Prostetik Materyal ile İlişkili İnfeksiyonların Tanısı

Dr. Oral ÖNCÜL

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Sunum Planı

• Giriş ve epidemiyoloji

• Tanı yöntemleri

• Biyobelirteçler

• Sinoviyal sıvı analizleri ve diğer mikrobiyolojik incelemeler

• Görüntüleme yöntemleri

• Sonifikasyon

• Moleküler yöntemler

• Sonuç

Protez Eklem İnfeksiyonları

Protez İnfeksiyonları

ABD: 1 milyon/yıl

• Kalçaprotezi%0.5-

1

Dünya: 20-30 milyon/yıl

• Dizprotezi%0.5-

2

2030 yılında 4 kat artış..

• Omuz protezi<%1

Protez İnfeksiyonlarının Zamanla İlişkisi

Protez İnfeksiyonlarının Operasyon Süresiyle İlişkisi(1969-1991 Mayo Clinic)

Protez İnfeksiyonlarının Türleri

Erken

< 3 ay

• S.aureus

• GNB

• Anaeroplar

Gecikmiş

3-12 ay

• Propionibacterium

• KNS

• Enterokoklar

Geç

> 12 ay

• S.aureus

• S.pyogenes

• GNB

Etiyoloji

Tanıda Tek Yöntem Yeterli Değildir..

Preoperatif

Biyobelirteçler

Semptom ve Bulgular

Risk faktörlerin

değerlendirilmesi

Sinoviyal sıvı

değerlendirilmesi

Görüntüleme

•Pre ve İntraoperatif

• Kültür

• Patojen saptayandiğer yöntemler

İntraoperatif

• Histopatoloji• CerrahiBulgular

Preoperatif Tanısal Yöntemler

Klinik ve Fizik Muayene Bulguları

• Semptom ve Bulgular

• Eklem protezinin kalış süresi

• Spesifik ekleme ait lokal bulgular (omuz

ve el bileğinde daha az)

Semptom ve Bulgular: Sinüs Traktı

Sinüs traktı protez infeksiyon tanısında tartışmalı bir bulgudur

Protez İnfeksiyonlarının Tanısında OrtakKonsensus

• IDSA

• MSIS

• EBJIS

Sinüs Traktının

Görülmesi..

Periprostatik steril

alanlardan

Üreme olması..

Pürülan

akıntı

Protez İnfeksiyonlarının Tanısında Ortak Konsensus

Preoperatif Tanısal Yöntemler

Serum Biyobelirteçleri

• Protez takıldıktan sonraki 30-60 gün

boyunca yüksek seyreder

• Eşlik eden diğer hastalıklar

biyobelirteçleri yükseltir

Protez İnfeksiyonlarının Tanısında Biyobelirteçler

Eritrosit Sedimentasyon Hızı

> 54.5 mm/h

Duyarlılık %80

Özgüllük %95

C-Reaktif Protein

> 23.5 mg/L

Duyarlılık %87

Özgüllük %94

Interleukin-6

> 10-12 pg/mL

Duyarlılık %97

Özgüllük %91

Prokalsitonin

> 0.5ng/dL

Duyarlılık %33

Özgüllük %98

Kan Biyobelirteçlerinin Protez İnfeksiyonlarındaki Yeri(Beyaz Küre)

Tanıda Yardımcı Değildir

Kan Biyobelirteçlerinin Protez İnfeksiyonlarındaki Yeri(Eritrosit Sedimentasyon Değeri)

Bazı durumda tanıya yardımcı

23 çalışmada 3370 hasta

Kan Biyobelirteçlerinin Protez İnfeksiyonlarındaki Yeri(C-Reaktif Protein)

Tanısal değeri yüksek

23 çalışmada 3370 hasta

Kan Biyobelirteçlerinin Protez İnfeksiyonlarındaki Yeri(IL-6)

