buah Rp 200.000 Rp 400.000

2 Nametag panitia 65 buah Rp 5.000 Rp 325.000

3 Tali nametag panitia 10 roll Rp 15.000 Rp 150.000

4 Plastik nametag panitia 65 buah Rp 1.000 Rp 65.000

5 Cetak Buku Acara 124 buah Rp 10.000 Rp 1.240.000

6 Kaos 124 buah Rp 50.000 Rp 6.200.000

7 Poster 6 lembar Rp 15.000 Rp 90.000

8 Stempel 1 buah Rp 50.000 Rp 50.000

9 Cetak sertifikat untuk kepala desa 1 lembar Rp 5.000 Rp 5.000





10 Pigura sertifikat 1 buah Rp 75.000 Rp 75.000


E Konsumsi

1

Makan pagi panitia dan undangan (3

kali x 70 orang) 210 porsi Rp15.000 Rp3.150.000

2

Makan siang panitia dan undangan (4

kali x 70 orang) 280 porsi Rp15.000 Rp4.200.000

3

Makan malam panitia dan undangan

(3 kali x 70 orang) 210 porsi Rp15.000 Rp3.150.000

4

Makan siang dokter (3 kali x 5

orang) 15 porsi Rp15.000 Rp225.000

5 Nasi kotak malam keakraban 200 porsi Rp15.000 Rp3.000.000

6

Snack panitia dan undangan (4 kali

makan x 70 orang) 280 porsi Rp7.500 Rp2.100.000

7 Snack bakti sosial 300 pack Rp5.000 Rp1.500.000

8

Snack pembukaan acara untuk para

undangan 15 pack Rp7.500 Rp112.500

9 Air gelas mineral 200mL 10 kardus Rp15.000 Rp150.000

10 Air minum galon isi ulang 20 galon Rp12.000 Rp240.000


F Transportasi dan Akomodasi

1 Sewa Bus tujuan Ciawi 3 hari Rp5.000.000 Rp15.000.000

2 Sewa Truk barang 2 hari Rp1.000.000 Rp2.000.000

3 Biaya bensin (6 kali x 23 liter) 138 liter Rp6.500 Rp897.000

4 Biaya tol ( 9 mobil x 2 kali) 18 karcis Rp7.000 Rp126.000

5 Tip supir bus Rp300.000 Rp300.000


G Keamanan

1 Biaya akomodasi peserta 70 peserta 150000 Rp10.500.000

2

Baterai HT/WT ukuran AA (4 pak x

12 buah) 10 pak Rp20.000,00 Rp200.000,00


Total Rencana Pengeluaran Rp90.387.875

Rekapitulasi Rencana Pemasukan dan Pengeluaran

Total Rencana Pemasukan Rp90.387.875

Pengeluaran:

A Kesekretariatan Rp300.375

B Acara Rp17.692.500

C Perlengkapan Rp16.944.500

D Publikasi dan Dokumentasi Rp8.600.000

E Konsumsi Rp17.827.500

F Transportasi dan Akomodasi Rp18.323.000

G Keamanan Rp10.700.000





Total Rencana Pengeluaran Rp90.900.875

Saldo 0





Lampiran 4

Syarat dan Ketentuan Sponsorship

1. Setiap sponsorship wajib menandatangani lembar kesediaan berpartisipasi dan surat kontrak

kerja sama yang telah dibuat oleh panitia sesuai ketentuan yang telah disepakati.

2. Kesediaan untuk menjadi sponsor disampaikan kepada panitia selambat-lambatnya satu

minggu setelah proposal diterima. Jika pada tanggal tersebut terdapat sponsor tunggal maka

untuk sponsor lainnya dinyatakan batal dengan sendirinya dan otomatis uang yang telah

dibayarkan akan dikembalikan.

3. Apabila kesepakatan kerja sama dilakukan setelah batas waktu di atas maka pihak sponsor

akan kehilangan point yang berupa kontraprestasi berupa poster dan T-shirt, dan dapat diganti

dengan kontraprestasi lain sesuai dengan kesepakatan tanpa mengurangi nilai sponsor awal.

