Sławomir Jeka

Oddział Kliniczny Reumatologii

i Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr J. Biziela

w Bydgoszczy

Collegium Medicum UMK w Toruniu

Zespół ekspertów: Witold Tłustochowicz, Marek Brzosko, Anna Filipowicz-

Sosnowska, Piotr Głuszko, Eugeniusz J. Kucharz, Włodzimierz Maśliński, Włodzimierz Samborski, Jacek

Szechiński, Piotr Wiland

Opublikowane 06.05.2008 w Reumatologii 2008 46, 3:111-114

Wytyczne Zespołu Ekspertów dotyczące Wytyczne Zespołu Ekspertów dotyczące diagnostyki i terapii RZSdiagnostyki i terapii RZS

M T X + S S Z L E F + M T X M T X + C Y K

P o lite ra p ia

L e flu n om id

M T X 1 0 -2 5 m g / tyd z.

L e k i m od yfiku ją ce p rze b ie g ch oro b y (D M A R D s)

G K S

Analiza skuteczności i bezpieczeństwa terapii Analiza skuteczności i bezpieczeństwa terapii leflunomidemleflunomidem

w zależności od wieku pacjentw zależności od wieku pacjentóów i czasu trwaniaw i czasu trwaniareumatoidalnego zapalenia stawreumatoidalnego zapalenia stawóóww

Cel pracy: ocena skuteczności i bezpieczeństwa terapii leflunomidem w zależności od wieku chorych oraz czasu trwania RZS.

Materiał kliniczny: 261 pacjentów uczestniczących

w programie lekowym z leflunomidem

Iwona Hajdyła1, Antoni Skura1, Tomasz Banaś2, Bogdan Batko1

1Oddział Reumatologii Małopolskiego Centrum Reumatologii, Immunologii i Rehabilitacji Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietlaw Krakowie, ordynator Oddziału dr med. Antoni Skura2Klinika Ginekologii i Niepłodności Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, kierownik Kliniki dr hab. med. Marek KlimekReumatologia 2007; 45, 1: 11–17

Stosowana terapia Stosowane leki

Liczba przypadków

terapia jednym lekiem (n=74)

metotreksat 

48

sulfasalazyna 23

Arechin 5

sole złota 3

terapia dwoma lekami (n=78)

metotreksat i sulfasalazyna 38

metotreksat i Arechin 14

metotreksat i sole złota 7

metotreksat i cyklosporyna 6

metotreksat i Cuprenil 7

sulfasalzyna i Arechin 6

terapia trzema lekami (n=57)

metotreksat, sulfasalazyna, sole złota 27

metotreksat, sulfasalazyna, Arechin

19

metotreksat, sulfasalazyna, cyklosporyna

9

metotreksat, sulfasalazyna, etanercept

2

terapia więcej niż trzema lekami (n=25)

 25

Grupy wiekowe pacjentów:1. Grupa A: wiek ≤45 lat.2. Grupa B: wiek ≥46 lat; ≤55 lat3. Grupa C: wiek ≥56 lat; ≤65 lat4. Grupa D: wiek ≥66 lat

Ocena aktywności RZSOcena aktywności RZSStan kliniczny pacjentów oceniano za pomocą wskaźnika DAS28 przed zakwalifikowaniem do badania oraz 6 mięsięcy po terapii

LFM.Efekt terapeutyczny LFM określono na postawie różnicy punktowej wskaźnika DAS 28 wyliczonego przed rozpoczęciem leczenia i po sześciu miesiącach terapii, stosując następujące kryteria:

• dobry efekt terapeutyczny: różnica >1,2 pkt,

• średni efekt terapeutyczny: różnica >0,6 pkt; ≤1,2 pkt,

• brak efektu terapeutycznego: różnica ≤0,6 pkt.

