Psikiatri berbasis bukti

PendahuluanApa yang disebut dengan kedokteran berbasis bukti?Kedokteran berbasis bukti (evidence based medicine, EBM) adalah aplikasi bukti riset dalam keputusan terapi medis. Praktik berbasis bukti bertujuan untuk mengintegrasikan riset terbaik yang tersedia dengan pengalaman klinis individu. Bukti riset terbaik artinya studi tersebut paling mungkin menghasilkan jawaban yang akurat dan tidak bias terhadap pertanyaan yang kita miliki tentang pasien atau kelompok pasien tertentu. Pengalaman klinis artinya keterampilan yang telah kita pelajari selama pelatihan medis kita (misalnya anamnesis, pemeriksaan di sisi tempat tidur) dan juga kemampuan kita untuk menggali preferensi dan tujuan-tujuan pasien kita.

Keterampilan penting untuk praktik berbasis bukti Untuk mampu mengajukan pertanyaan klinis dengan cara yang mencakup esensi masalah, terstruktur, dan paling mungkin mendapat jawaban. Untuk mampu mencari jawaban (bukti) untuk pertanyaan kita dengan cara yang paling efisien. Untuk mampu mengkaji bukti secara kritis. Untuk menerapkan bukti pada pasien. Untuk memantau kemajuan kita sendiri.

Mengajukan pertanyaan klinisUmumnya ada dua jenis pertanyaan yang kita tanya tentang pasien: hal-hal yang kita tanyakan pada mereka (pertanyaan untuk mencari fakta) dan pertanyaan-pertanyaan tentang diagnosis, penyebab (atau kerugian), terapi, dan prognosis (pertanyaan klinis). Cermatilah skenario pasien berikut:Seorang wanita 29 tahun datang ke rumah sakit pada 6 minggu postpartum karena mengeluh mendengar suara-suara yang mengomentari tindakannya, dan pikiran-pikiran bahwa bayinya adalah setan. Dia tidak pernah mencari bantuan untuk alasan psikiatri sebelumnya, meskipun ibunya memiliki riwayat gangguan bipolar yang sudah lama dan sudah berulang kali dirawat inap. Ia tidak ingin dirawat inap di rumah sakit.Contoh pertanyaan untuk mencari fakta antara lain: Apakah ia memiliki keinginan menyakiti bayinya? Apakah ada orang di rumah yang dapat memberi dukungan bagi pasien? Apakah ia memiliki gejala-gejala gangguan afektif? Apakah ada riwayat penyalahgunaan obat?Contoh pertanyaan klinis antara lain: Diagnosis: seberapa besar ia akan didiagnosis sebagai skizofrenia mengingat bahwa ia menunjukkan gejala utama skizofrenia (komentar yang terus-menerus)? Penyebab/kerugian: apakah riwayat keluarga berupa gangguan bipolar meningkatkan risiko psikosis postpartum pada kerabat? Terapi: apakah wanita ini akan cenderung mendapat manfaat dari pemberian ECT? Prognosis: seberapa besar kemungkinan wanita ini akan menyakiti bayinya?Kemampuan untuk secara taktis menanyakan pertanyaan-pertanyaan untuk mencari fakta adalah sesuatu yang diajarkan pada kita sebagai lulusan kedokteran program sarjana dan pascasarjana. Tidak ada struktur mendatar untuk pertanyaan-pertanyaan ini dan menelusuri literatur tidak akan memberi jawaban.

Menyusun struktur pertanyaan klinis yang baik Pertanyaan klinis, bagaimanapun, mengikuti suatu format standar yang cenderung mengklarifikasi pertanyaan di pikiran Anda sendiri, menunjukkan jenis studi yang sesuai untuk membahas suatu masalah, dan lebih cenderung akan menghasilkan jawaban ketika Anda mencarinya. Bentuk umum dari suatu pertanyaan adalah sebagai berikut (dikenal dengan akronim PICO):P

:Problem. Masalah pasien yang ingin dibahas. Suatu penjelasan tentang karakteristik utama dari masalah pasien

I:Intervention. Intervensi yang sedang dipertimbangkan (misalnya terapi atau pemeriksaan diagnosis yang sedang dianalisis). Dapat juga berupa paparan merugikan (misalnya 10 tahun skizofrenia untuk prognosis, merokok).

