ELEMENTI DI ASSISTENZA AL PAZIENTE CON CARCINOMA PROSTATICO

PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALE

•PROSTATA•CARCINOMA PROSTATICO

•DIAGNOSI•PROSTATECTOMIA RADICALE

Milena ROSATOINFERMIERA B.O. DI VASTO

PROSTATA

E’ UNA GHIANDOLA MASCHILE E’ GRANDE QUANTO UNA CASTAGNA PESA CIRCA 20-40 gr E’ SOTTO LA VESCICA E’ DAVANTI AL RETTO CIRCONDA L’URETRA PRODUCE UN LIQUIDO CHE TRASPORTA GLI

SPERMATOZOI PRODUCE UN ORMONE IL

DIIDROTESTOSTERONE PRODUCE IL PSA (ANTIGENE SPECIFICO

PROSTATICO) E’ FORMATA DA UNA PARTE ADENOMATOSA

INTERNA E DA UNA PARTE CAPSULARE ESTERNA

TUMORE DELLA PROSTATA

E’ LA SECONDA CAUSA DI MORTALITA’ PER TUMORE NEGLI UOMINI, DOPO IL TUMORE DEI POLMONI

IN ITALIA COLPISCE CIRCA 11.000 INDIVIDUI/ANNO

ATTUALMENTE OGNI ITALIANO >65 ANNI HA CIRCA IL 3% DI PROBABILITA’ DI MORIRE PER QUESTO TUMORE

AUMENTA IN MANIERA ESPONENZIALE CON L’AUMENTARE DELL’ETA’

Il 60% a 60 anniIl 70% a 70 anniL’ 80% a 80 anni

OGNI UOMO CHE ABBIA COMPIUTOI 45 ANNI DI ETA’ E’ CONSIDERATOA RISCHIO.

IPBL’IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA o IPB

NON E’ DA CONFONDERE CON LA NEOPLASIA.

DAI 40-45 ANNI DI ETA’, PER AZIONE DI UN ORMONE, IL DIIDROTESTOSTERONE,

LA PROSTATA TENDE AD AUMENTARE DI VOLUME.

LA NEOPLASIA E’ CARATTERIZZATA DALLA CRESCITA INCONTROLLATA DI CELLULE ANOMALE.

PREVENZIONE

CI SONO SICURAMENTE MECCANISMI

INTERATTIVI FRA GENETICA,

FATTORI AMBIENTALI,

E DI COMPORTAMENTO, MA IL

PRECISO RUOLO DI CIASCUNO DI ESSI

NON E’ AL MOMENTO CHIARO NE’ SCIENTIFICAMENTE DIMOSTRATO.

LA NEOPLASIA

SI SVILUPPA, INIZIALMENTE, NELLA PARTE CAPSULARE DELLA PROSTATA, INVADE SUCCESSIVAMENTE GLI ORGANI CIRCOSTANTI FINO AD AGGREDIRE IN ALCUNI CASI ANCHE L’APPARATO OSSEO.

ESISTE UNA VALUTAZIONE MONDIALE CHE DIFFERENZIA IL GRADO DI ESTENSIONE DELLA NEOPLASIA ED E’ IL SISTEMA:

TNM

CLASSIFICAZIONE TNM

T1-T2 neoplasia intracapsulare T3-T4 neoplasia con estensione extracapsulare

“N” : COINVOLGIMENTO

LINFONODALE

“M” :COINVOLGIMENTO

METASTATICO

ISTOTIPO

IL PIU FREQUENTE E’ L’ADENOCARCINOMA

RAPPRESENTA CIRCA IL 95% DEGLI ISTOTIPI

DIAGNOSI

VISITA UROLOGICAPSA IL CUI VALORE NORMALE E’ DI 4 ng/ml

ESPLORAZIONE RETTALEBIOPSIA PROSTATICA

TAC-ECOGRAFIA TRANSRETTALE-RNM

NON AIUTANO NELLA VALUTAZIONE

DELL’ESTENSIONE TUMORALE.