4. Penandatanganan Lembar Kerja Sama Sponsorship paling lambat satu minggu

setelah kesediaan menjadi sponsor diterima oleh panitia.

5. Pengiriman desain dari sponsor (logo, slide/iklan, dll) dibatasi sampai dengan satu minggu

setelah penandatanganan Lembar Kerja Sama Sponsorship.

6. Biaya pembagian sampel dan pembuatan brosur atau media promosi lainnya ditanggung oleh

pihak sponsor.

7. Panitia tidak menutup kemungkinan terjadinya bentuk kerja sama dengan pihak sponsor

dalam bentuk lain yang ditawarkan.

8. Materi sponsor

a. Materi sponsor disediakan oleh pihak sponsor dan harus mendapat persetujuan dari

pihak panitia.

b. Materi sponsor dapat disediakan oleh panitia.

c. Panitia tidak bertanggung jawab atas kesalahan jika materi publikasi dari sponsor

diterima panitia dalam bentuk jadi.

d. Materi sponsor tidak diperkenankan mengunakan kata-kata yang menganjurkan

seperti: makanlah, minumlah, belilah, gunakanlah, bergabunglah, dll.

e. Materi publikasi harus diserahkan kepada panitia pada tanggal yang telah ditentukan.

f. Materi publikasi dikirimkan ke alamat sekretariat panitia

Panitia Pekan Aktivitas Sosial (PAS) 2013

Jl. Pluit Raya 2, Jakarta 14440

Telp: (62-21) 6691944, 6694366, 6693168

Faks: (62-21) 6606122, 6606123

Email : [email protected]

Contact Person :





Yohannes Kurniawan Soeparno (08334940945)

Elizabeth Lisa (085776777868)

9. Cara Pembayaran

a. Setiap jenis kerja sama dapat disepakati bila disertai pembayaran pertama sebesar 50%

dari keseluruhan jumlah yang harus dibayarkan dan dilakukan penandatanganan Lembar

Kerja Sama Sponsorship.

b. Pembayaran berikutnya adalah pelunasan 50% dari biaya total dan dapat

diangsur sebanyak 2 kali dan dibayarkan paling lambat empat (4) minggu setelah uang

muka.

c. Pembayaran dapat ditransfer melalui rekening bank:

Nama : Yayasan Atma Jaya - FK

Bank : Mandiri

No. Rekening : 102-00-0366777-8

10. Pembatalan Sponsorship

- Dari Pihak Sponsor

a. Sponsor yang telah membayar uang muka yang telah disepakati tidak dapat diminta

kembali apabila mengundurkan diri sebagai sponsor.

b. Pengunduran diri pada tanggal 1 Desember 2013 dan sebelumnya dikenai sanksi 50%

dari biaya total yang dibayarkan di luar uang muka yang akan menjadi hak panitia.

c. Pengunduran diri setelah tanggal 10 Desember 2013 dikenai sanksi pembayaran

penuh.

d. Di luar ketentuan di atas, panitia berhak menentukan kebijaksanaan.

- Dari Pihak Panitia: akan dikembalikan sebesar yang diterima oleh panitia.

11. Ketentuan lain

a. Perjanjian kontrak dapat dilakukan antara pembawa proposal sponsorship dengan

penanggung jawab pihak sponsor.

b. Panitia dapat melakukan klaim kepada pihak sponsor jika pihak sponsor melanggaar

ketentuan sponsorship.

c. Ketentuan yang belum diatur dalam proposal ini dapat dilakukan atas kesepakatan

bersama.

d. Penyelesaian administrasi dapat dilakukan di sekretariat panitia atau di tempat sponsor.

e. Terhadap keadaan di luar rencana yang mengakibatkan perubahan waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan, maka semua pihak tidak berhak atas tuntutan ganti rugi.

f. Semua dana yang tersisa akan digunakan untuk memperkuat konsep acara dan

disumbangkan kepada yang tidak mampu (donasi).





Lampiran 5

Lembar Persetujuan Sponsorship

Nama : .........................................................................................................