Çalışma sayısı yetersiz

Yaygın bir test değil

Tanı Değeri Yüksek

Eklem Protez İnfeksiyonlarında DiğerBiyobelirteçler

Test Duyarlılık (%) Özgüllük (%)

Prokalsitonin >0.3 ng/ml 33 98

TNF-alfa 43 94

Bottner F. JBJS: 2007;89-B,94-99

Görüntüleme Yöntemleri

• Direkt Eklem Grafisi (X-Ray)

• Sintigrafik yöntemler (Tc99m, Gallium67)

• Lökosit işaretli sintigrafi

• Pozitron emisyon tomografi (PET)

• Bilgisayarlı tomografi (BT)

• Magnetik rezonans görüntüleme (MR)

Görüntüleme: Kronik Protez İnfeksiyonu

Periostal yeni kemik

oluşumu

Protez ve kemik arasında

lüsens artışı

Protez ve kemik arasında

lüsens artışı

>2mm lüsens artışıProtezin poziyon değişimi

Sement fraktürüPeriostal reaksiyon

Protez materyal kaybıEfüzyon

Eklem Protez İnfeksiyonlarında Sinoviyal SıvınınDeğerlendirilmesi

• Protez infeksiyonu düşünülen tüm hastalarda sinoviyal sıvı incelenmelidir

• İdeal yaklaşım antibiyotikler kesildikten iki hafta sonra örnek alımı

• Sıvıda hücre sayımı, farklı hücre ve yapı varlığı, kültür sonucu ve kristallerebakılır

• Birçok aerobik ve anaerobik bakteriyel kültürler için besiyerleri risk faktörlerine göremodifiye edilimelidir

• Analiz sonuçları akut ve kronik hastalığa bağlı olarak değişir

• Kristallerin varlığı protez infeksiyonlarını dışlamaz

• Cerrahi uygulanacak hastada aspirasyona gerek yok. İntraoperatif kültüryeterlidir

• Kan kültürleri akut hastalarda alınmalıdırOsmon, DR. et al. Clinical Infectious Diseases 2013;56(1):e1–25

Sinoviyal Sıvıda Yapılacak İncelemeler

• Lökosit sayısı

• Nötrofil yüzdesi

• Lökosit esteraz

• Diğer biyobelirteçler (CRP, IL-6, IL-1beta,

alfa ve beta-defensin..)

• Sinoviyal sıvı kültürü

Sinoviyal Sıvı Analizinin Protez İnfeksiyonlarındaEtkinliği (>6 ay)

Sinoviyal Sıvının Diğer Analizleri

• Sinoviyal sıvıda CRP

• Serum CRP testi ile eşdeğer

duyarlılık, özgüllük, PPV, NPV

• Sinoviyal Lökosit Esteraz

• %93 Duyarlılık, %100 özgüllük

• Yaygın kan ve debris olduğunda

değerlendirilemez

Sinoviyal alfa-defensin ve CRP Algoritmi

Bulgular Aseptik(S::112)

Protezİnfeksiyonu(S: 37)

Sinüs (Olgu Sayısı) 0 5

≥1 Pozitif Kültür (Olgu Sayısı) 5 24

Ortalama ESH (mm/h) 21 83

Ortalama CRP düzeyi (mg/L) 8 160

Ortalama Lökosit Sayısı(hücre/μL)

637 43.391

Ortalama Nötrofil Oranı 26 88

Duyarlılık:%97

Özgüllük:%100

İntra ve Postoperatif Testlerle Tanı

Testler Duyarlılık

(%)

Özgüllük

(%)

İnfeksiyon Olasılığı

(%)

Histopatoloji ‘Frozen

Patoloji) (>5 PMN)

75-80 94 74

Gram Boyama <30 98

Doku Kültürü

3 66-80 99.6 94.8

2 20.4

1 13.3

0 3.4

Doku kültürü antibiyotik kesildikten en az 2 hafta sonra alınmalıdır

Perioperatif antibiyotikler belirtilmelidir

Propionibacterium türleri ve diğer anaeroblar için inkübasyon süresi ortalam 14 gün