Badane grupy Badane grupy pacjentpacjentóóww

Średnia wartość Średnia wartość DAS 28 przed DAS 28 przed terapią (±SD)terapią (±SD)

Średnia wartość Średnia wartość DAS 28 po 6 mies. DAS 28 po 6 mies.

terapii (±SD)terapii (±SD)

Grupa A

Wiek do 45lat

N=57

6,0 (±1,2) 4,4 (±1,1)

Grupa B

Wiek: od 46lat do 55lat

N=62

6,7 (±0,9) 4,9 (±0,9)

Grupa C

Wiek: od 56lat do 65lat

N=71

6,4 (±0,9) 5,0 (±1,0)

Grupa D

Wiek: powyżej 65lat

N=46

6,5 (±1,0) 5,3 (±1,1)

SD – odchylenie standardowe

Badane Grupy pacjentówDobry efekt

terapeutycznyŚredni efekt

terapeutycznyBrak efektu

terapeutycznego

Grupa A38

(66,7%)6 (10,5%)

13 (22,8%)

Grupa B40

(64,5%)15

(24,2%)7 (11,3%)

Grupa C45

(63,4%)18

(25,3%)8 (11,3%)

Grupa D25

(56,8%)11 (25%) 8 (18,2%)

WnioskiWiek pacjentów oraz czas trwania RZS nie

mają wpływu na wystąpienie działań niepożądanych w terapii leflunomidem

Potwierdzono skuteczność terapii leflunomidem we wszystkich grupach wiekowych pacjentów leczonych z powodu RZS

Wiek pacjenta nie wpływa na skuteczność terapii leflunomidem

Leflunomid w terapii chorych na reumatoidalne zapalenie stawów – wstępna obserwacja efektu terapeutycznego i objawów

nieporządanychCel pracy: ocena skuteczności bezpieczeństwa

terapii leflunomidem u pacjentów chorych na RZS, u których nie zaobserwowano pozytywnego działania terapeutycznego stosowanych wcześniej leków z grupy DMARD

Materiał: do próby zakwalifikowano 158 chorych

Maria Rell-Bakalarska1, Janusz Jaworski2, Lidia Rutkowska-Sak3, Małgorzata Wieczorek4,Małgorzata Kwiatkowska1, Ewa Klimczak1, Bożena Kowalczuk1, Krzysztof Wojciech Rell11Przychodnia Przykliniczna Instytutu Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie,kierownik Przychodni dr med. Maria Rell-Bakalarska2Klinika Chorób Reumatycznych Instytutu Reumatologii, kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Jacek Pazdur3Klinika Reumatologii Wieku Rozwojowego Instytutu Reumatologii, kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Anna Maria Romicka4Zakład Radiologii Instytutu Reumatologii, kierownik Zakładu dr med. Małgorzata Wieczorek,dyrektor Instytutu Reumatologii prof. dr hab. med. Sławomir MaoelińskiReumatologia 2006; 44, 1: 19–25

Oceniany parametrPrzed leczeniem

LFM (średnia ±SD)

W czasie leczenia LFM

(średnia ±SD)

OB (mm/godz.) 41,14±16,55 36,70±22,41

liczba bolesnych stawów

13,74±4,05 5,56±4,95

liczba obrzękniętych stawów

11,58±4,17 5,81±4,90

sztywnooeć porannastawów (godz.)

2,12±1,92 1,15±1,48

ból w skali VAS (mm)

67,14±18,51 45,24±26,45

wskaźnik DAS 28 6,44±0,67 4,73±1,46

Wyniki – ocena skuteczności terapii W ocenie skuteczności leczenia z zastosowaniem wskaźnika

DAS 28 stwierdzono:

dobry efekt terapii – obniżenie DAS 28 o 1,2 u 28 chorych (65,11%)

średni efekt terapii – obniżenie DAS 28 o 0,6–1,2 u 5 chorych (11,62%)

nie obserwowano poprawy – obniżenie DAS 28 o 0,6 u 10 chorych (23,25%)

Wyniki – częstość i rodzaj objawów niepożądanych

Oceniano:częstość objawów niepożądanych, będących

przyczyną odstawienia leku,rodzaj objawów niepożądanych,czas ich ujawnienia się od początku terapii,częstość i rodzaj objawów niepożądanych,

które nie były przyczyną zaprzestania terapii.

