Fundamentación      Los ejercicios en el agua se han constituido en un medio muy importante para la mayoría de las personas que desean estar en forma o realizar esta actividad como medio preventivo - terapéutico. La variedad y calidad de los ejercicios que se realizan en la piscina, tienen un valor incalculable para aquellas personas que necesitan de una actividad menos agresiva. Debido al principio de Arquímedes, nuestro cuerpo pierde en el agua aproximadamente un 90% del peso corporal, esta liberación de la fuerza de gravedad hace que disminuya considerablemente la presión sobre: articulaciones en general, columna vertebral, cadera etc. Entre los efectos terapéuticos que ofrece la temperatura del agua de la piscina, la persona que está inmersa experimenta una sensación de alivio en aquellas articulaciones afectadas, permitiendo una mejor relajación.

     A medida que el dolor disminuye, la persona es capaz de moverse con mayor comodidad y de incrementar la amplitud de movimiento articular. El calor del agua también dilata los vasos superficiales e incrementa el riego sanguíneo de la piel, mejorando el estado trófico cutáneo, especialmente en aquellos con mala circulación periférica. Cuando la sangre caliente llega a los músculos y se eleva la temperatura, los mismos se contraen más fácilmente y con mayor potencia. La flotación en el agua ayuda al cuerpo a realizar movimientos con mayor libertad y menor esfuerzo que si los llevase a cabo en tierra firme. Teniendo en cuenta las diferentes posibilidades de movimiento que brinda este medio, permite planificar distintos programas que sin lugar a dudas van a mejorar la calidad de vida de la persona.

     Es importante aclarar que los ejercicios dentro del agua no entran en las clasificaciones clásicas de movilizaciones, debido que es un movimiento que al comienzo puede tornarse asistido por el agua y al regresar al punto de origen, puede ser resistido. La persona en el agua puede realizar movimientos en todas las direcciones y sentidos, ya que no hay zona de apoyo, es decir, no existen puntos fijos. Por ejemplo cuando un grupo muscular se contrae, sus puntos de inserción se aproximan, obteniendo de esta manera, un mejor trabajo de los músculos fijadores. Es por este motivo que en algunas ocasiones con aquellas personas que poseen limitaciones de movimientos el agua nos permite movilizar y fortalecer músculos agonistas, antagonistas, fijadores, sinergistas, etc. que tan difícilmente se pueden trabajar en una terapia convencional.

     Para comprender las posibilidades de trabajo en un medio acuático es fundamental conocer las propiedades físicas del agua, particularmente en su relación con los conceptos de la materia (masa, flotación, densidad, presión hidrostática, resistencia, etc.) Los efectos fisiológicos de los ejercicios realizados en una piscina, se combina con los obtenidos por el agua caliente(climatización), y los producidos con el ejercicio, pero la cuantía de los efectos, varía con la temperatura del agua, la duración de la sesión y el tipo e intensidad de la actividad que se realiza.

Beneficios de los ejercicios en el agua

1. Desarrollo orgánico en general

Mejora la circulación sanguínea: Gracias a dos fenómenos principales, la acción térmica del agua sobre el cuerpo que produce una activación del sistema circulatorio y la presión del agua ejercida sobre el organismo que estimula el retorno sanguíneo.

Mejora de las funciones cardíacas: Dada por la estimulación y mejora de la circulación sanguínea y la activación de la musculatura producida por el movimiento facilitado dentro del agua.

Mejora de las funciones pulmonares: Además de los fenómenos señalados, que también contribuyen a la activación pulmonar positiva, aquellas actividades encaminadas al aprendizaje o práctica de la apnea y de los mecanismos respiratorios son buenos elementos para la mejora pulmonar.

Aumento de la resistencia: La adaptación progresiva al ejercicio cotidiano y la realización, sobretodo, de tareas de mediana y baja intensidad y de cierta duración, proporcionan al organismo la adquisición de la cualidad más calificada para la mejora del metabolismo y sus consecuencias positivas, “la resistencia”.

Estimulación del metabolismo: referido a una mejora para el buen funcionamiento de los sistemas que gobiernan la fisiología corporal, e incluso el óptimo equilibrio psicológico.

2. Desarrollo muscular

Participación de grandes grupos musculares: La actividad desarrollada en el agua supone la activación de todos los músculos esqueléticos, así como su adaptación y fortalecimiento progresivo.

Tonificación muscular: Sólo la resistencia ofrecida por el agua será una carga uniforme y equilibrada muy adecuada para el desarrollo muscular. Con la práctica continuada de actividades acuáticas se verán, probablemente, muy mejorados todos aquellos problemas ocasionados por las tensiones musculares posturales.

Relajación muscular: No solamente el trabajo realizado en el agua incide notablemente sobre la relajación muscular, sino que sobre todo, la ingravidez producida por la inmersión es la principal causa positiva sobre la relajación de los músculos que se transmite, indudablemente, a la sicología del individuo y su estado ánimo

Mejora de la movilidad articular: la actividad realizada en el agua mejora también, la movilidad articular. La amplitud del recorrido articular mejora debido sobre todo a la ingravidez soportada, así como a la presión constante y uniforme ejercida por el agua. Muchas de las lesiones articulares se recuperan efectivamente con un trabajo adecuado.

3. Desarrollo de la coordinación motriz

Coordinación de movimientos: La mayor parte de los trabajos realizados en el medio acuático van a mejorar, sin lugar a dudas, la coordinación. La mejora de las conexiones nerviosas, la armonía en los movimientos y la correcta correlación de órdenes nerviosas y respuestas musculares, serán consecuencia del trabajo físico que incidirá notablemente en la eficiencia del movimiento.

Adquisición de nuevas experiencias en movimientos de ingravidez: La experimentación de acciones en situaciones de ingravidez a las que normalmente no

estamos acostumbrados, enriquecerá nuestra capacidad de movimiento y mejorarán, al mismo tiempo, nuestros patrones motores haciendo más capaces de afrontar situaciones motrices nuevas.