LA BIOPSIA PROSTATICA

DA’ CONFERMA DI TUMOREINDICA IL GRADO DI GLEASON: CHE RAPPRESENTA IL SISTEMA

INTERNAZIONALE PER LA VALUTAZIONE DEL GRADING TUMORALE PROSTATICO.

ESSO SI BASA SULLA VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHE ARCHITETTURALI

DELLA NEOPLASIA E SULLA PROPENSIONE AD INFILTRARE IL PARENCHIMA CIRCOSTANTE.

PROSTATECTOMIA RADICALE

IL CANDIDATO IDEALE:

ASPETTATIVA DI VITA > A 10 ANNI ETA’ LIMITE = 72-73 ANNIMALATTIA CLINICAMENTE CONFINATA ALLA

GHIANDOLA PROSTATICA: “N0-M0”ASSENZA DI CO-MORBILITA’ SIGNIFICATIVE

QUANDO NON E’ POSSIBILE ESEGUIRE L’INTERVENTO CHIRURGICO LE

TERAPIE ALTERNATIVE SONO:

L’ORMONOSOPPRESSIONEL’ORCHIECTOMIA CHIRURGICALA RTE

IL TESTOSTERONE HA LO STESSO EFFETTO SUL TUMORE DELLA BENZINA SUL FUOCO,

FINO A QUANDO L’ORGANISMO PRODUCE TESTOSTERONE IL TUMORE CRESCE E SI DIFFONDE.

LO SCOPO CHE SI PREFIGGE L’INTERVENTO E’ QUELLO DI RIMUOVERE TUTTO IL TUMORE

CONSENTENDO LA GUARIGIONE DEL PAZIENTE.

TUTTAVIA OCCORRE SPECIFICARE CHE ALL’ANALISI ISTOLOGICA CIRCA IL 40% DEI TUMORI NON RISULTA ESSERE LOCALIZZATO ED IN QUESTI CASI PUO’ ESSERE NECESSARIA UNA RADIOTERAPIA O UN ORMONO SOPPRESSIONE COMPLEMENTARE.

L’IMPIEGO DELLA RADIOTERAPIA ESTERNA (RTE) IN ADIUVANTE ALLA PR SEMBREREBBE VANTAGGIOSA IN TERMINI DI SOPRAVVIVENZA SIA BIOCHIMICA CHE CLINICA IN PZ CON STADIO”T3”

INTERVENTO

L’INTERVENTO DI PROSTATECTOMIA RADICALE PREVEDE L’ASPORTAZIONE COMPLETA DELLA GHIANDOLA PROSTATICA A DELLE VESCICOLE SEMINALI CON LA SUCCESSIVA ANASTOMOSI

VESCICO-URETRALE

TECNICHE CHIRURGICHE

ACCESSO PERINEALELAPAROSCOPICARETROPUBICA

L’ACCESSO RETROPUBICO E’ CONSIDERATO IL “GOLD STANDARD” TRA TUTTE LE TECNICHE

SOPRACITATE

CENNI STORICI

LA PR RETROPUBICA VENNE MESSA A PUNTO NEL 1983 DA PATRICK WALSH.

NEGLI ULTIMI 20 ANNI, IN SEGUITO AI PRIMI LAVORI DI WALSH, SI SONO REGISTRATI PROGRESSI IN MERITO ALLA TECNICA OPERATORIA CHE SI PREFIGGE ATTUALMENTE 2 OBBIETTIVI:

ONCOLOGICO (RIDURRE IL PIU’ POSSIBILE I LIMITI DI EXERESI CHIRURGICA POSITIVI)

FUNZIONALE (MIGLIORARE LA CONTINENZA URINARIA E LA FUNZIONALITA’ ERETTILE POSTOPERATORIA)

TECNICA CHIRURGICA

CATETERE VESCICALE TIPO FOLEY DA CH 18-20 INCISIONE SULLA LINEA MEDIANA OMBELICO-PUBICA LINFOADENECTOMIA ILIACO-OTTURATORIO* SEZIONE DEI LEGAMENTI PUBO-PROSTATICI LEGATURA DEL COMPLESSO VENOSO DORSALE SEZIONE DELL’URETRA MOBILIZZAZIONE DELLA PROSTATA,DELLE VESCICOLE

