Protocolo de Leishmaniasis 2010 DISAN

FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA EJÉRCITO NACIONAL

DIRECCIÓN DE SANIDAD EJÉRCITO

PROTOCOLO DE MANEJO INTEGRAL DE LEISHMANIASIS

Marzo, 2009

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Este documento es propiedad del EJERCITO NACIONAL No esta autorizado su reproducción total o parcial

SALUD OPERACIONAL DIRECCIÓN DE SANIDAD DE EJÉRCITO

1. JUSTIFICACIÓN

La Leishmaniasis es un grupo de enfermedades infecciosas, con diversas manifestaciones clínicas, causadas por un parásito protozoario intracelular del género Leishmania, que puede ocasionar compromiso cutáneo, mucocutáneo o visceral. Esta zoonosis transmitida al hombre por la picadura de un pequeño insecto flebótomo denominado Lutzomya, se adquiere en un 99% de los casos en zonas selváticas o rurales de Colombia, y es por esto que el personal militar es una población de alto riesgo y se encuentra afectado de forma cada vez más numerosa. En Colombia la incidencia y prevalencia de Leishmaniasis ha aumentado en la población general desde el 2003, en especial dentro de la población militar, ya que la situación de orden público obliga a las tropas a desplazarse a zonas selváticas, donde esta zoonosis se adquiere fácilmente, incrementando en forma exponencial el número de personas con leishmaniasis cutánea, lo que a su vez genera un grave problema de salud desde el punto de vista laboral y operacional para las Fuerzas Militares. Aunque la leishmaniosis se considera una enfermedad endémica en todo el territorio nacional, las zonas geográficas donde con mayor frecuencia se afectan las tropas, son las áreas selváticas del Meta, Caquetá y Guaviare, seguidas por orden de importancia por las áreas rurales y selváticas del Urabá Antioqueño y Chocoano, Noroccidente Antioqueño, Sur de Córdoba, Choco, Tumaco, Putumayo, Vichada y Amazonas. El aumento desbordado en la incidencia de esta enfermedad no es el único problema que debe enfrentar la Sanidad del Ejército, ya que el tratamiento para la leishmaniasis se convierte en un factor de riesgo más peligroso que la misma enfermedad cutánea, debido al alto grado de toxicidad que los antimoniales pentavalentes (medicamento de primera elección en el manejo de esta patología), estos pueden afectar diferentes órganos como el hígado, páncreas, corazón, riñón, y sistema hematopoyético. Por estas razones se hace necesaria la elaboración y presentación por parte de la Dirección de Sanidad del Ejército del Protocolo de Manejo y Atención de la Leishmaniasis. 2. OBJETIVO GENERAL Disminuir y/o mantener el número de casos de leishmaniasis en el personal uniformado del Ejército Nacional realizar un diagnóstico precoz que permita el inicio del tratamiento oportuno y adecuado a fin de prevenir las complicaciones asociadas a la enfermedad y al uso de medicamentos para la leishmaniasis.

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3. OBJETIVOS ESPECIFICOS Mantener un control estricto de la evolución del paciente durante el tratamiento.

Evitar la muerte asociada a la patología y al tratamiento. Realizar el seguimiento continuo y sistemático de los casos de Leishmaniasis, de

acuerdo con los procesos establecidos para la notificación, recolección y análisis de los datos.

Generar información oportuna, válida y confiable para orientar medidas de

prevención y control de los eventos. Disminuir la incapacidad del personal uniformado afectado, garantizado atención y

tratamiento oportuno. Captar el 100% de los casos presentados de Leishmaniasis a nivel del Ejército

Nacional.

4. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES El presente protocolo busca unificar criterios de atención en el manejo y tratamiento de la enfermedad, desarrollando un conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones orientadas a la protección específica y el tratamiento de las personas que padezcan de las diferentes formas de la enfermedad en las unidades militares del Ejército Nacional. 3.1 Definición

La leishmaniasis es una zoonosis causada por un parásito intracelular del género leishmania, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebótomo denominado Lutzomya. Las presentaciones clínicas de la enfermedad varían de acuerdo con la especie de leishmania, la respuesta inmune del individuo y el estado evolutivo de la enfermedad. Sus formas de presentación clínica son: la forma cutánea, la forma mucocutánea y la forma visceral. En nuestra población militar la forma más común de presentación es la cutánea, solamente el 0.6% de los pacientes presentan lesiones mucocutáneas y raramente se han reportado casos de leishmaniasis visceral dentro de la población militar (2 casos en lo últimos cinco años) los cuales han sido pacientes inmunocomprometidos.

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ASPECTO

DESCRIPCION

Agente etiológico

Las leishmaniasis son producidas por parásitos protozoarios pertenecientes a la familia Trypanosomatidae, género Leishmania. Mundialmente se ha identificado que al menos 20 especies de Leishmania son responsables de las distintas formas clínicas con que puede presentarse la enfermedad.

Modo de transmisión

Todas las leishmaniasis comienzan con la picadura de un flebotomíneo vector (Lutzomya) infectado con la forma de promastigote del parásito, estas picaduras ocurren en sitios expuestos y dejan pequeñas pápulas rojas. Período de Leishmaniasis cutánea: fluctúa entre 3 semanas y 6 meses y dejan pequeñas pápulas rojas.

Período de incubación

Fluctúa entre 3 semanas y 6 meses Leishmaniasis mucosa: las lesiones mucosas pueden presentarse simultáneamente con la lesión primaria en piel (leishmaniasis mucocutánea) o aparecer meses o años después de que una lesión cutánea ha cicatrizado espontáneamente o en respuesta al tratamiento específico. Leishmaniasis visceral: el período de incubación es variable de 3 a 8 meses.

Período de transmisibilidad

El hombre es infectante mientras haya parásitos en las lesiones de la piel o en la s sangre circulante. En la leishmaniasis cutánea en los casos no tratados los parásitos pueden perdurar de pocos meses a 2 años y muchos de los pacientes tienden a curar espontáneamente. En la leishmaniasis visceral, los parásitos persisten inclusive después del restablecimiento clínico de los pacientes. Después que la Lutzomya se ha infectado, los promastigotes se desarrollan y multiplican en el intestino y en un plazo de 8 a 20 días surgen los parásitos infectantes que son introducidos por la picadura.

Susceptibilidad

La susceptibilidad es general y el factor más importante en la inmunidad es la aparición de una respuesta adecuada mediada por células. En la leishmaniasis cutánea, puede haber inmunidad permanente específica que no protege en infecciones por otras especies de Leishmania.

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Reservorio

Los reservorios incriminados en la transmisión de la leishmaniasis cutánea son mamíferos silvestres: perezosos de 2 y 4 uñas, el oso hormiguero, chuchas o zarigueyas, la rata silvestre y el puerco espín; en la leishmaniasis cutánea, el perro puede actuar como hospedero reservorio accidental y fuente de infección para los vectores peri o intradomiciliarios. En la leishmaniasis visceral, el perro es el principal reservorio doméstico, el perro sufre la enfermedad y muere por invasión de sus vísceras.

Vectores

Se han descrito alrededor de 135 especies válidas del género Lutzomyia y algunas de las que han sido incriminadas como vectoras son: Lu. trapidoi con Leishmania panamensis; Lu. umbratilis con Leishmania. guyanensis; Lu. spinicrasa con Leishmania braziliensis; Lu. evansi con Leishmania infantun; Lu. flaviscuetela con Leishmania amazonensis Lu. harmanni con Leishmania colombiensis y Lu. Longiflocosa con L. panamensis. El principal vector de Leishmania chagasi es la Lu. Longipalpis.

3.2 Leishmaniasis Cutánea. Descripción Clínica: Las formas clínicas varían desde lesiones cerradas como pápulas, nódulos y placas, hasta las formas francamente ulceradas. En Colombia la presentación más frecuente es la úlcera indolora, con adenopatías regionales. La úlcera típica es redondeada, de bordes nítidos, infiltrados, eritematosos, con centro limpio, granulomatoso. Por lo general son indoloras, de crecimiento lento; se localizan principalmente en áreas expuestas como brazos, manos, cara, cuello. Cuando hay sobreinfección bacteriana, se tornan dolorosas, de fondo sucio, con secreción purulenta, bordes eritematosos y signos inflamatorios. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples. 3.3 Leishmaniasis Mucosa.

El lapso ocurrido entre la lesión cutánea y el compromiso mucoso es variable. Ocasionalmente puede ocurrir simultáneamente con la lesión cutánea. La cicatriz antigua indicadora de leishmaniasis cutánea previa es importante criterio diagnóstico y debe buscarse siempre porque se demuestra en por lo menos un 90% de los casos de leishmaniasis mucosa. El sitio de la localización más frecuente de las lesiones es la mucosa nasal.