4. Mejora de la actitud o postura      Las deficiencias posturales causadas por una actitud en reposo o por vicios desarrollados en las situaciones cotidianas, son cada vez, más detectadas. Las asimetrías sobre el eje vertical provocan la llamadas escoliosis; las desarrolladas sobre el plano sagital, provocan las cifolordosis, que normalmente se manifiestan relacionadas (en función del aumento de la convexidad lumbar o del dorso curvo respectivamente). Cualquiera de estas deformaciones progresivas va acompañada de una deficiencia muscular y articular (unos músculos se ven sometidos a una constante contracción mientras que otras partes a una relajación desproporcionada) que, si no se trata repercute sobre otras partes del cuerpo (caderas, miembros.....) y ocasiona molestias más o menos importantes.

Fortalecimiento muscular: La tonificación adecuada de toda la musculatura, permitirá un mayor equilibrio corporal, y una utilización más eficaz de cada músculo en beneficio del mantenimiento postural, evitando notablemente las posibles deformaciones del raquis por culpa de vicios posturales motores.

Descarga de la columna vertebral: las posiciones horizontales tan comunes en el medio acuático, así como el fenómeno de ingravidez, suponen una descarga extraordinaria de la columna vertebral.

Relajación: cabe añadir que una buena relajación muscular permitirá a la musculatura disponer de un tono adecuado para la ejecución de posibles tareas motrices. La utilización de la musculatura protagonista en cada acción, permitirá una eficacia óptima del movimiento.

     Teniendo en cuenta el gran número de personas que padecen problemas neurológicos (parálisis cerebral, hemiplejías, etc.), traumatológicos (fracturas, problemas ligamentarios, etc.) ortésicos, reumatológicos (artrosis, artritis, etc.), osteopatías (afecciones de columna, miembros, etc.) post-quirúrgicos reemplazo de cadera, cirugía de rodilla, etc.) y las distintas edades del niño, al geronte en que se pueden beneficiarse con esta actividad; sin dejar de lado el componente lúdico, recreativo, placentero, psicológico que ofrece el contacto con el agua.

     “La facilidad de realizar movimientos dentro del agua, en los casos de déficit motor hace que la restauración se realice precozmente, pues se reconstruye la posibilidad de movimiento, se entretiene la memoria de movimiento y se mantiene el deseo de movimiento.” (Leroy).

Diferentes propuestas de actividades acuáticas

1. Gimnasia acuática      Sin lugar a dudas esta actividad es ampliamente beneficiosa para todas aquellas personas que tienen fundamentalmente problemas de articulaciones, obesidad, patologías óseas en general etc. pero también pretende ser una alternativa para las personas que no saben nadar. A través de diferentes ejercicios que se realizan tanto en el plano vertical como horizontal (flotación), en esta propuesta se aprovecha las propiedades físicas del agua, que permiten desarrollar las funciones anatómicas y

fisiológicas de las articulaciones y músculos en forma normal, usando la flotación como facilitador cinético, las diferencias de presión como resistencia y los flujos turbulentos como tracción.

     Cuando el cuerpo se mueve a través del agua, tiene diferencias de presión alrededor de él, existiendo un incremento de la presión en el frente y un descenso en la parte posterior. Esto ocasiona que el agua fluya en remolinos, produciendo de esta manera una turbulencia; lo que permite realizar movimientos de tracción. Otra alternativa que nos ofrece el agua, realizando gimnasia acuática es que nos permite aumentar o disminuir la resistencia, esto se logra variando la velocidad del movimiento en los ejercicios.

     En esta actividad se podrá trabajar diversas áreas del cuerpo, utilizando distintos patrones de movimiento; aumentando el brazo de palanca, cambiando con rapidez la dirección de los ejercicios. Cuando más fuerte sea el ejercicio exigido, tanto más firmemente deberá apoyarse la persona. La variedad y calidad de los ejercicios que se realizan en la gimnasia acuática tienen un valor incalculable para aquellas personas que necesitan de una actividad física, menos agresiva.

2. Natación terapéutica      La natación terapéutica, desde una perspectiva global, esta dirigida hacia aquellas personas que padecen alteraciones de la columna vertebral (escoliosis, hiperlordosis e hipercifosis) y por otro lado a la compensación de enfermedades y lesiones que pueden aparecer en la etapa adulta. Cada vez son más frecuentes las alteraciones de columna en distintos tipos de poblaciones; niños, jóvenes, adultos y personas mayores. La recomendación de la natación para los problemas de columna vertebral, es un hecho que se viene produciendo a través de los diferentes especialistas desde hace muchos

años. La natación terapéutica, por lo tanto, es un programa higiénico - preventivo, en donde se aprovechan las propiedades físicas que el medio acuático presenta. Flotación, relajación, descarga articular, calor y movimiento asistido son algunos de los conceptos que se utilizan en esta actividad, también se incluyen ejercicios de fortalecimiento, globales y analíticos, para cada deformidad, teniendo en cuenta

fundamentalmente la individualización del problema y las características personales. Para el tratamiento de los problemas de columna, el programa de natación terapéutica es un complemento de los tratamientos farmacológicos, ortopédicos, rehabilitadores u otras estrategias médicas que puedan considerarse. Cabe aclarar que en este programa se toman ejercicios de los estilos tradicionales de natación (crol, espalda, pecho y mariposa) y se adaptan a las alteraciones que presenta la columna vertebral, utilizándolos en forma terapéutica y no competitiva.