SEMINALI E DEI VASI DEFERENTI SEZIONE DELLA GIUNZIONE PROSTATO-VESCICALE

RICOSTRUZIONE DEL COLLO VESCICALE REISERIMENTO DEL CATETERE VESCICALE ANASTOMOSI VESCICO-URETRALE COLLOCAZIONE DI DRENAGGIO TUBULARE IN LOGGIA

RETROPUBICA CHIUSURA A STRATI:MUSCOLO-FASCIA-SOTTOCUTE-CUTE

LA LAD PELVICA SARA’ ESEGUITA SOLO CON UN VALORE DEL

PSA >20ng/ml E CON UN GRADO DI GLEASON SUPERIORE A 7

PROSTATECTOMIA CON TECNICA “NERVE SPARING”

QUESTA TECNICA CONSISTE NELL’ASPORTAZIONE DELLA GHIANDOLA PROSTATICA ORGANO-CONFINATA, RISPARMIANDO I FASCI NEUROVASCOLARI RESPONSABILI DELLA FUNZIONE ERETTILE.

IL SUCCESSO DELL’INTERVENTO CHIRURGICO E’ DETERMINATO DA DIVERSI FATTORI

CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL PZ SUL TAVOLO OPERATORIO

OTTIMA ANESTESIA GENERALE PROFONDA

PRESENZA DI ALMENO DUE OPERATORI

STRUMENTI SPECIFICI E ADATTI ALLE ESIGENZE DEL CAMPO OPERATORIO

EQUIPE PREPARATA, CON LOSTRUMENTISTA CHE, ESSENDO PRIVO DI CAMPO VISIVO, CONOSCA PERFETTAMENTE LA TECNICA CHIRURGICA, ED UN INFERMIERE DI SALA VIGILE E PRONTO AD INTERVENIRE NEI MOMENTI DI BISOGNO

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

SONO TRE I TEMPI ASSISTENZIALI PERI-OPERATORI:

PRE-OPERATORIA1. INTRA-OPERATORIA2. POST-OPERATORIO

SONO PRESENTI IN SALA OPERATORIA TRE FIGURE INFERMIERISTICHE:

INFERMIERE DI ANESTESIA INFERMIERE DI SALA O CIRCOLANTE INFERMIERE STRUMENTISTA

L’INFERMIERE DI ANESTESIA

CONTROLLO DELLE APPARECCHIATURE PREPARAZIONE DEI FARMACI ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE NEL B.O. RACCOLTA DATI POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE MONITORIZZAZIONE ASSISTENZA E COLLABORAZIONE CON IL MEDICO

ANESTESISTA DURANTE :

L’INDUZIONE, L’INTUBAZIONE E IL MANTENIMENTO DELL’ANESTESIA

CONTROLLO DI TUTTI I PARAMETRI VITALI INTRAOPERATORI

ASSISTENZA POST-OPERATORIA

ANALGESIA POST-OPERATORIA

DIMISSIONE DAL B.O.ED AFFIDO AGLI INFERMIERI DEL REPARTO DI PROVENIENZA

ACCOGLIENZA NEL B.O.

NEL PERIODO DELICATO CHE PRECEDE L’INTERVENTO, L’INFERMIERE DEVE GARANTIRE UN’ADEGUATA ASSISTENZA PSICOLOGICA ALL’OPERANDO MEDIANTE UNA PRESENZA RASSICURANTE E TRANQUILLIZZANTE.

STUDI HANNO DIMOSTRATO CHE LO STRESS PRE-OPERATORIO HA UN IMPATTO BIOLOGICO SUL PROCESSO DI GUARIGIONE, IN QUANTO AUMENTA LA CONCENTRAZIONE EMATICA DI GLICOCORTICOIDI, CHE INIBISCONO LA SINTESI DI COLLAGENE E QUINDI AIUTANO LA RIPARAZIONE TISSUTALE.