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Los síntomas principales son sensación de congestión y obstrucción nasal, prurito nasal, rinorrea serohemática o purulenta y epistaxis. Al exámen físico se puede encontrar eritema y edema de la mucosa en las formas iniciales; en estados más avanzados se aprecian ulceraciones, perforación y destrucción del tabique y de los tejidos blandos, pudiendo llegar a provocar graves mutilaciones (nariz de tapir). El diagnóstico de la leishmaniasis mucosa debe basarse en el cuadro clínico, los antecedentes clínicos (lesión cutánea anterior con presencia de cicatriz) y epidemiológicos, la prueba de Montenegro positiva, la serología positiva (IFI mayor o igual a 1:32) y la histopatología, ya que es prácticamente imposible demostrar el parásito por otros métodos. Biopsia de mucosa nasal: está indicada y debe practicarse en todo caso de leishmaniasis mucosa en el segundo nivel por personal entrenado o por otorrinolaringólogos con experiencia en estos procedimientos. Pruebas serológicas: Las pruebas serológicas para detección de anticuerpos circulantes por los diferentes métodos como inmunofluorescencia indirecta (IFI), ELISA, no tienen utilidad alguna en el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea dada su baja sensibilidad. Sí son útiles en el diagnóstico de la leishmaniasis mucosa y de la visceral. 3.4 Leishmaniasis Visceral

La puerta de entrada del parásito al hombre o a los animales es la piel, a través de la picadura del vector. Las formas promastigotes del parásito invaden las céluas del sistema reticulo-histiocitario local, se producen bajo la forma de amastigotes y luego se diseminan por vía linfática, con linfoadenopatía observada en algunos pacientes, o por vía sanguínea, para localizarse en los macrofagos de la médula ósea, el hígado y el bazo, cuyo compromiso gradual, crónico, llega a ser masivo, lo cual explica las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El compromiso de la médula ósea lleva a anemia, leucopenia y trombocitopenia y el compromiso hepático ocasiona disminución en la producción de protrombina que sumada a la disminución en el número de plaquetas se traduce en hemorragias. Su diagnóstico siempre debe confirmarse con la identificación parasitológica en todo paciente procedente del área endémica con antecedentes epidemiológicos (edad menor de 5 años) y cuadro clínico característico (síndrome febril prolongado, esplenomegalia, etc.). Los exámenes diagnósticos indicados son el examen parasitológico de aspirado de médula ósea y/o de aspirado de bazo, procedimientos que se deben realizar por personal con entrenamiento en instituciones del segundo o tercer nivel de atención. El examen parasitológico directo mediante aspirado de médula ósea. Estudio diagnóstico para la comprobación de leishmaniasis visceral mediante la observación de los amastigotes en el aspirado por punción de la médula ósea, se prefiere tomar la muestra de la cresta ilíaca ya que trae poco riesgo para el paciente y es de fácil ejecución.

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El examen parasitológico directo mediante aspirado de bazo La punción del bazo presenta un mayor número de parásitos, facilitando el diagnóstico de la enfermedad, pero se corre el peligro de causar hemorragias internas, a veces mortales, si el procedimiento no es el adecuado o es practicado por personal no entrenado 3.5 Diagnóstico Diferencial Leishmaniasis cutánea: Lesiones ulcerosas: úlceras traumáticas, úlceras vasculares, piógenas,

esporotricosis fija y linfangítica, paracoccidioidomicosis, TBC cutánea, úlceras por micobacterias atípicas, piodema gangrenoso y tumores malignos ulcerados.

Lesiones papulosas, nodulares o en placas: picaduras de insecto con formación de

granuloma, lepra, sarcoidosis, psoriasis. Lesiones verrugosas: cromomicosis, tuberculosis verrugosa, histoplasmosis,

lobomicosis, carcinomas espinocelulares. Formas linfangíticas: esporotricosis, úlceras por micobacterias atípicas. Leishmaniasis mucosa: Perforación banal del tabique nasal, úlcera traumática, lesiones secundarias al uso de vasoconstrictores, aspiración crónica de cocaína, lepra lepromatosa paracoccidiodomicosis, lues tardía, linfoma angiocéntrico de la línea media, rinoescleroma, rinosporidiosis, tuberculosis orificial, esporotricosis, histoplasmosis y granulomatosis de Wegener. Leishmaniasis visceral: La leishmaniasis visceral debe considerarse entre los diagnósticos diferenciales de todo síndrome febril prolongado con esplenomegalia. Las entidades a considerar en el diagnóstico diferencial incluyen: El síndrome de esplenomegalia tropical (esplenomegalia malárica hiperreactiva), la TBC con compromiso del bazo, la sífilis visceral con hepato-esplenomegalia, la tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas), la brucelosis, la salmonelosis, la septicemia, la endocarditis bacteriana, la histoplasmosis sistémica, los linfomas, las leucemias y otras neoplasias, las anémias hemolíticas y la sarcoidosis

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3.6 Complicaciones En algunas personas, algunas especies parásitas se diseminan y producen lesiones de mucosas, incluso años después que ha curado la lesión cutánea primaria. Estas secuelas, que afectan los tejidos nasofaríngeos, se caracterizan por destrucción tisular progresiva y a menudo por la presencia de pocos parásitos; pueden ser muy desfigurantes. La ocurrencia de las lesiones cutáneas después de la cura aparente puede observarse en forma de úlceras, pápulas o nódulos en la úlcera original cicatrizada o muy cerca de ella. En presencia de un cuadro clínico manifiesto de leishmaniasis visceral, produce una falla multisistémica que si no es tratado, por lo común culmina con la muerte. 5. EPIDEMIOLOGIA 4.1 Factores condicionantes y determinantes de la transmisión. El territorio nacional situado por debajo de los 1.750 metros s.n.m con clima cálido, humedad relativa adecuada, temperatura media entre 25 y 30°C presenta condiciones geo-ecológicas adecuadas para la transmisión de la enfermedad en focos ubicados en bosques tropicales primarios, con abundancia de reservorios y vectores; bosques secundarios, selva húmeda tropical, bosque seco tropical y de galerías. Estos lugares ofrecen la mayor variedad de lugares de descanso, y en ellos habitan la mayoría de las especies. El suelo es el microhábitat más usado por los flebótomos para posarse, igualmente, las hojas de pequeños arbustos y plantas, troncos de árboles, guaridas de mamíferos, etc. Cuando el hombre entra a estas áreas eco-epidemiológicas favorables se infecta. Las migraciones poblacionales que se realizan en lugares enzoóticos, aumentan las probabilidades de infección del hombre que penetra a estos lugares dada la interacción del hombre con los reservorios y los vectores de los parásitos. La colonización de áreas semiforestales, el movimiento de tropas insurgentes y militares, y la explotación extensiva y desordenada de recursos naturales y las malas condiciones de vida de la población son los principales condicionantes de producción de la enfermedad. En Colombia se han encontrado flebótomos desde el nivel del mar hasta 2.640 metros de altura. Se han descrito 125 especies válidas de Lutzomya y han sido incriminadas como vectores Lu. trapidoi con Leishmania panamensis; Lu.umbratilis con Leishmania guyanensis; Lu. Spinicrasa con Leishmania braziliensis; Lu. evansi con leishmania infantun; Lu. flaviscuetela con Leishmania amazonensis y Lu. harmanni con Leishmania colombiensis. El principal vector de Leishmania chagasi es la Lu. longipalpis, la cual se encuentra distribuida en regiones áridas y semiáridas de la región del valle del río Magdalena y sus tributarios, con gran adaptación al ambiente peridoméstico. Los reservorios encontrados han sido Choloepus hoffmani, Metachirus nudicaudatus,

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Didelphis marsupialis, Rattus rattus, Akadon sp y Choendu sp. El reservorio más importante de Leishmaniasis visceral es el perro. Estando el Subsistema General de Salud del Ejército, integrado en su mayoria por personal uniformado que se encuentra desarrollado operaciones militares en áreas de predominio endémico, más susceptibles a la adquisición de la enfermedad y la rotación constante de estos por diferentes zonas geográficas de las guarniciones que poseen la responsabilidad de la seguridad nacional, hace que el 75% de la población a fin este en riesgo de adquirir la enfermedad. 4.2 Factores de protección Medidas de Prevención: Dentro de las Enfermedades de Transmisión por Vectores (ETV), la Leishmaniasis se caracteriza por su cronicidad, poca sintomatología y baja mortalidad, por lo que las acciones de promoción y prevención de la enfermedad deberán concentrarse en la educación de la población en riesgo, sobre las diferentes características de dicha enfermedad, sus formas de presentación clínica, los vectores que la trasmiten, así como de la importancia de su control para evitar secuelas a largo plazo, una vez identificadas las características de los vectores se deben implementar medidas como: Protección personal utilizando el camuflado completo y con mangas abajo,

impregnados con permetrina, proceso que se debe repetir al tercer lavada de la prenda.

Medidas de protección individual con el uso de jabones con acción repelente e

insecticida. Proteger los cambuches con toldillos de orificios menores de 1 mm, impregnados

con permetrina. Despejar de maleza los alrededores de los campamentos y bases militares que

están en medio de las selvas colombianas. Educar al personal para que las acciones de aseo y autocuidado este encaminadas

a proteger la salud. Ubicar los sitios de eliminación de desechos biológicos (excretas) lejos de los sitios

de cambuche. Colocación de mallas protectoras y mallas metálicas en puertas y ventanas de las

bases militares que están en el área selvática.