3. Actividades acuáticas pre y postparto      Es evidente que, durante el embarazo (gestación, parto y puerperio), se producen una serie de cambios tanto anatomofisiológicos como psicológicos. En esta propuesta las actividades acuáticas cumplen un rol muy importante, que estará fundamentalmente enfocada tanto al mantenimiento de su forma física, durante el período de preparación de la gestante para el momento concreto del parto, como a su posterior, el puerperio. La actividad a programar durante el período de preparto, por lo tanto deberá adaptarse a las modificaciones que experimente la gestante, orientando a la misma hacia un mayor protagonismo y participación activa a esos cambios, tanto fisiológicos como psíquicos, que se producirán en la mujer. En el período del posparto, el puerperio, que abarca aproximadamente hasta los seis meses desde el parto, la propuesta de actividades acuáticas será un complemento a la recuperación postnatal. Tras el parto, se ha producido un cambio brusco, el organismo vuelve a su estado anterior, después de una experiencia que ha afectado a toda su estructura corporal. Por lo tanto el programa en este período deberá potenciar los aspectos que faciliten la recuperación y acondicionamiento físico de la mujer y contribuir a un bienestar psíquico.

4. Actividades acuáticas para Tercera Edad      Si el hombre, en todo su proceso evolutivo, utiliza el movimiento como forma básica para la realización de todos sus quehaceres, para jugar, para comunicarse con los demás, para expresar su estado de ánimo, sus emociones y sentimientos, en definitiva, para vivir, puesto que el movimiento existe ya en la vida intrauterina y desde el mismo momento del nacimiento forma parte de su más íntima realidad, ¿por qué en la vejez el movimiento va a perder este papel predominante, e importantísimo, para que el anciano mantenga el equilibrio bio-psicológico que le permita gozar una vejez plena al

mantenerse autónomo, activo y creativo?. La calidad de vida de las personas ancianas está relacionada con las posibilidades de realizar, de manera independiente, las actividades de la vida diaria que su medio social y cultural les atribuye. De manera que cuando estas funciones o capacidades se ven comprometidas, es necesaria la institucionalización total o parcial de la persona. Todas las actividades de la vida diaria requieren

del uso preciso del cuerpo y el movimiento porque en ella está siempre implicada la actividad física. Favorecer la buena coordinación psicomotriz, el equilibrio, una buena actitud postural, la resistencia al esfuerzo, la fuerza, la flexibilidad, etc. ayudará a que la persona anciana se sienta seguro y capaz de desempeñar las funciones de la vida diaria, a que se mantenga independiente y autónomo. Todo ello hace a una mejor salud y calidad de vida y un mayor bienestar. El medio acuático, por sus especiales características, permitirá desarrollar programas acordes con las necesidades de las personas mayores, adecuadas a sus reales posibilidades siempre en un clima que producirá momentos de distensión, alegría y bienestar.

5. Actividades acuáticas adaptadas      Esta actividad esta dirigida a personas con discapacidades mentales, sensoriales y motoras. En este programa se trabajará en la etapa que va desde la primera infancia hasta llegar a la edad adulta, es decir, a su aplicación en las distintas etapas del desarrollo. Asimismo las actividades acuáticas se planteará desde el ámbito de la reeducación y terapia. Esta actividad ofrecerá sin lugar a dudas a las personas con limitaciones enormes ventajas para la reeducación, rehabilitación e integración a través del movimiento. En las personas con limitaciones motoras próximos a estados vegetativos, se posibilitará una descarga de la tensión muscular, es decir que la pérdida de peso e ingravidez le permitirá favorecer las percepciones de las sensaciones corporales. Las propiedades físicas que ofrece el agua como, flotación, presión hidrostática, viscosidad, tensión, permite además a todas aquellas personas con limitaciones motoras la posibilidad de incorporar nuevas experiencias motrices que serían difíciles de realizar en tierra. Pensemos que existen personas que son autónomas en el agua a través de propulsiones y por lo contrario, no lo son en el medio terrestre. La vivencia motriz que experimentará la persona discapacitada en el medio acuático no solo favorecerá al desarrollo y a la mejora de las cualidades físicas en general, sino que permitirá acrecentar su autoestima.

6. AquaRelax      AquaRelax es una efectiva combinación de movimientos controlados, estiramientos y masajes en la piscina con agua climatizada, la cual permite una profunda relajación mental y muscular. Flotar tranquilamente ejerce efectos positivos tanto físicos como psíquicos. La ingravidez (flotación) y por consiguiente la pérdida del peso corporal es un factor muy importante y óptimo para aquellas personas que poseen problemas de columna, articulaciones, contracturas musculares, calambres, etc.

     Las propiedades físicas que ofrece el agua como flotación, presión hidrostática, resistencia, etc. permiten a la persona realizar una gran variedad de movimientos no traumáticos y placenteros. Con movimientos y técnicas adecuadas fundamentalmente sobre la columna vertebral se ejercen efectos en los órganos internos. En primer lugar por medio de la influencia del sistema simpático (estimulación) y parasimpático (relajación, regeneración) del sistema nervioso, estos forman juntos el sistema vegetativo o autónomo porque controlan involuntariamente diferentes órganos y tejidos. Esta propuesta a la cual hemos denominado AquaRelax esta dirigida entre otros:

- Problemas de la columna vertebral o articulaciones en general. - Contracturas musculares crónicas.

- Rehabilitación de accidentes o enfermedades. - En caso de estrés o enfermedades psicosomáticas. - Durante el embarazo. - Distintas discapacidades físicas o mentales, lesiones cerebrales, A.C.V. epilepsia, paraplejia, autismo, etc.