Perusahaan : .........................................................................................................

Jabatan :.........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Kontak : .........................................................................................................

Bentuk Kerja Sama : .........................................................................................................

Jakarta, .......................... 20 ...

Pihak I Pihak II

(.......................................) (.......................................)





Lampiran 6

Lembar Perjanjian Kerja Sama Sponsorship

Pada haritanggalbulan. tahun 2013, telah

disepakati suatu perjanjan kerjasama sponsorship untuk kegiatan Pekan Aktivitas Sosial 2013

MATAHARI-Membuka Mata Hantarkan Kasih, oleh dan di antara para pihak yang bertanda

tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................

Jabatan : ...........................................................................

Instansi : ...........................................................................

Alamat Instansi : ...........................................................................

No. Telp : ...........................................................................

dalam hal ini secara sah bertindak mewakili . yang

selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama : ...........................................................................

Jabatan : ...........................................................................

Instansi : Panitia Pekan Aktivitas Sosial (PAS) 2013

Alamat Instansi : Jl. Pluit Raya 2, Jakarta 14440

No. Telp : ...........................................................................

selaku anggota Panitia Pekan Aktivitas Sosial (PAS) 2013 dan dalam hal

ini secara sah bertindak mewakili Panitia PAS yang selanjutnya disebut sebagai Pihak

Kedua,

Kedua belah pihak di atas sepakat untuk melaksanakan perjanjian dalam bentuk kerjasama

sponsorship untuk selanjutnya disebut sebagai perjanjian dengan memakai serta tunduk pada

ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasal berikut:

Pasal I

Ruang Lingkup Kerja Sama

Bentuk kerja sama yang disepakati adalah :

1. Pihak Pertama bersedia memberikan bantuan sponsorship kepada Pihak Kedua





untuk melangsungkan acara Pekan Aktivitas Sosial (PAS) 2013, yakni berupa:

Platinum sponsorship

Gold sponsorship

Silver sponsorship

Bronze sponsorship

Alternate sponsorship

2. Pihak Kedua menerima bantuan sponsorship dari Pihak Pertama sesuai butir satu (1) untuk

menyelenggarakan acara PAS dan akan memberikan kontraprestasi kepada Pihak Pertama

sesuai yang tertera pada lembar penawaran sponsorship, yakni:

Platinum sponsorship

Gold sponsorship

Silver sponsorship

Bronze sponsorship

Alternate sponsorship

Pasal II

Kewajiban

1. Berdasarkan ketentuan dan pernyataan di atas, Pihak Pertama wajib memberikan bantuan

sponsorship berupa uang:

Rp......................................................................................................................

Terbilang

...............................................................................................................

...............................................................................................................

Yang akan dibayarkan :

Lunas Rp

Tanggal ..

atau

Secara diangsur maksimal 2x dengan perincian:

- Uang muka 50% dari total nilai sponsorship, yakni sebesar

Rp ......





yang dibayarkan saat penandatanganan lembar perjanjian kerja sama ini dan sisanya dibayarkan

pada:

- Angsuran I Rp ......................................................................................................

yang akan dibayar pada tanggal ..............................................................................

- Angsuran II Rp ....................................................................................................

yang akan dibayar pada tanggal .............................................................................

2. Pihak Kedua wajib memberikan kontraprestasi kepada Pihak Pertama sesuai jenis

sponsorship yang tertera pada Pasal I butir kedua (2) .

3. Pihak Pertama wajib membayarkan uang bantuan sponsorship kepada Pihak Kedua sesuai

dengan ketentuan waktu pembayaran sebagai berikut:

- Uang muka sebesar 50% dari total nilai sponsorship wajib dibayarkan saat

penandatanganan Lembar Perjanjian Kerja Sama paling lambat satu (1) minggu setelah

hari pernyataan kesediaan menjadi sponsor.

- Sisa pembayaran sebesar 50% dapat diangsur sebanyak maksimal dua kali (2x) yang

wajib dilunaskan paling lambat empat (4) minggu setelah pembayaran uang muka.

