CESFAM RODELILLO

CODIGO: PCL.SF.620.012

VERSION 1- 2014

PROTOCOLO VISITA

DOMICILIARIA INTEGRAL (USO

LOCAL)

VIGENCIA: DICIEMBRE

2019

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PROTOCOLO VISITA DOMICILIARIA

INTEGRAL (USO LOCAL)

Actualizado 2015

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

NOMBRE Mackarena Tapia

NOMBRE Paola Trujillo

NOMBRE Margarita Cabello Catalán

CARGO Enfermera Encargada

Paciente dependientes severos

CARGO: Enfermera, Enc,

Calidad

CARGO: Directora

FECHA 30 de septiembre 2014 FECHA 01 de octubre 2014 FECHA 03 de octubre 2014

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PROTOCOLO VISITA

DOMICILIARIA INTEGRAL (USO

LOCAL)

VIGENCIA: DICIEMBRE

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POBLACION OBJETIVO

Pacientes dependientes severos y las gestantes de riesgo

REGISTRO:

Ficha clínica electrónica: Con especial énfasis en precisar fecha y motivo de la visita,

quienes son los miembros del equipo que participaron, objetivos, diagnósticos efectuados,

intervenciones realizadas (incluye consejerías, solicitud de exámenes, extensión de recetas y

de interconsultas), y fecha probable de próxima visita.

Tarjeteros: Según el caso, se deben llenar con los datos solicitados el tarjetón familiar, el

tarjetón de dismovilizados severos y/o gestantes.

Registro Estadístico: Consignando el RUT del caso índice en planilla diaria de actividades.

MONITOREO:

El proceso es supervisado por los jefes de sector y la encargada del tarjetero electrónico de

cada sector, quienes realizarán la supervisión pertinente con periodicidad semestral.

DIFUSION:

En reuniones de sector, en reuniones generales, y según sea el caso recurriendo a la

información almacenada en los tarjeteros.

RESPONSABLES: Equipos de Cabecera

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DOMICILIARIA INTEGRAL (USO

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PROGRAMA ATENCIÓN DOMICILIARIA DEPENDIENTES SEVEROS (PADDS)

1. Introducción:

Chile, como el resto del mundo, enfrenta el desafío de responder de manera eficaz y

oportuna a las distintas necesidades sanitarias de la población. Es por esto que el sistema

de salud ha ido evolucionando en torno a uno más participativo, centrado en las familias y

sus necesidades, en su entorno comunitario y activo, implementándose el modelo de

atención integral de salud familiar y comunitaria.

En este sentido, el Ministerio de Salud ha puesto énfasis en el desarrollo de una política

preventiva de la pérdida de la funcionalidad, a través de un screening de pesquisa temprana

en la Atención Primaria de Salud. Ha enfatizado también la importancia de la rehabilitación

integral comunitaria. Los cuidados domiciliarios del adulto mayor con discapacidad severa,

que también constituyen una política de salud, requieren del soporte de una política social

más global. Este es un vacío importante que ha sido detectado por los equipos de salud y

por la autoridad, vacío que pretende corregir la presente medida.

Es en este proceso preventivo activo de salud, que el equipo del CESFAM Rodelillo consta

de un plan de trabajo multidisciplinario organizado, para llevar a cabo acciones de salud,

apoyando al cuidador en la satisfacción de necesidades básicas y alteraciones en la

dinámica familiar que se generen.

2. Objetivos

2.1 Objetivo general:

Otorgar a la persona dependiente y su familia una atención Integral en domicilio, para

mejorar su calidad de vida.

Objetivos específicos:

Entregar a los cuidadores y familia, herramientas para llevar a cabo cuidados en domicilio.

Resguardar la oportunidad y continuidad de la atención en la Red Asistencial.

Reconocer el trabajo de Cuidadores y familia de persona con dependencia severa.

3. Alcance

Este protocolo debe llevarse a cabo por Equipos de cabecera que participa en Atención

domiciliaria a personas con dependencia severa, según sector al que pertenece al usuario.

4. Referencias

Norma Cuidados Domiciliarios de personas que sufren de Discapacidad Severa, Julio 2006.

Resolución Exenta N°11, Programa Atención Domiciliaria, 04 de Enero de 2013.

5. Responsables

RESPONSABLES ACTIVIDAD

Encargado de Programa Gestión del Programa. Delimitación de funciones:

Coordinación con CORMUVAL de ingresos – egresos

del Beneficio de estipendio

Ingresos – Egresos de usuarios al Beneficio de

estipendio

Coordinación con otros CESFAM

Coordinación con otros nodos de la Red

Gestión de documentos del programa

Gestión de insumos del programa

Participación de las reuniones a nivel ministerial y

local

Coordinación directa con Equipos de cabecera.

Planificación de visitas a domicilio

Actividad Censal

Mantener actualizado tarjetero de Dependientes severos

Mantener actualizado listado de personas con Estipendio

Gestionar entrega oportuna de cheques Estipendio

Coordinar participación de equipo en capacitaciones a

cuidadores

Asegurar la capacitación anual a cuidadores

Enfermera/o:

Primera visita domiciliaria por enfermero(a) para:

a. Diagnosticar funcionalidad con Índice de

Barthel. Aplicar Empam si corresponde.

b. Abrir tarjetón de seguimiento y Familiar.

c. Elaborar Plan de Cuidados para el Cuidador.

d. Evaluar si cumple requisitos para ingreso a

estipendio y citar con Encargada de Programa.

Dos visitas domiciliarias integrales por enfermero(a)

para:

❖ Visitas domiciliarias de ingreso

❖ Visitas domiciliarias de control

❖ Toma de muestras sanguíneas

❖ Toma de muestras de orina en usuario

incontinente

❖ Procedimientos en domicilio

❖ Modificación en el nivel de dependencia

de los usuarios

❖ Ingresos y egresos del programa

❖ Coordinación con otros CESFAM

❖ Coordinación con SAMU o SAPU

❖ Coordinación directa con integrantes del

equipo del programa

❖ Solicitud de ayudas técnicas

Médico - 1 visita domiciliaria anual: control crónico

- Médico morbilidad: Visitas domiciliarias según solicitud.

Revisión de ficha clínica de usuarios en caso de:

o Morbilidad

o Ajuste dosis de tratamiento

o Exámenes sanguíneos – orina alterados

o Cambio de medicamentos

o Firma de solicitud de ayudas técnicas

Derivación a otros profesionales

TPM o TENS Atención al público: cuidadores y solicitantes de

visitas de ingreso.

Mantención del orden de los documentos e insumos

del programa.

Coordinación con cuidador

Registro de solicitud de visita de domiciliaria de

evaluación para ingreso al programa en Planilla

correspondiente (Anexo N°1).

Registro de solicitud de Procedimientos en domicilio

en planilla correspondiente (Anexo N°2)

Visitas domiciliarias de control.

Toma de muestras sanguíneas.

Visita domiciliaria de seguimiento: mensual del Técnico

Paramédico para usuarios con estipendio.

o Verificar cumplimiento de indicaciones.

o Verificar cumplimiento de criterios de

continuidad del estipendio.

o Realizar procedimientos, si están indicados.

o Reforzar educación a Cuidador

o Valorar parámetros clínicos y estado de salud.

Kinesiólogo 2 visitas domiciliarias anuales.

- Visita domiciliaria kinésica

- Educación de ayudas técnicas

- Diagnóstico e intervención de la movilidad y de la postura.

- Apoyo a la cuidadora en la prevención de enfermedades

causadas por sobre esfuerzo físico.

Nutricionista 1 VDI anual

- Visita domiciliaria de control Nutricional

Asistente Social 1 VDI anual

- Visita domiciliaria de consultoría Social

Psicóloga

*Según necesidad

- Visita domiciliaria de consultoría psicológica

Equipo de salud

multidisciplinario

6 sesiones de capacitación para cuidadores según

Cronograma (Anexo N°3)

6. Definiciones

1.- Discapacidad Severa: “disminución en las capacidades físicas, psíquicas o de relación

con el entorno que implique la dependencia de terceras personas, para ejecutar actividades

de la vida cotidiana” y que presenta puntaje menor o igual a 35 puntos en Índice de Barthel.

2.- Atención Domiciliaria: “actividad que realiza el Equipo de Salud en forma independiente

a la edad de la persona afectada y que necesariamente debe incorporar a los demás

integrantes de la familia y agentes comunitarios como cuidadores.

3.- Cuidador: persona que realiza los cuidados directos de usuario con algún tipo de

dependencia pudiendo ser un familiar o un cuidador externo (vecino, amigo, etc.).

7. Descripción o Desarrollo:

EQUIPO CLÍNICO ACTIVIDAD

Equipos de cabecera de cada sector

Solicitud de Ingreso: 1. Registrar datos en “Planilla: Solicitud de

atención profesionales a domicilio”

(Anexo N°1). 2. Explicar a solicitante que se dispone del

periodo de 15 días (desde el día que se solicita) para realizar Visita Domiciliaria de Ingreso por parte del enfermero(a).

3. Avisar a enfermero/a correspondiente al sector nueva solicitud de ingreso.

Enfermero/a de sector, deberá revisar planilla de manera frecuente para organizar visitas RESPONSABLES /

ACTIVIDADES

VDI ingreso: Enfermero/a VD seguimiento: Equipo de

cabecera de cada sector

VDI INGRESO Y/O SEGUIMIENTO Revisar previamente ficha y/o datos del usuario a

visitar y planificar VDI. Agendar VDI en AVIS. Comunicarse vía telefónica con familia y/o cuidador,

previa VDI. Explicar la razón de la visita domiciliaria

Realizar anamnesis general del usuario Realizar examen físico general y segmentario

Anamnesis de necesidades Aplicar Índice de Barthel para evaluar nivel de dependencia.

Aplicar Empam si corresponde. Llenar Ficha de ingreso de atención domiciliaria para

pacientes en situación de dependencia moderada o severa o postrados. Llenar Tarjetón de seguimiento del paciente

dependiente moderado o postrado a domicilio. Con los datos obtenidos:

○ Dar indicaciones pertinentes al

caso índice y cuidador

○ Realizar Educación al cuidador

-Pegar a mapa epidemiológico en Preparación de

usuarios del sector correspondiente, chinche de color en el punto correspondiente donde se ubica el

usuario dependiente ingresado. rojo: SEVERO Dejar cartola de seguimiento con Barthel anexado,

en tarjetero de dependientes severos, en pestaña “Ingresos del mes”.

Enfermero Encargado Programa

“Entrevista a Cuidador principal”

1. Saludar cordialmente y presentarse. 2. Recepción de documentos: Certificado de FPS,

certificado de Fonasa, Fotocopia de carnet de

identidad de cuidador y usuario dependiente. 3. Revisar ficha y/o datos del usuario en AVIS. 4. Verificar si cumple con requisitos de

postulación a estipendio y explicar a cuidador en caso que no pueda postular.

5. Cuidador firma: Comodato de Cuidador. 6. Registrar en planilla de Estipendio, datos de

usuario dependiente y de cuidador. 7. Dar indicaciones pertinentes y educar al

cuidador, en tiempo de espera después de

postulación antes que comience a recibir primer cheque.

8. Anexar documentos a carpeta de usuario dependiente que se encuentra en tarjetero de Programa Dependientes severos en

Preparación de cada sector correspondiente. 9. Despedirse cordialmente del cuidador y/o

familiar y registrar en ficha clínica: “Entrevista solicitud ingreso a estipendio”

Horario de atención: Jueves de 16°° a 17°°hs.

8. Flujogramas

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9. Distribución

El protocolo debe estar disponible en cada uno de los integrantes del equipo que participa

en Atención Domiciliaria a personas con dependencia severa.

10. Registros

Las VDI, VD de seguimiento y cualquier procedimiento o Entrevista realizada al

cuidador, deben ser registradas en la ficha clínica del usuario AVIS, así como en

cartola de Seguimiento personas con dependencia severa, tarjetón familiar, hojas de

estadística diaria y en planillas del Programa Dependiente severo, ya sea en forma

escrita o digital.

11. Anexos

11.1

11.2

11.3

CRONOGRAMA CAPACITACIÓN CUIDADORES DE PERSONAS CON DEPENDENCIA SEVERA

TEMA ENCARGADOS FECHA DE

REALIZACIÓN

ESPACIO FÍSICO

HORARIO

-Prevención UPP

-Manejo de UPP

-Cambios de posición

-Aseo y Confort

*Presentación Programa

-Patologías Crónicas

-Adm. Fármacos

-Alimentación saludable.

-Deglución, consistencia y

posturas alimentación.

-Alimentación por

SNG/Gastrostomía.

- Salud Bucal

-Ejercicios respiratorios

-Ejercicios Estimulación

física y cognitiva

-Prev. Caídas

-Satisfacción Neces.

Espiritual

-Satisfacción Neces.

Recreación y socialización.

-Estimulación cognitiva y

satisfacción Neces.

Aprendizaje

-Autocuidado Cuidador

-Uso de redes, Beneficios

Programa y acceso.

-Derechos/Deberes

-Prev. Maltrato

-“Homenaje al Cuidador”

-Entrega de certificado