7. Actividades acuáticas para bebés      Las actividades acuáticas para bebés están orientadas para las edades comprendidas entre los tres y los veinticuatro meses. En este período se da una exclusiva relación familiar y será precisamente con los padres a través de quienes se desarrollará el programa. Las actividades acuáticas en esta etapa como estimulación psicomotriz es preventiva, la cual no solamente posibilita desarrollar el potencial en forma saludable, sino que también permite una mayor riqueza motriz. Asimismo estimula el sistema cardio-respiratorio, anula las posibilidades de traumatismos en caídas o golpes, acomoda la postura y estimula la musculatura en su tono y relajación. Pensar que un bebé es muy pequeño para comenzar con el aprendizaje de las actividades acuáticas, es un gran error, el bebé necesita recibir estímulos variados que le permitan sentir ver y escuchar en distintas gamas y posibilidades. A mayor estimulación, mejor estará preparado ese bebé para captar, comprender y resolver situaciones. Algunos aspectos que favorecen para que el bebé se inicie desde muy temprano en esta actividad, tienes que ver con la base refleja arcaica que posibilitará movimientos cinéticos variados. Por su mayor cantidad de tejido adiposo y su menor osificación y desarrollo muscular, el bebé tiene una inmejorable aptitud natural para flotar. La piel suave y desprovista de vello y las articulaciones laxas, también permite un mejor deslizamiento en el agua, la cual posibilita que pueda realizar movimientos con una mecánica útil. En esta etapa se trabajará en el dominio del cuerpo en el medio acuático, el control respiratorio preciso y sin fallas aun en situaciones imprevistas, el aporte progresivo de las coordinaciones, flotación y desplazamiento en posición prona y supina. También los cambios autónomos de decúbito y la capacidad de buceo.

Conclusiones      Hoy en día no podemos negar la importancia que tiene la actividad física para mejorar la salud y la calidad de vida de las personas, las Actividades Acuáticas por lo tanto, no son ajenas a ello. El programa de Actividades Acuáticas para la Salud, en un sentido amplio, viene a constituir diferentes propuestas de actividades físicas en el medio acuático dirigido a poblaciones específicas, con una orientación preventiva-terapéutica. Son varios los factores que hacen que esta actividad cada día tenga más adeptos, para citar algunos de ellos podríamos decir que existe una mayor infraestructura al servicio y puesta en marcha de esta actividad, una mayor demanda de usuarios en busca de una actividad física menos agresiva y placentera a la vez, una mayor conciencia por parte de los profesionales de la salud en sugerir a sus pacientes que realicen ejercicios acuáticos. Juntos a estos factores no podemos dejar de lado los importantes beneficios que ofrece este medio y sus propiedades físicas, que sin lugar a dudas hacen que sea una actividad ampliamente recomendada en las diferentes poblaciones.

Bibliografía

BLASCO, T. (1994) Actividad Física y Salud. Edit. Martínez Roca. Barcelona. CIRIGLIANO, P. M. (1998) Matronatación Terapéutica para Bebés. Edit. Médica

Panamericana, Bs. As. Argentina.

DUFFIELD, M.H. (1985) Ejercicios en el Agua. Edit. Jims. Barcelona.

LINDLE, J. M. (1999) Fitness Acuático. Asociación de Ejercicios Acuáticos, EE.UU.

LLORET, M. Natación Terapéutica. Edit. Paidotribo, Barcelona.

SOVA, R. (1990) Ejercicios Acuáticos. Edit. Paidotribo, Barcelona.

XHARDEZ, Y. (1988) Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional. Edit. El Ateneo, Bs. As. Argentina

RESUMEN Se ofrece una revisión teórica actualizada sobre la terapia, la prevención y el control

de la toxoplasmosis a partir de la literatura revisada en las bases de datos MEDLINE, LILACS y la de Literatura Cubana de Medicina de los años 1989 a 1995, también se incluyen algunos clásicos propios de la temática localizados en los órganos de información del Sistema Nacional de Información de Ciencias Médicas. Se tratan otros aspectos de interés como el modo de transmisión, los hospederos (definitivos e intermediarios) y las manifestaciones clínicas más notables. Se destaca la importancia de realizar el examen parasitológico a nivel primario de salud y con carácter masivo a partir del proceso de captación de la embarazada y de llevar a cabo el seguimiento, con vistas a detectar tempranamente la presencia del parásito o la enfermedad y evitar las consecuencias negativas que esta conlleva.

Palabras clave: TOXOPLASMOSIS/transmisión; TOXOPLASMOSIS/quimioterapia; TOXOPLASMOSIS/prevención y control; TOXOPLASMOSIS CONGENITA/prevención y control.

INTRODUCCION La toxoplasmosis es la enfermedad causada por el parásito intracelular Toxoplama

gondii. La infección toxoplásmica no es lo mismo que la toxoplasmosis. La infección toxoplásmica aguda adquirida después del nacimiento es usualmente asintomática. Por su parte, la toxoplasmosis congénita en recién nacidos es la resultante de la infección transplacentaria del parásito de la madre infectada al hijo.1

Este protozoo (el Toxoplasma), pertenece a la familia Sarcocystidae, que incluye los géneros Sarcocystis y Toxoplasma. El parásito cumple un ciclo evolutivo.2-5 Su nombre se debe a su forma arqueada (del griego toxos que significa arcos y plasma, forma). Posiblemente la característica más importante, entre las biológicas, es su distribución universal, en todos los climas, y en todas las agrupaciones animales de sangre caliente (mamíferos y aves). Es precisamente esta característica la que ayuda a distinguirlo de otros protozoarios como el ya mencionado Sarcocystis (parásitos de las fibras musculares).6

La historia del descubrimiento del T. gondii, su hallazgo en más de 300 especies de mamíferos, reptiles y aves que incluyen también al hombre, han hecho de esta antropozoonosis, una de las infecciones parasitarias más difundida en la naturaleza, de ahí su distribución universal.2-4

Hasta el momento, se ha podido demostrar que los hospederos definitivos son los representantes de la familia Felidae, y de ésta en 2 géneros y solamente 7 especies, entre ellas el gato (Felis catus, Felis domestica).1,7 De acuerdo con esto, en estudios recientes se ha podido comprobar el lugar preponderante que el gato ocupa en el ciclo evolutivo de la enfermedad, pues mediante las materias fecales de éste, se transmite al hombre la forma infestante de esta enfermedad.6 Debido a que la infección primaria en los comienzos del embarazo puede ocasionar la infección del feto con lesiones incluso en el sistema nervioso central (SNC)8 (hidrocefalia, microcefalia), coriorretinitis, hepatosplenomegalia, etcétera y que además es un problema especial en pacientes inmunodeprimidos9 resulta de extraordinaria importancia el estudio y control de la toxoplamosis por ser una de las enfermedades transmisibles en el hombre.