4. Pihak Pertama wajib menyerahkan logo dan materi promosi paling lambat 20 November

2013. Bila Pihak Pertama tidak menyerahkan logo dan materi promosi sesuai batas waktu,

maka Pihak Pertama kehilangan hak kontraprestasi berupa Poster.

5. Pihak Kedua wajib memberikan laporan pertanggungjawaban acara paling lambat empat (4)

minggu setelah acara berlangsung.

Pasal III

Pembatalan

Pembatalan kesepakatan setelah penandatanganan surat perjanjian kontrak kerja sama, dikenakan

ketentuan sebagai berikut :

a. Pembatalan dari Pihak Pertama :

- Pihak Pertama yang telah membayar uang muka yang telah disepakati tidak dapat

diminta kembali apabila mengundurkan diri sebagai pihak sponsor.





- Pengunduran diri pada tanggal 1 Desember2013 dan sebelumnya dikenai sanksi 50%

dari biaya total yang dibayarkan di luar uang muka yang akan menjadi hak panitia.

- Pengunduran diri setelah tanggal 10 Desember 2013 dikenai sanksi pembayaran penuh.

- Di luar ketentuan di atas, panitia berhak menentukan kebijaksanaan.

b. Pembatalan dari Pihak Kedua :

Pihak Kedua akan mengembalikan sebesar yang telah dibayar Pihak Pertama.

Pasal IV

Perpanjangan Waktu dan Pergantian Waktu

1. Pihak Kedua harus memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila karena suatu

hal memerlukan perpanjangan waktu dan/atau pergantian waktu kegiatan, disertai alasan yang

cukup kuat dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Pihak Pertama wajib memberikan persetujuan perpanjangan waktu dan/atau pergantian waktu

kegiatan apabila terdapat alasan-alasan yang cukup kuat dan dapat dipertanggungjawabkan,

tanpa membebankan denda apa pun kepada Pihak Kedua.

Pasal V

Force Majeur

1. Apabila terjadi penundaan/pembatalan kegiatan yang disebabkan oleh hal-hal di luar

kekuasaan (Force Majeur), Pihak Pertama - atas permintaan Pihak Kedua - dapat

mempertimbangkan kemungkinan adanya perubahan waktu kegiatan tanpa

membebankan denda apapun kepada Pihak Kedua.

2. Yang dimaksud dengan hal hal di luar kekuasaan (Force Majeur) dalam perjanjian ini adalah:

a. Bencana alam

b. Tindakan pemerintah di bidang keuangan / moneter

c. Keadaan perang / keadaan keamanan negara yang tidak memungkinkan pelaksanaan

kegiatan

d. Hal-hal lainnya diluar kekuasaan / kemampuan Pihak Kedua sebagai penyelenggara

kegiatan





Pasal VI

Perubahan / Pengurangan / Penambahan Sponsorship

Apabila dipandang perlu, dengan persetujuan kedua belah pihak, dapat diadakan perubahan /

pengurangan atau penambahanbantuan sponsorship

Pasal VII

Penyelesaian Perselisihan

Apabila terjadi masalah, kedua belah pihak sepakat menyelesaikannya terlebih dahulu dengan

musyawarah mufakat disertai iktikad baik.

Pasal VIII

Adendum

Jika terdapat hal-hal yang belum diatur atau belum cukup atau diperlukan perubahan ketentuan

dalam perjanjian, Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat atas azas musyawarah untuk

menuangkannya dalam suatu perjanjian tambahan (Adendum) yang disetujui dan ditandatangani

bersama serta merupakan satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal IX

Penutup

Surat perjanjian ini dibuat rangkap dua (2) dengan kekuatan hukum yang sama dan

ditandatangani di atas materai Rp 6.000,00 pada hari, tanggal, bulan,dan tahun tersebut di atas.

Demikian Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari

pihak manapun.

Atas Nama Pihak Pertama Atas Nama Pihak Kedua

(Sponsor/Donatur) (Panitia)

(......) (......)

Page 1

Documents

Proposal Sponsorship Pekan Aktivitas Sosial 2013