Prostatakreft Epidemiologi Profo Fagdag 15.4.13

Sophie D. Fosså Prof.em

Oslo University Hospital, Radiumhospital

Disposisjon 1.  Insidens og dødelighet

2.  PSA screening

3.  Behandling

4.  Noen resultater (2004/2005)

5.  Behandling etter hormonbehandling svikt

Begrensninger: Norske Data •  Kreftregisteret`s Prostataregisteret er ufullstendig for de siste 3 år p.g.a manglende rapportering

•  For få norske leger arbeider med Kreftregisterets data –  Manglende interesse? –  Komplisert byråkrati/ infrastruktur mellom essensielle registre

–  Prostatakreft virker lite prioritert av myndighetene

–  Manglende finansiering

Dødligheten

Dødligheten

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Absolute and proportional increase of patients with prostate cancer aged ≤64 years diagnosed during

5-­year periods since 1990 (Source: Cancer Registry of Norway)

New cases / 5 year

1990-­94 1995-­99 2000-­04 2005-­09

30

0

5

10

15

20

25

%

Total #≤64 %

13%

28%

325

1260

Prostate Cancer Mortality 2000-­2006

21,3 21,119,9

16,615,1

0

5

10

15

20

25

Norway ↓ -­‐2.1

Sweden ↓ -­‐1.6

Denmark ↓ -­‐0.1

Finland ↓ -­‐3.1

UK/England&Wales ↓ -­‐1.4

AAPC “Last 10 years prior to 2010”

Antall PCa dødsfall blant

100 000 personer

Prostatakreft i Norge •  Prevalens (31.12.2009): 29789

–  befolkningsandel per 100 000: 1227.5

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

≤ 1 år: 4070

1-­‐3 år: 7678

3-­‐5 år: 5544

5-­‐10 år: 8288

> 10 år: 4209

Kilde: Cancer in Norway 2009

5 YEAR OVERALL SURVIVAL 95% ( Menn <75 år ved diagnosen, 90% av alle mulige i Prostataregisteret)

Etter RP eller strålebehandl.

1%

4%

Schroeder , NEJM. 2012;; Andriole G JNCI 2012

Death from Prostate Cancer among participants of PSA screening trials 55 to 69 years old

Relative reduction of risk: 29% among compliant men

Conclusion: Screening reduces the risk of mortality from prostate cancer, but does not reduce overall mortality, Men <60 years old have probably the greatest benefit

European trial American trial

No reduction

Hvilke menn uten kjent PC skal ha PSA testing / PSA screening ?

1.  Alle som etter informasjon fastholder ønsket om PSA testing

2.  Familiær prostatacancer 3.  Alle menn som oppsøker legen for vannlatningsbesvær

5.Menn med palpasjonsfunn av prostata 4. Menn med nytilkomne permanente skjelett-­smerter eller

patologisk lymfeknutesvulst (cancer metastaser ukjent primærtumor)

PSA >4µg/l(?) → henvisning til urolog, spesielt hvis normalt stor prostata hos en mann med forventet levetid >10 år

Prostatakreft ved diagnosen Lokalisert til prostata eller

like utenfor, Ingen kjent spredning

Spredning til lymfeknuter, bekkenvegg,

blære

Fjernspredning til skjelett og/eller høy alder, nedsatt allmentilstand

”Minimal” svulst

Utbredt svulst

~80% ~10% ~10%

Kan teoretisk helbredes

Kan muligens helbredes

Kan ikke helbredes

Hva bestemmer det endelige behandlingsvalg innenfor hver kategori?:

Risikogruppe, Alder, Bivirkninger, Forventet levetid basert på samsykdommer , Pasientens preferanser

Risiko grupper

Gleason score PSA

T category Lav

Intermediate Høy

Samme resultater etter ”åpen operasjon” m.h.p. helbredelse og bivirkniger, men litt kortere sykehusopphold, mindre blødning. Urologens erfaring teller mest

WHO is operating me?

Experience ( Number of operations per year) Prostate Cancer Centers

2004-­2007 ( 2013) Ir-­192 Afterloading

Conformal +/-­hormones

Intensity Modualted Radiotherapy IMRT

Kurativ behandling av prostatakreft i Norge 2006-­2010*

768

1245

661

1356

400

600

800

1000

1200

1400

Year

Antall

Prostatektomi Strålebehandling

2006 2010

*Preliminære tall (KreNregisteret)

Kurativ behandling av CaP i Norge Store geografiske forskjeller (2005)

Kvåle et al, Tidsskriftet nr 7;;912-­6,2006

Treatment (>2000) (RP vs EBRT ) and Risk Groups of Prostate cancer in Norway (N: 753), Boston (N: 896),