En nuestro país se realizan esfuerzos por disminuir o erradicar las causas de la mortalidad infantil, por lo que resulta importante considerar la aplicación de medios diagnósticos que permitan detectar en estados tempranos, en la madre o su dependencia, la presencia o no de anticuerpos contra este agente infeccioso, así como en personas con sospechas clínicas de la enfermedad. (López O. Estudio de dos técnicas inmunoparasitológicas para la detección de anticuerpos antitoxoplasma gondii. Tesis. La Habana: Universidad de La Habana, 1991).

Este trabajo ofrece una revisión teórica y actualizada sobre la toxoplasmosis, dirigida no sólo al personal médico especializado en este tema, sino a otros especialistas interesados en el estudio de esta enfermedad. Además, dada la importancia que tiene para la salud de la población y en especial de las embarazadas, pretende llamar la atención sobre la necesidad de retomar un pesquisaje masivo a partir de un examen parasitológico, a nivel primario de salud, en el proceso de captación del embarazo con el propósito de detectar la infección primaria y realizar el seguimiento fundamentalmente durante el último cuatrimestre con vistas a detectar a tiempo la presencia del parásito o la enfermedad durante la gestación y evitar las consecuencias negativas que esta implica.

ANTECEDENTES HISTORICOS Precisamente, Laveran en 1900 describe en las aves un protozoo que por sus

características morfológicas se considera hoy que se trataba de un Toxoplasma.10 En 1908, Charles Nicolle, tras fracasar en su intento de inocular la lepra en peces,

regresó de la isla de Djerba, y pasó por Túnez; en el cañón de Toujuane capturó unos gondis, lo que le permitió aislar junto con Manceaux, en el hígado y el bazo de estos pequeños roedores africanos (Ctenodactylus gundi) a un parásito intracelular, al que denominaron Toxoplasma gondii.10

Al principio, se consideró que el organismo era una especie de Leishmania, pero un año después, tras estudiarse con mayor profundidad, se reconoció como un parásito diferente y se creó el nuevo género Toxoplasma, por Nicolle y Manceaux (1909).3,4

Las primeras descripciones de casos (clínicos) de toxoplasmosis humana fueron realizados por Castellani en 1913 y Janku en 1923. El interés por el Toxoplasma aumentó cuando en 1937 Walf y Cowen describieron la toxoplasmosis humana; la primera observación de Janku, en 1923, pasó inadvertida.3

Un paso muy importante para el diagnóstico de la infección se dio en 1948, cuando Sabin y Feldman establecieron una reacción serológica, basada en la inhibición de la coloración que experimentan los toxoplasmas vivos, cuando se ponen en contacto

con anticuerpos específicos.10 Un año después, Frenkel descubrió una prueba de hipersensibilidad, por inyección intradérmica útil, tanto para el diagnóstico de las formas crónicas como para los estudios epidemiológicos y que son índices de infección y si o no de enfermedad.5 En 1957, Goldman emplea, por primera vez, la técnica de inmunofluorescencia.10

En 1965, Hutchison hizo la observación (confirmada por otros autores), que cuando los gatos comían ratones infectados por Toxoplasma, la infección podía volver a transmitirse al ratón u otros animales mediante las heces del gato, incluso tras su conservación en agua durante 1 año o más. Pronto se demostró que el T. gondii es un parásito perteneciente a los coccidios del gato doméstico, el conejo y otros animales.4

Definitivamente en 1970, Frenkel en Estados Unidos y Hutchison , en Inglaterra, lograron establecer su verdadera forma de transmisión en la naturaleza, al encontrar que el T. gondii era indistinguible de isospora del gato.5

En resumen, en la historia del descubrimiento de este parásito se distinguen 4 etapas históricas claramente definidas: la etapa etiológica (1900-1908), la clínica (1913-1923), la diagnóstica (1948-1957) y la etapa epidemiológica (1965-1970).10

MODO DE TRANSMISION De acuerdo con lo revisado en la literatura, la infección humana normalmente se

produce por la ingestión de quistes u ooquistes eliminados por los gatos con las materias fecales. Por su parte, el taquizoito puede eliminarse mediante saliva, la leche, la orina, etcétera, pero es muy sensible a desinfectantes y al ácido clorhídrico. En las comunidades rurales y suburbanas, un porcentaje variable de gatos sufre infección al menos una vez en la vida y liberan millones de oocistos al entorno. Como estos pueden sobrevivir en suelos húmedos y sombríos durante más de 1 año, la tierra representa una fuente importante de infección. Los hospederos definitivos del T. gondii son los gatos y otros felinos que se contagian más bien por la ingestión de mamíferos infectados (en especial roedores) y aves, y raramente adquieren la infección por las heces de otros gatos.9 Por eso, el ratón doméstico y otros roedores pequeños que son devorados por los gatos, constituyen un importante reservorio de la infección por Toxoplasma.4

Sólo los felinos albergan el parásito en sus vías intestinales, donde tiene lugar la fase sexual del ciclo vital del microorganismo, y excretan los oocistos con las heces durante 10 a 20 días o, rara vez, por mayor tiempo.4,9

Los hospederos intermediarios de los coccidios que pasan por los hospederos son corderos, cabras, roedores, cerdos, ganado vacuno, pollos y aves; todos pueden ser portadores de la forma infectante del T. gondii (cistozoito o bradizoito) en los tejidos, especialmente en los músculos y en el cerebro. Los quistes hísticos permanecen viables por algún tiempo, quizás durante toda la vida del animal.9

Existen varias vías de transmisión al organismo que describiremos a continuación: VIA DIGESTIVA La ingestión de quistes u ooquistes es sin duda el principal mecanismo, pues las

infecciones pueden adquirirse por el consumo de carne infectada (de cerdo, carnero, ganado vacuno y aves) que contenga quistes hísticos, o por la ingestión de oocistos en el agua o en alimentos contaminados con heces de gatos. La leche de cabras y de vacas infectadas puede contener taquizoitos. Las carnes cocidas, conservadas (saladas, ahumadas, congeladas, o refrigeradas) no suelen ser infectantes.1