W grupie 158 chorych lek odstawiono u 21 pacjentów (13,29%). Przyczyny odstawienia leku to:

objawy niepożądane – 14 chorych (8,86%),

brak efektów terapii – 6 chorych (3,79%)

wycofanie zgody przez 1 pacjenta (0,63%).

Leflunomid w terapii chorych na reumatoidalne zapalenie stawów

Cel pracy: ocena skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa terapii leflunomidem u chorych na RZS

Materiał kliniczny: obserwacją objęto 276 chorych, u których terapię LFM prowadzono od 25 lutego 2004 r. do 23 października 2006

Maria Rell-Bakalarska1, Lidia Rutkowska-Sak2, Małgorzata Kwiatkowska1,Barbara Lisowska3, Elżbieta Wojtecka-Łukasik4, Sławomir Maśliński41Poradnia Przykliniczna Instytutu Reumatologii, kierownik Przychodni dr med. Maria Rell-Bakalarska2Klinika i Poliklinika Reumatologii Wieku Rozwojowego Instytutu Reumatologii, kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Anna Romicka3Oddział Intensywnej Opieki Medycznej Instytutu Reumatologii, kierownik Oddziału lek. Renata Ćwiek4Zakład Biochemii Instytutu Reumatologii, kierownik Zakładu prof. dr hab. med. Sławomir MaślińskiDyrektor Instytutu Reumatologii im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher prof. dr hab. med. Sławomir MaślińskiReumatologia 2007; 45, 1: 6–10

Wyniki badańKliniczną ocenę skuteczności leczenia

przeprowadzono o 187 chorych, u których istniała pełna dokumentacja kliniczna w chwili rozpoczęcia terapii LFM

Wskaźniki klinicznej i laboratoryjnej aktywności choroby oceniono statystycznie na najliczniejszej grupie (liczącej 124 osoby) spośród tych chorych, u których czas terapii wynosił nieprzerwanie 120 dni.

ParametrPoczątek

obserwacjiKoniec obserwacji

DAS 28 6,49±0,63 4,33±1,31

ból w skali VAS (mm)

67,8±19,6 38,1±22,6

sztywność poranna (godz.)

2,0±1,5 0,7±1,2

CRP (g/dl) 27,9±18,4 16,8±17,9

E x 106 μl 4,13±0,35 4,22±0,34

Hb (g/dl) 12,32±1,15 12,49±1,08

Wnioski Na podstawie przeprowadzonych badań wyciągnięto

następujące wnioski:

Leczenie leflunomidem u chorych na RZS jest skuteczne u prawie 70% chorych

Dobry rezultat leczenia uzyskuje się u chorych uprzednio nieskutecznie leczonych innymi DMARD-s

Częstość objawów niepożądanych podczas terapii LFM jest porównywalna do częstości objawów niepożądanych podczas terapii innymi lekami modyfikującymi przebieg choroby.

Lek powinien znaleźć szersze zastosowanie w populacji polskich chorych na RZS. Stosowanie obecnie leku niemal wyłącznie (ze względu na cenę) w ramach programu terapeutycznego znacznie ogranicza dostęp

pacjentów do tej formy terapii.

Ocena wpływu leczenia leflunomidem na wskaźniki procesu zapalnego u chorych na reumatoidalne zapalenie stawówCele pracy: ocena wpływu leczenia LFM na

wybrane wskaźniki procesu zapalnego oraz aktywność RZS w trakcie pierwszych 6 miesięcy terapii

Materiał: badaniem objęto 37 chorych na RZS, leczonych LFM w ramach programu terapeutycznego NFZ w latach 2005-2006 w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej AM w Lublinie

Bożena Targońska-Stępniak, Dariusz Chudzik, Magdalena Dryglewska, Maria MajdanKatedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Akademia Medyczna im. F. Skubiszewskiego w Lublinie,kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. med. Maria MajdanReumatologia 2007; 45, 1: 1–5

Tydzień 0. 4. 12. 24.