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Medidas de protección en focos de transmisión peridoméstica de leishmaniasis Cutánea y visceral zoonótica: Vigilancia de sintomatología en perros, siguiendo las recomendaciones

consignadas en el manual de lucha contra la leishmaniasis visceral de la OMS, coordinando la detección y sacrificio de perros infectados con las autoridades de salud pública. Se debe tener en cuenta que el sacrificio de los perros infectados no se puede implementar como medida única.

Rociamiento de cocheras, establos, vivienda de animales con insecticidas. Medidas de protección en focos de transmisión intradomiciliaria de leishmaniasis Cutánea y visceral zoonótica o antroponótica: Utilización de toldillos impregnados con insecticidas. Fumigación de paredes de las viviendas con insecticidas de acción residual. Colocación de mallas protectoras y mallas metálicas en puertas y ventanas.

4.3 Transmisibilidad

El hombre es infectante mientras haya parásitos en las lesiones de la piel o en la sangre circulante. En la leishmaniasis cutánea en los casos no tratados los parásitos pueden perdurar de pocos meses a 2 años y muchos de los pacientes tienden a curar espontáneamente. En la leishmaniasis visceral, los parásitos persisten inclusive después del restablecimiento clínico de los pacientes. Después que la Lutzomyia se ha infectado, los promastigotes se desarrollan y multiplican en el intestino y en un plazo de 8 a 20 días surgen los parásitos infectantes que son introducidos por la picadura. 4.4 Susceptibilidad La susceptibilidad es general y el factor más importante en la inmunidad es la aparición de una respuesta adecuada mediada por células. En la leishmaniasis cutánea, puede haber inmunidad permanente específica que no protege en infecciones por otras especies de Leishmania. 4.5 Reservorio Los reservorios incriminados en la transmisión de la leishmaniasis cutánea son mamíferos silvestres: perezosos de 2 y 4 uñas, el oso hormiguero, chuchas o zarigueyas, la rata silvestre y el puerco espín; en la leishmaniasis cutánea, el perro puede actuar como hospedero reservorio accidental y fuente de infección para los vectores peri o intradomiciliarios. En la leishmaniasis visceral, el perro es el principal reservorio doméstico, el perro sufre la enfermedad y muere por invasión de sus vísceras.

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6. MEDIOS DIAGNÓSTICOS Las acciones de laboratorio están encaminadas a establecer la presencia del parásito de forma directa o indirecta en cada una de las 3 presentaciones clínicas de la enfermedad. Examen directo (Frotis directo): es un método rápido, económico y de fácil realización en los Establecimientos de Sanidad Militar. La sensibilidad varía con el tiempo de evolución de la lesión (a menor tiempo de evolución mayor sensibilidad), la toma de la muestra, proceso de coloración y capacitación del personal para realizar la lectura de las láminas. La sensibilidad del examen directo es de 85 a 90% en pacientes cuya evolución no supera los cuatro meses. El examen directo puede realizarse de dos maneras: haciendo un raspado del borde interno de la úlcera o haciendo una incisión y raspando el borde activo de la lesión. Si existen dos o más lesiones debe escogerse para el examen directo la que tenga un menor tiempo de evolución. Para la limpieza de la lesión no se debe utilizar solución yodada, ya que puede interferir en la lectura del examen, para este procedimiento se utiliza agua destilada. Con el fin de evitar la formación de precipitados se debe utilizar una lámina cóncava que contenga el colorante y realizar la coloración de Giemsa, Field o wright, se deben tomar tres muestras y depositarlas en el portaobjeto en forma lineal, las tres muestras deben realizarse de la misma forma, para realizar tres láminas por paciente. (3 muestras x lámina y 3 láminas x paciente) En general, puede decirse que la sensibilidad del frotis directo es del 85 a 90% en pacientes cuya enfermedad no supere los cuatro meses de evolución, siendo tomado de la manera adecuada. Si la lesión presenta sobreinfección bacteriana, se debe tratar con antibióticos durante cinco días previos a la toma de la muestra. Interpretación:

POSITIVO cuando se encuentran uno o más amastigotes al recorrer TODA LA LÁMINA.

NEGATIVO cuando no se encuentran amastigotes al recorrer TODA LA LÁMINA.

Nota: un examen directo positivo confirma una leishmaniasis, pero uno negativo no la descarta.

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Incisión y raspado del borde activo de la lesión: este método se recomienda para lesiones cerradas, no ulceradas. El material así obtenido se extiende en forma suave sobre una lámina portaobjetos nueva, previamente limpia, desengrasada y debidamente rotulada. Se deben tomar tres muestras de la misma forma, para realizar tres láminas por paciente (Tal como se describe en le punto anterior). Aspirado de las lesiones: En las lesiones cerradas también se puede tomar aspirado para realizar extendidos a los que se les realizará la coloración para visualizar el parásito. Reacción de Montenegro: Es una prueba de hipersensibilidad tardía, es decir, ésta sólo indica contacto previo con el parásito pero no la enfermedad activa, por lo tanto no es una prueba diagnóstica por sí sola. Generalmente empieza a hacerse positiva hacia la cuarta semana después de la exposición al parasito. La lectura se realiza a las 48-72 horas de la aplicación midiendo el diámetro de la induración.

Interpretación: POSITIVA, uno de los dos diámetros de la induración es igual o mayor a 5mm.

Cultivos: Se utilizan para obtener grandes cantidades de promastigotes con el fin de realizar la identificación de las especies utilizando electroforesis de isoenzimas, anticuerpos monoclonales, pruebas de biología molecular y para preparación de láminas en el procedimiento de Inmunofluorescencia Indirecta. El medio desarrollado para éste fin es un medio bifásico formado por: NNN modificado más Scheneider, RPMI 1640, suplementado con suero fetal bovino a diferentes concentraciones. Biopsia de piel: Los cambios histopatológicos que caracterizan la Leishmaniasis guardan un patrón general que permite sospecharla y reflejan la relación entre la multiplicación del parásito y la respuesta inmune del paciente. El resultado puede: Demostrar los amastigotes lo cual establece el diagnóstico definitivo. Revelar uno o varios de los patrones histopatológicos de las leishmaniasis sin

demostración de los parásitos. Demostrar una entidad diferente como úlceras piógenas, esporotricosis, etc. Con frecuencia se usa la expresión biopsia de piel “compatible” con leishmaniasis. Indica duda o probabilidad. No debe tomar como un diagnóstico concluyente. El material obtenido puede dividirse en tres fracciones las cuales serán utilizadas así: una para realizar improntas sobre láminas que serán coloreadas como un frotis directo con colorante de Giemsa, Wright o Field, el segundo segmento se colocará en frascos con gentamicina 100 Lg/ml para realizar cultivos y el tercero se coloca en formol tamponado y se remite al laboratorio de patología.

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Inmunofluorescencia indirecta: esta prueba serológica que detecta anticuerpos circulantes es muy útil en el diagnóstico de Leishmaniasis mucosa. La muestra para realizar este procedimiento es suero que se coloca en un tubo debidamente marcado y rotulado con los datos del paciente. Para remitir las muestras de suero, deben estar debidamente rotuladas, empacadas y refrigeradas a 4ºC y enviarse al laboratorio de referencia respectivo junto con un resumen de la historia clínica en el que se incluyan los principales datos clínicos, paraclínicos y epidemiológicos del paciente. Lectura e Interpretación: La reacción se lee al microscopio de fluorescencia y se determina el título en la última dilución del suero en la cual se ve fluorescencia en toda la periferia del promastigote. Para Leishmaniasis mucosa se considera POSITIVA con títulos mayores o iguales a 1/16. Reacción en cadena de la polimerasa: La reacción en cadena de la polimerasa, ya más conocida como PCR, es una técnica que permite replicar entre cientos de miles y millones de veces, durante un lapso corto de tiempo, pequeñas cantidades de ADN propios del parásito Leishmania. Para su realización debe llevarse a cabo la obtención previa del ADN del parásito y la posterior amplificación de la muestra obtenida. El ADN a utilizarse puede ser obtenido a partir de muestras de pacientes como frotis directos y biopsias, o bien de cultivos. Esta técnica puede ser utilizada para la identificación de aislamientos del género Leishmania o bien para la identificación directa de subespecie u especie. 5.1 Definición de los Casos

Caso confirmado Leishmaniasis

cutánea

Paciente con lesiones cutáneas procedente de áreas endémicas que cumpla con 3 o más de los siguientes criterios: sin historia de trauma, evolución mayor de dos semanas, úlcera redonda u ovalada con bordes levantados, lesiones nodulares, lesiones satélites, adenopatía localizada, en él que se demuestra por métodos parasitológicos, histopatológicos o genéticos parásitos del género Leishmania.


mucosa

Paciente residente o procedente de área endémica con lesiones en mucosa de nariz u orofaringe, quien presenta cicatrices o lesiones cutáneas compatibles con leishmaniasis, signos de acuerdo con los de la descripción clínica y reacción de montenegro positiva histología con resultado positivo y/o prueba de inmunofluorescencia con títulos mayores o iguales a 1:16.