VIA TRANSPLACENTARIA Se produce por taquizoitos en un tercio de las mujeres embarazadas que padecen

una infección. Cuando una mujer embarazada está afectada por una infección primaria con los taquizoitos en fase de división rápida, que circulan en la corriente sanguínea, se produce la infección transplacentaria. Esta transmisión generalmente tiene lugar en el curso de una infección materna inaparente o sin diagnosticar.9-11

VIA PARENTERAL Se han descrito casos humanos por transfusión de sangre o leucocitos, lo que se ha

observado en escasas ocasiones, también es teóricamente posible que se produzca a través de otros fluidos hísticos. Según la literatura, este modo de transmisión es de poca importancia en comparación con el que se produce a través de quistes u ooquistes.

Son posibles, y así lo prueban experiencias de laboratorio, puertas de entrada respiratoria, mucosa (conjuntival), cutánea. Esta última puede ser debida a manipulación de carnes parasitadas.5,9-11

En cuanto a las manifestaciones clínicas, es oportuno dar a conocer que la mayoría de las infecciones transcurren en forma asintomática o con ligera sintomatología no específica en personas cuyo sistema inmunológico esté sano.1 Son frecuentes los hallazgos ocasionales de anticuerpos circulantes, sin que previamente existan síntomas de la infección inicial. Las infecciones crónicas son más frecuentes que las agudas.5

La toxoplasmosis congénita se inicia en el feto con una parasitemia y una infección generalizada que puede provocar aborto o nacimiento prematuro. La sintomatología de la toxoplasmosis congénita es muy variada. En la forma congénita, algunos niños pueden manifestar sólo una disminución de la agudeza visual, mientras que otros son víctimas de una enfermedad grave. La enfermedad suele ser prolongada, debido a la inmadurez del aparato inmunocompetente del neonato. El cuadro clínico puede expresarse por signos de retinocoroiditis, hidrocefalia, convulsiones, y calcificaciones intracerebrales. En la radiografía del cráneo pueden revelarse calcificaciones, sobre todo en la región occipital y parietal. También se puede presentar fiebre, erupciones, hepatomegalia y esplenomegalia. Las secuelas de la infección prenatal pueden consistir en accesos convulsivos en el momento del nacimiento o poco después. Algunas se cuelas, como retardo del desarrollo psicomotor, coriorretinitis, hidrocefalia, microcefalia, epilepsia y sordera, pueden aparecer en época tardía. En el cuadro clásico de la enfermedad se encuentra xantocromía y pleocitosis mononuclear en el líquido cefalorraquídeo. La retinocoroiditis y los signos de encefalitis son relativamente frecuentes.5,8,11,12-18

Por su parte, la toxoplasmosis adquirida después del nacimiento es, en general, una enfermedad menos grave. Sus manifestaciones son múltiples y varían con la virulencia de las cepas y la localización parasitaria. La forma clínica más común es la ganglionar, que puede presentarse como una linfadenopatía afebril o febril. Pueden estar afectados uno o más ganglios. En general, el paciente cura de forma espontánea en varias semanas o meses. Muchos casos no requieren atención médica y pasan inadvertidos. La linfocitosis se presenta a menudo.12

La forma grave de toxoplasmosis adquirida es poco frecuente y se manifiesta por fiebre, erupción maculopapular, malestar, mialgias, artralgias, neumonía,

miocarditis, miositis y meningoencefalitis. Un paciente puede presentar una o más de estas afecciones viscerales o manifestaciones clínicas.12,13

Mención especial merece la toxoplasmosis ocular. La manifestación más común en esta forma es la retinocoroiditis, pero pueden presentarse también otras lesiones y alteraciones, como estrabismo, nistagmo y microoftalmia. En la toxoplasmosis de recién nacidos la lesión ocular es frecuente y casi siempre bilateral. En las manifestaciones oculares tardías la lesión suele ser unilateral. La coriorretinitis del adulto es a menudo una secuela tardía de la infección congénita.12

Por otra parte, en enfermos con alteraciones inmunológicas, la toxoplasmosis puede presentarse como una enfermedad diseminada. En la mayoría, es probable que sea la reactivación de una infección latente más que una infección primaria. La enfermedad es en particular frecuente en pacientes con SIDA, pero también se observa en ocasiones en enfermos con trastornos hematológicos malignos (en especial en enfermedad de Hodgkin) y con transplante de órganos. Las manifestaciones clínicas pueden ser variables. Con frecuencia no se presentan la linfadenopatía característica en pacientes con capacidad inmunológica. La manifestación más común en pacientes con SIDA es la afección del SNC con fiebre, cefalea, confusión que progresa hasta el coma, signos neurológicos focales y convulsiones.14

Por estas razones, los científicos han prestado un gran interés a la búsqueda de un tratamiento adecuado para esta enfermedad.

TRATAMIENTO La toxoplasmosis, como causa de aborto habitual, es motivo de controversia, por lo

que la infección debe ser cuidadosamente demostrada en el laboratorio, antes de indicar el tratamiento.5

Existen varios fármacos que han probado ser eficaces, aunque de algunos de ellos se tiene poca experiencia en casos humanos. Los más importantes son la pirimetamina, sulfonamidas, cotrimoxazol y espiramicina. La actividad de esta última, queda limitada a los taquizoitos, pues no atraviesa la membrana del quiste y, por tanto, no actúa sobre los bradizoitos. No obstante, algunos autores señalan que la espiramicina sí puede penetrar en el interior del quiste. El tratamiento de selección es la asociación de pirimetamina y sulfonamidas.15

