Psykisk sjukdom under graviditetMHV MAJ 2016

BIRGITTA SEGEBLAD

Sjukdomspanorama

1. Affektiva sjukdomar: depression, bipolära tillstånd och postpartumdepression

2. Ångestsyndrom: generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom, fobier inkl. fobisk förlossningsrädsla, panik och tvångssyndrom (OCD) samt posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

3. Kroniska psykossjukdomar

4. Ätstörningar: Anorexi och bulimi

5. Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar: ADHD, ADD, autismspektrumstörning inkl. Aspergers Syndrom

6. Suicidalitet, infanticid och våld

Sjukdomspanorama

Depression 8-10 % (3,3 – 17 %) ◦ 70 % risk för återfall utan behandling jämfört med 26 % om behandling kvarstår

under graviditet ◦ Även efter många års besvärsfrihet är risken 40 % under graviditet

Bipolär sjukdom 1-2 % i befolkningen ◦ 74 % (50-80 %) återinsjuknar i affektiv episod inom 6 mån postpartum om inte

humörstabiliserare återinsätts◦ 10-20 % kan få svår manisk episod eller postpartum psykos ◦ Återinsjuknande i postpartumperioden stor även vid bibehållen medicinering ◦ 7-8 % nyinsjuknar under perinatalperioden

Sjukdomspanorama

Ångesttillstånd 10-15 % (dubbelt så vanligt hos kvinnor som män)◦ Paniksyndrom 1-3 % av kvinnor i perinatalperiod, ökad risk för egentlig

depression◦ OCD vanligare postpartum (2,5-4 %) än under graviditet (0,2-1,2 %)◦ GAD ökad förekomst perinatalt, många debuterar i graviditet, 8,5 % i tredje

trimestern. 2/3 har minst en annan diagnos◦ PTSD är vanligt o 2,3 – 7,7 % av gravida. Traumatisk förlossning kan vara en

orsak, även andra livshändelser. 80 % har ytterligare en diagnos. ◦ Förlossningsfobier

Ätstörningar generellt före och under graviditet 7,5 % ◦ 40 – 70 % har även någon annan psykiatrisk diagnos◦ Självdestruktivitet och depression vanligt

Sjukdomspanorama

Kroniska psykossjukdom

◦ Mycket hög risk för återinsjuknande om ej medicinerad

◦ 0,5 % av befolkningen

Postpartum psykos

◦ 1-2/1000 förlossning◦ Ökad risk för kvinna med bipolär sjukdom, ärftlighet eller tidigare

postpartum psykos ◦ Snabb och dramatiskt insjuknande inom månader efter förlossningen högst

risk dag 3-14 (85 %) De flesta – 80 % inom 48-72 timmar efter förlossning ◦ Desorienterad, avvikande beteende, humör-svängningar, hallucinationer

tvångstankar◦ Livshotande tillstånd, hög risk för självmord och barnamord

Självmord

Graviditet: är ofta en skyddsfaktor mot självmord

Postpartum: ökad risk under barnets första år. ◦ Vanligast vid svår psykisk sjukdom◦ Ofta mer våldsamma metoder

I England är självmord den vanligaste dödsorsaken till mödradöd. I Sverige står självmord för 36 % av mödradödsfallen

Bedömning

Lågriskpatient: ◦ Varit stabil under lång tid◦ Inga snabba återinsjuknanden eller allvarliga tillstånd efter utsatt behandling◦ Försök till långsamt utsättande inför planering av graviditet

Medelrisk patient: ◦ Kvinna med stabil sjukdom där utsättning kan övervägas inför graviditet ◦ Klarat kortare period utan medicinering ◦ Överväg att återinsätta behandling efter första trimestern

Högriskpatient:◦ Kvinna med instabil sjukdom ◦ Svåra skov tidigare eller snabbt återinsjuknande efter utsatt behandling◦ Rekommenderas i första hand fortsatt behandling under hela graviditeten

Handläggning av depression

Mild depression◦ Psykosocialt stöd◦ Primärvård◦ KBT ◦ Sjukskrivning ◦ Vid försämring bör

medikamentell behandling övervägas - SSRI

Svår depression◦ Psykiatrisk vård, polikliniskt

eller slutenvård◦ SSRI: citalopram el sertralin◦ SNRI: venaflaxin mirtazapin◦ KBT◦ ECT i svåra fall

Suicidrisken måste bedömas och remiss till psykiatrin i så fall viktigLämna aldrig kvinnan !