Caso Probable

Paciente residente o procedente de área endémica con cuadro hepatoesplenomegalia, anemia y pérdida de peso

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Leishmaniasis visceral

con síntomas como fiebre, malestar general, palidez y hemorragias.


visceral

Caso probable que se confirma parasitológicamente a partir de aspirado de médula ósea o bazo y/o prueba de inmunofluorescencia mayor o igual a 1:32.

7. POBLACION OBJETO. Población del personal activo uniformado o civil que pertenezcan al Subsistema de Salud del Ejército Nacional que ingresa a las áreas endémicas de leishmaniasis, y todas las personas con diagnóstico de cualquier de las formas de presentación de esta enfermedad. 8. TRATAMIENTO 7.1. Primer Nivel de atención: Evaluación previa al inicio del tratamiento. Confirmación de la patología mediante frotis directo en los laboratorios clínicos de los Establecimientos de Sanidad Militar, debe ser realizada y leída por el bacteriólogo. Es de recordar que a menor tiempo de evolución mayor sensibilidad de la muestra. Con el positivo del laboratorio clínico, se elabora la historia clínica de la persona afectada por la enfermedad, la cual permita establecer un plan diagnóstico, terapéutico y de seguimiento de los pacientes con leishmaniasis. Se elaborar la FICHA EPIDEMIOLOGICA, que hace parte de los documentos diligenciados y que se deben enviar a la Dirección de Sanidad Ejército. Se envía a la Dirección de Sanidad del Ejército los siguientes documentos anexos a un oficio remisorio donde se solicita el medicamento ordenado por el medico tratante: Ficha epidemiológica diligenciada en su totalidad con firma y sello del profesional de

salud que la diligencia. Resultado de laboratorio original con firma y sello del bacteriólogo. Formula médica original con firma y sello del médico. Fotocopia de documento de identidad.

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Fotocopia del carnet de servicios médicos y/o constancia de servicio expedida por la sección de recursos humanos de la unidad a la cual pertenece la persona enferma.

Aunque la patología es de notificación obligatoria ante el Ministerio de la Protección Social, los Establecimientos de Sanidad Militar no lo reportan directamente, este reporte se hace al SIVIGILA directamente desde la Dirección de Sanidad Militar en la Sección de Salud Operacional, este procedimiento se realiza con el fin de evitar la doble notificación y el aumento de la estadística a nivel interno y externo. Una vez confirmado el diagnóstico, y debido a los efectos secundarios de los antimoniales pentavalentes sobre el hígado, páncreas, corazón y riñón, y con el fin de evitar una posible toxicidad, antes de formular el medicamento (Glucantime®, Pentamidina o Miltefosina), se deben solicitar los siguientes paraclínicos: Hemograma completo, transaminasas (TGO-TGP), fosfatasa alcalina, BUN, Creatinina, Amilasas y electrocardiograma. Dado que en los casos de leishmaniasis cutánea y mucosa, el tratamiento debe hacerse en forma ambulatoria, sistémica y prolongada, éste debe efectuarse bajo supervisión del personal de sanidad de los diferentes ESM, no sólo para garantizar la adherencia al tratamiento, sino para evitar complicaciones o toxicidad durante su aplicación. Es importante tener en cuenta, que todos los casos deben ser sometidos a un esquema de seguimiento para garantizar el tratamiento completo. En los casos cutáneos, incluye una evaluación clínica una vez se termina el tratamiento, a los 45 días y a los 6 meses. Al término del tratamiento si la úlcera ha disminuido más de 50% en relación con el tamaño inicial, no se suministra más tratamiento y se espera al control de los 45 días, si en este no hay cicatrización completa, debe realizarse de nuevo examen directo y sólo si es positivo aplicar nuevo tratamiento; cuando el examen es negativo debe remitirse el caso para atención especializada. En los casos de leishmaniasis mucosa y visceral, se hace evaluación de seguimiento al terminar el tratamiento, a los 45 días, a los 6 meses y cada 6 meses hasta completar dos años. Además de lo anterior, es necesario tener en cuenta las siguientes recomendaciones para el manejo de los pacientes con leishmaniosis, con el fin de disminuir los riesgos del tratamiento con antimoniales pentavalentes y obtener una respuesta satisfactoria al medicamento: Es muy importante confirmar el diagnóstico en forma temprana, y realizar el frotis directo una vez se sospeche la enfermedad, teniendo en cuenta además que:

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Cuando la lesión es reciente, existe mayor probabilidad de evidenciar los amastigotes.

Si se inicia tratamiento en lesiones pequeñas cicatrizan más rápidamente y los

tiempos de recuperación también se acortan. Es menos probable que la lesión se sobreinfecte, y evitando la sobre infección

también se disminuye el tiempo de diagnostico y tratamiento. Realice las pruebas diagnósticas una vez se presente la ulcera o lesión en piel, si lo

hace más tarde, la probabilidad de que no resulte positiva aún siéndolo es alta, y se retrasaría el inicio de medicamento.

Practique los exámenes recomendados antes, en la mitad de tratamiento y al

finalizar, si tiene alteraciones consulte a nivel central (médico internista – Subdirección Científica DISAN Ejército) y no dude en suspender el medicamento y/o remitir al paciente a un nivel superior de atención.

En la formulación de ampollas por día no pase de la dosis máxima de 20 mg/Kg peso/día, calcule el total de ampollas y aplique ampollas completas en lo posible, o deseche los mililitros sobrantes.

Cualquier infección concomitante u otro tipo de patología que presente el paciente,

debe ser tratada antes de iniciar el manejo con sales pentavalentes. Cualquier otra patología que presente el paciente durante el tratamiento con

Glucantime, es causa de suspensión del medicamento, el cual no se debe reiniciar hasta no aclarar el diagnóstico y dar el manejo correspondiente.

En lo posible no se debe combinar el tratamiento con otro tipo de medicamentos. Se pueden aumentar los días de tratamiento, pasándolo los 20 días, si usted ha

decidido disminuir la dosis por efectos adversos, alteración de las funciones renal, hepática o pancreática, o por precaución en pacientes que pesen más de 80 kilos.

Nunca inicie tratamientos sino tiene el total de las ampollas formuladas para cada

paciente. No distribuya ni acorte tratamientos por falta de ampollas; sólo realice los que tenga completos, prefiriendo a los afectados en cara, cabeza o cuello.

No infiltre las lesiones con antimoniales pentavalentes, esta práctica no se

recomienda para la leishmania del Nuevo Mundo (América).

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7.1.1 Medicamentos de primera elección. Los tratamientos de primera elección para las diferentes formas clínicas de leishmaniasis son las sales de antimonio pentavalente como el antimoniato de N-Metilglucamina (Glucantime®) y el Estibogluconato de Sodio (Pentostam®). Ambas drogas son de similar eficacia. Mientras se administra el tratamiento se debe adelantar supervisión clínica por parte del médico tratante por lo menos una vez por semana durante el período que dure el tratamiento para evaluar la progresión en la respuesta y la presentación de signos clínicos de alteración hepática, cardíaca, renal o de otro tipo (alergias, urticaria). Al considerar el esquema terapéutico óptimo para leishmaniasis cutánea o mucosa, de acuerdo con los estudios de la literatura mundial y a las pautas de la OMS, que recomienda una dosis única diaria de antimonio pentavalente de 20mg/kg peso/día, durante 20 días o más. Sin embargo, una vez calculado el número total de ampollas, esta Dirección sugiere no aplicar más de 3 ampollas diarias a pacientes con menos de 75 Kg, de peso, y un máximo de 4 ampollas diarias a los pacientes que pesan más de 80 kg. Vía de administración: La vía de administración de sales pentavalentes es parenteral: intramuscular o intravenosa. Sin embargo, la Dirección de Sanidad Ejército autoriza sólo su administración por vía intramuscular en el primer nivel de atención. Se recomienda su aplicación en una sola dosis diaria y el medicamento sobrante no se puedo guardar para ser empleado en las dosis del día siguiente por el riesgo de contaminación. La presentación del antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®) es de ampollas de 5 ml, con una concentración de antimonio pentavalente (Sb5+) de 81 mg/ml, para un total de 405 mg de Sb5+ por ampolla. El estibogluconato de sodio viene a una concentración de Sb5+ 100mg/ml., para un total de 500mg de Sb5+ por ampolla. Es importante tener en cuenta que la dosis diaria debe calcularse de acuerdo al contenido de antimonio pentavalente (Sb5+) antes indicado y no de la sal.

Administración de antimoniales pentavalentes en el tratamiento de la Leishmaniasis

FORMA CLINICA CUTANEA MUCOCUTANEA

Dosis Antimonio pentavalente (Sb5+) 20 mg/kg/día 20 mg/kg/día Vía de administración IM IM Frecuencia Diaria Diaria Duración del tratamiento 20 días 28 días.