Sürüntü kültürü önerilmez (Düşük Sensitivite)

Preoperatif Antibiyotik Kullanımının KültürSonuçlarında Duyarlılığa Etkisi

Cerrahiden önce antibiyotik tedavisinin kesilme süresi (gün)

Hasta Sayısı: 17 23 39

Trampuz A, et al. N Engl J Med 20017: 357, 854-663

Sinoviyal Sıvı Kültürü

• Sürüntü kültüründen kaçınılmalıdır

• Gram boyama ancak 1/3 oranında eşlik edebilir

• Yalancı negatiflik (antibiyotik kullanımı, zor üreyen bakteriler...)

• Düşük patojeniteli bakteri izolasyonunda yalancı pozitiflik olasılığı?

• Staphylococcus epidermidis

• Corynebacterium species

• Cutibacterium species

• Bacillus species.

Kültür Negatif Protez İnfeksiyonlarınınDeğerlendirilmesi

• İnflamatuar nedenleri dışlayıp, biyobelirteçleri artıran alternatif kaynak

aranması

• Sinoviyal sıvı ve diğer testler infeksiyonu düşündürdüğü halde, birden fazla

kültür sonuçları negatif olduğunda (aerobik ve anaerobik), şunları göz

önünde bulundur:

• Hikayeyi tekrar dinle ve değerlendir

• Araştır (Q ateşi, bruselloz, fungal infeksiyon serolojileri)

• Mantar ve mikobakteriler için kültür

• Patolojik örneklere ektra boyamalar yapılması

• Moleküler test – 16S-PCR, spesifik mikroorganizma PCR

• Re biyopsi bazı olgularda gereklidir.

Sonikasyonun Bakterinin Biyofilm Tabakası ÜzerineEtkisi (Elektron Mikroskopu)

Polikarbonat yüzeyde Staphylococcus epidermidis biyofilmi

Islatma Kazıma Sonikasyon

Courtesy of Robin Patel, MD, Mayo Colle

Protez Sonikasyonu Protez İnfeksiyonlarının TanısındaDuyarlılığı Artırır

Protez materyali

Vorteks 30 sn

Sonikasyon 5 dak

400 mL Ringer

Solusyonu Ekle

Vorteks 30 sn

0.5 ml

Aerop

Anaerop

kültür

Prospektif Klinik Çalışma

Doku direkt ekim Sonikasyon ile ekim

≥5 CFU/plak pozitifCourtesy of Robin Patel, MD, Mayo Colle

Doku Direkt Ekim:Duyarlılık %61Özgüllük %99

Sonikasyonla Ekim:Duyarlılık %79Özgüllük %99

TANISonikasyon ve Vorteksleme

Moleküler Yöntemler

• Sinoviyal Sıvı veya dokuda 16S rRNA gen PCR

• Çeşitli nedenlerden dolayı Yalancı-pozitif sonuç riski

• Her yerde uygulanamaz

• Duyarlılık yüksek ancak özgüllük düşük (%0-100)

• Sonikasyon sıvısında 16S rRNA geni

• Sonikasyon sıvı kültürüne (%89) oranla yüksek duyarlılık ancak düşük

özgüllük görülür (%68)

• Sonikasyon sıvısında Real time 16Sr RNA gene PCR ile benzer duyarlılık

(%70) ve özgüllük (%98)

• Multiplex veya multipanel PCR yöntemi

• Önceden antibiyotik kullanan hastalarda daha önemli

Sonuç

• Protez infeksiyonları günümüzde olduğu gibi, gelecek zamanların da

önemli bir sağlık sorunu olmaya devam edecektir..

• Erken tanı, mortalite,morbidite ve maliyeti azaltan, tedaviyi doğru

yönlendiren en temel yaklaşımdır..

• Doğru tanı için, klinik şüphe ve multidisipliner yaklaşım son derece

önemlidir..

Teşekkürler..