La pirimetamina se absorbe por vía oral, penetra bien en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y bloquea el paso del ácido fólico o folínico. Es depresor de la médula ósea y puede ocasionar trombocitopenia y a veces anemia y leucopenia, por lo que en el transcurso del tratamiento deben realizarse controles de sangre periférica 2 veces por semana. Para evitar su efecto tóxico, puede asociarse ácido fólico por vía oral o intramuscular. Es eficaz una combinación de pirimetamina y sulfadiacina para inhibir la replicación de trofozoitos y la posible diseminación durante los períodos en que se administran corticosteroides.14 Las sulfamidas impiden la síntesis de ácido fólico. Las más activas son: la sulfadiacina (existe la mejor experiencia por parte de los médicos debido a sus buenos resultados y es la más fácil de encontrar en el mercado); y las sulfonamidas triples (sulfadiacina, sulfameracina y sulfametacina). Se comporta de forma sinérgica con la pirimetamina. El sulfixosazol es ineficaz. La sulfadiacina puede sustituirse por sulfonamidas triples (triple sulfa).14

No existe ningún tratamiento totalmente satisfactorio para combatir la toxoplasmosis. Aunque se ha conseguido una mejoría clínica mediante el empleo combinado de pirimetamina y sulfonamidas, que actúan sinérgicamente, existen pruebas indicativas de que el parásito quizás no se elimine. Es probable que persistan formas quísticas resistentes que inicien luego una infección activa. No se precisa un tratamiento específico para los pacientes con toxoplasmosis aguda sin ninguna otra anomalía, pero sí para los que presenten una sintomatología grave o una retinocoroiditis activa, la administración de un corticosteroides como la prednisona permite reducir el proceso inflamatorio y la cicatrización consiguiente de la retina. Fuera de esta indicación, los corticosteroi des están contraindicados en el tratamiento de la toxoplasmosis. En las infecciones adquiridas durante el embarazo no se recomienda la pirimetamina embriotóxica antifólico. En cuanto a la toxoplasmosis ocular, un régimen terapéutico eficaz es la combinación de clindamicina y sulfadiacina, pero hay que valorar los efectos colaterales potenciales de la clindamicina (como la colitis pseudomembranosa) y sopesarlos con los de la pirimetamina al considerar el posible uso de este régimen. Se han descrito algunos casos de retinocoroiditis con buena respuesta a la clindamicina. El levamisol que estimula linfocitos T y macrófagos, es otra posibilidad terapéutica que hay que evaluar en el futuro.4

Sólo deben tratarse las infecciones agudas. Tampoco necesitan tratamiento las formas de linfadenopatía en personas con capacidad inmunológica.15

El cotrimoxazol (trimetropim más sulfametoxazol) ha probado ser eficaz en animales in vitro, pero existen pocos datos sobre su eficacia en toxoplasmosis humanas. En todo caso, su actividad es inferior a la de la asociación de pirimetamina y sulfadiacina o pirimetamina y sulfonamidas triples.14

La espiramicina es menos tóxica, aunque menos activa que la pirimetamina. Puede emplearse asociada con ésta o con las sulfamidas y es el fármaco de elección para el tratamiento de la toxoplasmosis en el embarazo. Desafortunadamente, no atraviesa la placenta y por lo tanto, no trata al niño. Se puede usar en el niño recién nacido cuando tiene toxoplasmosis congénita.5,10

Los corticoides no están recomendados, pues pueden favorecer la diseminación de taquizoides o reactivar focos latentes. Sin embargo, en los casos de retinocoroiditis, en los que los fenómenos de hipersensibilidad son importantes en el desarrollo de las lesiones, está justificado su empleo.5,10

La duración del tratamiento es difícil de precisar. Normalmente son suficientes 4 semanas, excepto cuando se trata de personas inmunodeprimidas en las cuales el tratamiento deberá prolongarse 2 ó 3 semanas más.10,14

La quimioterapia es supresiva de la proliferación toxoplasmósica, pero no erradica la infección, es decir, no destruye los parásitos que se encuentran dentro de los quistes, pero no la erradica, aunque se suministre tratamiento. Las drogas están por tanto dirigidas a las lesiones activas y ocasionalmente a disminuir la reacción inflamatoria.5,14 Es bueno destacar que solamente se deben tratar los pacientes con sintomatología una vez que se compruebe la infección.1,5

El tratamiento de una toxoplasmosis se debe administrar por 2 a 4 semanas, e incluso durante 8. Hasta el momento, no se ha detectado resistencia por parte del Toxoplasma a las drogas. La quimioterapia antitoxoplásmica se debe administrar durante 8 semanas, paralela al ácido folínico, el cual debe continuarse por 2

semanas. Mientras se administran estas drogas debe evitarse el embarazo y la concepción siguiente debe ser por lo menos 1 mes después de finalizado el tratamiento.5

La necesidad y duración de la terapéutica depende del cuadro clínico. En la mayoría de las personas adultas con competencia inmunológica y afección linfadenopática, no se requiere tratamiento antitoxoplasma específico. Los pacientes con síntomas constitucionales graves o prolongados, con disfunción de órganos específicos, con capacidad inmunológica y tal vez los infectados por inoculación directa (personal de laboratorio y receptores de transfusiones) también deben tratarse. No existen medicamentos que destruyan o erradiquen la forma quística. En adultos, se da una dosis inicial de 75 mg, seguida de 25 mg/día. Los lactantes deben recibir 1 mg/kg por 3 días seguidos de 0,5 mg/kg/día. La dosis de sulfadiacina en adultos es de 1,0g a 1,5g por vía oral cada 6 horas. En lactantes deben administrarse 100 mg/kg/día.1,14

La valoración de la eficacia de la sulfadiacina y la pirimetamina en pacientes con capacidad inmunológica se ha limitado por la gran variabilidad de la evolución clínica y la frecuencia de mejoría espontánea. Sin embargo, existe una gran experiencia anecdótica que indica que el tratamiento específico puede acortar el período sintomático de fiebre y fatiga (aunque no la linfadenopatía) en pacientes con capacidad inmunológica y la afección adquirida es tal vez eficaz para acelerar la resolución de disfunción de órganos importantes. Con frecuencia se administra un curso de 4 a 6 semanas de tratamiento y a continuación se revalora la situación clínica.14

La asociación de la pirimetamina con la sulfadiacina, o con clindamicina, ha sido eficaz en pacientes con inmunodepresión y afección diseminada para controlar síntomas sistémicos y disfunción específica de órganos, y queda como alternativa válida el resto de los fármacos disponibles en caso de imposibilidad de uso de los anteriores.2,14 En este sentido, una de las alternativas es la administración de atovacuona, que actúa tanto sobre las formas replicativas como frente a los quistes a dosis de 750mg/6 horas, con resultados aceptables como terapia salvadora con escasos efectos secundarios.15 Además, según Ferguson et al., es probable que este medicamento sea más efectivo contra los bradizoitos inmaduros metabólicamente activos. Este medicamento puede ser útil en el tratamiento de la toxoplasmosis crónica al reducir el número de quistes sin iniciarse una respuesta destructiva inflamatoria.15,16 Por su parte, el trimetrexate, un potente inhibidor de la dihidrofolato reductasa ha presentado una potente actividad in vitro e in vivo frente al T. gondii con una buena respuesta inicial y aceptable tolerancia, aunque los pacientes en los que se utiliza presentan una rápida recaída cuando se abandona el tratamiento.3,17

Según estudios realizados en ratones inmunodeprimidos, existen evidencias de que el interferón (IFN) alfa y gamma y las interleucinas ofrecen una respuesta satisfactoria ante la infección aguda de T. gondii aplicadas en dosis inmunomoduladoras de haberse realizado quimioterapia con buenos resultados.18-22

PREVENCION Y CONTROL Al parecer, los ooquistes fecales del gato constituyen la principal fuente de

infección. Como ya se ha expuesto, en cuanto al hombre, la carne insuficientemente

cocida de los animales de carnicería es a su vez la principal fuente de infección. Por tanto, una de las medidas para disminuir la contaminación de los campos de pastoreo sería la reducción del número de gatos en las explotaciones rurales.1,11

Las medidas de prevención se aplican a todas las personas, pero merecen una atención especial en las embarazadas con el fin de evitar la toxoplasmosis congénita, que si bien no es frecuente, presenta muchas veces cuadros clínicos graves. La embarazada seronegativa es la más expuesta a contraer la infección, por lo que se debe hacer un seguimiento estrecho al menos mensual para valorar la posibilidad de una seroconversión durante la gestación. El tratamiento de la madre puede prevenir la transmisión.1 Debido a que las principales fuentes de infección son la carne insuficientemente cocinada y la manipulación de la carne cruda y de heces de gato, para prevenir la infección materno-fetal, debe evitarse que la mujer embarazada consuma carne insuficientemente cocinada y debe lavarse las manos después de manipular carne cruda, heces de gato o tierra y arena donde estos animales hayan defecado. Las medidas de prevención valen también para pacientes inmunodeprimidos.11 A continuación se mencionan algunas medidas preventivas que los facultativos deben recomendar:

Se debe cocinar perfectamente la carne hasta que cambie de color. La congelación de la carne disminuye su infecciosidad, pero no la elimina del todo. La carne debe calentarse hasta 66·C (10·F) antes de su consumo. También con las mismas precauciones deben tratarse las aves comestibles.9,11,12

Se deben eliminar las heces y la arena en que orinan los gatos diariamente (antes de que los esporocitos se vuelvan infectantes). Se usarán guantes cuando se manipule material que pueda ser infectante. Por otro lado, como los gatos también adquieren la infección al comer roedores, aves o carne cruda infectada, la exposición puede reducirse alimentándolos con carne enlatada o cocinada en casa, con alimentos comerciales.23

Las mujeres embarazadas, salvo las que tengan anticuerpos identificados contra T. gondii, no estarán en contacto con los gatos, si se desconoce lo que han comido. Se lavarán perfectamente las manos antes de comer.3,11

Se educará a las mujeres embarazadas con respecto a las medidas preventivas anteriores.

En el caso de los pacientes VIH+ en los que no se demuestre infección latente, las recomendaciones deben ser de carácter preventivo, similares a las ya relacionadas. Por su parte, se debería solicitar a los pacientes sin evidencia de infección latente, serología seriada con carácter anual.3 Según algunos autores los pacientes con SIDA deben recibir tratamiento profiláctico durante toda su vida con los medicamentos correspondientes.9,15 No obstante, lo ideal sería disponer de un fármaco que fuera útil para prevenir esta infección y a la vez protegiera frente a otras infecciones oportunistas con el menor grado de toxicidad posible.3

Entre otras de las medidas para prevenir la infección en el hombre, está la posibilidad de una vacunación para los gatos utilizando una cepa de Toxoplasma virulenta. Esta vacuna no es comercial, sino que está en fase experimental, aunque los intentos de tratar a los gatos para evitar la eliminación de oocistos por las heces, no ha tenido éxito. Asimismo, procurar el saneamiento ambiental y el control de cucarachas, moscas, etcétera, por la posibilidad de actuar como vectores mecánicos.5,23

De acuerdo con esto, la toxoplasmosis congénita puede evitarse en gran parte si las embarazadas siguen en forma cuidadosa las precauciones mencionadas. Un estudio serológico al momento del primer examen prenatal de la madre y de nuevo a las 16 a 18 semanas de gestación, permite identificar a mujeres con toxoplasmosis adquirida al inicio del embarazo y permite considerar el aborto terapéutico en caso necesario.14

Finalmente, en cuanto a la prevención, aseguramos que la acción conjunta de los epidemiólogos y especialistas en medicina del trabajo y veterinaria, así como la coordinación del chequeo de los trabajadores que laboran en contacto con los félidos, harían más eficaz la tarea preventiva al nivel nacional. (López O. Estudio de dos técnicas inmunoparasitológicas para la detección de anticuerpos antitoxoplasma gondii. Tesis. La Habana: Universidad de La Habana, 1991).