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Cálculo de la posología de antimoniales pentavalentes, según peso: La cantidad de Glucantime® a inyectar por día ajustado al peso del paciente para evitar subdosificaciones, se calcula de la siguiente manera:

Peso en kilos x 0.247 = cantidad en mililitros (cc) por día a aplicar. El 0.247 resulta de dividir los 20mg/kg/día por el contenido de antimonio pentavalente

en un cc de la ampolla de Glucantime (81 mg/ml)

Ejemplo: Paciente de 65 kilos x 0.247 = 16 ml/día. La cantidad de Pentostam® a inyectar por día ajustado al peso del paciente para evitar subdosificaciones se calcula:

Peso en kilos x 0.2= cantidad en mililitros (cc)/día. El 0.2 resulta de dividir los 20mg/kg/día por el contendido de antimonio pentavalente por

cc en los viales de Pentostam® (100 mg/ml)

Ejemplo: Paciente de 65 kg x 0.2 = 13 ml/día. Para efectos prácticos, cuando se calcule el total de ampollas que requiere el paciente para su tratamiento, se puede restar 1 al peso del paciente y se obtiene el número total de ampollas. Ejemplo: si un paciente pesa 75 kg, necesita 74 ampollas en total para su tratamiento. Efectos secundarios indeseables: Las reacciones adversas más comunes, por el uso de antimoniales pentavalentes, incluyen dolor en el sitio de aplicación IM, náuseas, mialgias, artralgias, fatiga, cefalea, hiporexia, elevación de transaminasas y amilasas. En menor frecuencia pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad, hepatitis tóxica, pancreatitis, arritmias cardíacas y nefrotoxicidad. Son frecuentes las alteraciones electrocardiográficas, en algunas series de pacientes la inversión o aplanamiento de la onda T y la elevación del segmento ST se han reportado entre un 4 y un 56%, el alargamiento del QT y la presencia de arritmias supraventriculares se ha encontrado hasta en un 5%, e inclusive falla cardíaca, Torsade de pointes y muerte pueden producrirse. Por lo anterior, los antimoniales pentavalentes, no deben se utilizados en pacientes con patologías cardíacas, hepáticas, renales o pancreáticas. El tratamiento debe suministrarse bajo supervisión médica, y en caso de signos de intolerancia, reacciones de hipersensibilidad al medicamento, ictericia, manifestaciones cardíacas, alteraciones renales o hepáticas, debe suspenderse de inmediato el medicamento.

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7.1.2 Termoterapia: En este primer nivel de atención, se implementará la Termoterapia, a medida que los Establecimientos de Sanidad Militar sean dotados con las máquinas de Thermomed® con las cuales se realiza este procedimiento. La termoterapia se aplicará a aquellos pacientes con confirmación por frotis directo o por biopsia de la Leishmaniasis cutánea, los cuales deberán además reunir los siguientes criterios: Úlceras no mayores a 3 cms. de diámetro. Úlceras no localizadas cerca a mucosas, periorificiales ni en orejas. No más de dos úlceras por paciente. Úlceras no sobreinfectadas. Por ser la termoterapia un procedimiento que se aplica localmente, no requiere exámenes de laboratorio previos, fuera del frotis directo. Descripción del procedimiento: Previa asepsia con alcohol, tanto de la lesión como de un área de aproximadamente 15 mm de piel sana por fuera de la misma, se procede a aplicar anestesia local, con lo cual se logra que el procedimiento no sea doloroso para el paciente. Se procede entonces a aplicar los electrodos sobre la lesión, durante 30 segundos cada vez, hasta cubrir la totalidad de la de la superficie e inclusive 0.5 cms por fuera del borde de dicha lesión, a una temperatura de 50ºC, la cual está predeterminada por la máquina de Thermomed. Una sola sesión de termoterapia será aplicada en cada úlcera. Una vez concluido el procedimiento, debe cubrirse la lesión con antibiótico tópico para prevenir infección de la misma, el cual se recomienda utilizar por un período de diez días. Normalmente se produce una ampolla en el sitio de aplicación de la termoterapia. El proceso de repitelizacion tarda de diez a quince días en la mayoría de los pacientes. En aquellos pacientes que se presente falla terapéutica al manejo con termoterapia, se iniciará entonces tratamiento con Glucantime®, una vez se realicen todos los exámenes de laboratorio indicados anteriormente.

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Criterios de curación. En leishmaniasis cutánea: Aplanamiento del borde activo de la úlcera. Desaparición de la induración de la lesión. Cicatrización completa de la lesión. Desaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurrido. Frotis directo negativo (realizar en caso de duda). Biopsia negativa (realizar en caso de duda). En leishmaniasis mucosa: Involución de las lesiones en mucosa nasal u otras mucosas comprometidas. Títulos de IFI no mayores de 1:16. Biopsia negativa (realizar en caso de duda). Seguimiento postratamiento: En leishmaniasis cutánea debe realizarse evaluación clínica al terminar el tratamiento, a los 45 días y a los seis meses. Al terminar el tratamiento, si la úlcera ha disminuido en más del 50% inicial, no se administra más tratamiento y se espera el control a los 45 días. Si a los 45 días de terminado el tratamiento no hay cicatrización completa, debe tomarse de nuevo examen directo y sólo en caso de que se positivo, se debe aplicar un nuevo tratamiento al paciente con antimoniales pentavalentes a las dosis indicadas, por otros veinte días. Solamente repetir una vez el ciclo de tratamiento. Si persiste el fracaso terapéutico el paciente debe ser remitido a un nivel superior para ser manejado por el especialista con otras opciones terapéuticas. Nivel de Referencia: Las leishmaniasis cutánea y mucocutánea son patologías de primer nivel de atención, pero deberán ser remitidas a un nivel superior en los casos que se enumeran a continuación: Pacientes con lesiones mucosas o cutáneas extensas. Pacientes que no respondan adecuadamente a los esquemas de tratamiento. Pacientes con alteraciones hepáticas, renales o electrocardiográficas.

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Pacientes que presenten enfermedad cardiovascular. Pacientes con diagnóstico o sospecha de leishmaniasis visceral. 7.2 Segundo Nivel de Atención. 7.2.1 Medicamentos de elección: Isotianato de Pentamidina. En caso de recidiva de las lesiones, por fracaso terapéutico de las sales antimoniales pentavalentes, o en aquellos casos de contraindicación médica para su uso (reacciones de tipo alérgico) se puede emplear como segunda elección el Isotianato de Pentamidina (Pentacarinat®), teniendo en cuenta las siguientes precauciones: Su uso debe ser exclusivo del nivel de referencia. Sólo puede diluirse en agua destilada. La inyección se debe aplicar por vía intramuscular, muy lentamente, con el paciente

en decúbito, posición en la que debe permanecer en observación durante diez minutos, ya que la aplicación puede producir hipotensión o lipotimia.

Su aplicación es en días alternos (interdiaria). El Isotianato de Pentamidina (Pentacarinat®) viene en frasco ampolla por 300 mg

de polvo liofilizado para diluir en 5cc de agua destilada. No debe diluirse en solución salina u otro tipo de solución, pues esto precipita el producto.

El tratamiento sólo debe prescribirse a pacientes con diagnóstico comprobado de leishmaniasis con visualización parasicológica por cualquiera de los métodos disponibles. Vía de administración: El Isotionato de Pentamidina se aplica en forma intramuscular y en las dosis y frecuencia indicadas en la siguiente tabla.

FORMA CLINICA CUTANEA DOSIS 3-4 mg/kg/día VIA DE ADMINISTRACION IM FRECUENCIA DIAS ALTERNOS TOTAL DE AMPOLLAS 4 ó 7 AMPOLLAS DURACION DEL TRATAMIENTO 8 ó 14 DIAS La forma mucocutánea de la enfermedad responde a una dosis similar administrada en días alternos pero con un período de duración hasta de 22 días, lo cual aumenta los efectos tóxicos.

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Efectos secundarios adversos: El Isotianato de Pentamidina puede provocar mialgias moderadas, náuseas, malestar general, sabor metálico, dolor o calor en el sitio de aplicación. Se puede presentar hipoglicemia e hipotensión. Por lo anterior se recomienda que entre los exámenes de laboratorio previos al inicio del tratamiento se solicite además una glicemia. Los exámenes de control de mitad y fin de tratamiento deberán también realizarse. Criterios de curación. En leishmaniasis cutánea: Aplanamiento del borde activo de la úlcera. Desaparición de la induración de la lesión. Cicatrización completa de la lesión Desaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurrido. Frotis directo negativo (realizar en caso de duda) Biopsia negativa (realizar en caso de duda) En leishmaniasis mucosa: Involución de las lesiones en mucosa nasal u otras mucosas comprometidas. Títulos de IFI no mayores de 1:16. Biopsia negativa (realizar en caso de duda).