Spain (N: 335)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

RP ERBT RP ERBT RP ERBT

Low

Intermediate

High

91%

9%

76%

24% 38%

62%

202

21

321

101 58 96

86%

14% 53

71%

29% 42%

58%

12%

88%

112

46 45 61 5

36

Norway1 Boston2 Spain3

1Steinsvik ScandJUrolNeprol, 2012 2Sanda NEJM 2008, 3Pardo JCO 2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Intermediate

86% 64%

50% 36%

14%

50% 313

53

237

131 70 70

Risiko grupper

Gleason score PSA

T category Lav

Intermediate Høy

5-­års overlevelse blandt 3486 norske pasienter med diagnosen prostatakreft uten spredning ( Prostatkreftregisteret ,2004/2005)

Operasjon Ingen behandling

Lav risiko (28%)

Intermediær risiko (29%)

Høy risiko (43%)

Underbeh.?

Overbeh.? <1%* <1%

4% <1%

14% 2%

* Død av PCa

RESULTAT 2: Development of BOTHER A: SEXUAL B: URINARY C: BOWEL after Curative treatment of Prostate Cancer Robot ass. Prostatectomy Radiotherapy without Hormones Radiotherapy with adj. Hormones

Months since treatment start

PreTreatm

PreTreatm PreTreatm

A

Stensvold

A: Sexual

B: Urinary

Months since tretament start

C: Bowel

Self-­‐reported 15 year SEXUAL, Urinary and Bowel DysfuncLon aNer CuraSve treamtent of Prostate

Cancer (100: best 0: worst )

Resnick NEJM 2013;36,436

Urinary

Bowel

Sexual

Behandling av prostatakreft er ikke alltid nødvendig og

medfører bivirkninger

Risiko for unødvendig overbehandling er

betydelig

Very low/ low risk patients: (PSA screening) :

ACTIVE SURVEILLANCE

WATCHFULL WAITING

Ca 30% of PSA screening detected

cases remain without Local treatment, without increase

of PCa specific mortality and without side effects

PSA screening og Active Surveillance

Active Surveillance ved diagnosen: 45% Lokalbehandling senere: 40% → Av 100 menn i surveillance gruppen vil 60 forbli uten lokal behandling i flere år uten negativ innvirkning på overlevelsen. (Relativ kort observasjonstid)

Godtman, Eur.Urol.2013,63,101

Når den første hormonbehandlingen svikter etter 2.5-­3 år?

Kastrasjons Resistent Prostatakreft

Nye behandlngsmuligheter etter at behandling med hormoner/ Docetaxel (Taxotere) svikter

Jevtana, Zytiga, Enzalutamide, Alfaradin , ingen

spesifikk anticancer behandling,

Hvem får behandling? Hvilket medikament?

Når skal man slutte? Hva med bivirkninger? Har vi råd?

Spesifikke utfordringer 1.  Hvilke pasientgrupper har størst nytte? (Prediktive faktorer)

2.  Er studie –pasientene fra utlandet de samme som vi ser i den kliniske hverdagen i Norge? (Ofte for avansert)

3.  Rekkefølge av medikamentene (kjente og nye) 4.  Hvem skal gi behandling? Urologer? Onkologer? Andre?

5.  Nok leger med kjennskap til de nye stoffene og deres effekt og bivirkninger?

6.  Helseøkonomi

Helseøkonomi Behandling i 3 måneder Admin. Form.

NOK Median2 overlevelse gevinst (mnd)

Docetaxel1

i.v. 30 000 2.4

Cabazitaxel1 (Jevtana®)

i.v. 141 700 2.8

Abiraterone1,3 (Zytiga®)

p.o. 103 350 3.92

Enzalutamid3 (Xtandi®)

p.o. (?) 4.8

Alpharadin3,4 (Alsympca®)

i.v. (ca.120 000?) 2.8

1Godkjent i Norge 2Post-­‐Docetaxel;3”Akseptable” eller ingen bivirkninger 4 Pre-­‐og post Docetaxel

Diskusjon: Riktig behandling til riktig pasient og riktig pasientforløp •  Både start og avslutning krever kompetanse Prostatakreftsentra

•  Har vi nok kompetente leger?

•  Hvem skal følge opp pasientene slik at riktig behandling gis til riktig tid?

•  Samhandlingsreformen??? Har fastleger nok kompetanse?

Konklusjon •  PSA-­ screening: Spørsmålet er ikke OM vi skal ha PSA screening, men HVEM som skal ha det og HVORDAN det skal implementeres?

•  Behandling: Nyoppdaget og avansert prostatakreft blir et økende medisinsk helseøkonomisk problem for helsemyndighetene (Prostatasentra)

•  Utvikling:Driften av Prostataregisteret må optimaliseres (tilknytning av legestilling i minst 50%).

•  Samfunnet/ Myndigheter: Større interesse for prostatakreft (PROFO);; Enklere rapporter med tilknytning av andre registre ( Reseptregister)

TAKK