UN PZ RIPOSATO, TRANQUILLO E FIDUCIOSO RICHIEDE UNA MINOR DOSE DI FARMACI ANESTETICI E CONSENTE UN MIGLIOR CONTROLLO DELLA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA NEL PERIODO POST-OPERATORIO.

L’INFERMIEREDI SALA

COLLABORA CON L’INFERMIERE STRUMENTISTA NELL’ALLESTIMENTO DEI SERVITORI

POSIZIONA IL PZ SUL TAVOLO OPERATORIO CON L’AIUTO DELL’INF. DI ANESTESIA

CONTROLLA E DISPONE GLI ELETTROMEDICALI NECESSARI ALL’INTERVENTO

COLLABORA CON L’EQUIPE CHIRURGICA PROVVEDE AL

RECUPERO,CONSERVAZIONE ED EVENTUALE INVIO IN ANATOMIA PATOLOGICA DI PARTI ANATOMICHE ASPORTATE

ESEGUE IL CONTEGGIO DELLE GARZE LAPAROTOMICHE USATE E MESSE NEL FUORI CAMPO

COLLABORA CON LO STRUMENTISTA AL CONFEZIONAMENTO DELLA MEDICAZIONE, RISPETTANDO I TEMPI STERILI

COLLABORA CON L’ INFERMIERE DI ANESTESIA ALLONTANANDO IL PZ DALLA S.O. A FINE INTERVENTO

L’INFERMIERE STRUMENTISTA

PREPARA I SERVITORI CON LO STRUMENTARIO NECESSARIO COLLABORA NELLA PREPARAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO

STERILE SORVEGLIA COSTANTEMENTE LA STERILITA’ DEL CAMPO OPERATORIO COLLABORA CON L’EQUIPE MEDICA CHIRURGICA ESEGUE LA CONTA DI GARZE, STRUMENTARIO E AGHI, PRIMA-

DURANTE-FINE INTERVENTO ESEGUE LA MEDICAZIONE STERILMENTE INVIA LO STRUMENTARIO AL LAVAGGIO E RICONFEZIONAMENTO

ASSISTENZA IN REPARTO UROLOGICO

IL GIORNO PRIMA DELL’INTERVENTO:

RICHIESTA SANGUE

DIGIUNO DALLE ORE 24:00

PREPARAZIONE INTESTINALE CON CLISTERE

TRICOTOMIA*

TERAPIA DOMICILIARE

TERAPIA ANTITROMBOTICA

NELL’IMMEDIATO PREOPERATORIO: TERAPIA ANTIBIOTICA RIMOZIONE MONILI E/O PROTESI PREPARAZIONE ADEGUATA PER

IL TRASPORTO IN SALA OPERATORIA

RITORNO DAL B.O.: CONTROLLO DEI PARAMETRI

VITALI CONTROLLO PERVIETA’-

QUANTITA’-CARATTERISTICHE DEI LIQUIDI DRENATI

TERAPIA ANTALGICA AL BISOGNO

TERAPIA INFUSIONALE TERAPIA ANTICOAGULANTE CONTROLLO EMOCROMO DOPO

3 ORE DALL’INTERVENTO DIGIUNO

NEI GIORNI SUCCESSIVI: DOPO 24-48 ORE 1°

MEDICAZIONE FERITA CHIRURGICA

RIMOZIONE DRENAGGIO IN 3° GIORNATA

SOSPENSIONE INFUSIONI IN 4° GIORNATA

SOMMINISTRAZIONE TERAPIA ANTICOAGULANTE FINO A DIVERSA PRESCRIZIONE MEDICA

DIMISSIONE, PREVIA RIMOZIONE CATETERE VESCICALE, IN 7°- 8° GIORNATA

COMPLICANZE

PERI-OPERATORIEPOST-OPERATORIE

PRECOCIPOST-OPERATORIE

TARDIVE

LE COMPLICANZE PERI-OPERATORIE

LA MORTALITA’ ASSOCIATA ALLA PR E’< ALLO 0,4%

LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) E L’EMBOLIA POLMONARE POSSONO PRESENTARSI RISPETTIVAMENTE NELLO 0,8% E NELL’1-7% DEI CASI

SI E’ DIMOSTRATO CHE LA PROFILASSI DELLE COMPLICANZE TROMBO-EMBOLICHE, ATTUATA CON LA SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE E’ IN GRADO DI RIDURRE NOTEVOLMENTE L’INCIDENZA DI TVP NEL POST-OPERATORIO.