Seguimiento postratamiento: En leishmaniasis cutánea debe realizarse evaluación clínica al terminar el tratamiento, a los 45 días y a los seis meses. Al terminar el tratamiento, si la úlcera ha disminuido en más del 50% inicial, no se administra más tratamiento y se espera el control a los 45 días. Si a los 45 días de terminado el tratamiento no hay cicatrización completa, debe tomarse de nuevo examen directo o una biopsia de acuerdo a la evolución de la enfermedad. Si persiste el fracaso terapéutico, el especialista decidirá otra opción para el manejo de la recidiva ya sea con Miltefosina o con Anfotericina B. 7.2.2 Miltefosina: La miltefosina es un citostático, aprobado por la OMS para tratamiento de leishmaniasis visceral, el cual ha demostrado ser efectivo y seguro en el manejo de la leishmaniasis visceral en la India. Sin embargo su efectividad disminuye en la especies del Nuevo Mundo, como se ha establecido en varios estudios realizados en Centro y Sur América. Particularmente, en el estudio realizado en nuestra población militar entre los años 2006 y 2008, pudo concluirse que su efectividad es sólo de un 51%, razón por la cual se recomienda su uso como segunda opción, y solamente en el nivel de referencia.

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La presentación comercial se denomina Impávido®, la cual viene en cápsulas de 50 mg para administración por vía oral. La dosis recomendada es de 2.5 mg/kg/día durante 28 días, la cual corresponde en promedio a 3 cap diarias en un adulto. Efectos adversos: La Miltefosina (Impávido®) por ser un medicamento antineoplásico, tiene efectos secundarios importantes sobre el tracto gastrointestinal, siendo muy frecuentes las náuseas, el vómito y la diarrea. La mayoría de los datos sobre la toxicidad han sido obtenidos de pacientes con cáncer; sin embargo, no hay grandes diferencias entre lo reportado en estos enfermos y lo hallado en pacientes con leishmaniasis visceral o cutánea. Entre los principales efectos adversos se encuentran: náuseas, vómito, diarrea, malestar general, anorexia, gastritis. Los pacientes también pueden referir cefalea, vértigo, dolor abdominal. Es común encontrar aumento en las enzimas hepáticas (AST, ALT, Fosfatasa alcalina), en el BUN y la Creatinina, durante el tratamiento. Puede también registrarse un aumento en el recuento de leucocitos y plaquetas al finalizar el tratamiento. Por lo anterior, es muy importante realizar los exámenes previos al inicio del tratamiento, efectuando controles de laboratorio durante y al finalizar dicho tratamiento, para evitar así hepatotoxicidad o nefrotoxicidad. Aparte de los efectos directos de la miltefosina en la función renal, un disbalance de líquidos relacionado con los efectos gastrointestinales (vómito, diarrea), puede contribuir al aumento de los niveles de creatinina; por lo tanto es muy importante recomendar al paciente una buena hidratación. Seguimiento postratamiento: En leishmaniasis cutánea debe realizarse evaluación clínica al terminar el tratamiento, a los 45 días y a los seis meses. Al terminar el tratamiento, si la úlcera ha disminuido en más del 50% inicial, no se administra más tratamiento y se espera el control a los 45 días. Si a los 45 días de terminado el tratamiento no hay cicatrización completa, debe tomarse de nuevo examen directo o una biopsia de acuerdo a la evolución de la enfermedad. Si persiste el fracaso terapéutico, se remitirá para tercer nivel de atención. 7.3 Tercer Nivel de atención. En el tercer nivel de atención se utiliza como tratamiento alternativo para la leishmaniasis, la Anfotericina B (Fungizone®), medicamento de manejo intrahospitalario, y que debido a su toxicidad, nunca es utilizada como droga de primera elección. Está indicada en los casos de fracaso terapéutico de sales antimoniales pentavalentes y cuando hay contraindicación médic para el uso de los antimoniales. Está contraindicada en pacientes renales.

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La vía de administración de la Anfotericina B debe ser endovenosa en infucsión, y su uso es exclusivamente hospitalario. La dosis varía entre 1 a 1,5 gramos de dosis total acumulativa, de acuerdo a la forma clínica de leishmanaisis y a la evolución clínica. Medidas de Prevención: Dentro de las Enfermedades de Transmisión por Vectores (ETV), la Leishmaniasis se caracteriza por su cronicidad, poca sintomatología y baja mortalidad, por lo que las acciones de promoción y prevención de la enfermedad deberán concentrarse en la educación de la población en riesgo, sobre las diferentes características de dicha enfermedad, sus formas de presentación clínica, los vectores que la trasmiten, así como de la importancia de su control para evitar secuelas a largo plazo. Las medidas individuales para la prevención y control son de gran importancia dentro de nuestra población militar, ya que son casi la única herramienta para evitar el aumento de la incidencia de esta patología, por lo cual debe hacerse énfasis en; El conocimiento del vector y sus hábitos. El conocimiento de las áreas endémicas en nuestro país. La aplicación de medidas individuales como: uso adecuado de la ropa (patrullar con

las mangas del camuflado abajo), empleo de toldillos y/o mosquiteros, empleo de repelentes, impregnación de uniformes y toldillos con piretroides (deltrametina, permetrina).

De la misma manera, es de gran importancia la capacitación al personal de la salud encargado de la atención primaria de los pacientes con Leishmaniasis, haciendo énfasis en los siguientes puntos: Identificación temprana de las formas cutánea y mucosa que permita iniciar el

tratamiento en forma rápida. Conocimiento de los esquemas de manejo, sus indicaciones y posibles efectos

colaterales, teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones:

El tratamiento debe ser aplicado en forma consecutiva, durante el tiempo indicado, y aunque sea en forma

ambulatoria el paciente debe estar incapacitado para actividad física y patrullajes durante este período.

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El tratamiento debe aplicarse en forma completa para evitar recidivas.

Efectuar los controles post-tratamiento para verificar la

curación.

Importancia del registro y notificación de casos nuevos de Leishmaniasis a la respectivas Direcciones de Sanidad, ya

que el sub-registro de esta ETV, no permite realizar un perfil epidemiológico adecuado de esta enfermedad que

compromete en forma importante la salud de nuestra población militar.

No hay medida preventiva completamente efectiva para la prevención de la leishmaniasis, pero la utilización de las sustancias repelentes en la piel expuesta como las lociones recomendadas por la Dirección de Sanidad, el cubrirse lo mayor posible cuando se patrulla zonas conocidas de trasmisión de la enfermedad y la utilización de toldillos impregnados de insecticida, así como la impregnación de uniformes pueden disminuir en un 50% los casos.

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8. INDICADORES DE GESTIÓN 8.1 Tasa de incidencia anual por forma clínica TIPO DE INDICADOR

RESULTADO

Definición operacional

Numerador: número de casos nuevos por forma clínica. Denominador: Población a riesgo. Coeficiente de multiplicación: 100.000

Fuente de información SIVIGILA.

Utilidad o interpretación

Indica riesgo de contraer la enfermedad

Parámetros Tasas de Incidencia esperadas por zona o región específica.

Nivel Unidad Táctica, Unidad Operativa Menor, Unidad Operativa Mayor.

Meta Disminuir la tasa de incidencia a valores de endemia.

8.2 Proporción de recaídas después de tratamiento. TIPO DE INDICADOR

RESULTADO


Numerador: número de pacientes que requieren nuevo tratamiento Denominador: total de pacientes que iniciaron tratamiento Coeficiente de multiplicación: Por 100.

Fuente de información SIVIGILA Ficha de notificación. Ficha de seguimiento a tratamiento.


Indica la efectividad del tratamiento

Parámetros El porcentaje de nuevos tratamientos deberá ser por debajo de 15%.


Meta Obtener un porcentaje de nuevos tratamientos por debajo de 15%

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8.3 Porcentaje de casos tratados. TIPO DE INDICADOR

RESULTADO


Numerador: número de tratamientos entregados Denominador: número de casos diagnosticados Coeficiente de multiplicación: Por cien (x 100).

Fuente de información No. de tratamientos entregados.


Mide cobertura del tratamiento.

Parámetros 100% de cobertura de tratamiento a los casos confirmados de las tres formas clínicas de la enfermedad.


Meta Realizar tratamientos completos y monitorizados al 100% de los casos confirmados.

