Protocolo de limpieza de la Barrera Oclusiva.

El factor más importante para lograr los objetivos trazados en la formación ósea es mantener el sitio regenerado libre de bacterias. Una de las razones más importantes de confeccionar barreras es para cumplir con el objetivo de aislamiento de medio interno sin importar si el dispositivo se expone. Con las técnicas y materiales de los que disponemos hoy hemos sido capaces de confeccionar dispositivos a medida por tecnologías CAD CAM, pero estamos de momento lejos de lograr aislamiento absoluto de la zona a regenerar, motivo por el cual debemos procurar técnicas para mantener la flora bacteriana controlada para evitar la formación de biofilm sobre la superficie que queremos regenerar.

1 Daeschlein G. Antimicrobial and antiseptic strategies in wound management. Int Wound J 2013; 10 (suppl. 1):9–14.

Los antisépticos son los métodos de elección para tratar gérmenes en las heridas. El Ácido Hipocloroso, La Octanidina dihidroxiclorina y la Polihexanida son los más efectivos y también los mejor tolerados antisépticos en el manejo de las heridas hoy1. El antiséptico ideal debe tener las siguientes características: Combinar la actividad de

amplio espectro (bacterias, esporas, hongos y virus),

acción inmediata y de larga duración,

potencia en presencia de sangre y otras proteínas (componentes orgánicos),

actividad contra los biofilms,

actividad segura sobre piel sana y dañada (sobre células expuestas),

buena solubilidad en agua y en líquidos orgánicos,

buena estabilidad, buena tolerancia sin efectos

adversos, baja alergenicidad y doble eficacia combinando

efectos germicidas con limpieza.

Cuando se pierde el balance y el sistema inmunológico se encuentra comprometido y los microbios son virulentos la herida se infecta y la invasión microbiana llega a los tejidos y produce daño celular, conduciendo a signos y síntomas clínicos2.

Los antibióticos locales para la terapia de heridas no son recomendados por su escasa efectividad ya que no alcanzan concentraciones bactericidas en el sitio, y potencian la resistencia y la posible sensibilización3.

El efecto negativo de las bacterias en la herida es porque afectan la 2 Robson, M. Infection in the surgical patient: an imbalance in the normal equilibrium. Clin Plast Surg. 1979; 6: 493–503

homeostasis de la curación. Esto puede ser debido a la liberación de exotoxinas líticas y endotoxinas con efectos antifagocíticos, lo que potencia el deterioro de la herida.

Para prevenir el establecimiento de un biofilm las intervenciones se deben realizar antes del establecimiento de la segunda fase que se demora una semana en aparecer e incluyen medidas físicas como pronta remoción de cualquier tipo de residuo como tejido necrótico, antibióticos y antisépticos.

Acido Hipocloroso, Octanidina y Polihexadina son tres modernos antisépticos activos contra el biofilm. con diferentes características clínicas.

Presentación de Octenisept para heridas, ésta deberá dispensarse en jeringas para proceder al enjuague externo e interno de la barrera.

Protocolo de lavado externo de la barrera:

3 Daeschlein G. Antimicrobial and antiseptic strategies in wound management. Int Wound J 2013; 10 (suppl. 1):9–14

Se recomiendan 2 enjuagues diarios durante los primeros 21 días mientras se consigue la maduración del tejido gingival que cubre la barrera. Este lavado puede ser realizado con clorhexidina al 0.12%.

Se recomienda un cepillado con cerda suave con muy baja intensidad para evitarse el daño sobre la sutura (en el caso de que ella esté presente) o sobre los tejidos sin madurar.

Para la correcta limpieza de la barrera se debe irrigar abundantemente el surco peri-barrera (imagen), teniendo en cuenta que sobre el titanio se forma un epitelio largo de unión que forma entre la barrera y el tejido gingival un surco profundo que se debe mantener libre de gérmenes e impedir que madure el biofilm.