COMPLICANZE POST-OPERATORIE PRECOCI:

LESIONE INTRA-OPERATORIA DEL RETTO O DEL NERVO OTTURATORIO (0,5% )

EMORRAGIE ( DAL 2 ALL’11% ) FISTOLE URINOSE (1-2% ) LINFOCELE IN CASO DI LAD PELVICA (1-3%) STENOSI DELL’ANASTOMOSI VESCICO-URETRALE (TRA

LO 0,6 ED IL 30% DEI CASI)

COMPLICANZE POST-OPERATORIE TARDIVE DISFUNZIONE ERETTILE TRA IL 44 ED L’85% DEI CASI IL RECUPERO POST-OPERATORIO VARIA ANCHE IN RELAZIONE DELLA TECNICA UTILIZZATA :1. TRA IL 44 ED L’85% CON LA PR RETROPUBICA2. TRA IL 22 ED IL 77% SE ESEGUITA PER VIA PERINEALE3. TRA IL 5 ED IL 59% SE PER VIA LAPAROSCOPICA COMUNQUE E’ DA TENERE IN CONSIDERAZIONE: L’ETA’,

L’ASSENZA DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI, L’ESPERIENZA DEL CHIRURGO E L’ESECUZIONE QUANDO E’ POSSIBILE DELLA TECNICA “NERVE SPARING”

L’INCONTINENZA URINARIA CHE VARIA DAL 32 AL 95% DEI CASI

PER QUESTA COMPLICANZA SONO DA CONSIDERARE NEL PRE-OPERATORIO:

1. STATO DI CONTINENZA 2. LUNGHEZZA DELL’URETRA MEMBRANOSA3. PREGRESSA CHIRURGIA PROSTATICA

QUALITA’ DI VITA POST-OPERATORIA

ATTUALMENTE I SISTEMI DI VALUTAZIONE DI QUALITA’ DI VITA SONO PIUTTOSTO IMPRECISI ED ASPECIFICI.

SOLO UNA MINIMA PARTE DEI PZ SOTTOPOSTI A PR RIFERISCE PROBLEMI FISICI CORRELATI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO TALI DA SENTIRSI LIMITATI NELLE ATTIVITA’ QUOTIDIANE.

FOLLOW-UP

DOPO PR IL VALORE DEL PSA DOVREBBE TEORICAMENTE SCENDERE A LIVELLI DI INDOSABILITA’ (<0,1 ng/ml) ENTRO UN MESE.

IL PRIMO DOSAGGIO VERRA’ ESEGUITO DOPO CIRCA 3 MESI DALL’INTERVENTO.

QUESTO DATO RISULTA PARTICOLARMENTE IMPORTANTE IN CASO DI NEOPLASIA IN STATO LOCALMENTE AVANZATO, PER DECIDERE IL POSSIBILE IMPIEGO DI UNA TERAPIA ADIUVANTE.

SUCCESSIVAMENTE IL PSA VA DOSATO OGNI 6 MESI PER I PRIMI 5 ANNI E QUINDI OGNI ANNO.

L’ESPLORAZIONE RETTALE VA’ ESEGUITA ANNUALMENTE. ULTERIORI ESAMI SARANNO DECISI SULLA BASE DELLA

SITUAZIONE CLINICA.

GRAZIE L’ACQUA DEL FIUME SI ADATTA AL CAMMINO

POSSIBILE, SENZA DIMENTICARE IL PROPRIO OBIETTIVO :

IL MARE ( P. COHELO)