9 APECTOS ADMINISTRATIVOS

9.1 Diligenciamiento de los documentos que se deben enviar a la DISAN Ejército. A la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional se enviarán los siguientes documentos, los cuales deben ingresar por la sección de registro. Ficha epidemiológica diligenciada en su totalidad, original, con firma del profesional

de salud que la diligencia. Resultado de laboratorio clínico original, donde se confirma diagnóstico de

leishmaniasis firmada por el bacteriólogo. Fórmula de medicamento ordenada original firmada por el médico tratante. Copia de la cédula de ciudadanía legible. Copia del carnet de servicios médicos y/o constancia de servicio expedida por la

sección de recursos humanos de la unidad de origen. Oficio remisorio solicitando el medicamento. 9.2 Entrega del medicamento. Con el oficio remisorio en el cual se solicita el medicamento y la documentación necesaria, se envía a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, Cra. 7 No. 53-44, a la sección de registro; allí la recepcionan, la registran en el sistema como documentación llegada y luego la hacen llegar al siguiente día a la oficina de Salud Operacional, donde se recibe, posteriormente se realiza la notificación al SIVIGILA y el proceso administrativo para el despacho del medicamento (Glucantime), después de 72

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horas el enlace de la Unidad, previa autorización del Comandante de la Unidad y con copia de la cédula de ciudadanía se acerca para reclamar la orden de suministro y con esta se dirige al Almacén de la Dirección de Sanidad donde le será entregado el medicamento. 9.3 Días de incapacidad. A partir del momento que se inicie el tratamiento, la persona se debe incapacitar para realizar actividades deportivas, actividades propias del servicio que demandan actividad física por un periodo siguiente a 45 días corridos, los cuales son destinados para que este cumpla con su tratamiento médico completo y un adecuado proceso de recuperación. 9.4 Estancia de la persona enferma. La persona en tratamiento para Leishmaniasis esta bajo la responsabilidad del Director del Establecimiento de Sanidad Militar, quien deberá velar por el cumplimiento del tratamiento bajo todas las recomendaciones y normas establecidas en el presente protocolo. 9.5 Seguimiento. El seguimiento al tratamiento médico instaurado y al proceso de recuperación se hará de la siguiente forma: ENFERMERA JEFE: Será la responsable del manejo del programa y velará por la adherencia al tratamiento, la gestión de las citas médicas y los controles de laboratorio, realizará el procedimiento de inyectología a diario del paciente administrando el medicamento vía intramuscular y valorando a diario la integridad del tejido cutáneo del sitio de aplicación del medicamento y de las lesiones que aparecen por la patología, realizará la curación de las lesiones cutáneas siempre y cuando este indicado y por infección o reinfección. Valorara inicialmente la aparición de efectos adversos por administración de medicamentos y solicitará valoración médica oportuna a fin de evitar complicaciones. Será la responsable de llevar la historia clínica completa y organizada con la evolución del paciente y se encargará de tomar los electrocardiogramas de inicio, control y final de tratamiento. Enviara las estadísticas a la Dirección de Sanidad Militar. AUXILIAR DE ENFERMERIA: En coordinación con la Jefe de Enfermeras Coordinadora del Programa verificará la asistencia al procedimiento de inyectología a diario del paciente, en ausencia de la Enfermera administrará el medicamento vía intramuscular valorando a diario la integridad del tejido cutáneo del sitio de aplicación del medicamento y de las lesiones que aparecen por la patología. MÉDICO GENERAL: Expedirá las órdenes de laboratorio de inicio, control a la mitad del tratamiento y de término del tratamiento y valorará los resultados oportunamente (cuando salga el resultado), ordenará el inicio de tratamiento y/o la suspensión de este por complicaciones. Valorará periódicamente y de acuerdo a las necesidades por

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diagnóstico (patología concomitantes) al paciente, expedirá las incapacidades respectivas, hará el control y seguimiento al tratamiento a los 10 días, término del tratamiento y a los 45 días, vigilara la evolución de las lesiones y hará manejo médico con antibiótico si es necesario para evitar infección o reinfección. Remitirá al paciente en caso de necesitar valoración médica por otras especialidades ya sea porque, los exámenes de laboratorio o electrocardiograma estén anormales o por efectos adversos al tratamiento. Se encargara de realizar el proceso de remisión cuando el paciente lo amerite. MEDICO INTERNISTA: Valorará al paciente cuando sea remitido por el médico tratante o en su ausencia por la Enfermera Jefe Coordinadora del Programa, previos exámenes de laboratorio donde se observen resultados anormales, electrocardiograma anormal y/o por signos o síntomas que den por manifiesto reacciones adversas al medicamento o intolerancia a este. Suspenderá los tratamientos a su criterio, realizará diagnóstico y tratamiento oportuno y realizar remisiones a otras especialidades que considere necesarias. Ordenará remisión a otro nivel de atención cuando por diagnóstico lo necesite. OFICIAL Y/O SUBOFICIAL: Realizará el oficio remisorio remitiendo a la persona el cual deberá estar firmado por el Comandante de la Unidad de Origen, hará todo el proceso de coordinación a donde será enviado el paciente. OFICIAL DE SANIDAD: Verificará el envió de la persona con la documentación completa, copia de historia clínica, copia documentos de identificación, remisión diligenciada y firmada y oficio remisorio. PERSONA ENFERMA: Cumplirá a diario con la asistencia al Establecimiento de Sanidad Militar para la aplicación del medicamento, firmará el registro de aplicación diario de medicamento, cumplirá con las citas médicas y las citas para la toma de laboratorios periódicamente, velará por el autocuidado y protección de la lesiones manteniendo las mínimas medidas de aseo general. Manifestará todos los signos y síntomas de malestar que sean generados por la aplicación del medicamento. JEFE ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD MILITAR: Velará por el cumplimiento de todas las responsabilidades a los diferentes niveles, ya que será el directo responsable de estas personas mientras realicen su tratamiento. COMANDANTES UNIDADES TÁCTICAS: Cumplirán con las disposiciones del presente protocolo y facilitarán todos los recursos tanto físicos, humanos y financieros para que estas personas realicen su proceso de recuperación y no contribuir a las repeticiones de tratamiento, complicaciones por sobreinfecciones de las lesiones. De igual manera deberán acatar las recomendaciones sobre reubicación o traslado del personal cuando sean realizadas basándose en la justificación dada por el médico de la Unidad o el Director del Establecimiento de Sanidad Militar.

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9.6 Personal licenciado o dado de baja. Según el decreto 1796/2000, 094/1989 y Resolución No. 001/2001, cuando alguno de los miembros del Ejército Nacional es licenciado por término de servicio militar obligatorio, o por baja de servicio activo, se debe desacuartelar inmediatamente de las filas del Ejército Nacional.

Si esta en tratamiento de leishmaniasis, se debe tener en cuenta el número de las dosis aplicadas, el sitio de residencia de la persona enferma, por ello si ya esta a más de la mitad del tratamiento y la unidad militar de origen esta en una sitio apartado y de difícil evacuación se sugiere terminar el tratamiento y realizar los exámenes médicos de término del tratamiento como esta indicado y se enviará a la persona con la documentación ordenada a la Dirección de Sanidad a la Sección de Medicina Laboral para que se notifique.

Si la persona no ha iniciado el tratamiento, pero tiene un diagnóstico positivo para leishmaniasis se recomienda desacuartelar a la persona y que esta se dirija a la Dirección de Sanidad para notificarse en la Sección de Medicina Laboral, allí le entregaran una orden de servicio para ser atendido en el establecimiento de sanidad militar mas cercano a su residencia, de donde le solicitaran el medicamento y dará inicio al tratamiento médico.

Las unidades militares deben entregar a los soldados desacuartelados la siguiente documentación: acta de evacuación con novedad de sanidad, formato hoja de vida unificada, exámenes de laboratorio originales con firma de profesional responsable, ficha epidemiológica diligenciada y firmada por el profesional de salud que la diligencio, fórmula médica original con firma del médico, copia de la cédula de ciudadanía, constancia expedida por la sección de personal acerca de la condición militar de la persona.

Al personal de oficiales y suboficiales que les llegue la baja del servicio activo se les debe diligencias y entregar la siguiente documentación: resolución donde se retira del servicio activo, formato hoja de vida unificada, exámenes de laboratorio originales con firma de profesional responsable, ficha epidemiológica diligenciada y firmada por el profesional De salud que la diligencio, fórmula médica original con firma del médico, copia de la cédula de ciudadanía, constancia expedida por la sección de personal acerca de la condición militar de la persona. Las personas retiradas del servicio activo con diagnóstico de leishmaniasis deben presentarse con esta documentación a la Sección de Medicina Laboral en la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, Cra 7 No. 53-44 Santafé de Bogotá.

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9.7 Administración del medicamento. La administración del medicamento será responsabilidad de la Enfermera Jefe Coordinadora del Programa o en su ausencia de la auxiliar de enfermería previamente entrenada y capacitada para tal fin. Se deberá evaluar a diario la aparición de hematomas, descartar tumefacciones y quistes por el medicamento, de igual manera dar recomendaciones al personal para disminuir el edema glúteo con el manejo de calor y/o frio. Se deben aplicar todas las medidas de bioseguiridad, asepsia y antisepsia para la administración del medicamento. 9.8 Manejo de úlceras infectadas. En caso de presentarse una lesión infectada antes o durante el tratamiento, será responsabilidad del médico general la valoración oportuna y el manejo medicamentoso adecuado para controlar la infección, en caso de persistir la infección se recomienda cultivo con antibiograma para el inicio de nuevo tratamiento antibiótico y si la infección es recidivante consultar con médico internista o DISAN Ejército para el manejo de estas. Las curaciones serán realizadas por la Enfermera encargada del programa de Leishmaniasis y solo deberá utilizar solución salina al 09%, material estéril para la curación, medicamentos tópicos ordenados por el médico, dará educación continua al personal sobre el autocuidado y cuidado específico de la úlceras, se recomienda dejar descubierto, pero es criterio de la enfermera de acuerdo al sitio y/o riesgos de sobreinfección el cubrir las lesiones. 9.9 Remisión del personal. Existen unos criterios específicos para remitir pacientes a niveles superiores, así: Pacientes que ya haya realizado tres tratamientos por el mismo evento. Pacientes con lesiones mucosas o cutáneas extensas. Pacientes que no respondan adecuadamente a los esquemas de tratamiento. Pacientes con alteraciones hepáticas, renales o electrocardiográficas. Pacientes que presenten enfermedad cardiovascular. Pacientes con diagnóstico o sospecha de leishmaniasis visceral. 9.10 Reubicación y/o traslado del personal. Toda persona que haya tenidos más de tres eventos por Leishmaniasis es potencialmente sensible a la enfermedad, de igual manera por el tratamiento con antimoniales se generan una serie de compromisos sistémicos secundarios a la toxicidad del medicamento. Se recomienda entonces reubicar al personal en funciones dentro del batallón, en un área donde pueda prestar sus servicios o en su defecto ser trasladado a una unidad táctica con menor riesgo endémico, donde será asignado según disponga el Comandante, siempre y cuando esta asignación no coloque en riesgo la recuperación total de la personal.

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9.11 Reportes y notificación a DISAN Ejército. A la Dirección de Sanidad del Ejército se deben enviar los documentos anteriormente relacionados, de allí se hace la notificación en el SIVIGILA, las unidades no deben hacer notificación ni solicitar medicamento a las secretarias de salud de cada municipio ya que esto generaría un doble registro que afecta las estadísticas a nivel nacional, en caso de que se solicite medicamento a la secretaria de salud, estos son los notifican y no se deberá repetir el procedimiento a la DISAN. 9.12 Manejo del Programa de Leishmaniasis. Por experiencia en el manejo de los Programas de Leishmaniasis en algunas de las unidades militares del ejército se recomienda que el programa este a cargo de una Enfermera, quien es la que coordina todo el proceso, esta deberá administrar los recursos humanos, físicos y financieros de la mejor manera a fin de dar resultados de efectividad medidos por medio de los indicadores de gestión propuestos.

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10 FLUJOGRAMA PROCESO LEISHMANIASIS

INICIO

CASO PROBABLE

CONFIRMACIÓNPATOLOGIA

FROTIS

NOTIFICACIÓN SIVIGILA

DISAN

ENVIO DISAN

DILIGENCIAMIENTODOCUMENTOS

DOLICITUD MEDICAMENTOS

DESPACHO ORDEN

MEDICAMENTOSOPE

DESPACHO MEDICAMENTO

SI

NO

NO

CONFIRMACIÓNDIÁGNOSTICO

BIOPSIA

ENTREGA DEL

ALMACENAL ENLACE

ENTREGA DEL

MEDICAMENTOAL E.S.M.

SI

SI

SI

NO

NO

EXAMENES MÉDICOS

INICIO

INICIO TTO

SEGUIMIENTOTTO

TÉRMINOTTO

SEGUIMIENTO10 DÍAS

SEGUIMIENTO45 DÍAS

MDO GRALMI

REVALORACIÓN

VALORACIÒN

ASESORIADISAN

REMISION

INICIO TTO

EFECTIVIDAD

FIN

NO

INICIO

CASO PROBABLE

CONFIRMACIÓNPATOLOGIA

FROTIS

NOTIFICACIÓN SIVIGILA

DISAN

ENVIO DISAN

DILIGENCIAMIENTODOCUMENTOS

DOLICITUD MEDICAMENTOS

DESPACHO ORDEN

MEDICAMENTOSOPE

DESPACHO MEDICAMENTO

SI

NO

NO

CONFIRMACIÓNDIÁGNOSTICO

BIOPSIA

ENTREGA DEL

ALMACENAL ENLACE

ENTREGA DEL

MEDICAMENTOAL E.S.M.

SI

SI

SI

NO

NO

EXAMENES MÉDICOS

INICIO

INICIO TTO

SEGUIMIENTOTTO

TÉRMINOTTO

SEGUIMIENTO10 DÍAS

SEGUIMIENTO45 DÍAS

MDO GRALMI

REVALORACIÓN

VALORACIÒN

ASESORIADISAN

REMISION

INICIO TTO

EFECTIVIDAD

FIN

NO

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DESCRIPCIÓN DEL PROCESO 1. CASO PROBABLE: Persona con úlcera sospechosa de leishmaniasis, ubicado en región endémica. 2. Realización de pruebas de laboratorio para confirmar o descartar resultado. 3. Confirmación de resultado. 4. Valoración médica y diligenciamiento de ficha la epidemiológica por un profesional de salud. 5. Organización de los documentos para solicitud de medicamento a la Dirección de Sanidad (ficha

epidemiológica firmada por el profesional de salud que la diligencia, resultado original de laboratorio firmado por la bacterióloga, formula original firmada por el médico tratante, copia de la cédula de ciudadanía, copia de carnet de servicios médico o constancia expedida por la sección de recursos humanos.

6. Envío de la documentación a la DISAN Ejército mediante oficio solicitando el medicamento. 7. Entrega de documentación en la DISAN Ejército en la sección de Registro. 8. Recepción de la documentación en la Sección de Salud Operacional, reporte sistemático al SIVIGILA,

expedición de órdenes de autorización del medicamento firmados. 9. Reclamación de las órdenes autorizadas y firmadas por parte de los enlaces en la oficina de Salud

Operacional. 10. Entrega de los documentos autorizados en el Almacén de la DISAN Ejército y recepción del

medicamento por parte del Enlace. (El enlace debe estar previamente autorizado por oficio firmado por el Comandante de la Unidad con copia de la cédula de ciudadanía).

11. Envío de los medicamentos pro parte del Enlace a la Unidad o ESM que recepciona. 12. Entrega de los medicamentos al coordinador del Programa de Leishmaniasis. 13. Realización de los exámenes de laboratorio inicio del tratamiento. 14. Inicio del tratamiento con seguimiento continúo. 15. Exámenes de control a los 10 días de inicio del tratamiento. 16. Termino del Tratamiento y exámenes finales. 17. Seguimiento del paciente en los siguientes 10 días al término del tratamiento. 18. Seguimiento al día 45 del inicio del tratamiento. 19. Termino del tratamiento. 20. Evaluación de la eficacia del tratamiento. En caso de que los exámenes médico de inicio del tratamiento estén alterados se consulta con médico internista y se seguirá la conducta que este ordene.

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11 BIBLIOGRAFÍA. Chin James. El control de las enfermedades transmisibles. Décimo séptima

Edición.OPS. Publicación Científica y Técnica No.581.2001. Brasil.Ministerio da Saúde. Fundaçâo Nacional de Saúde. Guía de Vigilancia

Epidemiológica.1994. CIDEIM. Manual de Entomología Médica para Investigadores de América Latina.

1994. Colombia.Ministerio de Salud.Guía de Atención de la Leishmaniasis. Anexo técnico

No 2. Resolución 00412 de 2000. Guía de Atención de la Leishmaniasis. Protocolo de Vigilancia de la Leishmaniasis del INS.

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FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA

EJÉRCITO NACIONAL DIRECCIÓN DE SANIDAD DE EJÉRCITO



Código: MD‐CE‐JEDEH‐DISAN‐SC‐PR‐XX Dependencia: SALUD OPERACIONAL

Versión: 1.0

Fecha de emisión: 31 – MARZO – 2009

Número de Páginas: 37

Elaboró Revisó

Autentica

PS. MARICELY SALINAS IDÁRRAGA

(ORIGINAL FIRMADO)

MY. MARIA I. PESANTES BONILLA

(ORIGINAL FIRMADO)

CR. XIMENA SANCHEZ ANGARITA

(ORIGINAL FIRMADO)

Autentica

Revisó

Aprobó

CR. JORGE ENRIQUE MALDONADO ESCOBAR

(ORIGINAL FIRMADO)

BG. JAVIER FERNANDEZ LEAL

(ORIGINAL FIRMADO)

MG. LUIS ALBERTO ARDILA SILVA

(ORIGINAL FIRMADO)

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Control de Actualizaciones

Página: 38 de 38 Versión: 1.0

Fecha de Emisión: MARZO 31 DE 2009

Aprobado por: MG. LUIS ALBERTO ARDILA SILVA

Control de Actualizaciones

El control de actualizaciones del presente protocolo, se realiza mediante revisiones independientes a las respectivas secciones para facilitar la administración de las modificaciones y ajustes:

Actualización a la versión No. Actualizaciónrealizada

Fecha de emisión

Versión 1.0 Programa Inicial 31‐03‐2009

Documents

Protocolo de Leishmaniasis 2010 DISAN