Teniendo en cuenta el poco efecto de la clorhexidina sobre el biofilm, una estrategia para evitar que éste madure en las superficies externas de la barrera, es aprovechar las visitas del paciente a control para hacer enjuague con Octenisept, sería recomendable por lo menos cada 10 días, todo dependerá de las condiciones clínicas del paciente y de la herida, así como del tamaño de la barrera, su ubicación y la habilidad del paciente para hacerse higiene. La motivación y el perfil del paciente son otros factores muy importantes para tener en cuenta en la selección del paciente o en el protocolo de control. Para tal efecto se debe efectuar una limpieza constante de este sitio aplicando solución antiséptica con una jeringa hipodérmica utilizando puntas aplanadas para evitar hacer daño al paciente (gráfica)

Se deben procurar agujas de punta aplanada, sin bisel, para evitar que el paciente se pueda hacer daño.

El antiséptico debe aplicarse generosamente procurando retirar cualquier resto que se acumule dentro del surco. Este procedimiento se debe repetir mínimo una vez al día sobre toda la superficie de la barrera expuesta, de esto depende el mantenimiento de la adherencia y el aislamiento de las condiciones de regeneración.

Este protocolo de lavado se debe realizar durante el período de tiempo que el paciente lleve la barrera todos los días al menos dos veces.

Protocolo de irrigación dentro de la barrera:

La limpieza de la barrera es un paso fundamental para mantener la superficie de la barrera en condiciones adecuadas para evitar el crecimiento bacteriano y la inflamación e infección en los tejidos peri barrera.

El proceso de irrigación es el protocolo de lavado interno que procuraremos a través de los conductos de irrigación que se confeccionan con este propósito.

Queremos evitar que, por filtraciones a través del contacto con los dientes, en casos parciales, o por desadaptaciones al colocar la barrera se filtre y por tanto se infecte la parte interna de la barrera.

Obsérvese el diseño de canales internos de irrigación por medio de los cuales debe dispensarse la solución antiséptica.

El objetivo de estos canales es evitar la proliferación bacteriana bajo los límites de la barrera, es por todos bien conocido que las bacterias anaerobias tienen la capacidad de proliferar y establecerse en sitios con bajas tensiones de oxígeno y donde no se cuente con un medio mecánico de limpieza. Similar al proceso que ocurre al interior de una bolsa periodontal, es un crecimiento lento, indoloro pero que al ser bacterias que tienen la capacidad de producir metaloproteinasas degradan el osteoide y el colágeno que se ha depositado.

Uno de los objetivos importantes del protocolo de irrigación interna es por tanto evitar esa anaerobiosis.

Sin embargo, debemos tener en cuenta que la regeneración ósea se basa en la estabilidad del coágulo y que su crecimiento depende de que

éste se mantenga íntegro, por lo que debemos tener en cuenta que tipo de irrigante utilizamos y con qué frecuencia, además de la concentración.

Por lo tanto, debemos utilizar después de cumplidas las dos primeras semanas, después de retirar sutura, clorhexidina para hacer la irrigación interna, pues queremos evitar que nos madure

placa bacteriana, pero también queremos proteger el coágulo para no desnaturalizarlo. El uso de agua oxigenada antes de que madure el coágulo puede disolver la matriz de fibrina antes de ser invadida por las células ocasionando una reabsorción indeseable.

Una vez hayan pasado 3 semanas o 21 días después de la cirugía, tiempo que se ha estimado por las diferentes investigaciones que es el período donde ya el coagulo ha madurado, se procede a la irrigación con agua oxigenada a una concentración del 1%, se combina por tanto en esta irrigación el uso de agua oxigenada y clorhexidina o cualquier antibiofilm de última generación (ácido hipocloroso, Octenisept). Recordar que las preparaciones para piel vienen al 3% que pueden ser muy fuertes para el tejido neoformado, por lo que deberemos mezclar 3 partes de agua destilada por 1 parte de agua oxigenada al 3%

Este protoclo se debe repetir cada 10 días durnte los 4 meses que se encuentre la barrera en boca, la razón para esto es que se sabe por varios estudios que la maduración del biofilm toma aproximadamente 8 días, por lo cual es importante evitar que se vuelva activo.

El control y el mantenimiento del paciente siempre dependerá de las instrucciones del odontólogo y la motivación del paciente. Por lo tanto, es muy importante que se establezca que tipo de paciente es para determinar la frecuencia de citas de control que deben programarse.