DAS 28 5,9±1,2 4,8±1,4 4,8±1,2 4,6±1,1

CRP (mg/l) 32,9±27,6 14,9±13,9 17,5±20,6 12,3±12,4

OB (mm/h) 50,6±24,8 36,5±21,7 39,2±23,9 37,5±23,7

albumina (g/dl)

3,9±0,5 4,0±0,5 3,9±0,4 4,0±0,5

Hb (g/dl) 11,8±1,3 12,5±1,0 12,4±0,9 12,5±0,9

ERY (M/ml) 4,26±0,4 4,59±0,5 4,49±0,4 4,44±0,3

PLT (K/ml)353,4±103

,1305,9±80,

5309,5±81,

2300,7±79,

8

WynikiW analizowanej przez autorów grupie 37

chorych na RZS leczonych leflunomidem:

poprawę kliniczną uzyskano u 25 (67,6%)

nieskuteczność leczenia obserwowano u 9 (24,3%)

objawy niepożądane powodujące przerwanie terapii u 3 chorych (8,1%)

Skuteczność i tolerancja leflunomidu u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, leczonych w ramach programu

terapeutycznego NFZ w regionie pomorskim

Cel: ocena skuteczności i profilu bezpieczeństwa u chorych leczonych leflunomidem

Materiał: 96 pacjentów

X Lubelskie Dni Reumatologiczne w Krasiczynie, 28-30.05.2009 Reumatologia – praca oddana do druku

Lek. med. Maria Szarecka, Dr n. med. Małgorzata Sochocka-Bykowska,

Zespół reumatologów regionu pomorskiego,

Lek. med. Barbara Gierak-Pilarczyk – Dyrektor Wojewódzkiego

Zespołu Reumatologicznego w Sopocie

Pacjenci z RZS leczeni ARAVĄ

Charakterystyka grupy:

• 93 pacjentów w obserwacji

• Średni czas trwania choroby 12,5 roku• Najkrótszy czas od rozpoznania 1 rok• Najdłuższy czas od rozpoznania 35 lat

Pacjenci liczba % wiekśrednia wieku

Kobiety 73 78 % 26 – 79 56

Mężczyźni 20 22 % 28 - 69 54

Pacjenci z RZS leczeni ARAVĄ

86 % pacjentów w momencie rozpoczynania terapii Aravą chorowało na RZS dłużej niż 5 lat

Liczba DMARDs stosowanych przed ARAVĄ

79 % pacjentów stosowało 3 lub więcej leków

przed włączeniem Aravy

Średnio każdy pacjent stosował 3,65 leku

przed Aravą

Liczba leków podstawo-wych

Liczba pacjentów

% pacjentów

1 5 5%

2 15 16%

3 24 26%

4 24 26%

5 14 15%

6 i więcej 11 12%

Pacjenci z RZS leczeni ARAVĄ

• Aktywność choroby w momencie rozpoczynania terapii Aravą:

– 78% pacjentów z wysoką aktywnością choroby

DAS 28 > 5,1

– 22% pacjentów ze średnią aktywnością choroby

3,2 < DAS 28 < 5,1

Średnia wartość DAS 28 wynosiła 6,07 (pacjenci z wysoką aktywnością RZS)

Początek terapii ARAVĄ

• Monoterapia DMARDs – 61 pacjentów (66%)

– Arava - 14 pacjentów (15%)– Arava + GKS – 47 pacjentów (51%)

• Politerapia DMARDs – 32 pacjentów (34%)

– Arava + MTX – 14 pacjentów (15%)– Arava + MTX + GKS – 18 pacjentów (19%)

Czas obserwacji w czasie leczenia ARAVĄ

Średni czas obserwacji - 24 miesiące

Najkrócej 3 miesiące

Najdłużej 62 miesiące

Czas obserwacji

Liczba pacjentów

% pacjentów

< 6m 10 11%

6 – 12 m 11 12%

13 – 24 m 36 39%

25 – 48 m 30 32%

> 48 m 6 6%

Skuteczność terapii Aravąocena całej grupy

Wraz z czasem terapii wzrasta liczba pacjentów z dobrą odpowiedzią na leczenie

Skuteczność leczenia ARAVĄ ocena całej grupy

45%68%

Skuteczność leczenia ARAVĄ ocena całej grupy

1.29

1.91

Wnioski

– Zmniejszenie aktywności RZS (spadek DAS 28)– Dobra i umiarkowana odpowiedź na leczenie – Skrócenie czasu sztywności porannej