Handläggning av ångestsjukdomar

GAD, panikångest och social fobi:◦ KBT ◦ Deltidssjukskrivning◦ I förstahand handläggning

i PV◦ Svårare fall till psykiatrin

Tvångssyndrom:◦ KBT◦ SSRI◦ Psykiatrisk klinik

PTSD◦ Traumafokuserad KBT◦ SSRI◦ Psykiatrin

Handläggning av bipolär sjukdom

Farmakologisk behandling:◦ Litium ◦ Antiepileptika; valprorat,

lamotrigin◦ Antipsykotika; haloperidol,

risperdon, olanazapine, quetiapine

ECT – kan bli aktuell vid svår depression eller maniskt skov

Psykosocial och psykologisk terapi ◦ KBT◦ Stöd till familj och

utbildning◦ Öppen eller slutenvård

Median time to first recurrence from the estimated date of conception was >41 weeks (95% CI=indeterminate) when mood stabilizertreatment was maintained (N=27) and only 9.0 weeks (95% CI=8.0–13.0) when treatment was discontinued (N=62; ÷2≥17.9, df=1,p<0.0001), a 4.6-fold difference.

Viguera et al Am. J Psych2007 Dec;164(12):1817-24

Hög risk för återfall i bipolär sjukdom om behandling för bipolärsjukdom avslutas under graviditet.

Behandling

Risken för en obehandlad sjukdom måste alltid vägas mot risken för farmakologisk terapi under graviditet !

Riskbedömning:◦ Svår psykisk sjukdom behöver oftast läkemedel◦ Stabil patient kan överväga andra alternativ◦Det finns inga riskfria alternativ!

Behandling

Risker:◦ Sämre anknytning och svårigheter med amningen◦ Relationsproblem och isolering◦ Sömnstörning och sämre fysisk hälsa◦ Alkohol och rökning

Stressen under graviditeten ger ökad kortisolnivå◦ Sämre placenta cirkulation och därmed försämrad blodförsörjning till fostret◦ Aktivering av fostrets stressystem

Bergman K et al: Maternal prenatal cortisol and infant cognitive development: moderation by infant-mother attachment. Biol Psychait. 2010 Jun 1;67(11):1026-32.

Identifiering av psykiskt sårbar kvinna under graviditeten

Anamnes vid inskrivning på MHV ◦ Tidigare eller pågående psykisk sjuklighet◦ Kontakt med psykiatrin?◦ Svåra psykosociala problem och behov av kontakt mellan psykiatrin och andra

vårdgivare och socialtjänsten

Tänk på att:◦ Öka samarbetet◦ Rätt diagnos för de problem som ses◦ Rätt behandling

Sköra barn föds av en skör mamma och ofta i en skör familj!

Tiden går fort i en graviditet och mammor och deras små barn kan inte vänta!

Psykosomatiska enheten Karolinska/Huddinge

◦ Konsultation, råd och kompetens-utveckling för psykisk sjukdom vid graviditet och förlossning

◦ Påbörja behandling och remitterar vid behov till lämplig vårdgivare

◦ Kvinnor remitteras från Mödravård, affektiv mott eller annan psykiatrisk enhet

◦Målgrupp: gravida med pågående eller tidigare svår psykisk sjukdom

◦Drygt 200 remisser per år

Karin Börjesson, BM, PhDvårdutvecklare för enheten

Planering inför förlossningenVecka 30-34, BM och psykiatrikerInformation angående medicinering

Diskussion om förlossningen

Rådgivning kring tiden för förlossningen både före och efter

Amningen diskuteras sömnen viktigast

Vård på BB

Risken för psykos postpartum?

AnknytningAnknytning har att göra med psykologisk utveckling om sämre anknytning större risk för psykisk ohälsa

Hur relaterar föräldern med barnet?

Anknytning och relation hänger ihop

”we carry our young parents with us everywhere, trough life” (Joyce Carol Oates)

Hur mår Upplands kvinnor ?

Neurofarmakologi

Storförändring av farmakokinetik under graviditeten

Det finns mycket få studier på de flesta farmaka under graviditet, fler studier behövs

SSRI är vanligt vid depressiva tillstånd

I Skandinavien 1-3 % jämför USA 4-13 %

Ökning av användningen de senaste 15 åren i USA

Oklart i vilken utsträckning det kan påverka fostrets neurologiska utveckling

Fortfarande många som slutar vid graviditet

SSRI påverkar serotoninet

Stor andel av de som slutar med sin behandling vid graviditet får återfall under graviditeten (68%)

Barn som ”utsatts” för mammans depression i fosterlivet har ökad risk för psykisk sjuklighet

Barn som under fosterlivet exponerats för antidepressiva har också en risk –medicinerna eller den bakomliggande depressionen?

Utsättning av SSRI ger symtom som yrsel huvudvärk illamående, sömn störning och nervösa symtom

För det nyfödda barnet mest från CNS så som respiratoriska symtom och från GI

Forsberg et al 2014: ◦ 13 % av barn till mödrar med SSRI behandling till neo avd◦ 74 % hade inga symtom

Utfall över tid efter behandling

SSRI◦ Viss risk för hjärtmissbildning med paroxetine ◦ Maladapation – hypoglykemi◦ Långtidsuppföljning – neurologisk utveckling oklart

Litium – få studier ◦ 3 % missbildning◦ Ökad prematuritet ◦ Tidigare studier med Ebsteins anomali har inte kunnat bekräftats

Fetala konsekvenser av SSRI och Litium under graviditet

Generellt ingen ökad risk för missbildning med SSRI i tidig graviditet MEN:◦ Paroxetine har visats ha en fördubblad ökning av hjärtfel

26 jämfört med förväntat 11-12, varav VSD 13 mot förväntat 6-7 (MFR data 2012)

SNRI – venlaflaxin mindre använt i Sverige

39 barn hade en större missbildning jämfört med 35-36 förväntade.

Sammanfattning

Psykisk sjukdom under graviditet och postpartum perioden är vanligt

Påverkar både moder, foster och barnet

Ofta dold

Är behandlingsbar

Kan vara dödlig

Riskbedömningen är vital

Nordiska studien

1,6 milj födda – 29228 med SSRI◦ 6 054 IUFD◦ 3 609 neonatala döda ◦ 1 578 död postnatalt

SSRI från 3 mån före graviditeten

Högre ålder, rökte mer, HT o Diabetes

Efter justering fanns ingen signifikant association med IUFD, neonatal död eller död senare i nyföddhetsperioden

Finska födelseregistret

1996 -2010: 850 000 levande födda◦ SSRI i först trim mot depression utan behandling ◦ Liten ökning av vissa hjärtmissbildningar◦ Moderns bakomliggande sjukdom kan inte helt uteslutas som orsak

Konklusion : SSRI o venlafaxin kan användas i lägsta effektiva dos när så behövs

Obstetriska komplikationer vid psykisk sjukdom

Depression vanligt och maternell död kopplad till psykosocial sjuklighet är vanligt

Preeklampsi:◦ Studie USA visat fördubblad risk för PE om EPDS > 10, OR 2.95

(254 afroamerikaner)◦ Studier som visar att OR 1.4 för de som slutar men 4.9 för de

som har pågående behandling, dock ej justerat för alla confunders.

◦ Serotoninets effekt på hemostas?◦ Depressionen? Behandlingen eller samsjuklighet?!

Obstetriska komplikationer vid psykisk sjukdom

Prematurbörd: Om EPDS >10 OR 2.34Poolade data från 41 studier visade OR 1.53 ”any time use” medan OR för användning tredje trimestern var 1.96Antidepressiva och graviditet är inte ”ja el nej”Om behandling med SSRI men utan påtaglig förbättring – ger ”dubblerad” risk med både behandling och depressionenRTC studier behövsIUGR – svårvärderat rökning?PPH och anemi – KS (2007 – 2011) 1,2 % kvinnor med SSRI hade 2 ggr ökad risk för blödning (OR 2.6) och anemi (OR 1.8) Sänkt serotonin som orsak till försämrad trombocytfunktion?

Bipolär sjukdom

Graviditeten är ingen period av enbart lycka!

Depression är med största sannolikhet underbehandlad

Depression är en riskfaktor

Depression ska behandlas

Även med antidepressiv behandling