C:Comparison. Intervensi pembanding (misalnya terapi) biasanya dibandingkan dengan plasebo atau terapi standar; pemeriksaan diagnostik biasanya dibandingkan dengan suatu baku emas misalnya post mortem, meskipun tes baku emas pada psikiatri biasanya adalah anamnesis dan pemeriksaan klinis terstruktur (misalnya Structured Clinical Interview for DSM-IV)

O:Outcome. Hasil yang dicari (misalnya perbaikan gejala, diagnosis yang akurat, efek samping).

Contoh pertanyaan pada format PICOPICO

Diagnosis Pada ibu post-partum dengan psikosisApakah gejala-gejala utamaDibanding pemeriksaan klinis dan follow up menyeluruhMengarahkan pada diagnosis skizofrenia

Sebab/kerugianPada ibu post-partumApakah riwayat gangguan bipolar pada keluargaDibanding tidak adanya riwayat gangguan bipolar pada keluargaMeningkatkan kemungkinan psikosis postpartum

TerapiPada ibu post-partum dengan psikosisApakah ECTDibanding terapi obat antipsikotikSecara cepat memperbaiki gejala psikotik

PrognosisPada ibu post-partum dengan psikosisSetelah 1 tahunSeberapa besar kemungkinan bahwa bayi akan disakiti

*Pertanyaan prognosis sering hanya memiliki tiga bagian dari strukturnya, kecuali ada dua faktor prognostik yang sedang dibandingkan

Menemukan dan mengkaji bukti

Hierarki bukti untuk pertanyaan terapiSetelah menysun pertanyaan klinis terstruktur, langkah berikutnya adalah untuk menentukan jenis studi yang paling baik yang dapat memberi jawaban. Untuk pertanyaan terapi, jenis studi yang paling cenderung menjawab pertanyaan dengan cara yang meminimalisir bias diberi ranking sebagai berikut: Suatu kajian sistematik dari dua atau lebih studi acak terkontrol (randomized controlled trials, RCT) Satu studi acak terkontrol Studi kuasi-eksperimental tanpa randomisasi Studi observasional (misalnya kohort dan studi kasus-kontrol) Laporan dan serial kasus Opini ahliJika memungkinkan, suatu kajian sistematik RCT harus dicari karena studi ini paling sedikit memiliki kemungkinan bias dibanding studi-studi lainnya yang hierarkinya lebih rendah. Banyak orang, ketika ditanya, Di mana Anda akan mencari suatu studi untuk menjawab pertanyaan Anda? akan menyarankan buku teks atau Medline. Namun, buku teks akan cenderung sudah ketinggalan zaman (terutama untuk terapi) dan sebagian besar dokter tidak dilatih untuk menggunakan Medline secara efektif.

Menelusuri MedlineMedline dapat ditelusuri dengan merujuk pada struktur PICO, dan dengan berpikir tentang hierarki bukti. Misalnya, jika kita ingin mengajukan pertanyaan pada wanita dengan psikosis postpartum, apakah ECT menyebabkan perbaikan cepat pada gejala dibanding terapi obat antipsikotik?, kita dapat melakukan penelusuran berikut:1: Psikosis postpartum2: ECT3: 1 AND 24: random$ (dengan ini, sebagian besar RCT di subjek apapun akan teridentifikasi)4: 3 AND 4Medline ditata menurut topik subjek, tetapi kita tidak perlu topik subjek utuk penelusuran. Medline akan secara otomatis mencari ke thesaurus dan menggunakan lebih banyak istilah efektif yang akan dicari seseorang.Suatu catatan untuk pencarian klinis PubMed: website PubMed memiliki suatu fitur yang disebut clinical queries yang menelusuri artikel dengan rancangan spesifik. Misalnya, jika Anda menelusuri untuk schizophrenia AND cognitive behavior therapy pada bagian clinical queries dari PubMed, Anda dapat mengkhususkan bahwa Anda hanya berminat pada kajian sistematik.Keterbatasan Medline: Sayangnya, Medline hanya mencakup sejumlah kecil proporsi (20% atau tidak sama pada kedua kelompok. Beberapa studi meminimalisir atrisi dengan berkonsultasi pada beberapa sumber, mengirim pengingat, merujuk pada statistik dari pemerintah (misalnya catatan masuk rumah sakit), dan metode lain untuk melacak orang. Penilaian harus dilakukan secara objektif dan dibutakan terhadap status paparan. Pada praktik, hal ini kadang sulit. Retrospektif/prospektif Paparan bisa dicari dari catatan kasus (secara retrospektif) atau pada wawancara (secara prospektif). Studi-studi kohort sering memiliki komponen retrospektif dan prospektif. Analisis Pa,bproporsi dalam kelompok a atau b yang memiliki luaran, maka: PaPb = absolute risk, pa/pb = relative risk, NNH = 1/absolute risk. Jika hasil merupakan waktu terhadap kejadian, maka analisis kesintasan dapat dilakukan. Koreksi untuk perancu biasanya dilakukan dengan ANCOVA, regresi linear (luaran diukur berdasarkan suatu skala), atau regresi logistik (di mana luaran adalah suatu kejadian).

Membandingkan cara-cara mengukur pentingnya suatu intervensiAda banyak cara di mana untuk mengukur manfaat suatu intervensi. Secara sinis, pembaca bisa saja berharap penulis artikel untuk menyaikan metode yang menunjukkan bahwa intervensi mereka memiliki informasi terbaik, sehingga pembaca akan perlu menyadari metode-metode utama di mana penggunaan intervensi dapat diukur, berikut kekurangan dan kelebihannya.

Manfaat terapiMetodePenjelasanKelebihan Kekurangan

Nilai PMemberi kemungkinan terbesar bahwa perbedaan yang diamati pada terapi terjadi akibat faktor kebetulan.Memberi tes yang jelas tentang hipotesis peneliti dan tersedia pada berbagai paket statistik mayor.Terapi yang tidak signifikan secara klinis bisa saja menunjukkan hasil signifikan secara statistik. Hanya memberi sedikit indikasi untuk ketepatan.

Relative riskMenunjukkan risiko suatu kejadian pada satu kelompok dibanding kelompok yang lain.Memberi indikasi yang jelas tentang berapa kali lebih baik atau lebih buruk suatu terapi, jika dibanding terapi yang lain.Dapat memberi hasil yang kurang tepat jika luarannya langka, misalnya relative risk sebesar 10 dapat tidak berkesan jika kejadian ditemukan pada 1 dari 10000 pasien.

Absolute riskMenunjukkan risiko kejadian pada satu kelompok dikurangi kejadian pada kelompok yang lainMemberi indikasi yang lebih jelas tentang signifikansi klinis. Mempertimbangkan risiko awal. Nilai itu saja bisa tidak terlalu bermakna bagi klinisi atau pasien.

Number needed to treat (NNT)Menyatakan jumlah pasien yang perlu diterapi dengan intervensi eksperimental utuk mencegah satu luaran kejadian klinis yang tidak diinginkan.Relatif intuitif.Memberi indikasi jelas tentang seberapa banyak upaya terapetik yang diperlukan untuk menghasilkan satu luaran bagus tambahan.Meskipun ada manfaat yang jelas, nilai ini tidak banyak digunakan.NNT yang dipublikasi di meta-analisis dapat bias kecuali pasien yang diikutsertakan pada studi primer adalah pasien-pasien Anda sendiri.

Studi diagnostik

Kriteria penilaian Sampel apakah sampel terdiri atas orang-orang di mana diagnosis meragukan dan pemeriksaan akan digunakan dalam praktik? Baku emas apakah baku emas yang sesuai telah diterapkan tanpa memandang hasil pemeriksaan? Pemeriksaan apakah pemeriksaan diterapkan secara buta tanpa pengetahuan tentang hasil dari baku emas dan sebaliknya? Reliabilitas apakah pemeriksaan diagnostik dapat diterapkan secara reliabel dari waktu ke waktu atau antar penilai? Kinerja pemeriksaan diagnostik. Seberapa besar sensitivitas dan spesifisitasnya? Nilai ini bersifat portabel, tetapi tidak terlalu berguna secara klinis dibanding positive predictive value dan negative predictive value. Seberapa besar PPV dan NPV pemeriksaan ini? Nilai ini berguna ketika Anda memiliki suatu hasil tes dan Anda ingin tahu maknanya. Pertimbangan lain. Apakah pemeriksaan ini terjangkau, akurat, dan dapat dikerjakan di latar kita? Seberapa besar kemungkinan post-test pasien kita untuk PPV? Post-test odds = Likelihood ratio x pre-test odds Likelihood ratio adalah:LR=Kemungkinan hasil tes pada orang dengan gangguan

Kemungkinan hasil tes pada orang tanpa gangguan

Cara-cara untuk mengukur kegunaan diagnostikMetodePenjelasanKelebihan Kekurangan

SensitivitasMengukur proporsi orang dengan gangguan yang diklasifikasikan dengan tepat oleh suatu tesMudah dihitung dan intuitif.Biasanya ditampilkan pada makalah-makalah yang dipublikasi.Tidak bergantung pada prevalensi.Tidak terlalu berguna pada praktik klinis kecuali sangat tinggi.

SpesifisitasMengukur proporsi orang tanpa gangguan yang diklasifikasikan dengan benar oleh suatu tesKetika spesifisitas sangat tinggi, tes yang positif akan cenderung menginklusi gangguan (SpIn)Mudah dihitung dan intuitif.Biasanya ditampilkan pada makalah-makalah yang dipublikasi.Tidak bergantung pada prevalensi.Tidak terlalu bergua pada praktik klinis kecuali sangat tinggi.

Positive predictive valueMengukur proporsi orang dengan hasil tes positif yang benar-benar memiliki gangguanBerguna secara klinis.Mudah dipahami dan dikomunikasikan pada kolega dan pasien.Cenderung turun saat prevalensi gangguan turun.Dapat bias jika prevalensi gangguan tertentu pada praktik Anda lebih rendah daripada prevalensi pada studi.

Likelihood ratio untuk hasil positifSuatu rasio kemungkinan bahwa hasil tes yang positif akan datang dari orang yang benar-benar memiliki gangguan dibanding pada seseorang yang tidak memiliki gangguanTidak bergantung pada prevalensi.Dapat diadaptasi untuk berbagai situasi lainnya.Lebih sulit dikalkulasi dibanding yang di atas.Secara intuitif tidak terlalu bermakna.

Menghitung nilai yang berguna:Gangguan target

Ada Tidak ada

Hasil tes diagnostikPositifab

Negatifcd

Sensitivitas = a/(a+c) Positive predictive value (PPV) = a/(a+b)

Spesivisitas = d/(b+d)Negative predictive value (NPV) = d/(c+d)

Likelihood ratio untuk hasil positif = sensitivitas/(1-spesivisitas)Likelihood ratio untuk hasil negatif = (1-sensitivitas)/spesifisitas

Studi kualitatif

TujuanStudi-studi kualitatif biasanya digunakan untuk menilai kepercayaan atau sikap pada berbagai situasi di mana riset kuantitatif akan menjadi kurang bermakna atau tidak praktis. Hasil biasanya disajikan sebagai teks tanpa nomor atau nilai dengan cara yang diniatkan untuk mempertahankan kekayaan data pada konteks yang tepat. Misalnya, Bagaimana sikap pasien dengan gangguan kepribadian ambang terhadap diagnosisnya?dapat dijawab dengan lebih baik dengan menjelaskan apa yang sebenarnya dikatakan pasien dibanding melakukan suatu survei dan meringkas sikap pada skala dengan median dan jangkauan interkuartil.

Kriteria penilaian Pertanyaan yang jelas Seperti semua studi, riset harus membahas topik atau pertanyaan yang jelas. Tidak seperti riset kuantitatif, hipotesis dapat muncul pada perjalanan studi dan perlu diperiksa. Pemilihan pasien Tidak seperti riset kuantitatif yang harus membahas sampel representatif, peneliti kualitatif sering membentuk sampel purposif pasien untuk mendapat kasus tipikal atau percontohan. Mengumpulkan informasi Pengumpulan dan analisis informasi tidak terstandarisasi. Karenanya, studi harus menjelaskan secara tepat bagaimana hal ini diperlukan. Keterlibatan materi Apakah peneliti membuat kontak yang intens dengan bahan subjek mereka? Apakah mereka memeriksa adanya reaksi? Apa peneliti mencari data yang tidak mengkonfirmasi. Pengulangan Apakah peneliti mengembangkan hipotesis secara siklik dan kemudian mengujinya dengan sampel mereka? Penentuan dasar Apakah ada cara sistematik untuk menghubungkan observasi dengan interpretasi? Mengungkapkan prejudice peneliti Apakah peneliti memantau sikap/kepercayaan/nilai/prekonsepsi mereka sendiri saat mereka melakukan studi? Koherensi Apakah hasilnya koheren? Apakah interpretasi konsisten secara internal? Validitas testimonial Apakah subjek studi setuju dengan interpretasi peneliti? Validitas refleksif Apakah observasi mengubah pemahaman peneliti terhadap teori? Validitas katalitik Apakah peneliti mengarahkan ulang, memfokuskan, dan memberi semangat pada peserta? Triangulasi Adakah upaya untuk mengkonfirmasi peneliti menggunakan metode lain (misalnya dengan mendapat sampel lain atau dengan observasi dari sampel yang sama menggunakan metode yang berbeda)?

Studi-studi ekonomi

Jenis-jenis studi Analisis biaya Biaya saja. Analisis efektivitas Konsekuensi saja. Analisis ekonomi Biaya dan konsekuensi dari > intervensi.Jenis analisis Konsekuensi sebanding Analisis minimisasi biaya (menemukan intervensi yang termurah). Konsekuensi tidak sebanding Luaran diukur pada unit natural yang sama (misalnya skala penilaian atau admisi/readmisi) = analisis efektivitas biaya.Jika konsekuensi tidak sebanding dan manfaat diukur pada unit yang berbeda (misalnya membandingkan CBT untuk skizofrenia dengan ECT untuk depresi) maka ubah konsekuensi: Ke unit moneter = analisis costbenefit, atau Ke preferensi pasien = analisis costutilityBiaya dan perspektifBiaya harus dipertimbangkan dari perspektif yang luas. Intervensi yang tampaknya lebih murah dan memiliki efektivitas sama pada tingkat rumah sakit, dapat membantu pengalihan biaya ke area lain (misalnya kerja sosial, sistem peradilan pidana), yang tidak jelas karena perspektif yang terlalu sempit. Biaya langsung Gaji, obat, bangunan, dll. Biaya tidak langsung, Biasanya peningkatan/penurunan produktivitas. Biaya abstrak lainnya misalnya manfaat dari perbaikan kesehatan. Biaya peningkatan Biaya tiap unit tambahan dari produksi Biaya kesempatan Manfaat yang tidak bisa dihitung dengan biaya yang dapat diberikan suatu intervensi dibanding intervensi lainnya (suatu konsep analisis ekonomi dan bukannya biaya aktual).Memberi diskonAgar dapat memperhitungkan (1) preferensi untuk membayar belakangan dibanding membayar di muka dan (2) devaluasi pada kurs seiring waktu, biaya di masa depan harus didiskon sehingga bisa sesuai dengan harga sekarang. Kadang ahli ekonomi berpendapat bahwa konsekuensi di masa depan juga harus didiskon.KonsekuensiKonsekuensi dari suatu intervensi harus diukur bersamaan dengan studi yang digunakan untuk menghitung biaya (biasanya studi klinis). Jika desain studi lebih kuat (SR>RCT>CT) dan lebih valid, maka analisis ekonomi akan cenderung lebih tepat.DominasiJika suatu intervensi lebih efektif dan lebih murah dibanding alternatifnya, maka pilihannya akan mudah. Pada semua situasi lainnya, pertimbangkan peningkatan rasio cost-effectiveness:Incremental cost effectiveness ratio (ICER)=Perbedaan biaya

Perbedaan konsekuensi

Misalnya, suatu intervensi yang membawa dua remisi ekstra pada skizofrenia dengan biaya ekstra 100.000 memiliki ICER 50.000 per remisi tambahan. ICER memberi pengukuran untuk biaya ekstra untuk tiap unit tambahan dari manfaat. Tidak ada titik potong; ICER harus membantu membandingkan intervensi yang berbeda dan membuat keputusan. Statistik non parametrik digunakan untuk memberi nilai p dan 95% confidence interval untuk ICER (uji randomisasi, analisis Monte Carlo). Analisis sensitivitasAnalisis ekonomi membuat asumsi tentang biaya dan konsekuensi dari berbagai terapi yang berbeda. Untuk menguji kekuatan dari suatu analisis ekonomi, manfaat dan biaya yang diperkirakan dapat bervariasi pada satu waktu atau secara bersamaan utuk melihat apakah analisis tersebut mengubah hasil analisis: One way/satu arah (satu variabel pada tiap waktu) Extreme case (mengubah variabel ke titik ekstrem dari rentang yang mungkin) Multi-way (melakukan variasi terhadap dua atau lebih variabel pada saat bersamaan) Analisis Monte Carlo adalah cara untuk memvariasikan beberapa parameter secara bersamaan tanpa berasumsi adanya normalitas.

Menerapkan kajian berbasis bukti pada manajemen pasien

Jika Anda sudah menemukan bukti baru yang valid dan penting tentang masalah tertentu, Anda akan perlu bertanya lebih jauh: Apa kemungkinan manfaatnya bagi pasien saya? Apa pasien saya memang menginginkan terapi ini?

TerapiKondisi-kondisi kronik yang sulit diterapi dan kondisi ringan yang sangat jinak dapat gagal menunjukkan manfaat terapi yang ditemukan pada studi klinis karena risiko awal pasien berbeda dengan kondisi pasien yang dirandomisasi. Pada situasi tersebut, mungki kita hanya bisa menebak apa kemungkinan manfaatnya untuk pasien dan satu dari beberapa metode numerik yang dapat digunakan. Metode numerik yang paling sederhana melibatkan suatu tebakan berdasarkan pendidikan kita tentang seberapa mungkin pasien akan mendapat manfaat dibanding pasien rerata pada studi. Jika pasien Anda sekitar setengah kali akan mendapat manfaat, maka NNT dari studi harus dikalikan dua. Teknik-teknik lain juga tersedia, dan teknik ini bisa lebih akurat tetapi lebih makan waktu.Akhirnya, keputusan untuk memulai terapi baru bergantung pada hal-hal lain di luar efikasi. Pertama, dan yang paling penting, pasien Anda bisa saja sebenarnya tidak menginginkan terapi karena efek sampingnya atau mungkin karena dosisnya (misal pada dosis tiga kali sehari) yang dapat sangat tidak nyaman bagi mereka.Selain efek samping potensial, keputusan untuk melakukan terapi atau layanan pada tingkat layanan kesehatan juga dapat memperhitungkan evaluasi ekonomi.NB Panduan menghadapi informasi pabrik obat! Meskipun representatif obat akan cenderung membesar-besarkan manfaat obat dibandingkan efikasinya, seringkali berdasarkan efikasinya, hanya ada sedikit bukti yang menunjukkan, misalnya, bahwa satu antipsikotik adalah lebih efektif dibanding yang lain.Meskipun dokter tidak merasa bahwa representatif obat mempengaruhi mereka, bukti dari riset pemasaran menunjukkan yang sebaliknya.DiagnosisTes-tesi diagnostik yang terbukti efektif pada latar riset dapat tidak banyak digunakan pada praktik klinis Anda karena dua alasan utama. Pertama, prevalensi kondisi dapat berbeda pada latar Anda. Jika prevalensi kondisi ini lebih rendah pada latar Anda, PPV akan lebih rendah, meskipun hasil negatif akna lebih cenderung menunjukkan tidak adanya gangguan. Kedua, pemeriksaan sendiri dapat sangat mahal dalam hal sumber daya finansial, staf, dan pelatihan yang dibutuhkan untuk memberikannya.Nilai-nilai dan harapan pasien juga dapat sangat penting pada konteks penyakit yang tidak terbukti memiliki intervensi efektif (misalnya penyakit Huntington) atau jika pemeriksaan diagnosis bersifat berbahaya dan tidak menyenangkan.

Keberatan terhadap KBBManajemen kesehatan jiwa berbasis bukti (evidence based mental health) sering memunculkan kritik tambahan:Kontra terhadap KBBJawaban terhadap kritik

KBB tidak menghargai pengalaman klinisKBB adalah integrasi dari bukti terbaik yang ada dengan pengalaman klinis dan kajian terhadap nilai-nilai yang dianut pasien.

KBB seperti buku resep masakan dalam bidang kedokteranKBB memperhitungkan kecenderungan pasien secara individual untuk mendapat manfaat/risiko dari hal tertentu, juga preferensi mereka.

KBB adalah sekedar cara untuk memotong biayaKBB telah digunakan oleh pemerintah dan organisasi lainnya untuk memotong biaya/sumber daya. Pada sebagian besar kasus, hal ini tidak berhubungan dengan makna asli KBB, yang dapat meningkatkan biaya dan menghemat efisiensi.

KBB didasarkan pada pasien di studi klinis yang sangat berbeda dengan pasien pada praktikHal ini memang benar untuk semua riset klinis secara umum, sehingga kita sebaiknya melakukan studi pragmatik besar yang mencerminkan praktik klinis aktual dengan lebih tepat dibanding sebelumnya.

Pasien-pasien psikiatri bersifat unik dan masalah mereka tidak dapat direduksi menjadi kategori-kategori yang kaku.Pada kenyataannya, semua orang bersifat unik, dan kita harus memisahkan hal-hal yang sama-sama dimiliki pasien satu dengan pasien lainnya (diagnosis) dengan hal yang unik untuk pasien itu saja.Kedokteran, dan psikiatri, tidak akan berkembang dalam hal keilmuan tanpa melakukan organisasi gejala (misalnya menyusun kriteria diagnosis atau dimensi). Namun, praktik psikiatri harus mempertimbangkan kesukaan dan tujuan tiap pasien secara individual, begitu pula bidang kedokteran lainnya.

Mengukur kinerja dan menerapkan kedokteran berbasis bukti

Pada beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan pada jumlah panduan berbasis bukti dan upaya-upaya untuk audit kinerja kita terhadap panduan tersebut.

PanduanPanduan dapat dianggap sebagai pendekatan top-down terhadap praktik berbasis bukti. Panduan ini dapat sangat berguna jika ada bukti yang jelas bahwa intervensi bisa efektif pada kondisi tertentu, tetapi karena satu dan lain hal, masih belum diberikan. Panduan juga dapat berguna jika ada variasi nasional yang luas pada praktik, seperti yang sering terjadi pada psikiatri (misalnya ECT, clozapine).Proses pengembangan panduan dapat mirip seperti miniatur KBB. Perwakilan yang relevan dari semua kelompok (pasien, dokter, perawat, apoteker, dll) menanyakan hal kunci yang akan membentuk dasar dari kajian sistematik. Kajian sistematik selanjutnya dapat dilakukan dan artikel dinilai berdasarkan kelompok panduan. Artikel diberi tingkat berdasarkan kekuatannya dan para anggota menggunakan penilaian klinisnya dalam menilai seberapa jauh artikel ini relevan terhadap praktik klinis. Kelompok ini membuat rekomendasi tentang bukti, yang kemudian diterapkan sebagai panduan. Kepatuhan terhadap panduan selanjutnya dinilai, biasanya berdasarkan audit.Sayangnya, meskipun banyak panduan yang baik telah dikembangkan, banyak di antaranya belum diterapkan. Hal ini mungkin karena metodologi pengembangan panduan masih salah; atau yang lebih mungkin, karena implementasinya tidak adekuat.Strategi untuk panduan penerapan meliputi: Edukasi ke para praktisi kesehatan Iklan Melalui opini pimpinan lokal Pengingat tertulis dan terkomputerisasi Pengingat pada titik perawatan pasien

AuditAudit adalah upaya untuk mengukur praktik klinis aktual dibandingkan sejumlah standar layanan klinis yang semestinya. Standar kadang ditarik dari panduan, di mana kekuatan bukti bisa sangat besar untuk area tertentu. Sebagai alternatif, standar praktik klinis yang baik ditata berdasarkan akal sehat dan praktik medis yang baik (misalnya kita perlu membahas terapi dengan pasien secara kolaboratif).Terdapat sejumlah bukti bahwa audit memperbaiki kepatuhan terhadap panduan klinis dan juga memperbaiki luaran pasien secara individual. Proses ini bersifat siklik, dengan audit ulang tiap beberapa bulan/tahu jika standar perlu dikaji dan diubah bila perlu.17