Po 2 latach leczenia Aravą nastąpiło skrócenie czasu sztywności porannej średnio o 67,7 % ( do 35 min )oraz obniżenie wskaźnika DAS 28 średnio o 1,91 pkt. (z 6,07 na 4,16)

W obserwowanej grupie 93 chorych po 6 miesiącach leczenia Aravą odnotowano znaczące efekty terapeutyczne

Efekty uzyskane w pierwszym okresie leczenia, poprawiały się wraz z czasem terapii Aravą

Objawy niepożądane w trakcie leczenia ARAVĄ

Objawy niepożądane Liczba pacjentów % pacjentów

Brak objawów niepożądanych 57 61%

Infekcje 19 20%

Problemy z p. pokarmowego 10 11%

Podwyższone transaminazy 10 11%

Chudnięcie 9 10%

Wypadanie włosów 8 9%

Zmiany skórne 8 9%

Świąd skóry 7 8%

Nadciśnienie tętnicze 1 1%

Suchość w j. ustnej 1 1%

Osłabienie 2 2%

Objawy niepożądane w trakcie leczenia ARAVĄ

• Infekcje – były najczęstszym objawem niepożądanym w grupie obserwacyjnej

• Rodzaje infekcji wg częstości występowania:– Górne drogi oddechowe – Drogi moczowe– Dolne drogi oddechowe – Wirusowe – Przewodu pokarmowego– Zapalenie nerwu twarzowego

Trudno rozgraniczyć infekcje towarzyszące RZS i związane z terapią RZS

Większość działań niepożądanych poddawało się leczeniu i nie wymagało przerwania terapii

Przyczyny odstawienia Aravy

• W trakcie obserwacji leczenie Aravą przerwano u 14 pacjentów (15%)

• Przyczyny przerwania leczenia:

– objawy niepożądane – 10 chorych (11%)

• biegunki, infekcje, chudnięcie

– brak skuteczności terapii – 3 chorych (3%)

– inne – 1 chory (1%)

97 % leczonych Aravą kontynuowało terapię

Tylko 3% pacjentów przerwało leczenie Aravą z powodu jej nieskuteczności

Wnioski• Arava wprowadzana jest do terapii RZS stosunkowo późno

– u pacjentów długo chorujących (średnio 13 lat), – leczonych wcześniej wieloma preparatami DMARD‘s (średnio 4),

• Arava jest skuteczna u chorych ze średnią, jak i wysoką aktywnością RZS. Efekty terapeutyczne Aravy są podobne w obu grupach. – 78% pacjentów z DAS 28 powyżej 5,1

• Znaczący efekt terapeutyczny obserwowano po 6 miesiącach leczenia Aravą a kolejne miesiące obserwacji przyniosły dalszą chociaż wolniejszą poprawę kliniczną

– Zmniejszenie aktywności RZS (spadek DAS 28)– Dobra i umiarkowana odpowiedź na leczenie – Skrócenie czasu sztywności porannej

• Arava stosowana jest zarówno w monoterapii jak i w politerapii

Wnioski

• Skuteczność terapii Aravą i jej dynamika w warunkach codziennej praktyki lekarskiej jest podobna jak w dostępnych publikacjach medycznych

• Profil bezpieczeństwa i tolerancji jest zgodny z obserwowanym w publikowanych badaniach klinicznych

• Niewielki odsetek pacjentów przerywa terapię Aravąz powodu nieskuteczności i działań niepożądanych

Wnioski końcoweProfil bezpieczeństwa leflunomidu oceniany na

podstawie polskich publikacji nie odbiega istotnie od danych zagranicznych

Korzyści terapeutyczne podczas stosowania leflunomidu znacznie przeważają nad ryzkiem występowania objawów nieporządanych

Leflunomid obok Metotreksatu jest najskuteczniejszym lekiem z grupy LMPCH u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów